Está en la página 1de 10

AGENCIA VALENCIANA DE SALUT

Departament de Salut de Castelló

MANEJO DE LA
PIELONEFRITIS
AGUDA
EN URGENCIAS

HOSPITAL GENERAL DE CASTELLON


Elaborado por :  

      * DR. Javier CLARAMONTE RAMÓN 

            ( Facultativo Especialista  del  Sº  de Urología  del  HGCS ) 

    *  Dr.  Federico GUERRERO JIMENEZ 

    ( Jefe  del  Sº de Urgencias  y  UMCE del  HGCS ) 

     

Colaboradores :  

  * Dra .  Silvia Ambít Capdevila  

     ( Médico Adjunto del Sº de Radiología ) 

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ

Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3
AGENCIA VALENCIANA DE SALUT

Departament de Salut de Castelló

INTRODUCCION .

La Pielonefritis Aguda ( PNA ) es la inflamación infecciosa del parénquima y pelvis


renal, de inicio brusco, que aparece en todas las edades y en ambos sexos, aunque con
predominio del sexo femenino y que puede presentar todo un espectro de entidades
clínicas en cuanto a gravedad y tratamientos.
Los abscesos renales y perinéfricos representan también dos formas infrecuentes de
infección parenquimatosa que, a diferencia de pielonefritis aguda, su curso es más
insidioso, con fiebre prolongada y síntomas constitucionales asociados o no a dolor
lumbar y en flanco.

ETIOLOGIA – ETIOPATOGENIA .

El 70-95% de los casos producida por E.Coli, pero podemos encontrar también
Staphylococcus Saprophyticus en un 5-10% , así como Proteus mirabilis y Klebsiella sp y
otros :

- en los casos PIELONEFRITIS NO COMPLICADAS el germen causante


habitualmente es E. coli en el 80% de los casos, y en 2ª lugar el Staphylococcus
Saprophyticus.

- en PIELONEFRITIS COMPLICADAS ( p.ej. cuando existe un proceso


obstructivo asociado, manipulación urológica, compromiso de la inmunidad….)
Proteus, Pseudomona o Klebsiella, son los más frecuentes, pero tambien
podemos encontrarnos con germenes Gram + ( S. Aureus , Str. Coagulasa…) .

Desde el punto de vista de la patogenia las pielonefritis agudas son secundarias a


ITUs (infecciones del tracto urinario inferior) mediante mecanismo ascendente ; en pocas
ocasiones tienen a la vía hematógena como su origen. El ascenso retrógrado suele
necesitar una 6 horas , tardando unas 24 h en colonizar todo el epitelio tubular , si bien la
reacción inflamatoria con daño celular no suele ocurrir hasta pasadas 48 h . En
determinados pacientes ( Diabèticos , inmunodeprimidos …), puede iniciarse la clínica de
forma más insidiosa y solapada y el proceso que inicialmente afectaría a la región
pielocalicial y medula renal , extenderse al resto del parenquima pudiendo ocasionar
Necrosis Papilar , Pielonefritis Enfisematosas (tipica en pacientes diabéticos) , Abcesos
Intraparenquimatosos e incluso situaciones de shock séptico.

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ

Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3
AGENCIA VALENCIANA DE SALUT

Departament de Salut de Castelló

CLINICA .

Cuadro infeccioso grave, brusco , más frecuente en mujeres, que debe


sospecharse en pacientes con fiebre alta ( > 38ºC) con mialgias , escalofríos, nauseas
,vómitos y sudoración profusa y dolor en flanco o angulo costo-vertebral asi como en
fosa renal generalmente unilateral, precedido en la mayoría de los casos de síntomas
urinarios como disuria, polaquiuria, tenesmo y/o escozor miccional con orina turbia y
maloliente ( en ocasiones puede exitir orina de aspecto hematúrico ).

El dolor en angulo costo-vertebral obliga a pensar y descartar una


posible neumonía basal o un empiema ; a veces puede irradiarse a epigastrio desde la
fosa renal y confundirnos con una posible colecistitis ; también puede seguir el trayecto
ureteral pudiendo ser confundido con un cuadro de cólico nefrítico si bien ,éste no suele
presentar clínica infecciosa asociada. Puede observarse una
postura antiálgica (escoliosis lumbar con la concavidad mirando al lado afecto). La
palpación bimanual, habitualmente dolorosa (sobre todo a nivel del punto costolumbar de
Guyón), puede poner de manifiesto un aumento del tamaño renal. No es infrecuente que
se asocie timpanismo con disminución o ausencia de ruidos hidroaéreos.
En definitiva, el espectro clínico puede variar desde pielonefritis agudas
subclínicas (p.e. embarazadas, mujeres jóvenes…), en las que sólo se aprecia
sintomatología de tracto urinario bajo sin afectación del estado general con escaso dolor
en zona lumbar y febrícula, hasta una situación de n compromiso del estado general,
pudiendo llegar a ocasionar, en casos muy graves y complicados, un cuadro de shock
séptico.

DIAGNÓSTICO.

El diagnostico de la pielonefritis aguda es fundamentalmente CLINICO , apoyado


en pruebas complementarias :

- ORINA ( Tira reactiva – Sedimento ) del chorro medio ,en busca de orina
piúrica : En el 70-95% de las pielonefritis existen alteraciones en la Tira o en el
sedimento urinario ( Nitritos + , Bacteriuria , Prueba de la esterasa leucocitaria +
con una [ Sensib.90% y Especif >95% ] , leucocituria , micro-macrohematuria y
a veces ligera proteinuria), . En todos los casos , tanto altables como de ingreso
es aconsejable la recogida de muestra urinaria para UROCULTIVO antes del
inicio del tratamiento antibiótico y para comprobar la erradicación del germen ,
éste se debe repetir a las 2 semanas de acabada la antibioterápia.
DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ

Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3
AGENCIA VALENCIANA DE SALUT

Departament de Salut de Castelló

- ANALITICA SANGUINEA ; En el HEMOGRAMA-BIOQUIMICA se objetiva


leucocitosis con desviación izquierda y elevación de los reactantes de fase
aguda ( PCR , VSG ) que permiten distinguir éste cuadro , de las ITUs bajas y
orientar aquellos cuadro subclínicos como auténticas PNA. La función renal
suele mantenerse preservada , salvo en casos graves que evolucionan a la I.
Renal .
La COAGULACION suele verse alterada solo en aquellos casos graves que
orientan a situación séptica ( alt. del Tº Protrombina y posteriormente el
I.Quick – INR ) : en estas situaciones debe extraerse muestra sanguinea para
HEMOCULTIVOS ( igualmente , un 30% de las PNA ,suelen cursar con
bacteriemias ,que originan picos febriles altos y en los que la extracción de
hemocultivos en esos momentos puede ayudar al diagnóstico ).

- Rx SIMPLE de ABDOMEN o APARATO URINARIO : los estudios


radiológicos en las PNA no complicadas son de indicación cuestionable , pero
parece razonable y universalmente aceptado ,la realización de una Rx simple
de Abdomen , para descartar causas de posibles PNA complicadas o con
riesgo de complicarse : presencia de litiasis radiopacas en pacientes con dolor
colico del trayecto renoureteral o bien con calculos previos , instrumentación de
vía urinaria (catéteres), presencia de gas perirrenal (pielonefritis enfisematosa).

- ECOGRAFIA RENAL : su objetivo es valorar la existencia de una dilatación


de la vía urinaria , por obstáculo u otra complicación , que obligue a un cambio
en la actitud terapéutica con la necesidad de una manipulación quirurgica y/o
instrumental de la misma.

En la publicación llevada a cabo en el año 2007 , de forma conjunta ,entre el


Sº de Radiología y Sº de Urología del Consorcio Hospital General Universitario
de Valencia y la Unidad de Digestivo del Sº de Med. Interna del Hospital de
Sagunto ,mediante revisión bibliográfica de las bases de datos PubMed y
Cochrane Collaborattión sobre “uso de la Ecografía para valoración y
diagnóstico de la PNA “ concluyeron que las indicaciones para la realización de
esta prueba en una PNA eran aquellas que convertían a ésta entidad , en una
PNA COMPLICADA :

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ

Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3
AGENCIA VALENCIANA DE SALUT

Departament de Salut de Castelló

INDICACIONES de ECOGRAFIA RENAL en SOSPECHA de


PIELONEFRITIS AGUDA.
+ Niños < 5 años y Adultos > 65 con patología de base predisponente
+ En el varón
+ Inmunodeprimidos : trat. con corticoides ,Transplantados renales , VIH
+ Clínica local atípica : > 7 dias de evolución , dolor cólico importante ,hematuria
franca, palpación de masa renal .
+ Enfermedades de base que predisponen a infecciones por germenes poco
habituales o resistentes : Diabetes Mellitus , Cirrosis , Neoplasicos , I. Renal
Cronica , Transplantados , Institucionalizados
+ Situaciones de I. Renal Aguda y Sepsis grave - Shock séptico
+ Pacientes con fiebre persistente mas de 72h a pesar de tto ATB.
+ Historia de anomalías de la vía urinaria :

1 - Funcionales:
- Disfunción vesical, sobre todo vejiga neurógena.

- Embarazo.

2 - Orgánicas:
- RVU (reflujo vésico-ureteral).

- Instrumentación / manipulacion urológica reciente (en


las últimas 2 semanas) : sondaje vesical ,
portadores de catéteres .

- Obstrucción : antecedentes de litiasis y/o litiasis


detectada en Rx simple , neoplasias urológicas ,
HBP, estenosis uretral , sospecha de procesos
que ocasionen una compresión extrínseca .
3 - Estructurales:
- Malformaciones: valvas uretrales,
síndrome unión pielo-ureteral
patología ureteral : megauréter, uréter ectópico.

- Complicaciones quirúrgicas.

- Neovejigas.

+ Historia de ITUs recurrentes ( episodio en las 3 últimas semanas o > 3


episodios /año ) y/o ITUs con tratamientos Antibioticos previos ineficaces

+ Infección adquirida en el Hospital u Hospitalización reciente ;


Infección adquirida en Residencia ( germenes resistentes ).

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ

Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3
AGENCIA VALENCIANA DE SALUT

Departament de Salut de Castelló


Infección del tracto uri
TRATAMIENTO.

1.- El tratamiento de la PIELONEFRITIS NO COMPLICADA será ambulatorio ,


salvo en aquellos casos de PNA no complicada , que cumplan criterios de ingreso en la
Unidad Médica de Corta Estancia - UMCE - ( ver diagrama ). Se precisa de antibióticos
capaces de obtener en corto tiempo concentraciones elevadas en orina y tejido renal y se
iniciará el tratamiento cuando se tenga el diagnostico clínico ,siendo actualmente
aceptado , el inicio de la antibioterapia en Urgencias , usando la via parenteral (al menos
la primera dosis en los casos altables ) , sin esperar a los resultados microbiológicos. La
duración del tratamiento debe ser 7-14 días, ciclos mas largos no han demostrado
superior eficacia.

Los antibióticos mas frecuentemente usados son:

Fluorquinolonas :

• Ofloxacino (SURNOX©) : 200 mg / 12h v.o .


• Ciprofloxacino (BAYCIP©) : 400 mg i.v / 12h o 500 mg /12 v.o.
• Levofloxacino (TAVANIC©) : 500 mg i.v / 12-24 h o 500 mg / 12 v.o

Cefalosporinas : las de 2ª generación poseen espectro apropiado; las de 3ª generación


se reservan para las infecciones complicadas ( inmunodeprimidos , infecc. nosocomiales…..)

• Cefuroxima-axetil (ZINNAT©) : 500 mg / 12h v.o


• Cefixima (DENVAR©) : 400 mg / 12 h v.o.
• Ceftibuteno ( BIOCEF©) : 400 mg / 12 hdia v.o
• Cefditoren ( SPECTRACEF©) : 200 mg / 12 h v.o
• Cefonicid (MONOCID©) : 1 g / 12-24 h i.m o i.v.
• Cefoxitina : 2 gr / 12h i.m o i.v
• Cefotaxima (CLAFORAN©) : 1-2 g / 12h i.m o i.v.
• Ceftriaxona (ROCEFALIN©) : 1-2 g / 24 h i.m o i.v.

Animopenicilinas.

• Amoxi-clavulánico (AUGMENTINE©) : 1-2 gr i.v / 8h o 875 mg / 8 h v.o .

Aminoglucosidos.

• Gentamicina (GEVRAMYCIN©) o Tobramicina ( TOBRADISTIN©) :


3 - 5 mg / kg/ dia i.m o i.v

• Amikacina ( BICLIN©) : 15 mg / Kg / dia i.m o i.v

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ

Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3
AGENCIA VALENCIANA DE SALUT

Departament de Salut de Castelló

2.- Tratamiento de las PIELONEFRITIS COMPLICADAS :

1. - Pacientes con patología sistémica: durante 14 días vía oral , tras primeras dosis iv en
Urgencias y/o UMCE:
Cefuroxima axetilo: 500 mg /12 horas.
Amoxicilina + ácido clavulánico: 875 + 125 mg / 8 horas.
Ofloxacino: 400 mg /12 horas.
Ciprofloxacino o levofloxacino : 500 mg / 12h

2. - Alteraciones estructurales:
- Por enterobacterias: Fluoroquinolonas, Cefalosporinas de 3.ª generación
y/o Aminoglucósido.
- Por pseudomonas: Penicilinas de amplio espectro, Ceftazidima,
Aminoglucósido o Imipenem.
- Por Cándida: Fluconazol, Anfotericina B.

3. - Edad avanzada:
Penicilinas, cefalosporinas de 3.ª generación (con/sin aminoglucósido), Aztreonam, Imipenem o
Aminoglucósido y cambio a Fluoroquinolona tras antibiograma.

4. - Casos graves (con posible evolución a Sepsis ) :


-Monoterapia con Carbapenemes ( Imipenem ,Meropenem o Ertapenem ) o con
Piperacilina/Tazobactam.
- Ampicilina + Cefalosporina Antipseudomona (Cefepima, Ceftazidima)
- Ampicilina + Aztreoman
( En situación de claro shock séptico es aconsejable en todos los casos añadir un Aminiglucósido
Antipseudomona como Amikacina ).

5. - Compromiso inmune:
- Neutropénico:
+ Por enterobacterias : Cefalosporina de 2.ª generación.
+ Pseudomona : Ceftazidima (idealmente junto a Amikacina hasta
resultado de antibiograma).
- Si manipulación previa o sospecha de enterococo : Ampicilina y Aminoglucósido.

6. - Trasplante renal :
β-lactámico o Fluoroquinolona 7-14 días y profilaxis durante 4-6 meses con Cotrimoxazol, que
también previene la infección por P. carinii, L. monocytogenes y N. asteroides.

7.- ITUC asociada a catéteres:


Penicilina de amplio espectro, Fluoroquinolonas, Cefalosporinas (cambiando de antibiótico si
se ha realizado tratamiento recientemente) a veces necesario añadir Aminoglucósido.
+ Si presente gram+; cubrir Enterococo
+ Si aparecen levaduras : Fluconazol o Anfotericina B, recambio de sonda.

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ

Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3
AGENCIA VALENCIANA DE SALUT

Departament de Salut de Castelló

8. -Embarazo: ¡¡¡ Evitar quinolonas y tetraciclinas. !!!

+ Bacteriuria asintomática: 5-7 días v. oral de:


- Amoxicilina 500 mg /8 horas.
- Amoxicilina + ácido clavulánico : 500 + 125 mg/ 8 horas.
- Cefadroxilo: 500 mg / 12 horas ó 1.000 mg / 24 horas.
*Sólo si es el 1.º o 2.º trimestre: nitrofurantoína 50-100 mg / 6-8 horas o cotrimoxazol
160 + 400 mg/12 horas.
*Sólo si es el 2.º o 3.º trimestre: fosfomicina cálcica 500-1.000 mg/8 horas.

+ Pielonefritis aguda: 14 días, inicialmente parenteral.


- Penicilinas de amplio espectro.
- Cefalosporinas de 3.ª generación.

+ Profilaxis si ITUs recurrente:


- Cefalexina 125-250 mg/24 horas, v. oral, continua hasta el final del embarazo

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ

Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3
AGENCIA VALENCIANA DE SALUT

Departament de Salut de Castelló

Fig 1 .- Diagrama de manejo de la PNA en Urgencias

Sospecha Clinica de PNA : FIEBRE + DOLOR LUMBAR ± Sdr. MICCIONAL

Analitica + Tira Orina-Sedimento + Rx Abd + Urinocultivo ± ECO ( según indicaciones )

¿ Criterios de INGRESO ?

↓ ↓ ↓ ↓
♀ joven , no PNA complicada , alts.
embarazada, ♂ , PNA no complicada urologicas (obstrucción..) Inestabilidad
estable , Inmunodeprimidos, intolerancia a la via oral manipulación, germenes hemodinámica ,
capaz de tto (vomitos), incapacidad de tto ambulatorio resistentes,patología de I. Renal aguda ,
oral (prob. Social) , estable , sin sospecha de base grave (transplante..) Shock Septico
ambulatorio germenes multirresistentes o atípicos ,infeccion hospitalaria….

↓ ↓ ↓ ↓

NO INGRESO en UMCE INGRESO UROLOGIA INGRESO UCI

↓ ↓
Antioterapia PARENTERAL (Nivel Evidencia A II) :
- Monodosis parenteral en Amoxicilina-clavulanico 1 gr / 8h iv
URGENCIAS Ceftriaxona 2 gr / 24 h iv
(Nivel Evidencia B III) : Ciprofloxacino 400 mg / 12 iv o Levofloxacino 500 mg / 12h iv
Cefalosoina 2ª-3ª gen iv Gentamicina 3 mg/k/dia
( Cefonicida 1 gr im-iv , Aztreonam 2 gr / 8h iv
Cefoxitina 1 gr im-iv, Ertapenem 1 gr / 24h iv
Cetriaxona 1-2 gr im-iv ) Valorar ALTA de la UMCE a las 48-72 h con tto ORAL adecuado al
o Aminoglucosido iv Antibiograma ,durante 10-14 dias :
(Gentamicina 3 mg/k/dia o - Amoxi-clavulanico 875mg / 8h (>riesgo de alt.flora vaginal y
Tobramicina iv ↓nalit recurrencias)
Cefuroxima (Zinnat) 500 mg / 12h
- ALTA HSPITALARIA con Cefixima ( Denvar) 400 mg / 12 h
tto ORAL durante 10-14 dias Cefditoren (Spectracef) 200 mg / 12h
(Nivel Evidencia B III) : Ciprofloxacino 500 mg / 12 h o Levofloxacino 500 mg / 12h

Amoxi-clavulanico 875 / 8h
(>riesgo de alt.flora vaginal y
recurrencias)
Cefuroxima (Zinnat) 500 / 12h ------------------------------------------------------------------------
Cefixima ( Denvar) 400 / 12 h
Ceftibuteno (Biocef) 400 / 12h
↓ ↓ ↓
Ciprofloxacino 500 / 12h
Ofloxacino 400 ↓ / 12h Estable Estable pero No Estable ni mejora
Gentamicina im 3 en
Reevaluar mg/Kg/dia
48 h Asintomático Precisa mantener tto iv Precisa Estudio Urologico o Ingreso
↓ ↓ prolongado o germenes multirresistentes
Buena Mala ↓ ↓ ↓
respuesta respuesta ALTA M.C. ALTA a la UHD Piperazilina/tazobactam 4 gr /6h iv o
↓ ↓ Imipenem 500 mg /6h iv y
UROCULTIVO Si leve : cambiar ATB ↓
a las 2 sem si grave : ingreso traslado a UROLOGIA de
acabar tto
DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ

Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3
AGENCIA VALENCIANA DE SALUT

Departament de Salut de Castelló

BIBLIOGRAFIA .

1.- Neal,D.E. ; Steele, R. ; Sloana, B ; “ Ultrasonography in the differentiation of complicated and


uncomplicated actue pyelonephritis “ . Am. J . Kidney . Dis. , 1990

2.- Lipsky , B.A. ; “ Urinary tract infections in men. Epidemiology,pathophysiology,diagnosis and


treatment “ Ann. Inter. Med. 1989

3.- Ortega Enciso, L. ; Sanchez Martinez, F. ; Escape Diaz-Bonilla, J. : “Indicaciones clínicas de la


Ecografía en la pielonefritis aguda en mujeres adultas “ . Rev. Clin. Esp . 1998

4.- Garcia-Ferrer , L. ; Primo, J. ;Ulises , J. ; Escudero , J. ; Ordoño Domínguez , F. ; Esteban, J.M. :


“ Uso de la Ecografía en la pielonefritis aguda del adulto “ Arch. Esp . Urol. 2007

5.- Guia clínica de Infecciones Urinarias ; Unidad de Enfermedades Infecciosas , Servicio de Urología
y UHD del H. Universitario Marques de Valdecilla.

6.- Rascón , J. ; Peñaranda , M. ; “ Infecciones del tracto urinario : protocolos de utilización de


antimicrobianos. “ . Servicio de Medicina Interna de H. de Son Dureta .

7.- Gonzalez Chamorro , F. ; Palacio España , A. ; Subira Castillon , C. ; Verdu Tartajo , F. ;


Hernandez Fernandez , C ; : “ Pielonefritis Aguda “ . Urgencias Urológicas Servicio de Urología del H.
General Universitario Gregorio Marañon de Madrid .

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ

Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3