REPASO DE TRAUMA

Una fractura es una interrupción de la continuidad ósea y/o cartilaginosa. Generalmente se producen
como consecuencia de un traumatismo único de intensidad superior a la que el hueso sano puede soportar.
Producto de una fuerza que sobre el hueso que supera su resistencia elástica.

● Las fracturas patológicas (por insuficiencia) son aquellas que aparecen como consecuencia de
traumatismos de poca intensidad sobre hueso patológicamente alterado; la osteoporosis es
actualmente la causa subyacente más frecuente en las fracturas patológicas.

● Las fracturas por estrés (por fatiga) se deben a exigencias mecánicas cíclicas inversas o a fuerzas
de compresión repetidas. Clínicamente, las fracturas pueden ocasionar dolor, tumefacción,
deformidad e impotencia funcional.

Trauma pueden ser:

● Directo → producidas en el lugar de impacto de la fuerza responsable
● Indirecto → Distancia del lugar de traumatismo
○ Compresión, flexión, cizallamiento, torsión o tracción

Siempre es conveniente explorar la función neurovascular distal a la fractura. El diagnóstico se confirma

mediante radiografía simple en al menos dos proyecciones (generalmente AP y lateral).

La localización más frecuente es en las fracturas de tibia. La causa más frecuente es trauma indirecto
causando que el foco de la fractura esté lejos de donde se produce la fuerza traumatizante. La edad donde
más se rompen los huesos son entre 20-60 años, SON MÁS FRECUENTES EN EL HOMBRE QUE EN
LA MUJERES. LAS FRACTURAS DE TERCIO DISTAL DEL RADIO O DE COLIX ES MÁS
FRECUENTE EN LA MUJER QUE EN EL HOMBRE AL IGUAL LA FRACTURA DE CADERA.

En las fracturas se debe evaluar la angulación → Pérdida del alineamiento habitual del hueso afectado
puede producirse en un plano frontal (varo si la línea media se acerca) o valgo (si la línea se aleja) o un
plano sagital anterior o sagital posterior.

Ellas por igual pueden

● Rotrar distalmente en el eje principal del hueso
● Acortarse donde disminuye la longitud del miembro
● Traslación cuando hay un desplazamiento puro del fragmento distal sin angular ni rotarse.

Pueden ser producidas por:

● Alta energía → Fuerza intensa que hace que se deforme y se fragmente. Sea por directo o
indirecto
● Baja energía → fractura patológica causado por un traumatismo leve que debilita su estructura
(osteoporosis) o por fracturas por estrés o fatiga cuando el hueso tiene una serie de
microtraumatismos como en deportistas, bailarines.
 ● Depresión, hundimiento: A veces un fragmento óseo es empujado a la profundidad, si afecta una
sola lámina hablamos de depresión y si afecta todo el espesor del hueso se llama hundimiento

Según el trazo pueden ser

○ Longitudinales → Generalmente en huesos cortos y planos
○ Transversales → Más comunes y son perpendicular al eje longitudinal del hueso
○ Espiroideas → Suelen tener un componente mixto de cómo se producen, tienen un
trauma violento y le dan la vuelta al hueso
○ Oblicuas → Se presenta en los huesos largos como la tibia y el húmero
■ Si suceden en 45 grados se le debe llamar “pico de flauta” → se desangran por
rotura de las arterias y por el nervio.
○ Segmentarias → Son diferentes lesiones pero en el mismo hueso a distinto nivel
■ Simultánea → dos huesos del mismo segmento del miembro
■ Polifracturado → Varias fracturas de localizaciones diferentes

Según sitio de la fractura

● Diáfisis → Parte media
● Epífisis → superficie
● Metáfisis → entre una y la otra

Según la línea divisoria

● Completa → Afecta todo el espesor del hueso
○ Transversal → dentellada e irregular, que suele obstaculizar la reducción
○ Esquirla ósea cuando tiene trozos óseos pequeños
○ Oblicua cuando es producida por flexión
○ Espiroideas cuando hay torsión y afecta a los huesos largos teniendo a su vez dos trazos
→ uno paralelo y otro que se une por detrás del hueso

● Incompleta → se pueden tener aquí las subperiósticas, cuando solo se rompe el hueso y no el
periostio. Cuando la línea de fractura no alcanza todo el espesor del hueso en su eje transversal.
Se presenta más en personas en crecimiento, sobre todo en niños. DENTRO DE ESTAS ESTÁN
LAS FISURAS y hay que tener cuenta con los huesos cortos y los huesos planos porque en estos
se pueden escapar, a nivel del escafoide en algunos casos hay que hacer TAC para poder
apreciarla.
○ Incurvación traumática → Dos huesos diafisarios que coexisten con la fractura completa
dando una incurvación del otro. Es decir hay una ruptura del radio y el cúbito se incurva.
Es propia de niños y es causado por aplastamiento trabecular

● Tallo verde → Fractura característica del niño en la que el hueso está roto en la superficie de
tensión, pero la cortical y el periostio permanecen intactos en la superficie de compresión. El
 hueso queda angulado en forma permanente, con ruptura en la cortical de la convexidad,
permaneciendo intacta pero inflexionada la cortical de la concavidad; al quebrar una rama verde
no se separan los fragmentos. EL LADO CÓNCAVO ANGULADO Y EL CONVEXO CON
FRACTURA INCOMPLETA, SE VE EN PTE. DE 3-10 AÑOS DE EDAD, EN LA
CLAVÍCULA, EN EL HÚMERO, Y LA PODEMOS ENCONTRAR EN LOS
METACARPIANOS.

● En rodete o bambú (impactación): Se presenta en la unión de metáfisis esponjosa con la diáfisis

compacta; por la compresión se impacta la diáfisis en la metáfisis produciendo un engrosamiento
anular del hueso rayos X.Fisura: La línea fracturaria no circunscribe ningún fragmento óseo, no
hay desplazamiento y se da más a menudo en los huesos planos y corto . Ocasionada por fuerza
de compresión axial en la que cede la cortical observándose un pequeño abombamiento de ésta.
Ocurre con frecuencia en la metáfisis de los huesos largos de niños y ancianos.

● Fisura: La línea fracturaria no circunscribe a ningún fragmento óseo, no hay desplazamiento y se

da más a menudo en los huesos planos y cortos.

● Lesiones fisarias → Lesiones que ocurren a nivel de la zona de crecimiento. Estas siguen un
patrón ya conocido y por esta razón se han podido clasificar de acuerdo a su forma. De las varias
clasificaciones existentes - Salter y Harris es la más comúnmente utilizada
El hueso se puede romper:
● Tercer fragmento → Cuando el tercer fragmento no abarca todo el espesor del hueso Y NO
FORMA PARTE DE LOS DOS FRAGMENTOS PRINCIPALES. ESTE FRAGMENTO TOMA
LA FIGURA DE UNA ALA DE MARIPOSA
● Conminuta → Cuando hay cuatro o más fragmentos óseos
● Fractura en cana De Bambu → En la metáfisis
● Fracturas subperiósticas → más comunes en niños que hacen un cabello voluminoso y más
rápido.

Hay traumas
● Cerrados → El hueso no se pone en contacto con el exterior
● Abiertas → o fracturas complicadas porque el hueso se pone en contacto con el exterior.

Para clasificar estas lesiones se utiliza “ la clasificación de Gustilo” : Se basa en el número de centímetros
de hueso expuesto; es la más sencilla pero subestima la afectación de las partes blandas.
● Grado I: los fragmentos óseos lesionan la piel de dentro a fuera, siendo la herida <1 cm. Tienen
un escaso riesgo de infección. Generalmente es suficiente con una cobertura antibiótica con
cefalosporinas de primera generación además de una limpieza local intensa.
● Grado II: heridas inciso-contusas >1 cm y <10 cm. Tras un desbridamiento y limpieza exhaustiva
pueden ser cerradas de forma primaria, aunque deben evitarse las osteosíntesis a través del foco
de fractura. Debemos usar cefalosporinas y aminoglucósidos combinados.-
● Grado III: presenta una herida >10 cm, habitualmente producida de fuera adentro debido al
mecanismo de fractura, y con gran lesión de las partes blandas adyacentes. Suele requerir la
asociación de cefalosporinas y aminoglucósidos. Según la lesión de partes blandas la dividimos
en:
 ○ IIIA: es posible la cobertura de hueso expuesto con los tejidos lesionados. Puede ser
conminuta y en ocasiones segmentaria.
○ IIIB: para cubrir el hueso expuesto son necesarios procedimientos de reconstrucción
(colgajos). Contaminación masiva y conminución severa donde se requiere
procedimiento reconstructivo.
○ IIIC: la fractura asocia lesión vascular, independientemente del tipo de fractura. Alto
riesgo de amputación, más frecuente en rodilla, codo y cadera.

Todas son contaminadas menos I que es limpia Y II que es moderada

Nota: Si hay lesión vascular aun sea la fractura menor de 3cm es considerada bustillo IIIC. 1 ⁄ 3 distal del
fémur o ⅓ procinal de la tibia hay que buscar el pulso.

BUSTILLO I: ha sangrado poco, no ha sangrado mucho, aunque la contaminación es mínima hay que
ponerle atención porque puede infectarse si se menosprecia su estado.
BUSTILLO II: hay que desbridar todo aquello que no está viable ya que es nutrición para los
microorganismo

Hay tipos de consolidación:

Tipo de consolidación
● Primaria o directa → los extremos óseos fracturados están afrontados de forma anatómica y el
foco de fractura está normal por lo que no se forma el callo de fractura.
● Secundaria o indirecta → es la más frecuente en la que los extremos óseos no están en contacto
total.

Fases del proceso de consolidación

● Inicial o postraumática → Aparición de los primeros factores de crecimiento óseo: IL-1 y 6,
TGF-ß, PDGF y BMP
● Aparición del callo de fractura → “Callo inmaduro” A partir del hematoma inicial. Predominan
los vasos sanguíneos sobre osteoblastos y fibroblastos. Otro factor importante es el movimiento:
si hay reposo se estimula la aparición de osteoblastos
● Osificación → “ Callo maduro” a las 2 - 3 semanas o 15 a 21 días se forma la calcificación y
aparecen las células de remodelación “Condroblastos y osteoblastos”
● Remodelación → Sobre las seis semanas, el hueso inicial inmaduro o fibrilar (hueso que salvo en
este momento sólo aparece en el ser humano en la época fetal), va siendo sustituido por hueso
maduro mediante este proceso de remodelación que orienta las trabéculas óseas según las
exigencias mecánicas que sufra el hueso
Este mecanismo se ve afectado por: diabetes, corticoides, citostáticos e indometacina, además de la
malnutrición, enfermedades óseas (osteoporosis, Paget), la hipoxia local, el tabaquismo o las infecciones.
Y la distracción o cizalla-miento del foco dificultan e incluso impiden la consolidación

Este mecanismo se puede ayudar por: Autoinjertos de la cresta iliaca, aloinjerto, biomateriales como son
cálcicas sintéticas, BMP tipo 2 y 7 y por las células madre purificadas desde aspirados de médula ósea.

La clínica de las fracturas son: Dolor, tumefacción, impotencia funcional, hematoma, anemia en huesos
largos y deformidad dependiendo del desplazamiento.

Las pruebas principales son radiografías → se debe realizar como mínimo (AP y lateral), e incluir las
articulaciones inmediatamente proximal y distal a la región afectada.

Se debe realizar por igual en algunas ocasiones: examen físico, TAC, RMN para las partes blandas,
ecografía para las partes blandas y gammagrafía que contribuye en fracturas por estrés.
Tratamiento general:

Las heridas abiertas

● Se debe tratar como una urgencia médica antes de las 8 horas del trauma. Se debe quitar el tejido
danado al paciente
● Profilaxis con cefazolina intravenosa durante 24 h si es tipo I o II de Gustilo, y con cefazolina y
aminoglucósidos intravenosos durante 72 h si es tipo III.
● Si han pasado menos de 6 horas desde la lesión, la herida se considera «contaminada» y no
«infectada ". A las 12 horas se considera infectada
● Lavado con al menos 5 lts
● El «Friedrich» o «desbridamiento radical» consiste en eliminar toda la piel, aponeurosis,
músculos y fragmentos óseos desprendidos , hasta llegar a zona sana.
● En las fracturas diafisarias de tibia I, II y IIIA se recomienda realizar un enclavado endomedular,
en caso de ser un hueso largo, como primer tratamiento, salvo si el estado de las par-tes blandas
no lo permitiera (en cuyo caso se realizará una fijación externa provisional).

En las terapias se busca:

● Reducción → alinear los extremos de un hueso fracturado. Se realiza mediante la aplicación de
una tracción en el eje del hueso fracturado.
○ Manipulacion → Traccion mecanica y maniobra reductoras sin abrir foco fracturario No
se afecta el foco de la fractura
○ Control quirúrgico abriendo el foco de la fractura
○ Las maniobras de reducción son:
■ tracción y contracción
■ Corrección de los defectos rotatorios
■ Corrección de los desplazamientos laterales
■ Corrección de las angulaciones

● Inmovilización → mantener la reducción hasta que se decida si el tratamiento definitivo va a ser

ortopédico o quirúrgico

Intervalo libre → tiempo que transcurre desde que se produce la fractura hasta que recibe tratamiento
definitivo, que puede ser ortopédico (conservador) o quirúrgico.

● Tratamiento ortopédico o conservador → Incluye desde la abstención terapéutica hasta la tracción

sostenida por adherida a la piel o transesqueletica donde se utiliza todo tipo de vendaje, férulas,
ortesis, corsets o sindactilias.

● El quirúrgico se utiliza en pacientes con fracturas inestables como son los fragmentos sometidos a
fuerzas de tensión, en la afectación articular que tenga tendencia a la artrosis, en fracturas de
miembros bilaterales y en fracturas que asientan sobre una neoplasia. En pacientes que tengan
complicaciones y en pacientes que tengan un fracaso de tratamiento conservador.

○ RAFI → reducción abierta y fijación interna: se estabiliza la fractura con placas, tornillos
o cerclajes. principalmente para tratamiento de fracturas con afectación articular y en
aquellas fracturas que precisen una reducción anatómica.
○ Reducción cerrada y fijación interna → implica la reducción de la fractura de forma
cerrada, sin ver el foco, y la aplicación de un dispositivo de fijación interna, generalmente
clavos intramedulares. fémur, tibia y húmero).
○ Osteosíntesis percutánea → Consigue reducciones menos anatómicas (consolidación con
callo de fractura) pero tiene menos riesgo de pseudoartrosis e infección. Los clavos se
utilizan en fracturas diafisarias, sobre todo de la extremidad inferior
○ Fijación externa → no se accede al foco de fractura, sino que el fijador la estabiliza
mediante el anclaje en hueso en zonas alejadas de la fractura. Se utiliza para la
estabilización, provisional o definitiva, de algunas fracturas abiertas, para el control de
fracturas con grave afectación de partes blandas y para el control de daños en el paciente
politraumatizado.
Complicaciones

● Fracturas abiertas → Se suelen infectar con estafilococos, tienen un mayor índice de

consolidación y una mayor pérdida hemática.
Escala de MESS → amputación → aquél con un traumatismo de alta energía, déficit de irrigación del
miembro afectado de más de seis horas de evolución, precario estado hemodinámico y edad avanzada.

● Sindrome compartimental

Se produce cuando en un compartimento muscular aumenta la presión provocando un descenso de la

perfusión capilar, que compromete la viabilidad de los tejidos pudiendo producir necrosis muscular y
nerviosa. Aumento del contenido del comportamiento o por una limitación en la expansión del mismo. Se
ve más asociado a fracturas diafisarias de la tibia. La segunda causa son los traumatismos sobre parte
blandas, las fracturas distales de radio, las fracturas supracondileas del codo en los niños y las fracturas
del calcáneo.
● Clínica → dolor en reposo, que de forma típica aumenta con el estiramiento pasivo de los
músculos del compartimento afectado, parestesias, anestesia.
● Diagnóstico → se realiza mediante la medición seriada de la presión del compartimento
afectado (valor normal 15-20 mmHg)
● Tratamiento, elevación del miembro afectado o fasciotomía.
● Complicaciones → necrosis muscular e incluso posible insuficiencia renal por
mioglobinuria y contractura isquémica de volkmann → síndrome compartimental a nivel
del antebrazo (compartimento muscular anterior profundo), apareciendo deformidad en
las articulaciones de muñeca y mano (pronación del antebrazo y flexión de todas las
articulaciones excepto de las metacarpofalángicas)
● El síndrome compartimental tiene el pulso conservadora diferencia de la isquemia

Lesión nerviosa o vascular → puede condicionar la evolución y supervivencia de la extremidad afectada.

Embolismos → Por liberación al torrente sanguíneo de aglomerados celulares de pequeño tamaño, que
pueden provocar clínica a distancia por obstrucción de vasos sanguíneos.
Enfermedad tromboembólica venosa → el origen más frecuente es una trombosis venosa profunda de
miembros inferiores.
● Se intenta realizar una movilización precoz o medidas de compresión
● anticoagulación profiláctica. Los fármacos más utilizados son las heparinas de bajo peso
molecular.

Embolia grasa → se asocia a fracturas cerradas de huesos largos, sobre todo de miembros inferiores
(fémur), no estabilizadas (pendientes de intervención) y fracturas inestables de pelvis. Clínicamente, tras
un intervalo libre (24h-72h), en el que en ocasiones se ha movilizado al paciente, se aprecia (criterios
mayores de Gurd):
● Insuficiencia respiratoria (pO2 <60 mmHg).
● Depresión del SNC: alteraciones del nivel de conciencia.
● Edema pulmonar.
● Petequias difusas en la mitad superior del cuerpo (tórax, axilas y conjuntivas)
También puede asociar (criterios menores de Gurd) fiebre, taquicardia, anemia, trombocitopenia, grasa en
la orina o el esputo

La radiología nos ofrece una imagen torácica en “tormenta de nieve”.El tratamiento se basa en la
oxigenoterapia (pueden requerir ventilación mecánica), corticoides y estabilización de la fractura cuando
la situación respiratoria del paciente lo permita.

La embolia grasa aparece en pacientes jóvenes con fractura de huesos largos intervenidas o pendientes de
intervención.Las fracturas son de extremidades inferiores pero la clínica se centra en la parte superior del
cuerpo

Complicaciones crónicas

Factores que facilitan trastornos de consolidación:

● Excesiva desperiostización quirúrgica: es hoy día una de las causas más frecuentes de
seudoartrosis. Al realizar una reducción abierta y fijación interna, se debe ser lo más respetuoso
posible con las partes blandas.
● Fractura con gran lesión de partes blandas: sobre todo en fracturas abiertas y de alta energía.
● Infección: suele ser secundaria a una fractura abierta o al tratamiento quirúrgico de la misma,
aunque también puede originarse por infección local previa o aparecer vía hematógena durante la
consolidación.
● Edad: a mayor edad (ancianos) disminuyen los procesos celulares, por lo que la consolidación
puede estar retrasada.
● Irradiación, tumores, quimioterapia, corticoides sistémicos: todos estos factores alteran la
capacidad celular local para regenerar el tejido óseo y consolidar la fractura.
● Hábitos tóxicos. Tabaquismo: el tabaco altera la microcirculación local, retardando o impidiendo
la consolidación

Retraso de consolidación → cuando ésta tarda más tiempo del habitual para cada fractura, aunque todavía
puede producir (3-6 meses tras la fractura).

Ausencia de consolidación: falta de consolidación que no se modificará salvo que actuemos desde el
exterior (a partir de 9 meses tras la fractura, con ≥3 meses sin mejoría radiográfica). Formas
● Atrófica (extremos óseos afilados y delgados, debido a falta de vascularización).
○ Radiografía → hay una descalcificación de los extremos fracturarios. A lo largo de los
meses, la imagen se mantiene
○ resecar el foco de pseudoartrosis, añadir injerto óseo, en ocasiones vascularizado, además
de la osteosíntesis rígida
● Hipertrófica (extremos óseos ensanchados en “pata de elefante”, debido a exceso de movimiento
en el foco
○ Establecer una fijación rígida de la fractura habitualmente mediante osteosíntesis rígida
con clavos o placas
● Pseudoartrosis→ Aquella ausencia de consolidación (ambos términos suelen emplearse como
sinónimos) en la que se forma una nueva articulación con membrana pseudo sinovial y
movimiento patológico local.

Consolidación viciosa → Incluye aquellas consolidaciones óseas que se alejan de la funcionalidad del
miembro, es decir, posiciones no anatómicas (deformidades y limitaciones de recorrido articular) y callos
hipertróficos que irritan los tendones o la piel.
● El tratamiento consiste en la corrección mediante osteotomías, alargamientos óseos, etc. Es
importante saber que este tratamiento se debe realizar una vez la fractura esté completamente
consolidada, si no, podemos provocar una seudoartrosis que complicó el cuadro.

Necrosis avascular → Cuando el riego sanguíneo viene comprometido por el trazo de la fractura y suele
ocurrir en zonas que de forma fisiológica tienen un riego sanguíneo deficiente por estar cubiertos por
cartílagos. Es típico del polo proximal del escafoides carpiano, cuerpo del astrágalo, cabeza femoral y
humeral.
Síndrome del dolor regional complejo (distrofia simpático refleja o síndrome de Sudeck)Se produce por
una activación mantenida del sistema nervioso simpático en respuesta a una lesión tisular
(inmovilizaciones, cirugía, traumatismos). Clínicamente se manifiesta por dolor neuropático intenso y
aumento de la actividad simpática que produce alteraciones cutáneas, aumento de la sudoración y edema.
Tipos
● Tipo 1 → sin lesión neurológica
● Tipo 2 → asociado a una lesión de nervio periférico

Tres fase de evolución que dura más de un año

● Aguda → 2-3 meses. Trastornos de apariencia inflamatoria, dolor intenso, rigidez articular,
aumento del sudor y del vello. Radiología normal
● Distrófica → 3-6 meses. Clínica de déficit vascular y contracturas fijas. Radiográficamente es
típica la osteoporosis parcheada o moteada.
● Atrófica → 6-12 meses. Atrofia cutánea y muscular, deformidades. En la radiología hay
osteoporosis difusa

Tratamiento
● Fisioterapia para prevenir contracturas
● Fármacos → opioides orales, estabilizadores de membrana, antidepresivos tricíclicos y agentes
alfa bloqueantes
● Bloqueos nerviosos → bloquear cadena simpática.
● Prevención → evitar inmovilizaciones prolongadas, muy rígidas (compresivas) y favorecer la
movilización precoz en la medida de lo posible.

Miositis osificante → Formación de hueso ectópico en el espesor de un vientre muscular. Suele aparecer
en la cara anterior del codo y también en la cadera después de traumatismos importantes (típico de las
luxaciones). Los grandes quemados y los pacientes con daño neurológico tienen más riesgo de padecerla.
En ocasiones cuesta diferenciarlos de sarcomas osteogénicos. Suele ser autolimitado (tiende a
reabsorberse).

Otras patologías asociadas:

● Contusión → aplastamiento o rotura de vasos sanguíneos de la piel y/o músculo generalmente a

una superficie cercana de la piel. Es causado por un golpe violento y su gravedad depende de la
parte donde se recibe el golpe

● Hematoma → síntoma visible, la coloración morada de la piel indica derrame de sangre interno y
puede ser causado por una contusión o por una lesión de otro tipo.

● Esguince o torcedura → es la rasgadura, torsión, distensión o estiramiento excesivo de algún

ligamento (banda resistente de tejido elástico que une los extremos óseos en una articulación). Se
produce debido a un movimiento brusco, caída, golpe o una fuerte torsión de la misma, que hace
superar su amplitud normal.

○ Grado I →desgarro microscopico

○ Grado II → desgarro total

○ Grado III → Rotura total

 ● Luxación → es la pérdida total de la relación articular - separación permanente de las dos partes
de una articulación. El hombro es la articulación más propensa a las luxaciones.

Atrofia de Sudeck → Causado por inmovilización prolongada.Trastorno simpático puede ser de pie y
tobillo. Es neurológico no traumático. Se resuelve con neuromoduladores y Vit b. Clínica: Dolor,
parestesia, cambio de coloración, sudoración más profusa.

Fracturas de la extremidad superior

Las inmovilizaciones serán cortas y durante 3-6 semanas como mucho (excepto escafoides). Una
inmovilización prolongada aumenta el riesgo de rigidez articular y pérdida de función.

Pueden producirse por:

Mecanismo directo → Herida de bala, traumatismo por un golpe contundente sobre la clavícula
Mecanismo indirecto → Caída en muñón del hombro, caída sobre la mano o el codo “caída de bicicleta o
moto”, fractura por flexión forzada, fractura por elongación y enderezamiento de su curvatura en el niño
al tirar de su brazo en aducción y fractura por contracción muscular.

Cintura escapular

La cintura escapular está constituida clavícula escápula, entre ambas varias estructuras existen varias
articulaciones fundamentalmente que representan al hombro:
1- es la articulación de las clavículas: esternoclavicular.
2- articulación con la clavicular con el acromion: articulación acromioclavicular esa articulación
acromioclavicular, que la escápula tiene una estructura que se llama espina que divide esta cara
posterior con la escápula, cuando esa espina se deriva hacia fuera se forma lo que se llama el
acromion y se forma el acromioclavicular.
 3- La más importante es la articulación glenohumeral que de todas las articulaciones del
esqueleto es la más móvil y de ahí su importancia.

Clavícula → 4-10% de todas las fracturas en el adulto.

Los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide) dan estabilidad vertical al polo lateral de la
clavícula mientras que los ligamentos acromioclaviculares lo hacen en el plano horizontal.

La fractura de la clavícula se produce por traumatismos indirectos, por caídas sobre la extremidad
superior (muy típico de caídas desde moto, bicicleta, esquí, etc.). Es la más frecuente del miembro
superior y cintura escapular y es la fractura más frecuente del recién nacido → hacer diagnóstico
diferencial con lesiones obstétricas del plexo braquial. La porción más afectada es el tercio medio..

Tercio medio clavícula más habitual

Sintomatología:
Incompleta → niños menores de 6 años, donde el niño se queja por un dolor local efectivo a la presión o
se diagnostica por alteraciones trabeculares a los rayos X. Puede verse una lesión en tallo verde o como
una fractura subperióstica con deformación angular o sin ella

Completa → Viene con la actitud de dassault (actitud antiálgica con el brazo lesionado sostenido junto
al cuerpo (una aducción del brazo junto al cuerpo).
Síntomas → Crepitaciones y dolor en el foco de la fractura
Se desplaza el fragmento externo hacia abajo, empujado por el peso del brazo(por los músculos deltoides,
bíceps, coracobraquial y pectoral mayor), y el interno hacia arriba, por la tracción de
esternocleidomastoideo. La escápula es arrastrada hacia abajo apareciendo el triángulo supraclavicular
aplanado). Si el fragmento se desplaza mucho pone en complicaciones casi todas las ramas vasculares y
nerviosas(vasos subclavios y el plexo braquial)

Tercio externo clavícula

Dolor vivo a la presión, edema, equimosis local y a veces se percibe crepitación hay poca impotencia
funcional. Se ve el signo de la tecla del piano → Se levanta como una tecla de piano cuando se
presiona el lado interno.
● Diferencial de la luxación acromioclavicular.

Tercio externo clavícula

No suelen tener desplazamiento, presentan dolor localizado, tumefacción a lo largo del externo
esternocleidomastoideo y equimosis que puede verse en el codo y tórax y tortícolis.

Sus mayores complicaciones son

● Lesiones pulmonares → pinchan el pulmón y causar enfisema, hemoptisis y hemotórax
● Lesiones vasculares → Desgarran la vena subclavia (más frecuente) o la escapular
● Lesiones nerviosas → lesiones del plexo braquial en su rama externa
 ● Lesiones cutáneas → perforan la piel causando exposición o puede causar un callo hipertrófico
que se considera meramente estético.

Tratamiento
● Gold standard → La medial: 2-12a conservador durante 3 semanas, 12-16a reducción por 4
semanas. La externa y la interna → vendaje tipo velpeau durante 4 semanas. En el adulto el gold
standard cabestrillo (Velpeau) o vendaje en 8 , tanto para las no desplazadas como en las
desplazadas de 6 a 8 semanas

● ¿Cuándo se va a cirugía? Cuando el tercio miedo tiene: Lesiones neurovasculares, gran

desplazamiento que compromete la piel, heridas abiertas, politraumatizado, hombro flotante
donde la clavícula se ve asociada a fractura de escápula y/o húmero, o cuando hay ausencia de
consolidación.
○ La técnica de elección es la osteosíntesis con placa y tornillos.

Escápula

Son fracturas poco frecuentes y suelen deberse a traumatismos de alta energía; se asocian a fracturas
costales y lesiones pulmonares traumáticas (es frecuente asociación de fracturas de cuerpo de la
escápula + fracturas costales + neumotórax/hemotórax). Las fracturas de escápula pueden asociarse a
lesiones de plexo braquial o del nervio supraescapular.

● Fractura del cuerpo → Asociado con fracturas de las costillas o lesiones blandas que pasan
desapercibidos. Se ven fracturas transversales de la parte media, fractura del ángulo anterior,
longitudinal, fractura del ángulo supero interno y fractura del borde axilar. 50% DE TODAS
LAS FRACTURAS.
○ Tumefacción triangular que produce aproximadamente la forma del cuerpo del omóplato
○ Movilidad anormal
○ Dolor que aumenta la presión, dolor a los movimientos respiratorios
○ Dolor en movimientos de rotación y por rechazo del codo

● Fractura de la cavidad glenoidea → Son fracturas intraarticulares que son por traumatismo
directo sobre la cara lateral del hombro. 10% MUY GRAVE PORQUE ES CAVIDAD
ARTICULAR
○ Fisuras estrelladas o de tipo marginal con desprendimiento del borde
○ Hemartrosis y gran impotencia funcional.

● Fractura del cuello → Impacto directo y extraarticular solo se mueve si hay fractura de la
clavícula. 25%

● Acromion y coracoides → 7.5% de las fracturas

Tratamiento → Conservador menos las fracturas de la cavidad glenoidea, del acromion o del coracoides si
se encuentran desplazadas más de 30 grados y las que tienen un cuello inestable de 1-2 meses.

Complicaciones → Contusión pulmonar.

Fracturas de la extremidad superior del húmero

Se ve de preferencia en niños por mayor fragilidad del hueso, consecutiva al proceso de crecimiento muy
activo a este nivel; es menos resistente que la cápsula. Se fractura en abducción. Mientras en ancianos es
ams frecuente en mujeres por ser una localizacion importante en la osteoporosis senil. Se reconocen
cuatro segmentos principales del húmero proximal: diáfisis (anatómico y quirúrgico), cabeza, troquiter
y troquín. El cuello quirúrgico es susceptible a fracturas.

Si se afecta la arteria circunfleja puede haber necrosis en la cabeza humeral. Las fracturas desplazadas de
cuello anatómico del húmero presentan riesgo elevado de necrosis avascular. (no le llega la sangre y no
tiene la posibilidad de consolidación). Tomar en cuenta que por igual la arteria axilar puede verse
afectada.

Clínica → Clínicamente, es típica la aparición (a las 48 horas) del hematoma o equimosis de Hennequin,
localizado por debajo del deltoides y, en ocasiones, hacia la región lateral del tórax.
● Si es engranada → dolor espontáneo, impotencia funcional, dolor electivo de la cara externa del
hombro, no crepitación y la extremidad superior se mueve solitaria.
● Desplazada → dolor intenso, impotencia funcional acentuada, movilidad anormal y crepitación.
También podemos tener equimosis (equimosis de hennequin).

Se deben clasificar según la clasificación de Neer:no desplazada aquella fractura con <1 cm de
desplazamiento y <45º de angulación

● Una fractura de húmero proximal con múltiples trazos debe considerarse como una fractura en un
fragmento si no existe un desplazamiento significativo.
● Una fractura en dos fragmentos suele corresponder a una fractura del cuello quirúrgico en la que
la cabeza permanece unida a las tuberosidades y está desplazada con respecto a la diáfisis; otras
fracturas en dos fragmentos menos frecuentes serían una fractura desplazada del troquíter, o del
troquín, o una fractura desplazada del cuello anatómico.
● Las fracturas en tres fragmentos, a las que puede asociarse la luxación de la cabeza, afectan al
cuello quirúrgico y a una de las tuberosidades; el troquíter se desplaza con más frecuencia que el
troquín.
● En una fractura en cuatro fragmentos, todos ellos están desplazados, y el fragmento articular de la
cabeza está desprovisto de sus inserciones de partes blandas.
○ La excepción es la fractura del húmero proximal impactada en valgo, en la que la cabeza
está desplazada de la glenoides y rotada en dirección superior. La cabeza puede conservar
inserciones capsulares y periósticas a lo largo de la porción medial del calcar, lo que
podría justificar que la tasa de osteonecrosis sea menor en este patrón de fractura.
● La última categoría incluye fracturas de la superficie articular. Se produce pérdida articular en las
fracturas-estallido de la cabeza o fracturas por impactación, y en las fracturas-luxación.

Tratamiento de acuerdo a esta clasificación

 ● Fracturas no desplazadas: tratamiento conservador (cabestrillo 2 semanas y luego movilización
progresiva).
● Fractura en dos fragmentos:
○ En tuberosidades > 1cm se utiliza osteosíntesis con tornillo o cerclaje
○ Cuello quirúrgico osteosíntesis si el contacto es <50%
● Fractura en tres fragmentos
○ Jóvenes: osteosíntesis
○ Ancianos: artroplastia si hay luxaciones u osteosintesis
● Fractura en cuatro fragmentos
○ Jóvenes → osteosíntesis aunque hay gran riesgo de necrosis
○ Ancianos → artroplastia

Diagnóstico → radiografía anteroposterior, lateral y axial. No olvidar la axial para luxaciones y la carilla
articular de la glenoidea. TAC → evaluación de las fracturas luxación y en las lesiones de la superficies
articulares. En toda fractura de húmero proximal puede hacerse una tomografía.

Fractura tuberositarias → troquiter o mayor es frecuente mientras troquín o menor son raras
Pueden ser:
● Contusión por trauma directo, es decir, caída o choque contra el reborde glenoideo (puede tener
luxación escapulohumeral)
● Arrancamiento por acción del supraespinoso
Síntomas → Dolor electivo en el troquiter, impotencia funcional de abducción y rotación y equimosis en
forma de V.
Tratamiento → Inmovilización si no pasan de 8-10 mm de separación. Si pasan puede procederse con un
tornillo percutáneo o una placa corta

Desprendimiento de la epífisis superior del húmero → recién nacidos o niños de 4 a 14 años aunque
pueden presentarse hasta los 20.
● Traumatismo directo
● Traumatismo indirecto
● Contracción muscular violenta
Síntomas → RN se ve impotencia funcional, edema local y crepitación
Diagnóstico diferencial con parálisis del plexo braquial tipo Erb.

Tratamiento → 85% de las fracturas se tratan conservador mientras que 15% si se encuentran desplazadas
o concomitante con luxación requieren QX.

● Las que no requieren reducción: a. fisuras o b.engranadas en ancianos. A los pacientes que no
hacen nada en su casa (ancianos) no es necesario operarlos, solo se les pone un cabestrillo. Es
frecuente en > 65 años. Se les hace una tomografía y radiografía. Hay que valorar la
inmovilización como tratamiento definitivo.
○ Si el paciente tiene más de 65 es muy importante la movilización precoz porque puede
sucederle Fenómeno de hombro congelado → provoca que el paciente deba de entrar a
cirugía para lograr moverle el brazo. Porque forma una fibrosis causando que la cápsula
se pegue. Se debe mover mínimo a los 10 días.

○ Si el paciente tiene menos de 65 a las dos (2) semanas, proceder con una radiografía y ver
si se puede mover. Sin embargo, debe de individualizarse el caso de cada paciente

○ Si el paciente tiene 30 años, se debe de hacer todo para evitar llegar a la prótesis: poner
una placa con tornillos, poner plasma, todo para evitar la cirugía.
■ La prótesis está limitada a pacientes de 75 a 80 que han tenido demasiadas
cirugías y hay disociación total de la cabeza del húmero.

Fractura de la diáfisis humeral → MUY ASOCIADO CON POSIBLE LESIÓN DEL NERVIO
RADIAL
Se observa con mayor frecuencia en el adulto y también como lesión obstétrica. Común en traumatismo
violentos y mujeres >50 tras caída casual.
Pueden ser: incompleta, transversal, oblicua, espiroidea y conminuta.
El trauma puede ser causado
● Trauma directo → fractura asienta en el sitio de la aplicación del trauma.
○ Causan trazos transversales y puede causar pseudoartrosis. Pueden tener ala de mariposa
● Trauma indirecto → Recaer en el punto de menor resistencia, que corresponden al nivel de la
unión del tercio medio con el tercio inferior.
○ Los trazos oblicuos, espiroideos son los más frecuentes. Esta lesión es por mecanismo
torsional
● Contracción muscular → inmediatamente por debajo de la V deltoidea. Por flexión o torsión en
obstetricia.
● Espontánea → tumores malignos y benignos.
● Bifocales o conminuta
● Espiroidea simple o con 3º fragmento (ala de mariposa)

Sintomatología → Dolor espontáneo y por palpación, movilidad anormal, crepitación, impotencia

funcional, y equimosis tardía. Se explorará el pulso radial y la motilidad y sensibilidad de la mano

Diagnóstico → RX AP y L incluyendo la tanto la epífisis proximal, como la distal del húmero

Lesión de fractura de Holstein-Lewis → En el tercio distal del húmero, en forma oblicua donde se
encuentra el agujero nutricio del húmero y se desplaza el fragmento Consiste en una compresión del
nervio radial por una fractura en la diáfisis humeral.
● Paciente en emergencia tiene la mano caída
● Complicaciones → se debe operar pero puede causar neuropraxia o lesión total. Pero por igual
cuando se forma el callo este puede causar compresión del radial.
● La mayoría de las parálisis radiales en este tipo de fractura son neuropraxias y la recuperación
suele ser espontánea en 2-3 meses.
● Es frecuente que se produzca pseudoartrosis si la inmovilización no es correcta. En especial en las
lesiones transversas.

Tratamiento:
Conservador → Férula y ortesis conformada. “Yeso de brazo colgante”. Para fracturas no desplazadas o
con desplazamiento tolerable (angulación en varo o valgo <30º, angulación anterior <20º o posterior y <3
cm de acortamiento), fracturas espiroideas y oblicuas largas.

Cirugía → Pacientes obesos y en fracturas bifocales

● Clavo endomedular → Cuidado con la entrada del hombro porque puede lesionar el manguito
● Placa la más usada
● Fijador externo → fracturas expuestas, pseudoartrosis y heridas de arma de fuego.

Complicaciones tempranas → Lesiones cutáneas, vasculares o radial

Complicaciones tardías → pseudoartrosis, infección o Necrosis tipo OMC
Fracturas del húmero distal

Fracturas de paleta humeral → Suelen ser intraarticulares, siempre están desplazadas y presentan elevada
conminución. El tratamiento de elección es la reducción abierta anatómica y la osteosíntesis con dos
placas (medial y lateral) lo suficientemente estables como para permitir la rehabilitación de la
movilidad del codo de forma inmediata. En pacientes de edad avanzada y osteopenia se puede
tratar con skillful neglect (no hacer nada). Sus principales complicaciones son rigidez, ausencia de
consolidación, y lesiones nerviosas (nervio radial de forma aguda y nervio cubital con la evolución a
causa de un cúbito valgo residual) o vasculares (arteria humeral). La paleta son supracondíleas o supra
intercondíleas.

Fractura supracondílea de húmero → son las fracturas del extremo distal del húmero. Común en niños
de 4-12 sobre todo en varones entre los 6 y 7 años. La línea de la fractura pasa por la base de los cóndilos
humerales y la fosa olecraneana pero debajo del cartílago de conjunción. Suelen ser las más frecuentes.

● Sin desplazamiento → fisura que recoge toda la región supracondílea

● Desplazamiento → flexión por caída con el codo flexionado por lo que el fragmento distal se
desplaza hacia delante. Extensión por caída en codo en hiperextensión.

¿Cómo sucede?
● En extensión → El niño intenta detener la caída cayendo con el codo en hiperextensión forzada o
hacia atrás apoyándose en la palma de la mano con el codo semi flexionado o extendido. Los
ligamentos anteriores resisten pero la epífisis se fractura y el gancho cubital rechaza hacia atrás la
epífisis humeral.
● En flexión → se produce por caída en el codo en flexión; el choque es transmitido por el gancho
cubital a la paleta del húmero, cuya curvatura de concavidad se exagera y se fractura.

Síntomas → Si no hay desplazamiento hay una impotencia funcional, los movimientos activos y pasivos
son posibles pero duelen. Hay edema y equimosis Se debe buscar dolor selectivo a la presión
circunferencial en la extremidad inferior del húmero.

En las fracturas por extensión el niño presenta una actitud desault . El codo estará desformado, la
tumefacción se acentúa y se ve edema a distancia. Se presenta el signo de Kirmisson → equimosis lineal
transversal, más acusada situada por encima del pliegue del codo, que es causado por el borde cortante
del fragmento diafisal. Se pueden ver flictenas. Si se puede colocar el antebrazo en supinación y extensión
se observa la desviación en varus y más raramente en valgus.

Los movimientos activos están abolidos. Los pasivos efectuados con suavidad demuestran exageración
de la extensión, la flexión está limitada, la pronunciación y supinación están conservada.

Tratamiento → quirúrgico (reducción abierta y osteosíntesis con placas) y conservador

Complicaciones → Perforación de la piel, complicaciones neurológicas, vasculares y Síndrome de

compartimiento. → Contractura de volkmann que causara dolor a la flexión de los dedos.
Descartar → Lesiones de los tres nervios principales, radiales, cubitales y medianos, junto con la
arteria humeral atraviesan la articulación del codo con estrecha proximidad a los componentes
óseos

Fractura del cóndilo humeral → Pueden pasar desapercibidas. Pueden ser fracturas osteocondrales o
fracturarse todo el cóndilo. Debe intentarse reducción abierta y osteosíntesis de la fractura.
● Fractura de Hahn- Steinthal → todo el cóndilo debe sintetizar para evitar artrosis postraumática
● Fractura de Kocher lorenz → lesión limitada a un arrancamiento extirpar el fragmento y
movilización precoz

Regla mnemotécnica: en la fractura de Hahn-Steinthal, el fragmento es más grande y se puede coger con
la “hand”. En la fractura de Kocher-Lorenz, el fragmento es más pequeño y hay que coger unas pinzas
para “cogerlo”.

Fractura de epicóndilo y epitróclea → Son muy raras en adulto y más frecuentes en la infancia. Estas
fracturas pueden tratarse de forma conservadora, excepto cuando se asocien a luxación del codo e impida
su reducción.

Fracturas del olécranon → es de observación muy frecuente especialmente en el adulto y más en el

hombre. Puede coexistir con luxación del codo, con fractura del cóndilo humeral y con fractura de la
apófisis coronoides.
● Fractura de la parte media MÁS FRECUENTE
● Fractura del pico que son extra articulares
● Fractura de la base

Mecanismos:
● Mecanismo directo, golpe o caída sobre el codo en flexión
● Indirecto por caídas producidas sobre la palma de la mano con codo en hiperextensión
● Fracturas por arrancamientos por contracción del tríceps

Desviaciones:
● Sin desplazamiento → se conservan las aletas latero olecraneanas.
○ Dolor selectivo a la presión, hemartrosis, tumefacción de saco latero olecranianos y una
limitación de la extensión aunque la flexión es limitada se puede hacer pero le duele al
paciente.
● Desplazamiento → se desgarran las aletas olecraneanas y el tríceps tracciona el fragmento
proximal produciendo una diastasis, más pronunciadas con el codo en flexión.
○ Hay una separación entre los 2 fragmentos, que con el codo en flexión llega a 4 o 5
milímetros.
○ El fragmento proximal puede ser movilizado lateralmente, en tanto el resto del cúbito
permanece fijo.
○ La línea del hueter estas alterada

Tratamiento → Conservador o quirúrgico → Se emplean dos agujas que atraviesan el foco, sujetas con un
alambre al fragmento distal (fijación en obenque).

Complicaciones → limitación de la movilidad, Artrosis postraumática (se ve en fracturas muy complejas)

y Seudoartrosis

Fracturas apófisis coronoides → Se asocia mucho a luxación del codo, se debe colocar yeso en 60
grados.

Fracturas de antebrazo
Las fracturas de la cabeza y cuello del radio aparecen por mecanismos indirectos tras una caída sobre la
palma de la mano. Se asocian a lesiones ligamentarias.Normalmente hay dificultad para mover el codo
(dolor)

Se puede usar la clasificación de (Mason)

● Fracturas marginales → No hay desplazamiento se utiliza tratamiento conservador y movilidad
precoz (grado I) Tx: Cabestrillo,hielo, inmovilización por 2 semanas)
● Fracturas desplazadas → Osteosintesis osteosíntesis si está limitada la movilidad pasiva, bajo
anestesia local por infiltración del foco. Si no está limitada, tratamiento conservador. (Grado II)
(Tx: si está muy hinchado, se aspira, cabestrillo.
● Conminutas → Osteosíntesis si es posible; en caso contrario, resección de la cabeza en pacientes
ancianos con baja demanda funcional, y prótesis en pacientes jóvenes. (grado III) (Tx: excisión de
la cabeza radial
● Asociadas a luxación de codo → debido a la inestabilidad local interesa preservar la cabeza
radial (osteosíntesis); si esto no es posible recurriremos a la prótesis de cabeza (grado IV).

Toda fractura de cuello de radio que tenga una angulación >30 grados se trata qx para evitar una
limitación funcional posterior.

Complicaciones → Contracturas, dolor crónico irradiado a la muñeca y artrosis postraumática.

Fractura de Essex- Lopresti → Fractura de cabeza radial asociada a lesión de la membrana interósea
(inestabilidad longitudinal del antebrazo y riesgo de migración proximal del radio) y articulación
radiocubital distal.
● La lesión de Essex-Lopresti consiste en la asociación de una fractura conminuta de la cabeza del
radio con lesión concomitante de la articulación radiocubital distal y la membrana interósea
(pérdida de la estabilidad longitudinal del antebrazo).
Complicaciones → Limitación de la flexo extensión o prono supinación, inestabilidad del codo e
inestabilidad longitudinal del antebrazo que pueden ocasionar dolor crónico en la muñeca. Se puede
lesionar el nervio mediano en el codo, por eso el dolor crónico.

Fracturas de diáfisis

Diafisis del cubito → Conocido como fractura del bastonazo. Cuando no hay otras estructuras
afectadas ni desplazamiento puede tratarse de forma ortopédica. Se produce por mecanismo directo. El
antebrazo es estable y la fractura se puede tratar de forma conservadora con yeso braquio antebraquial
siempre que el desplazamiento sea <50%

Fractura o luxación de monteggia →fractura de la parte superior de la diafisis del cubito y del radio,
junto con la luxación de la cabeza del radio. Aparece por trauma en cara dorsal del cúbito, por caída en
la que el antebrazo choca contra la acera o en un intento de proteger la cabeza. Puede causar choques
cuando se recibe un golpe en el antebrazo, teniendo el codo flexionado a 90 grados apoyado en una
ventanilla.
Se clasifican de acuerdo a Bado
1. La cabeza del radio se luxa hacia delante (MÁS FRECUENTE, LA CABEZA RADIAL VA
ANTERIOR)
2. La cabeza del radio se luxa hacia atrás
3. La cabeza del radio se luxa lateralmente
4. La lesión tipo uno + fractura asociada del tercio proximal del radio

El paciente tendrá el codo en semiflexión con una gran tumefacción que se extiende desde el codo por
todo el antebrazo. Existe la presencia de hemartrosis y hemato fracturario. Hay acortamiento del
antebrazo. Hay impotencia funcional para los movimientos activos de flexión, extensión y
pronosupinación, y dolor a los movimientos pasivos de pronosupinación.

En algunos casos se palpa bien la cabeza radial y puede obtenerse los 2 signos patognomónicos de
luxación de la misma.

Diagnóstico → RX AP y lateral de antebrazo incluyendo codo y muñeca.

Tratamiento → Reducción abierta y osteosíntesis a compresión en las fracturas del tercio medio. En
niños puede usarse una reducción cerrada e inmovilización con vendaje enyesado.

Complicaciones → lesión del nervio interóseo posterior (rama del radial), pseudoartrosis, déficit de
prono-supinación y síndrome compartimental.

Fractura luxación de Galeazzi → Es la asociación de fractura de diáfisis distal del radio y luxación de
la articulación radio cubital distal. Se produce a consecuencia de traumatismo directo en el borde del
dorso lateral de la muñeca o caída sobre la mano en pronación forzada. Es más frecuente que la de arriba.
Se presenta mas en el sexo masculino.
Tratamiento → en niños bajo anestesia se hace reducción por manipulación cerrada con un vendaje
braquipalmar con el codo en 90 de flexión y el antebrazo en supinación máxima. En adultos se fija la
fractura del radio con una placa de compresión interfragmentaria.
Fractura de la diafisis del cubito y radio → Habitualmente se fracturan ambas diáfisis cuando el
traumatismo ocurre a nivel del tercio medio. Puede ser por mecanismo directo e indirecto, más común en
niños. En el adulto pueden producirse por un traumatismo de alta energía como accidente de tráfico, por
caída de determinado altura Se observa una incurvación en el antebrazo además de impotencia funcional.
Pueden ser incompletas que se presentan en los niños y pueden ser en rodete o en tallo verde. Las
fracturas desplazadas suelen observarse en el adulto. Requiere síntesis con placa y tornillos con
movilización a las 3 o 4 días, se puede perder el rango correcto de pronosupinación. En el niño las
fracturas en rodete o tallo verde se trata con un yeso braquiopalmar más reducido si están desplazadas
bajo anestesia general.

Fracturas de la extremidad distal del radio → Fracturas producidas por un mecanismo indirecto al
caer sobre la mano. El patrón más frecuente es la fractura metafisaria extraarticular (Colles). Se localiza a
menos de 3 cm de la articulación radio carpiana. Estas fracturas suponen la sexta parte de la fracturas
atendida en los servicios de urgencias.Son especialmente frecuentes en las mujeres a partir de los 50 años.
Presentan elevada conminución al ocurrir preferentemente en huesos osteoporóticos, por lo que son
muchas veces inestables y su complicación es una consolidación en mala posición.

Tipos
● Fractura de colles → es la fractura de la metáfisis del radio con desplazamiento dorsal, radial y
supinación del fragmento distal. La deformidad que se produce se denomina “en dorso de
tenedor”. Se suele intentar con reducción cerrada y contención con yeso, realizando controles
radiológicos periódicos hasta la consolidación. “Desviación hacia el cubital, se deja yeso de 4-6
semanas”.
○ Complicación → lesión del extensor largo del pulgar
 ● Fractura de goyrand-smith o fractura colles invertida) → inversa a la anterior ya que el
desplazamiento del fragmento es volar o palmar. “Pala de jardinero”
● Fractura de Hutchinson → típica de choferes que al chocar agarran el volante con fuerza y
se fracturan la estiloides radial. No afecta toda la sección transversal del radio
● Fractura de rhea- bartom

Clínica → Deformidad en “dorso de tenedor” y deformidad en “bayoneta.

Diagnóstico → Radiografía anteroposterior y lateral de la muñeca.

Complicaciones → Si las fracturas se desplazan hay que proceder a estabilización con agujas de
Krischner, fijador externo o placa con tornillos. Todas (a excepción de Colles) requieren reducción
abierta y osteosíntesis por ser inestables. La principal complicación de estas fracturas es la compresión
del nervio mediano, la algodistrofia simpático refleja, ruptura del tendón extensor y artrosis
postraumática.

Fracturas de la mano

El carpo se compone de dos filas de huesos; la proximal incluye escafoides, semilunar, piramidal y
pisiforme; la distal incluye trapecio, trapezoide, grande y ganchoso.

Fractura de escafoides → Caída sobre la palma de la mano, mayormente en el cuello del escafoide. Se
produce un dolor en la tabaquera anatómica, dolor en la palpación y dolor en la compresión axial del
primer y segundo dedo. Mientras más alta la fractura más posibilidad de consolidación
Diagnóstico → Rx de tres proyecciones
Tratamiento → yeso incluyendo el primer dedo por 2-3 meses. o quirúrgico (osteosíntesis percutánea con
tornillo a compresión). Si no hay fractura, pero la clínica es sugerente, se inmoviliza y se repite
radiografía a las 2 semanas.
Complicaciones → y la pseudoartrosis (riesgo de artrosis radiocarpiana).y la necrosis isquémica del polo
proximal por vascularización precaria, conocido como Enfermedad de preiser.

Fractura del semilunar → Las fracturas transversales del cuerpo del semilunar (tipo V) son las menos
frecuentes y quirúrgicas si están desplazadas, porque tienen alto riesgo de necrosis o pseudoartrosis.
Normalmente se coloca yeso. Enfermedad de Kienböck → necrosis avascular de los huesos del carpo es
una condición relativamente infrecuente y generalmente involucra al semilunar.

Fractura del ganchoso → Traumatismo directo tras una caída. Presenta dolor en la base
de la eminencia hipotenar. Es posible la aparición de clínica del nervio y/o arteria cubital.

Fracturas del primer metacarpiano

● Fractura- luxación de bennet → Base del primer metacarpiano. fractura intraarticular inestable en
la que hay desplazamiento proximal de la diáfisis por la acción fundamentalmente del separador
largo del pulgar. Es inestable por lo que se realiza reducción y osteosíntesis.
● Fractura de Rolando → fractura conminuta de la base del primer metacarpiano. Impera la
movilización precoz, aunque puede inicialmente inmovilizarse para control de dolor.

Fracturas de otros metacarpianos

● Fractura del boxeador → fractura del cuello del cuarto o quinto metacarpiano por traumatismo a
nivel de la cabeza del metacarpiano. Con tratamiento conservador consolidan bien.
 ● Fracturas diafisarias → cirugía cuando son inestables, múltiples o en manos catastróficas
(recordad que en una mano catastrófica la primera actuación debe ser la osteosíntesis de las
fracturas).

Luxaciones

Cuando una articulación se somete a tensión por un desplazamiento forzado en uno de los planos del
espacio, los elementos de contención se lesionan (esguince); cuando fallan por completo y la fuerza
traumática sigue actuando, se produce la luxación, dando lugar a una incongruencia articular que, de no
retornar a la posición fisiológica e impide una correcta funcionalidad de la misma. Las mismas deben
tratarse con una reducción e inmovilización urgente.
● La cabeza humeral y femoral necesitan atención urgente por posible necrosis avascular.
● Si la luxación es antigua puede ocurrir una fibrosis periarticular que causa una pérdida del
“derecho a domicilio”.

1. Luxación acromioclavicular → frecuente.

Es debida habitual a violenta caída sobre el hombro en accidentes de moto y lesiones en deportes.
● Se afectan los ligamentos acromioclaviculares (estabilidad horizontal) por desgarro por lo
que el brazo jala hacia abajo la escápula y el acromio tiende a quedar debajo de la
clavícula.
● Pérdida de estabilidad vertical → signo de tecla de piano

Pueden ocurrir 6 cosas

1. Se rompe solamente el ligamento acromioclavicular y todo mantiene su estabilidad →
conservador
2. Se rompe todo → Conservador
3. Se rompen los ligamentos coroides y trapezoides → Atletas de alto rendimiento se operan
 4. El extremo externo de la clavícula y el haz anterior del deltoide se rompen causando que la
clavícula se hincentre los haz del trapecio → QX
5. Se rompen los dos ligamentos acromioclavicular, coroides y trapezoides y el haz anterior y
posterior del deltoide. La clavícula se irá hacia arriba → QX
6. La clavícula entra justo por la apófisis coracoide donde se encuentra con el músculo
coracobraquial, el bíceps y el pectoral menor que se insertan en ese lugar → QX

Se clasifican en 3 tipos de acuerdo lo dado en teoría:

● Tipo I o esguince con integridad de ligamentos
○ Estable y ligamentos intactos
○ Conservador con vendaje velpeau o cabestrillo 7-10 días, hielo durante 12 horas
● Tipo II o subluxación con rotura de ligamentos acromioclaviculares
○ Deformación de escalón por elevación extremo externo de la clavícula que tiene crujido
al presionarlo
○ Conservador hielo durante 12 horas y inmovilización durante 1- 2 semana
● Tipo III rotura de ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares
○ Se presenta con actitud de asault
○ Cirugía dependiendo del caso

Diagnóstico → Rx anteroposterior con peso.

2. Luxación esternoclavicular → La más frecuente es la anterior y la más grave la posterior (compresión
de tráquea y grandes vasos). Tratamiento conservador salvo gran inestabilidad, o deportistas de élite.

3. Luxación glenohumeral o de hombro → Frecuentes porque es una articulación móvil con superficies
articulares poco adaptadas y está rodeada de ligamentos laxos.

Es causa de una lesión de codo y mano en extensión o por traumatismo directo. Se causa cuando la cabeza
del húmero se luxa en la cavidad glenoidea. Lo que sucede es que el rodete glenoideo o labrum se
desinserta y genera inestabilidad residual. Produce un gran dolor. Está asociado a varias lesiones/
complicaciones → Lesión del nervio circunflejo/axilar, lesión de la arteria axilar , desgarro del manguito
rotador, lesiones del troquíter. Lesión del plexo braquial

Suele suceder en adultos por fractura del cuello humeral, sobre todo en hombres. Asociado a osteoporosis.
En niños no suele pasar, sino que se ve un desprendimiento epifisario o una fractura de clavícula.

● Luxación glenohumeral anterior → Es la forma más frecuente (90%). Hay 4 subtipos de acuerdo
donde quede la cabeza del húmero:
 ○ Subcoracoidea: Es cuando la cabeza está debajo de la coracoides. Esta es la más
común
○ Extracoracoides: cuando está por fuera de la coracoides
○ Intracoracoides: cuando estas por dentro de la coracoides
○ Subclavicular: la cabeza del húmero por debajo de la clavícula
● Se produce por un mecanismo de rotación externa forzada. La cavidad glenoidea a la palpación
está vacía (hombro en charretera).
○ El paciente tendrá actitud de desault, dolor intenso, hombro en charretera y depresión de
Hamilton. Por igual, podría tener los siguientes signos
■ Signo de berger → imposibilidad de llevar el codo al tórax
■ Signo de dugans → imposibilidad de llevar la mano afectada al hombro sano.
■ Signo de Hamilton → Ángulo recto entre el codo y el hombro
■ Signo del hacha de dupuytren → Cuando corta con un hacha que corta un árbol
que hace el hacha que corta como un se proyecta el acromion hacia fuera entre la
cabeza del húmero queda como un hueco. Hundimiento del húmero
■ Signo hombro en charretera → el acromion se proyecta hacia afuera

● Luxación glenohumeral anterior asociada a fractura → Es parte de la fractura de la tuberosidad

mayor. Se hace una reducción cerrada y se verifica la reducción con una radiografía, si el
fragmento no está desplazado se hace tratamiento conservador, de lo contrario se hace cirugía.

● Luxación glenohumeral posterior → Es la más grave. Se asocia a crisis comiciales y descargas

eléctricas. Se ve en pacientes que convulsionaron. El hombro aparece en actitud de aducción y
rotación interna. En la exploración física es típico el bloqueo de la rotación externa. La clavícula
se coloca detrás del esternón por lo que puede causar trastornos respiratorios por compresión
de la tráquea.

○ Se deben inmovilizar en abducción con rotación interna, utilizar reduccion cerrada . El

paciente debe sedarse.

● Luxacion glenohumeral superior → esto es que la clavícula se sitúa aquí en el reborde superior
del manubrio esternal

● Luxación glenohumeral inferior → Muy rara, el brazo puede encontrarse en abducción de unos
30º o de unos 160º (en mástil o luxación erecta).

Complicaciones asociadas a esta luxaciones → lesiones ligamentosas, óseas, vasculares, nerviosas y del
manguito de los rotadores. Puede crear rigidez de no ser tratado a tiempo

● Luxaciones recidivantes → Pacientes que han tenido 3 episodios pero por trauma, está indicado
una reparación quirúrgica artroscópica.
● Luxaciones Habituales → Personas que tosiendo o durmiendo se les luxa el hombro. Son de
cirugía igual que los pacientes que pueden entrar la luxación solos.
● Luxaciones invertebradas → es cuando la luxación persiste más de 7 días o más sin reducirse
válido para cualquier luxación cualquier articulación que permanece 7 días o más, sobre todo
sucede en las posteriores. Asociados a ancianos con osteoporosis que no se dan cuenta. Si se
descubren entre las 3-12 semanas pueden tratarse conservador mientras >12 tiene que realizarse
cirugía.

Codo de niñera → cuando se cae o la niñera lo levanta con una sola mano de forma brusca con la mano le
luxa la mano cuando se queda en el aire el hueso del niño rota la mano se da en pronación y hay una
luxación de la cabeza del radio en el niño. Los niños siempre se cogen por las axilas no por el brazo

Desprendimiento del rodete glenoideo → es la lesión de Bankart, antes se solucionaba con la cirugía
abierta Putitplat (en desuso), solo en pacientes sin recursos. Ahora se hace artroscopia.

Maniobras para resolver las luxaciones anterior

● Método hipocrático → (Poner Rodilla en axila del paciente y halar). Esta deja secuelas por
compresión del nervio axilar y en el plexo braquial.

● Método tracción contratracción

 ● Maniobra de Kocher → de las más usadas → 1.º tracción axial, 2.º rotación externa, 3.º aducción
del brazo, y finalmente rotación interna. Puede inducir un alto riesgo de fractura.

● Maniobra de Stimson → es cuando acuestan al paciente boca abajo con el brazo colgando de una
esquina de la camilla, se coloca una pesa y el hombro entra solo.

● Maniobra de Milch → Se hace una abducción y tracción, rotación externa y se coloca la mano
detrás de la cabeza.

Cuidar mucho → Nervios circunflejos/ axilar y luego el radial.

4. Luxación del codo → La segunda luxación en frecuencia en adultos, tras la de hombro, y la primera en
niños, especial a partir de los 7 años. Normalmente en sentido posterolateral (otras direcciones son menos
frecuentes). Los huesos del antebrazo se desplazan hacia atrás.
Mecanismo de producción → Mecanismo indirecto por caída sobre la palma de la mano en el antebrazo
en extensión que provoca una HIPEREXTENSIÓN del codo y arranca los ligamentos. La apófisis resbala
por debajo de la tróclea y crea que tanto el antebrazo ascienda como el húmero descienda.
● Se verá → Hiperextensión del codo, valgo forzado, abducción del brazo y supinación del
antebrazo.
La mayoría son de origen deportivo o traumático. En estas lesiones el brazo y el cuerpo tendrán
direcciones distintas. El codo tiene mucha estabilidad. Está formado por 3 articulaciones: Húmero-cubital,
húmero-radial y radio-cubital proximal.
● Las luxaciones anteriores, son mecanismos directos desde atrás.
● Las mediales y divergentes son muy poco frecuentes. La divergencia se da cuando el cúbito se va
para un lado de la paleta y el radio para otr

Manifestaciones → El paciente tendrá una deformidad típica con un ángulo obtuso de 120 observándose
por delante la prominencia redondeada lisa al extremo inferior del húmero, y por detrás del relieve del
olécranon. Hay una gran deformidad, hay hemartrosis y una gran tumefacción.
● Se afecta la estructura el triángulo de nelaton → triángulo equilátero que forman olécranon,
epicóndilo y epitróclea
● Se debe evaluar los dedos que inervan la mano ya que pasan cerca → Radial y cubital.
● La flexión del codo se encuentra bloqueada, en fijación elástica, la extensión puede hacerse, pero
es peligroso intentar.

Diagnóstico → Radiografía AP y lateral. El diagnóstico se hará con la fractura supracondílea.

Se asocia mucho a fracturas de coronoides, cabeza radial y del epicóndilo en el 34% de los casos.

Triada terrible → luxación del codo + fractura del coronoides + fractura de la cabeza radial.

Tratamiento → Conservador; reducción con anestesia general. Se le debe agarrar el codo y hacer
extensión hacia adelante; es más difícil que la reducción del hombro. Se le puede poner un cabestrillo o
una férula posterior de yeso. Se deben vigilar las partes blandas por si no hay ninguna exposición ósea. El
tratamiento quirúrgico se da si la luxación no se puede reducir.

Complicaciones asociadas → Pérdida de movilidad sobre todo a la extensión, daños neurológicos que
deben evaluarse a los 3 meses y tomar medidas antes de los 6 meses. Lesiones vasculares y una
osificación heterotópica que es cuando se forma un fragmento óseo residual → Se debe quitar.

5. Luxaciones del carpo → Sucede tras una caída de mano en flexión dorsal, lo que provoca una
luxación del semilunar. La mano se ve como “Dorso del tenedor”. Puede ocurrir:

● Ruptura de todos los ligamentos por lo que el semilunar queda desplazado con respecto al radio.
● Mantenerse el ligamento radio ulnar del carpo por lo que mantiene su posición → Luxación
perilunar del carpo.
● Tratamiento → Se recomienda el tratamiento quirúrgico, manteniendo la posición con agujas y
reparando los ligamentos dañado.
● Complicaciones → Lesión del nervio mediano.
Pronación dolorosa

Lesión típica de niños entre 2 a 5 años que consiste en una “subluxación” de la cabeza radial de forma
aislada que no se aprecia en los rayos X. Suele verse en niñas y es de aparición súbita.

Mecanismo → se produce por un movimiento de tracción sobre la mano que provoca la extensión en
abducción de todo el miembro superior. Se puede producir un quejido donde a partir de este la paciente se
queja de dolor en el codo y a veces en la muñeca.

Lesiones de los plexos (nervio axilar cubital, mediano y radial).

Nervio axilar → Se puede ver afectado en las fracturas del cuello quirúrgico del húmero en las
luxaciones de la cabeza humeral con desplazamiento hacia abajo. Se produce una parálisis del deltoides
que causa una debilidad notable de la separación del brazo. Puede crear una atrofia progresiva donde el
hombre se aplana y pierde sensibilidad sobre la superficie externa del deltoides.

Lesiones del nervio radial

El nervio radial inerva todos los músculos de los compartimentos posteriores del brazo y el antebrazo, piel
de la cara posterior e inferolateral del brazo, cara posterior del antebrazo y dorso de la mano. Se comunica
lateralmente de la línea axial del 4to dedo.

En el brazo → Parálisis del tríceps, del braquiorradial, del supinador y de los músculos extensores de la
muñeca y de los dedos.
En el antebrazo → Ramo profundo causando una incapacidad para extender el pulgar. Las lesiones
pueden provocar pérdida de sensibilidad de los dermatomas inerva este nervio.

Mano caracteristica → Mano caída

Lesiones en el nervio mediano

Inerva la musculatura del antebrazo y de la mano. Suple de sensibilidad a la mano en su mitad radial y
palmar. Invera los músculos cubital anterior, pronador redondo y cuadrado, flexor común superficial y
profundo (dedos índice y medio) de los dedos, palmar mayor y menor, flexor largo y aductor corto del
pulgar.
Al nivel del codo puede lesionarse por fracturas, luxaciones y traumas directos. Puede causar defectos
sensorial en la rama palmar como en los nervios digitales. Causa el síndrome del pronador redondo y el
síndrome del túnel carpiano.
Mano caracteristica → Mano de predicador
Lesión del nervio cubital/ ulnar
Inerva el flexor ulnar del carpo y mitad ulnar del flexor profundo de los dedos. Por igual, inerva la
mayoría de los músculos intrínsecos de la mano, la piel de la mano medial a la línea axial del 4to dedo.

Las lesiones cerca del codo producen debilidad de la flexión de las articulaciones interfalángicas del 4to y
5to dedo por la pérdida del músculo flexor común profundo y por la flexión del metacarpofalángicas del
2do al 4to dedo. La sensibilidad se encuentra alterada en el 5to dedo y la mitad cubital del 4to así como la
mitad cubital de la palma de la mano hasta la muñeca.

Mano caracteristica → Mano en garra

Omalgia (Bursitis, tendinitis y lesiones del manguito rotador).

Capítulo 20: Lesiones del manguito rotador

El hombro doloroso es la tercera causa más frecuente de consulta musculoesquelética en atención

primaria.
Las lesiones sintomáticas del manguito rotador se traducen en dolor de hombro, que se agrava con el uso
del brazo a la altura y por encima del hombro. Este cuadro clínico se denomina «síndrome de dolor
subacromial» o «síndrome de atrapamiento» (impingement).

Los cuatro músculos que componen el manguito rotador se originan en el cuerpo de la escápula y
envuelven la cabeza humeral al insertarse en las tuberosidades del húmero proximal, excepto en el
intervalo rotador y el receso axilar. Este sitio triangular lo limita el subescapular y el margen del
supraespinoso.
Funciones:
● Subescapular → anterior: rotación interna del hombro
● Infraespinoso y redondo menor → porción posterior del manguito: rotación externa del húmero y
estabilizan la articulación glenohumeral, actuando conjuntamente con el subescapular y el
supraespinoso.
● Supraespinoso → entre la superficie articular glenohumeral y el arco acromial: contribuye a la
compresión glenohumeral durante la movilización activa del hombro, ayudando al deltoides en la
abducción del hombro.
● Deltoides → tres componentes: anterior, medio y posterior: Inserción en la diáfisis humeral.
○ Porción anterior y media: actúan durante todos los ángulos de la abducción. Además, la
porción anterior suplementa la rotación externa cuando el brazo está en abducción.
○ Posterior: extensor del hombro y elevación del brazo por encima de los 110 grados.

La compleja interacción entre el manguito y la potente musculatura que lo rodea (deltoides, pectoral
mayor, dorsal ancho y trapecio) permiten la amplitud de movimientos del hombro y la preservación de la
estabilidad glenohumeral.

El arco coracoacromial limita superiormente el espacio subacromial. Está constituido por la apófisis
coracoides, el ligamento coracoacromial y el acromion.
Patogenia
Se pueden producir por traumas, por igual, las lesiones del manguito sin componente traumático agudo
son, sin embargo, mucho más frecuentes y representan un cuadro heterogéneo de etiología multifactorial.
Por un lado, deben incluirse elementos extrínsecos de naturaleza mecánica que atrapan el manguito y, por
otro, causas intrínsecas de degeneración tendinosa.

Como causas intrínsecas incluimos:

● Debilidad muscular del manguito: con la fatiga aparecen excentricidad de la cabeza humeral en
la elevación del brazo y pinzamiento del manguito, lo que agravaría la situación al cerrar el
círculo vicioso.
● Sobreuso del hombro: en deportistas que practican actividades donde el brazo actúa por encima
de la cabeza (tenis, natación, lanzamiento) y trabajadores manuales con microtraumatismos
repetidos que van debilitando la estructura tendinosa y generando pequeñas roturas de espesor
parcial del supraespinoso y subescapular.
● Envejecimiento del manguito: con la degeneración tendinosa, se producen roturas parciales y
disfunción secundaria que, a través del pinzamiento, llevan a la rotura completa.
● Zona hipovascular tendinosa: el área límite entre la irrigación ósea y el aporte muscular supone
una región «crítica», más susceptible a la rotura por la menor capacidad reparativa.

En cuanto a las causas extrínsecas, consideramos:

● Primarias: existe una alteración anatómica que altera el espacio subacromial.

○ Arco coracoacromial:
■ Anomalía morfológica del acromion: tipos 2 y 3 de Bigliani.
■ Os acromiales : inestabilidad del núcleo de osificación no fusionado que reduce
el espacio.
 ■ Hipertrofia acromioclavicular: artrosis con osteofitos que comprimen el
manguito.
■ Prominencia coracoidea o engrosamiento del ligamento coracoacromial.
○ Extremidad proximal del húmero: troquíter prominente secundario a fractura.
● Secundarias: la inestabilidad glenohumeral o escapulo­torácica provoca una reducción dinámica
del espacio sub­acromial.

Anatomía patológica
Neer describió tres estadios evolutivos del síndrome de atrapamiento por los que los pacientes pueden
pasar a lo largo de su vida. El cuadro evolutivo final es la artropatía de manguito, que supone la
articulación directa con el arco coracoacromial de la cabeza humeral tras el ascenso completo de la misma

Las roturas del manguito rotador afectan típicamente al tendón del supraespinoso y después, en grado
variable, al manguito posterior, mientras que el subescapular resulta lesionado menos frecuentemente.
Las roturas pueden clasificarse en función de diferentes criterios:

● Antigüedad: pueden ser agudas, tras un episodio traumático único documentado, o crónicas, con
síntomas de más de 3 meses. Algunos pacientes tienen lesiones crónicas que se agravan tras un
traumatismo.
● Profundidad: diferenciamos roturas de espesor parcial y roturas completas. Las roturas parciales
pueden ser de la cara articular, de la bursal o de la intrasustancia.
● Tamaño: las roturas completas pueden ser pequeñas (< 2 cm), medianas (2-4 cm), grandes (4-5
cm) o masivas (> 5 cm).

Clínica
● Dolor (anterolateral o descendiendo por la región anterolateral del húmero), debilidad o ambos.
Se exacerba con el uso del brazo, agudo de noche e interrumpe el sueño.

● La inspección puede demostrar atrofia de las fosas supra- e infraespinosa en lesiones de larga
evolución o asimetría del bíceps cuando se asocian roturas de su PLB con lesiones masivas del
manguito.

● La debilidad en rotación externa es un hallazgo habitual, en especial si está afectado el

infraespinoso. La lesión del subescapular debilitará la rotación interna. En casos de roturas
masivas con o sin artropatía, podemos llegar a observar la impotencia funcional completa para la
elevación, situación que se denomina «pseudoparálisis».

● Arco doloroso subacromial: elevación del brazo en el plano de la escápula, provoca dolor por
contacto del supraespinoso y del troquiter con la región del acromion y el ligamento
coracoacromial.

● La maniobra de Neer implica la elevación con el brazo en rotación interna, de modo que el dolor
se despierta al llegar a esos 60° y desaparece más allá de los 120°, cuando ya no hay
atrapamiento.

● La maniobra de Hawkins se realiza en elevación de 90°, aducción y rotación interna.

● En el síndrome de atrapamiento clásico, el dolor provocado por estos test desaparecería con la
inyección subacromial local de un anestésico (test de Neer).

Tratamiento
● Conservador: modificaciones de las actividades que provocan dolor; antiinflamatorios no
esteroideos (AINE); calor local; ejercicios de estiramiento y potenciación del manguito y de la
musculatura paraescapular, y, ocasionalmente, infiltración subacromial de una mezcla de
anestésico local y corticoides de depósito, hasta un máximo de tres infiltraciones. Máximo tres
meses, luego evaluar otra determinación terapéutica, Sólo para dolor sin debilidad significativa o
progresiva

● Quirúrgico:
○ Manguito intacto: «descompresión subacromial» comprende bursectomía,
liberación/sección/resección del ligamento coracoacromial y acromioplastia. Este último
gesto pretende, mediante la resección de espesor parcial del acromion anterolateral,
convertir una morfología de tipo 2 o 3 de Bigliani en un tipo 1.

○ Roturas parciales de manguito rotador: la cirugía puede orientarse en función del

grado de afectación tendinosa. Con lesiones menores del 50% de afectación, se efectuará
un desbridamiento de la lesión asociado a la descompresión subacromial. Si la lesión es
superior al 50%, se procederá a su reparación mediante sutura de borde a borde o sutura a
hueso, una vez efectuados la descompresión y el desbridamiento.
 ○ Roturas completas reparables de manguito rotador: comprende la descompresión
subacromial y desbridamiento de la lesión. A ellos hay que asociar ahora la movilización
de los tendones para conseguir reparar el defecto, bien mediante la sutura de borde a
borde, el reanclaje a hueso o la combinación de las mismas.

○ Roturas completas irreparables de manguito rotador: cuando los tendones y sus

vientres musculares han alcanzado un grado marcado de lesión, la orientación quirúrgica
no incluye la reparación. Podemos considerar como alternativas quirúrgicas en estos
casos:
■ Tenotomía del bíceps y desbridamiento: a veces la porción larga del bíceps
(PLB) permanece íntegra y es una fuente de dolor en pacientes con lesiones
masivas. Su sección supone un mínimo gesto paliativo que frecuentemente alivia
parcialmente el dolor.

■ Técnicas de interposición (balón reabsorbible, parches, etc.): se usan

únicamente para controlar el dolor.

■ Artroplastia: indicada en la artropatía de manguito o en lesiones irreparables

muy sintomáticas. Se utilizan prótesis denominadas «invertidas» (concavidad en
húmero y convexidad en glena) que utilizan la acción única del deltoides para la
elevación del brazo mediante un diseño semiconstreñido que devuelve la
estabilidad, y mantiene el centro de rotación fijo obviando la necesidad de contar
con un manguito rotador intacto.

Otras patologías
● Síndrome del hombro congelado o rígido («capsulitis adhesiva» o «capsulitis retráctil»):
Podemos definirlo como la condición de etiología incierta que se caracteriza por una restricción
significativa de la movilidad activa y pasiva del hombro en ausencia de una alteración intrínseca
conocida del mismo. Clínica de pérdida gradual de la función del hombro con molestias que
dificultan el dormir de ese lado. Limitación de la movilidad activa y pasiva, dolor continuo, de
predominio nocturno. Se describe en tres fases; dolor (2-9 meses), rigidez (4-12 meses) y
descongelamiento.

● Tendinitis calcificante: cuadro doloroso agudo o crónico causado por la inflamación alrededor de
depósitos cálcicos situados dentro o alrededor de los tendones del manguito rotador. Es frecuente
y de etiología desconocida. lugar de asiento más frecuente es el tendón del supraespinoso.Existen
tres hechos característicos:
● Dolor, más pronunciado durante la fase de reabsorción.
● Disminución del arco de movimiento, debido principalmente al dolor.
● Evidencia radiológica de calcificación.

● Lesiones del tendón de la porción larga del bíceps

El tendón de la PLB, por su situación intraarticular y su relación con el manguito, está sometido a la
actuación de cualquier proceso inflamatorio que afecta a la región (artropatías cristalinas, artritis
reumatoide, infección, etc.), pero especialmente al relacionado con el síndrome de atrapamiento. El dolor
debe referirse al surco bicipital, lateral lizarse con la rotación externa y, en ocasiones, descender por el
vientre muscular. En los cuadros de tendinitis, suele asociarse con el dolor característico del síndrome de
atrapamiento, y las maniobras de provocación serán positivas. Signo de popeye: se alivia el dolor por la
rotura espontánea del tendón, se verá un bulto por hematoma en la región anterolateral distal del brazo.
Tx: La cirugía suele orientarse al tratamiento de las lesiones asociadas (lesiones del labrum o del
manguito).

Capítulo 13: afecciones quirúrgicas de los músculos y los tendones

El tendón tiene una estructura jerárquica que incluye moléculas de colágeno, fibrillas, haces de fibras,
fascículos y unidades tendinosas, dispuestas de forma paralela a su eje longitudinal. La organización
espacial del colágeno de tipo 1, que es el componente principal del tendón, determina las características
mecánicas del mismo. El colágeno tiene una estructura con morfología ondulada conocida como « crimp
pattern» , responsable de la respuesta mecánica a la tracción del tejido tendinoso.

Podemos dividir los tendones en dos amplias categorías:

● Tendones de anclaje, con una sección más grande, tienen inserciones óseas (entesis) más
organizadas y desarrolladas (p. ej., los tendones de Aquiles y el rotuliano).
● Los tendones deslizantes son más pequeños, con una vaina tendinosa, más flexibles y sometidos a
tensiones de carga menos importantes. Los flexores de muñeca y dedos pertenecen a esta
categoría.

La resistencia a la tracción está influida por la viscoelasticidad, que determina la velocidad de

deformación con el tiempo. El tendón recibe el suministro de sangre del perimisio, del periostio y del
paratendón. Los tendones tienen también poca inervación. Los haces de nervios corren paralelos al eje
principal del tendón, ingresando en él hasta alcanzar los receptores de Golgi y los corpúsculos de Pacini,
responsables de la sensibilidad propioceptiva y los reflejos miotáticos, respectivamente.

Vainas y bolsas
● Para evitar el desgaste producido por el roce, el dispositivo de deslizamiento dispone de una
membrana sinovial, que a veces rodea totalmente el tendón (vaina sinovial: hoja parietal y
visceral), y otras veces, solamente una parte de su circunferencia (bolsa serosa;se localizan en
múltiples puntos, donde músculos o tendones tienen necesidad de deslizarse sobre planos ).

Patología inflamatoria de tendones, vainas tendinosas y bolsas serosas

Tendinitis: Son los procesos inflamatorios de los tendones que no poseen una vaina. Pueden desarrollarse
a nivel del tercio medio del tendón o en sus inserciones. Usualmente a nivel de la unión entre músculo y
tendón no se desarrollan procesos inflamatorios, más bien se pueden generar tendinopatías y roturas. Por
lo tanto, se diferencian las tendinitis en insercionales y no insercionales.

Tendinitis insercionales
● Las tendinitis insercionales pueden ser definidas también como entesitis. Casi siempre tienen un
origen microtraumático, por el uso excesivo de la zona afecta cómo los deportistas.
● Patogenia: microtrauma → inflamación con activación macrofagos y fibroblastos →
degeneración fibras tendinosas → tendón más rígido y ↓ resistente → ↑ vascularización →
esclerosis trabecular → osteofitos → cavidades quísticas. .
● Clínica: La aparición de dolor puede ser más o menos brusca y de intensidad creciente; cuanto
más se hayan desarrollado osteofitos, mayor es el dolor focal por fricción entre fibras tendinosas
y osteofitos. Las entesitis más frecuentes son la epicondilitis, a nivel del codo, la del polo inferior
de la rótula, a nivel de la rodilla, y la del tendón de Aquiles, a nivel del tobillo.
● Imágenes: ecografía → cambios en los tendones y microvascularización. La resonancia
magnética → cambios a nivel óseo, como el edema.
● Tx: reposo funcional + AINES
○ Estiramientos, fortalecimiento excéntrico y alguna modalidad de electroterapia.
○ Aun sintomático → infiltraciones locales (ej. esteroides o plasma rico en plaquetas)
○ por lo menos 3 meses y no sana → quirúrgico

Tendinitis no insercionales («paratenonitis» y peritendinitis crepitante)

● Relación con microtraumatismos de repetición o con enfermedades reumáticas. Afectan
fundamentalmente a los tendones extensores de los dedos de pies y manos, al tendón del tibial
anterior y al de Aquiles. También se afectan aquellas áreas donde hay entrecruzamientos
tendinosos, como entre el abductor largo del pulgar.
● 3 entidades
○ Peritendinitis. afecta solo al peritendón, con engrosamiento de este y desarrollo de
adherencias de fibrina entre el tendón y el paratendón
○ Peritendinitis con tendinosis: Se combina con tendinosis se asocian alteraciones del
tendón en forma de engrosamiento e invasión vascular.
○ Tendinosis pura: degeneración mucinoide del tendón, con infiltración lipomatosa y
fibrilación de las fibras colágenas
● Clínica: igual que las insercionales. Adicionalmente, durante los movimientos activos o la
palpación del tendón se producen crujidos más o menos groseros, palpables e incluso audibles
● Tx: Habitualmente las tendinitis no insercionales remiten más fácilmente con un tratamiento
conservador, beneficiándose particularmente de la inmovilización. En caso de que se llegue a un
tratamiento quirúrgico, lo que se aconseja es la exéresis del peritendón y, en caso de tendones de
mayor tamaño, como el de Aquiles, realizar escarificaciones del tendón.

Tenosinovitis: tiene origen en la vaina tendinosa y se desarrolla a nivel del recubrimiento sinovial.
Reacción inflamatoria que provoca un exudado serofibrinoso que se concentra en la cavidad sinovial,
afecta la nutrición del tendón y puede llevar a su necrosis.
● Etiología
○ Infecciosas. Pueden ser específicas, como la tuberculosa, o inespecíficas, por
estafilococos, estreptococos, etc.
○ Traumáticas: Son secundarias a microtraumatismos repetidos
○ Reumáticas: Se desarrollan dentro del cuadro general de la enfermedad reumática.
● Clínica:: dolor que ↑ con el esfuerzo y con la palpación, y ↑ volumen de la vaina tendinosa. En la
fase flemonosa se bloquean los movimientos del tendón, los dedos suelen colocar en semiflexión.
● Tx: reposos, fio local y AINEs. ATB si es infeccioso y drenaje. En formas crónicas se realiza
sinovectomía.

Tenosinovitis estenosante
Son tenosinovitis específicas que se desarrollan cuando se produce un engrosamiento de la hoja sinovial
parietal, que va a impedir el correcto deslizamiento del tendón en el interior de la vaina. Están
circunscritas, casi únicamente, a la muñeca y la mano, región del cuerpo donde se concentran los tendones
con las vainas más desarrolladas de toda la economía. Las dos tenosinovitis estenosantes más conocidas y
más frecuentemente tratadas son la enfermedad de De Quervain y el dedo en resorte.

Tenosinovitis estenosante de Quervain

Es una tenosinovitis estenosante que se localiza en la vaina tendinosa del extensor corto y del abductor
largo del pulgar, a su paso bajo el túnel fibroso a nivel de la estiloides radial. La inflamación, secundaria a
esfuerzos repetidos, provoca una hipertrofia de la sinovial, lo que determina una estenosis de la vaina y
una fibrosis del ligamento anular, lo que dificulta la excursión de los tendones. El cuadro es más frecuente
en mujeres, en la cuarta y quinta décadas de la vida, que realizan trabajos que causan microtraumatismos
repetidos en la zona (limpieza, lavandería, planchado, etc.).

Clínicamente, el cuadro cursa con dolor en la estiloides radial, irradiado al pulgar, que aumenta con la
palpación local y con la desviación cubital de la mano, con aducción u oposición del pulgar (test de
Filkenstein).

El tratamiento, en las fases iniciales, consiste en reposo funcional, antiinflamatorios e infiltraciones

locales con corticoides. El tratamiento quirúrgico se impone en las formas crónicas y consiste en
seccionar el ligamento anular hipertrofiado, techo del canal osteofibroso, y abrir en toda su longitud la
vaina sinovial

Dedo en resorte o dedo en gatillo

Tiene su origen también en una estenosis de origen inflamatorio de la vaina sinovial y consiste en el
bloqueo del movimiento de flexoextensión de la segunda falange sobre la primera debido a una
desproporción entre el grosor del tendón flexor, en un punto determinado, y el calibre de la polea por
donde se desliza. Se localiza preferentemente en la vaina flexora de los dedos segundo, tercero y cuarto a
nivel de la articulación metacarpofalángica. FLOAT NOT FOUND

Macroscópicamente se demuestra la existencia de un nódulo en uno o los dos tendones flexores,

interpretado como un ganglión intratendinoso o como una lesión secundaria del tendón a la sinovitis
estenosante de la vaina.

El cuadro clínico se instaura de forma progresiva, con dificultad para la flexo extensión del dedo, que se
realiza con gran dolor y con un resalte palpable y audible. En casos avanzados, puede palparse el
engrosamiento tendinoso.

El tratamiento en las fases iniciales es el calor local y los antiinflamatorios. La indicación quirúrgica se
establece ante el fracaso de las medidas conservadoras y consiste en la incisión longitudinal de la polea
afectada.
Quistes sinoviales o gangliones

Son formaciones quísticas con un contenido líquido viscoso, semejante al líquido sinovial, que aparece a
nivel de la cara externa de las sinoviales articulares o tendinosas. Generalmente se relacionan con hernias
de la sinovial.

Los más frecuentes son a nivel de la muñeca y se localizan en la cara dorsal entre el tendón del segundo
radial y el extensor del segundo dedo, o en la cara palmar en el borde radial, junto a la arteria radial, a la
que se desplaza.

Clínicamente, se presenta como una tumoración indolora, fluctuante, a veces dura y tensa, deslizable
bajo la piel, de forma ovoidea y de tamaño entre una avellana y una nuez, de superficie lisa, a veces
lobulada. La compresión de los troncos nerviosos puede dar lugar a la aparición de síntomas radiculares.
El estudio radiográfico es silente, y el estudio ecográfico, por su parte, indica la presencia de la cavidad.

El tratamiento conservador consiste en el estallido del quiste por presión brusca o la punción evacuadora
con posterior instilación con corticoides. En las formas muy voluminosas o dolorosas, hay que proceder a
su extirpación quirúrgica, que presenta un alto índice de recidiva.

Patología tendinosa no inflamatoria

Heridas tendinosas

Capítulo 19: Lesiones de los nervios periféricos

Las lesiones mecánicas de los troncos nerviosos pueden ser:

● Cerradas: compresión y tracción.

● Abiertas: heridas.

Lesiones por compresión. Es uno de los mecanismos lesionales que se observan con mayor frecuencia
en la práctica corriente.Las consecuencias clínicas de la presión dependen de su intensidad, de su tiempo
de aplicación y de la superficie sobre la que actúa.

Lesiones por elongación o tracción: La elasticidad del nervio permite una elongación de hasta el 20% de
su longitud antes de romperse. Las lesiones por elongación difieren en su gravedad dependiendo de si es
una elongación rápida, como en las lesiones cerradas del plexo braquial, o lenta, como la que puede
producirse en los alargamientos de los miembros. La elongación nerviosa no conduce prácticamente
nunca a la rotura del nervio.

Lesiones por sección nerviosa: Las dos extremidades nerviosas se separan por retracción elástica y
rápidamente se encuentran separadas por un nódulo fibroso.

Clasificación de las lesiones nerviosas

Seddon (1943) propuso una clasificación general, pero de escasa aplicación clínica, y Sunderland, en
1951, desarrolló esta clasificación con variantes en la axonotmesis y neurotmesis con una mayor
aplicación clínica:
Cuando se produce una sección nerviosa, el segmento proximal continúa en contacto con la neurona
produciendo una degeneración en longitud variable relacionada con la gravedad de la lesión. La velocidad
de regeneración nerviosa es, por término medio, de 1 mm diario, variando en dependencia del mecanismo
lesional, de la gravedad de la lesión, su localización y de la edad del paciente. La regeneración de un
nervio periférico tras su lesión es, con frecuencia, incompleta.
Sintomatología: Al producirse una lesión nerviosa a un determinado nivel, toda la actividad motora y
sensitiva distal a la lesión se interrumpe, de modo que los músculos se paralizan y se vuelven atónicos.
No hay síntomas generales. Los síntomas locales son anestesia y debilidad muscular distales a la lesión.
La lesión completa de un nervio periférico elimina la actividad refleja transmitida por ese nervio.
Asimismo, se producen alteraciones simpáticas, como pérdida de sudoración, que suele coincidir con el
área de déficit sensorial.

Exploración:

Depende del mecanismo de producción. Se evalúa la sensibilidad, el tono y potencia de los músculos, si
presenta algún déficit parcial o total. El signo de tinel consiste en la percusión del trayecto lesionado, en
donde el paciente percibe parestesias en el trayecto, excepto en la zona lesionada.

Técnicas de reparación nerviosa tras una sección completa

● La vascularización es necesaria para una regeneración nerviosa, por lo que siempre deben
repararse las lesiones vasculares asociadas
 ● Deben repararse previamente otras estructuras lesionadas como vasos, tendones, huesos, etc.,
dejando para lo último la reparación nerviosa.
● Es necesario disponer de material adecuado, instrumental, microscopio y sutura monofilamento
de al menos 9/0.

Se conocen dos técnicas fundamentales para la reparación término terminal del nervio:

● Suturas:
○ Sutura epineural. Tiene un carácter invasivo mínimo y proporciona un control limitado
sobre la alineación de cada uno de los fascículos dentro del nervio, ya que la microsutura
se realiza sobre el epineuro. Los vasos epineurales y los patrones del grupo fascicular
orientan y sirven para alinear los muñones Es una sutura que no debe realizarse, pues no
se garantiza la alineación de los fascículos.

○ Sutura interfascicular o perineural. Es considerado por los cirujanos el tratamiento de

elección en aquellas lesiones nerviosas limpias sin pérdida de sustancia nerviosa
significativa. Para la realización de esta sutura, es obligatoria la utilización del
microscopio para realizar la sutura por el perineuro y epineuro, consiguiendo una correcta
orientación de los fascículos. Solamente es necesario un punto para cada fascículo

○ Injertos nerviosos: toda solución de continuidad que no se puede cerrar oponiendo los
extremos nerviosos, con una suave tensión, deberá ser tratada con un injerto nervioso
interfascicular. Se disecan los grupos fasciculares de los muñones proximales y distales.
Luego, se unen los grupos correspondientes uno a uno con los segmentos del injerto
nervioso. Habitualmente se emplea el nervio sural. La sutura se protege de las tensiones
mediante férulas y yesos durante un período de 2-3 semanas
Lesiones nerviosas periféricas más comunes del miembro superior

El plexo braquial está formado por las ramas anteriores de los nervios raquídeos
C5-C6-C7-C8-T1.

Estas ramas forman tres troncos primarios:

● Tronco primario superior: reunión de C5 y C6 con una anastomosis de C4.

● Tronco primario medio: formado solamente por C7.
● Tronco primario inferior: reunión de C8 y T1.

Cada tronco primario se divide en una rama anterior y otra posterior. Estas ramas se
anastomosan para formar los troncos secundarios:

● Tronco secundario anteroexterno: reunión de la rama anterior de los troncos

primario superior y medio.
● Tronco secundario anterointerno: continuación de la rama anterior del tronco
primario inferior.
● Tronco secundario posterior: reunión de las tres ramas posteriores de los tres
troncos primarios.
Nervios del Origen Trayecto Inervación Cuadro clínico
plexo braquial

Musculocutáne Proviene del 1. Transitar brevemente Motora: Ramos para el Compresión del
o fascículo lateral por fuera de la arteria músculo coracobraquial, el coracobraquial (flexión
(C5, C8 y C7) axilar bíceps y braquial y abducción del brazo,
2. Perfora el músculo movimiento del
coracobraquial Sensitiva: Da ramos hombro) y flexión
3. Discurre entre el cutáneos (piel externa del debilitada del codo
braquial y el bíceps antebrazo) y articulares (parálisis del braquial y
braquial (cara anterior del codo) por del bíceps), con
4. Emite ramos motores medio del nervio cutáneo hipoestesia ( ↓
Inervando los lateral del antebrazo. sensibilidad) en la cara
músculos del lateral del antebrazo;
compartimento flexor supinación debilitada
del brazo. (como un sacacorchos)
5. Sale a la superficie, con el codo flexionado
lateral al tendón del
músculo bíceps
braquial
6. En el codo, perfora la
fascia profunda para
convertirse en el nervio
cutáneo lateral del
antebrazo.
7. El nervio cutáneo
desciende por la parte
externa del antebrazo a
nivel subcutáneo,
dividido en dos ramas
(anterior y posterior)
hasta la muñeca y la
eminencia tenar
Axilar Fascículo 1. Se dirige en sentido Motora: Inerva los Es vulnerable a
posterior inferior y lateral a lo músculos deltoides y fracturas del cuello
largo de la pared redondo menor quirúrgico del húmero o
posterior para dejar la en luxaciones. Provoca
axila a través del Sensitiva: el nervio cutáneo síndrome del espacio
espacio cuadrangular. lateral superior del brazo cuadrangular con
que inerva la piel de parte debilidad del músculo
2. Se dirige en sentido externa del hombro deltoides y en la
posterior pasando abducción. Puede dar
alrededor del cuello atrofia del hombro y se
quirúrgico del húmero pierde la sensibilidad
cutánea de esta zona
3. Emite el nervio
cutáneo lateral superior
del brazo, que rodea el
borde posterior del
músculo deltoides e
inerva la piel de esa
región

Radial Fascículo 4. Sale de la axila y llega Compartimento posterior Es sensible a fracturas

posterior al compartimento del brazo y del antebrazo. en la parte media del
posterior del brazo a La piel de la cara posterior cuerpo del húmero y en
través del intervalo del brazo y del antebrazo, la las lesiones por
triangular, entre el cara anterolateral del brazo compresión del brazo y
borde inferior del y la zona dorsolateral de la antebrazo (dos cabezas
músculo redondo mano. del músculo supinador)
mayor, la cabeza larga y el ramo sensitivo a
del músculo tríceps Motora: tríceps braquial, nivel del carpo.
braquial y la diáfisis ancóneo, braquiorradial,
del húmero. extensores radiales largo y En la parte proximal
corto del carpo. El ramo provoca debilidad del
5. Perfora el tabique profundo da inervación para coso, este se encuentra
intermuscular lateral y el supinador, extensor en pronación, se
alcanza el codo. En su cubital del carpo, extensor dificulta la supinación
recorrido por el de los dedos y del meñique, y hay parálisis del
intervalo triangular va separador largo del pulgar, tríceps, del cubital
acompañado de la extensor del pulgar y del posterior y dos radiales,
arteria braquial índice. lo que dificulta la
profunda, que se extensión y
origina en la arteria Emite el nervio interóseo lateralización. En el
braquial, en el posterior del antebrazo codo provoca
compartimento anterior neuropatías con dolor
del brazo. Sensitiva: El ramo sordo en el lateral. El
6. A la altura de la cabeza superficial de los nervios reflejo tricipital puede
del radio se divide en digitales dorsales que inerva estar suprimido.
sus dos ramos la piel del dorso de la mano,
terminales (superficial con excepción del dorso de La mano y los dedos
y profundo). las falanges media y distal cuelgan flexionados y
del segundo y tercer dedo la palma se encuentra
excavada (mano de
Da un nervio cutáneo cisne)
posterior del brazo que se
distribuye en la superficie
posterior del brazo en su
porción proximal En el carpo provoca
parestesias en la zona
Contribuye a inervar las dorsolateral de la mano,
articulaciones del codo, de la extensión de las
la mano y de los dedos falanges distales es
imposible (se conserva
falange proximal y
media) y la separación
es débil.

Mediano Se origina por las 7. Llega al brazo desde la inerva todos los músculos El nervio mediano es
raíces del axila por el borde del compartimento anterior más vulnerable a una
 fascículo lateral y inferior del músculo del antebrazo (flexores del lesión traumática en el
el medial redondo mayor, se carpo y de los dedos, y antebrazo, el carpo y la
dispone por fuera de la pronadores del antebrazo), mano. Puede producirse
arteria axilar y por excepto el músculo flexor su atrapamiento en el
dentro del músculo cubital del carpo y la mitad codo y el carpo, y el
coracobraquial cubital del músculo flexor ramo recurrente del
profundo de los dedos nervio mediano en la
8. Desciende eminencia tenar puede
verticalmente por la Motora: pronador redondo, lesionarse en
cara medial del brazo flexor radial del carpo, laceraciones profundas
en el compartimento palmar largo y flexor de la palma. Afecta a
anterior (conducto superficial de los dedos extremidad superior,
braquial), y se como la flexión de la
relaciona con la arteria Nervio interóseo anterior muñeca y de los dedos,
braquial en su (articulación de la mano), un la pronación del
recorrido, donde ramo para la diafisis del antebrazo y la
proximalmente está humero, ramos diafisarios y oposición del pulgar.
lateral a esta y en las periodísticos al cubito y al
regiones distales cruza radio Mano de simio:
para situarse en la cara parálisis y atrofia de la
medial y anterior a la Ramos para el flexor largo eminencia tenar
articulación del codo. del pulgar, fascículos
Además, se relaciona externos del flexor profundo Mano de predicador:
con el cubital por de los dedos y el pronador parálisis de los flexores
detrás de este (tabique cuadrado largos lo que impide el
intermuscular medial) movimiento del
9. Penetra en el canal Proporciona ramos segundo y tercer dedo
bicipital interno, donde musculares, nervio interóseo (el puño no puede
se encuentra superficial anterior, ramos articulares, cerrarse), no es posible
luego atraviesa el nervio ramo cutáneo palmar, la oposición y pinza
pronador redondo entre nervios digitales palmares digital (tenares y flexor
sus dos fascículos comunes, ramo recurrente largo del pulgar), no se
10. Atraviesa bajo el arco puede probar el
flexor superficial de los Sensitiva: Rama cutánea antebrazo (pronadores
dedos, por delante de la palmar (tercio inferior del redondo y cuadrado)
arteria cubital y antebrazo y piel de la
desciende por la línea eminencia tenar).
media del antebrazo.
En relación al flexor Los nervios digitales
radial del carpo, el palmares dan ramos para el
palmar largo del pulgar y los dos primeros
tendón del dedo índice. músculos lumbricales
Está en relación con la (excepto abductor del
arteria mediana pulgar), el lado medial del
11. Transita por el túnel tercer dedo y el lado lateral
carpiano debajo del del cuarto dedo y ramas para
retináculo flexor, el dorso de las últimas
relacionándose con los falanges de los dedos
tendones flexores de segundo, tercero y cuarto.
los dedos
12. Emite sus ramas
terminales en la palma
de la mano

Ulnar Fascículo medial 1. Entra en el brazo junto Es el nervio fundamental de Es una lesión frecuente
(C7-T1) al nervio mediano y la los músculos cortos de la por compresión en el
arteria axilar mano. canal de guyon o
fracturas en el codo.
2. Entra a la región Motora: Da ramos
braquial anterior, luego musculares para el flexor Provoca parálisis de los
atraviesa la posterior. cubital del carpo, y los dos últimos cuatro dedos de
Está en relación con fascículos internos del la mano (mano en
los vasos humerales, flexor profundo de los garra) por los
desciende por delante dedos. El ramo profundo da interóseos y
del tríceps braquial ramos para los músculos de lumbricales más
 junto a la arteria la eminencia tenar, los internos, dificulta la
colateral cubital músculos interóseos oposición del pulgar
superior dorsales y palmares, los dos por parálisis del
lumbricales más internos, el aproximador corto
3. Pasa por el túnel aproximador corto del (signo de froment→
osteofibrosos en el pulgar y el fascículo Px pinza un papel con
codo y por detrás del profundo flexor corto del la articulación
epicóndilo medial pulgar. interfalángica del
pulgar flexionada),
4. Se inclina hacia delante Sensitiva: Comprende la parálisis del flexor
por dentro del piel de la palma de la mano cubital del carpo que
articulación del codo y de los dedos por dentro provoca dificultad de la
entre los dos fascículos flexión de la mano,
del músculo flexor provoca atrofia de los
cubital del carpo músculos interóseos
(signo de la parrilla) y
5. Va por delante del eminencia hipotenar y,
flexor profundo de los da anestesia variable en
dedos protegido por el el territorio de
músculo flexor cubital inervación.
del carpo

6. Se vuelve superficial
pasa por delante del
pronador cuadrado y
llega al canal de
Guyon, lateralmente,
por la arteria cubital

La lesión puede afectar a las raíces nerviosas, a los troncos primarios y a los troncos
secundarios.

Estas lesiones pueden agruparse topográficamente en:

● Lesiones supraclaviculares (suponen el 75% de las lesiones). Son causadas

por:
○ Mecanismo de tracción, como la parálisis obstétrica.
○ Heridas penetrantes.
○ Fricción o compresión asociadas a una primera costilla rudimentaria.
● Lesiones infraclaviculares (suponen un 25% de las lesiones). Son producidas
por:
○ Lesiones asociadas a mecanismos de compresión o contusión, como en
las luxaciones de hombro.
○ Heridas penetrantes

Patrones comunes de la lesión del plexo braquial

● Parálisis total: parálisis y atrofia de todos los músculos con pérdida de la

sensibilidad. Se puede desarrollar el síndrome de claude Bernard-Horner
● Parálisis superior del plexo (tipo duchenne-Erb)
● Parálisis inferior del plexo (tipo Dejerine-Klumpke)
● Paralisis media del plexo: lesion de fibras procedentes de C7. Reflejo tricipital
abolido. Los músculos paralizados son los que inerva el radial
● Lesiones de los troncos secundarios
○ Tronco anteroexterno: paralisis del nervio musculocutaneo y parcial del
mediano
○ Tronco anterointerno: paralisis del cubital y músculos intrinsecos de la
mano inervados por el nervio mediano
 ○ Posterior: parálisis de los nervios circunflejo, radial y dorsal ancho.

Sindrome del tunel del carpo

● La compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca es el más común de los
síndromes de atrapamiento de los nervios periféricos. El caso más común es el
de una mujer de mediana edad que presenta parestesias en los dedos segundo,
tercero y cuarto. Por la noche, la sintomatología se exacerba y despierta a la
paciente, debido a la sensación de quemazón y a las parestesias. Esta
sintomatología mejora mediante sacudidas o masaje de la muñeca. Los dedos
pueden hincharse, y el dolor y las parestesias pueden irradiarse proximalmente
hasta el hombro.

Diagnóstico
● Signo de phalen: provocación de la sintomatología mediante la flexión de la
muñeca durante 1 min
● La presión digital sobre el ligamento transverso reproduce la sintomatología del
paciente.
● El signo de Tinel, o percusión sobre el ligamento transverso, se utiliza a menudo
como signo afirmativo.
● El test del esfigmomanómetro; si este se infla por encima de la presión sistólica,
reproduce los síntomas en 1 min.

Tratamiento
● El tratamiento definitivo del síndrome del túnel del carpo es la sección quirúrgica
del ligamento transverso anterior del carpo.

Síndrome del canal de Guyon

● El nervio cubital puede encontrarse comprimido por el pisiforme, la apófisis del

ganchoso o distalmente en el canal de Guyon.
● La compresión a nivel del pisiforme produce una lesión mixta con flexión de los
dedos cuarto y quinto, y pérdida de sensibilidad en los mismos. Si la compresión
 se produce a nivel de la apófisis del ganchoso, se producirá parálisis de la
musculatura intrínseca sin afectación sensitiva, y si la compresión es distal,
pérdida de sensibilidad exclusivamente.
● Las causas de este trastorno pueden ser múltiples: fractura del ganchoso,
gangliones, artritis reumatoide, etc.
● El electromiograma es fundamental para el diagnóstico.
● El tratamiento conservador rara vez da resultado, por lo que es necesario el
tratamiento quirúrgico, consistente en la apertura del ligamento anular de forma
que el nervio quede expuesto hasta su bifurcación.

Codo: Epicondilitis (codo del golfista y del tenista) y codo de niñera.

Mano: Síndrome túnel del carpo, síndrome del canal de Guyon. Tendinitis de Quervain, Dedo en
gatillo.