de
12 Cáncer de mama
Orientación REM
Es básico y fundamental conocer los factores de riesgo de cáncer de mama y su asociación con síndromes heredofamiliares, los factores de mal
pronóstico y el algoritmo terapéutico.
1. Epidemiología
En la Argentina el cáncer de mama implica 19 386 casos
nuevos y 5645 muertes por año. Estas cifras lo ubican como la
primera causa tumoral de muerte y enfermedad. Un programa
de control organizado tiene el potencial de reducir tanto la
mortalidad como la morbilidad relacionadas con la enfermedad.
Es la primera causa de muerte por cáncer en las mujeres y el
23 % de todos los cánceres. Su incidencia está en aumento.
Gracias al diagnóstico precoz y al avance en los tratamientos,
la mortalidad por esta causa está en descenso.
1.1. Antecedentes personales que aumentan el
riesgo de cáncer de mama
Edad de menarca y menopausia (ventana estrogénica) (REM
OTR 2019, P1841)
Ritmo menstrual (antecedentes de anovulación).
Método anticonceptivo (anovulatorios). No hay evidencias
que avalen una modificación de la indicación de uso de an-
ticoncepción hormonal basándose en la prevención del cán-
cer de mama. Son múltiples los estudios que han descartado
la asociación del uso de los mismos con un aumento del
riesgo oncogénico.
Historia obstétrica: edad al primer embarazo, posibilidad de
embarazo en curso.
A mayor tiempo acumulado de lactancia, mayor es la pro-
tección contra el cáncer de mama.
Enfermedades mamarias previas.
Terapia hormonal de reemplazo.
Radioterapia torácica previa.
Obesidad, consumo de alcohol y de tabaco, falta de ejercicio.
(REM MSAL 2018, P2328)
1.2. Antecedentes familiares que aumentan el
riesgo de cáncer de mama
Un familiar de primer grado con cáncer de mama aumenta
el riesgo de padecer cáncer de mama entre 2 y 4 veces.
(REM MSAL 2020, P2510)
Cáncer de mama a edad temprana (premenopáusico).
Cáncer de mama bilateral o multicéntrico.
Dos o más mujeres con cáncer de mama en una misma
familia.
Cáncer de mama en más de una generación familiar.
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Individuos con cáncer de mama y otro tumor primario (dos
tumores primarios en el mismo individuo).
Etnia de riesgo (judía asquenazí, islandeses, etc.).
Cáncer de mama en hombres.
BRCA2 pertenece a la familia de genes supresores de tumores
y la proteína codificada por este gen está implicada en la repa-
ración de daño cromosómico con un importante papel en la re-
paración libre de errores de cortes en la doble cadena de DNA.
El gen BRCA2 está localizado en el brazo largo (q) del cromo-
soma 13 en la posición 12.3 (13q12.3), desde la base
31.787.616 a la base 31.871.804. Se han identificado cientos
de mutaciones en este gen, muchas de las cuales causan un
incremento en el riesgo de sufrir cáncer de mama. Las mujeres
que presentan estas mutaciones tienen un riesgo acumulado
hasta los 70 años de entre 33 y 95% para cáncer de mama, y
entre 4 y 47% para cáncer de ovario. Las mutaciones en el gen
BRCA1 aumentan el riesgo de cáncer de mama 46-85 % y de
cáncer de ovario 20-40  %. Se constituyen como la principal
causa de cáncer heredofamiliar de mama. Los cánceres aso-
ciados a estas mutaciones se presentan típicamente a edades
más precoces y con tumores triple negativos.
1.3. Síndromes heredofamiliares asociados al
cáncer de mama
El 15-20 % de los cánceres de mama se asocian a agregacio-
nes familiares genéticamente inespecíficas, y el 5-10  % a
casos hereditarios. Las principales causas de cáncer de ma-
ma hereditario son mutaciones en los genes BRCA1 (riesgo
del 46-85  %) y BRCA2 (riesgo del 23-85  %). Se presentan
típicamente a edades más precoces y con tumores triple ne-
gativos (68 % en BRCA1 y 16 % en BRCA2) (Tabla 12-1
Otras mutaciones genéticas menos prevalentes son -TP53
(síndrome de Li-Fraumeni), STK11 (síndrome de Peutz-Je-
ghers), PTEN (síndrome de Cowden) y síndrome de cáncer
gástrico difuso hereditario.
2. Screening (cribado) en cáncer de
mama
Autoexploración mamaria: no se ha demostrado su eficacia
en la disminución de la mortalidad por esta enfermedad.
Mamografía: es la única exploración que ha demostrado va-
lidez para el cribado del cáncer de mama. Sensibilidad del
85-90 %.
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 de
Tabla 12-1. Criterios clínicos de sospecha de cáncer heredofamiliar (alto riesgo)
Criterios individuales
Carcinoma epitelial de ovario de alto grado
Cáncer de mama triple negativo en < 50 años
Cáncer de mama y ovario en la misma mujer
Cáncer de mama en mujer ≤ 40 años
Cáncer de mama bilateral
Cáncer de mama en el varón
Ecografía mamaria: aumenta la sensibilidad de la mamo-
grafía un 30  %. Aumenta los falsos positivos de un 6 a un
13 %. No se considera util como screening.
Resonancia magnética (RM): no se recomienda como prue-
ba de cribado, excepto en mujeres con alto riesgo de cáncer
de mama hereditario, por su alto costo y la elevada tasa de
falsos positivos.
La mamografía es el único estudio que redujo la mortalidad
por cáncer de mama, debido al diagnóstico temprano de la en-
fermedad.
2.1. Screening poblacional
En la población de bajo riesgo (mujer asintomática sin ante-
cedentes familiares ni personales de interés) se recomienda la
realización de exploración clínica y mamografía con doble pro-
yección (oblicua-mediolateral y craneocaudal) bienal desde los
40 hasta los 70 años. Algunos autores proponen la realización
de la primera mamografía entre los 35-45 años, y desde los 40
a los 70 años, la realización de una exploración clínica anual y
mamografía cada 2 años. No hay datos concluyentes sobre la
utilidad del cribado a partir de los 70 años. En el caso de pa-
cientes con antecedentes de familiares de primera linea con
cancer de mama, se inician las pruebas de cribado 10 años an-
tes del diagnóstico del cáncer en el familiar en cuestión.
(REM MSAL 2016, P653) (REM BA 2016, P1050)
2.2. Cribado en población en riesgo
El seguimiento de las mujeres portadoras de una mutación
BRCA incluye la autoexploración mensual, la exploración clíni-
ca semestral, mamografía y RM anual a partir de los 25-30
años. Se recomienda el seguimiento radiológico anual, aunque
hay evidencia de que las mujeres jóvenes y con mutación en
BRCA1 pueden tener una alta incidencia de cáncer de intervalo
con este seguimiento (44-50 %) y podría plantearse el control
radiológico cada 6 meses y de forma alternante entre la mamo-
grafía y la RM.
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Criterios familiares
≥ 2 casos de cáncer de mama o mama-ovario en la misma rama familiar. 1.º
grado de parentesco (madre, hermana o hija)
Dos casos de cáncer de mama en < 50 años emparentadas en 1.er-2.º grado
Cáncer de mama en el varón y cáncer ginecológico asociado en la familia
Dos casos de cáncer de mama y otros cánceres relacionados con mutación
BRCA1-BRCA2 en la misma rama familiar
(REM MSAL 2014, P581) (REM UBA 2017, P977)
3. Manifestaciones clínicas
Suele iniciarse de manera asintomática. En el 80  % de los
casos el primer síntoma es la presencia de una tumoración o
induración mamaria y en el 20  %, alteraciones en el complejo
aréola-pezón. En etapas avanzadas de la enfermedad pueden
observarse alteraciones cutáneas y adenopatías.
Son signos que orientan a malignidad:
Nódulo sólido, de contornos irregulares, poco móvil o adhe-
rido a planos superficiales y/o profundos.
Afectación del complejo aréola-pezón: retracción del pezón,
telorrea unilateral serososanguinolenta. (REM UBA 2017,
P935)
Afectación cutánea (retracción cutánea, piel de naranja, sig-
nos inflamatorios, ulceración).
Adenopatías fijas, duras y homolaterales (axilares y/o su-
praclaviculares).
4. Enfoque diagnóstico
Para arribar al diagnóstico se emplean tanto técnicas de
diagnóstico por imágenes como invasivas.
4.1. Diagnóstico por imágenes
Ecografía: método complementario a la mamografía. Es im-
prescindible en el diagnóstico en mamas con alta densidad (pa-
cientes jóvenes) y para el diagnóstico diferencial entre lesiones
sólidas y quísticas. Por otro lado, permite guiar la punción de
lesiones para el estudio anatomopatológico y realizar el estudio
de posibles adenopatías axilares (Tabla 12-2 y Fig. 12-1).
(REM MSAL 2014, P581) (REM CABA 2017, P449)
Mamografía: SCREENING MAMARIO: es el primer estudio
que se ha de realizar en pacientes de 35 años, independiente-
mente de tener factores de riesgo. Se deben tomar dos proyec-
ciones de la mama: oblicua-mediolateral y craneocaudal.
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Tabla 12-2. Criterios ecográficos de sospecha de nódulo de mama
Sospecha de
Sospecha de malignidad
benignidad
Morfología Ovalado Irregular
Abruptos o bien Halo ecogénico
Límites
definidos
Paralelo al plano Perpendicular al plano
Orientación
cutáneo cutáneo
Circunscritos Espiculado
Márgenes
Microglobulado
Ecogenicidad Anecoico/hipoecoico Hiperecogénico
Microcalcificaciones:
Distribución agrupada: al menos cinco calcificaciones en un
área pequeña de tejido (menor o igual a 1 mL). Estas calcifica-
ciones pueden estar en las unidades ductolobulillares termi-
nales, conductos, estroma, masas o en la piel. Requieren eva-
luación complementaria con proyecciones magnificadas y de-
ben estar agrupadas en ambas proyecciones para considerar-
las sospechosas, puesto que si solo se ven agrupadas en una
proyección puede corresponder a superposición de calcifica-
ciones en distintas posiciones. Se consideran benignas o ma-
lignas según la morfología de cada grupo. El valor predictivo
positivo para malignidad descrito en la literatura es entre 22 y
28%. Entran en la categoría diagnóstica BIRADS 3 y requieren
control en 6 meses. (REM MSAL 2020, P2445)
Distribución regional: Este patrón describe calcificaciones en
un área extensa (mayor a 2 mL) o en más de un cuadrante de
tejido mamario, sin presentar una distribución ductal. Gene-
ralmente son benignas, pero se debe considerar la morfología.
Distribución difusa o dispersa: Son calcificaciones distribuidas
aleatoriamente dentro de la mama. Pueden ser unilaterales o
bilaterales y generalmente son benignas.
Distribución segmentaria: Este patrón de distribución sugiere
el depósito de calcio en los ductos y sus ramas, siguiendo la
forma anatómica de un lóbulo mamario, es decir, en forma de
triángulo cuyo vértice se dirige hacia el pezón. Si bien puede
presentarse en patología benigna, como las calcificaciones se-
cretoras, su presentación sugiere la presencia de un cáncer
extenso o multifocal. El valor predictivo positivo para malig-
nidad descrito en la literatura es entre 40-56%.
Distribución lineal: Las calcificaciones se distribuyen en una
línea que puede ramificarse, sugiriendo una distribución duc-
tal. Sugiere malignidad, con un valor predictivo positivo entre
50-67%.
(REM OTR 2019, P1846) (REM UBA 2019, P1760) (REM MSAL
2018, P2284)
De acuerdo al American College of Radiology ACR Appropriateness
Criteria, existen determinados patrones de presentación que mo-
difican el grado de sospecha y la categoría BI-RADS de las micro-
calcificaciones. Esto se refiere, por ejemplo, a que no es lo mismo
si microcalcificaciones de bajo grado de sospecha se presentan en
forma unilateral o bilateral o si presentan una distribución agru-
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pada o difusa. Estas son algunas de los modificadores más rele-
vantes:
Microcalcificaciones amorfas:
Agrupadas en un solo grupo, son catalogadas como BI-RADS
4, sugiriéndose estudio histológico.
Agrupadas, varios grupos en una sola mama, son catalogadas
como BI-RADS 4, sugiriéndose estudio histológico.
Agrupadas, varios grupos bilaterales, son catalogadas como
BI-RADS 3, sugiriéndose control en 6 meses.
De distribución segmentaria o lineal, son catalogadas como
BI-RADS 4, sugiriéndose estudio histológico.
Microcalcificaciones redondas:
Aisladas o dispersas, son catalogadas como BI-RADS 2,
benignas.
Agrupadas, son catalogadas como BI-RADS 3, sugiriéndose
control en 6 meses.
Otros elementos sospechosos que pueden detectarse en la ma-
mografía son:
Desectructuración del tejido mamario con pérdida de su ar-
quitectura.
Una imagen mamográfica de tamaño menor que el apreciado
clínicamente y estrías radiales que convergen. (REM MSAL
2016, P645)
Nódulo denso, espiculado, de bordes irregulares con retrac-
ción o afectación cutánea (Fig. 12-2).
Densidades focales asimétricas.
RM: técnica con elevada sensibilidad pero menor especificidad
(Fig. 12-3).
Las indicaciones actuales son:
Estadificación locorregional previa a cirugía o neoadyuvancia.
La detección de la multifocalidad es su principal indicación.
Monitorización y evaluación de pacientes en tratamiento neo-
adyuvante.
Búsqueda del tumor primitivo en casos de carcinoma oculto
(axila positiva y mamografía-ecografía negativa). (REM CABA
2011, P2100)
Valorar enfermedad residual/recidiva en pacientes sometidas
a tratamiento conservador.
Detección de posible recidiva en pacientes mastectomizadas
con posterior reconstrucción.
Detección sistemática en mujeres con alto riesgo de cáncer de
mama.
Evaluación de nódulos de mama en pacientes portadoras de
prótesis mamarias. (REM UBA 2018, P1378)
Otras situaciones: nódulos múltiples, patrones radiológicos
difíciles, sospecha de rotura de prótesis, etc.
Clasificación radiológica BIRADS (Breast Imaging Reporting and
Data System): sistema de clasificación internacional de los hallaz-
gos radiológicos obtenidos en las diferentes técnicas de diagnós-
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4.2. Técnicas invasivas
Fig. 12-2 | Mamografía en la que se muestra un nódulo mamario con crite-
rios sospechosos de malignidad.
tico por imágenes en función de su nivel de sospecha de maligni-
dad. Se distinguen siete categorías:
BIRADS 0: necesita completarse (estudios previos, estudios
de diagnóstico por imágenes adicionales).
BIRADS 1: normal; la paciente puede continuar el programa
de cribado con normalidad.
BIRADS 2: hallazgos claramente benignos; la paciente puede
continuar el programa de cribado con normalidad.
BIRADS 3: probablemente benigno; requiere un seguimiento
a corto plazo, generalmente a los 6 meses (probabilidad de
malignidad < 2 %).
Fig. 12-3 | Imagen de RM bilateral de mama con nódulo sospechoso.
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BIRADS 4: anormalidad sospechosa del 3 al 94% (probable-
mente maligno); requiere la realización de biopsia diagnósti-
ca.
BIRADS 5: hallazgos altamente sugestivos de malignidad; re-
quiere biopsia (probabilidad de malignidad > 95 %).
BIRADS 6: cáncer confirmado por biopsia.
(REM CABA 2017, P448) (REM CABA 2014, P181)
Las calcificaciones objetivadas en la mamografía pueden ser
benignas o malignas. Las benignas son punteadas, redonde-
adas o groseras, de bordes bien definidos e iguales unas a
otras. Las calcificaciones llamadas «en cáscara de huevo» son
también benignas. Las calcificaciones de aspecto maligno se
caracterizan por ser microcalcificaciones agrupadas, lineales
o ramificadas, finas e irregulares.
Punción-aspiración con aguja fina (PAAF): permite la obten-
ción de una muestra de células para su análisis citológico. Es
la técnica más simple, inocua y rentable, pero es también la
que obtiene más falsos negativos y positivos. Tiene una sensi-
bilidad del 91 % y una especificidad del 96 %. Ante un diag-
nóstico citológico atípico o sospechoso de malignidad es ne-
cesario realizar una biopsia percutánea o quirúrgica para ob-
tener un diagnóstico histológico. Por otro lado, un resultado
citológico de benignidad solo es aceptable en lesiones que con
las técnicas de diagnóstico por imágenes se clasificaron como
probablemente benignas. Las indicaciones más frecuentes ac-
tualmente de la PAAF son la evacuación de quistes palpables,
abscesos y colecciones posquirúrgicas, diferenciación entre
lesión quística y sólida (quistes complejos), estudio de adeno-
patías sospechosas y estudio de nódulos múltiples probable-
mente benignos.
(REM MSAL 2017, P785) (REM BA 2016, P1070)
Ante un diagnóstico citológico atípico o sospechoso de malig-
nidad es necesario realizar una biopsia percutánea o quirúr-
gica para obtener un diagnóstico histológico.
Biopsia con aguja gruesa (BAG): permite obtener un diagnós-
tico histológico preciso sin recurrir a la cirugía. Tiene una
sensibilidad del 89 % y una especificidad del 100 %. Se consi-
dera la técnica de elección para el diagnóstico histológico de
las lesiones mamarias palpables y no palpables sospechosas o
compatibles con carcinoma (BIRADS 4 y 5), y en casos selec-
cionados de lesiones probablemente benignas (BIRADS 3).
(REM CABA 2013, P46) (REM MSAL 2020, P2519)
Biopsia con aguja gruesa asistida por vacío (BAGV): emplea
agujas de mayor calibre que la BAG, entre 8 y 12 G, con efecto
de aspiración, realizando una succión del tejido. Su objetivo es
conseguir una muestra más abundante de la lesión y reducir
los resultados falsos negativos y los errores por subvaloración.
Además, por su potencial capacidad de extirpar completa-
mente la lesión, la BAGV puede ser útil como alternativa tera-
péutica en lesiones probablemente benignas, como los fibroa-
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 de

denomas. La producción de hematomas es mayor que con la

BAG, pero en general se resuelven sin necesidad de trata-
miento.
Biopsia quirúrgica: proporciona el diagnóstico definitivo.
Las lesiones no palpables requieren una localización previa
que puede realizarse con una guía metálica (biopsia con ar-
pón) o bien marcando el lecho de la biopsia a través de la
inyección de una solución de carbón estable o un radiotra-
zador . Se emplea fundamentalmente para lesiones de difícil
acceso o cuando existe una discordancia entre el resultado
histológico de una biopsia percutánea y los hallazgos radio-
lógicos.
El carcinoma ductal in situ (CDIS) es una lesión preinvasora de
cáncer de mama. El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) aumenta
el riesgo de cáncer de mama en ambas mamas, mientras que
el CDIS lo hace en la mama homolateral. El CLIS ya no se consi-
dera lesión preinvasora de mama, sino un factor de riesgo.
5. Tipos histológicos
Se diferencian los carcinomas in situ, infiltrantes, inflama-
torios, la enfermedad de Paget de la mama y el tumor phyllo-
des maligno.
5.1.2. Carcinoma ductal in situ
Es la proliferación de células epiteliales malignas en los duc-
tos, confinadas por la membrana basal y sin invasión del estro-
ma, y supone el 80% de los carcinomas de mama in situ.
Se considera una lesión preinvasora, progresando más del
25 % a carcinoma infiltrante a los 10 años.
La forma de presentación clínica más frecuente (75-80 %) es
asintomática, aunque puede debutar como tumoración palpable.
El signo radiológico típico son microcalcificaciones lineales que
siguen un conducto. El diagnóstico es siempre histológico me-
diante biopsia (preferiblemente BAGV).
Debido a su gran tendencia a la recidiva (el 50 % de las recidi-
vas son en forma de carcinoma infiltrante), el tratamiento de
elección es quirúrgico con márgenes de resección amplios (> 10
mm). El compromiso de los márgenes se relaciona con mayor
riesgo de recidiva local.
El índice de Van Nuys (Tabla 12-3) permite evaluar el riesgo
de recidiva y el tratamiento recomendado. Solo se recomienda la
realización de Biopsia del Ganglio Centinela en los casos en los
que se realice una mastectomía o tumorectomía con alto riesgo
de microinfiltración (patrón comedo o CDIS de alto grado, ex-
tensión > 4 cm, edad ≤ 35 años). Se recomienda seguimiento con
exploración clínica cada 6/12 meses los 2 primeros años y poste-
riormente anual.
(REM MSAL 2020, P2439)

5.1. Carcinomas in situ

5.2. Carcinoma infiltrante
Diferenciamos entre el carcinoma lobulillar in situ (CLIS) y el
carcinoma ductal in situ (CDIS). Se engloban dentro de este tipo el carcinoma lobulillar infil-
trante (CLI), el carcinoma ductal infiltrante (CDI) y otros tumo-
res epiteliales.
5.1.1. Carcinoma lobulillar in situ

Se trata de la proliferación de células neoplásicas no invaso- 5.2.1. Carcinoma lobulillar infiltrante

ras originadas en la unidad terminal ductolobulillar.
Se considera un factor de riesgo y no una lesión preinvasora Supone el 10-15 % de los carcinomas infiltrantes de mama. En
ya que señala mayor riesgo en la paciente de presentar un car- muchas ocasiones es multicéntrico y bilateral (por lo que se reco-
cinoma, pero este riesgo es igual para cualquier cuadrante y mienda realizar RM prequirúrgica siempre que se opte por trata-
para ambas mamas. Generalmente es multicéntrico (90  %) y
bilateral (70 %).
No presenta manifestaciones clínicas ni radiológicas especí- Tabla 12-3. Índice pronóstico de Van Nuys
ficas, siendo el diagnóstico anatomopatológico, generalmente
mediante la biopsia realizada ante una imagen radiológica de Puntuación = Puntuación = Puntuación
sospecha. 1 2 =3
El tratamiento siempre consiste en la exéresis de la lesión
objetivada en la imagen radiológica de sospecha para confirmar Tamaño (mm) < 16 16-40 > 40

el diagnóstico y descartar lesiones de mayor grado. No son ne-

Margen (mm) >9 1-9 <1
cesarios márgenes de seguridad y no está indicada la biopsia
selectiva de ganglio centinela (BSGC), la linfadenectomía ni la No de alto No de alto Alto grado
radioterapia. Se puede plantear la mastectomía unilateral o bi- Histología grado grado
lateral si la paciente no desea asumir el riesgo de desarrollo de Sin necrosis Con necrosis
cáncer de mama. Se recomiendan controles estrictos con segui-
miento clínico y mamográfico anual. Edad (años) > 60 40-60 < 40

Puntuación 4-6: tumorectomía

Tratamiento
Puntuación 7-9: tumorectomía + radioterapia
recomendado
Puntuación 10-12: mastectomía

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 de
miento conservador). Con frecuencia el tamaño histológico es su-
perior al esperado por la clínica y la radiología. Se asocia frecuen-
temente a CLIS. No expresa E-cadherina.
5.2.2. Carcinoma ductal infiltrante
Es el tipo histológico más frecuente (80 %). Suele acompañar-
se de mucha fibrosis, por lo que suele ser palpable y visible por
mamografía. Es frecuente su asociación con carcinoma intraduc-
tal. Expresa E-cadherina. (REM UBA 2018, P1379)
5.2.3. Otros tumores epiteliales
Carcinoma tubular: variedad histológica de excelente pronós-
tico.
Carcinoma cribiforme infiltrante: se caracteriza por la forma-
ción de nidos con espacios vacíos en su interior («cribas»).
Carcinoma medular: de buen pronóstico. Es difícil el diagnós-
tico diferencial con el CDI de alto grado.
Otros: mucinoso, papilar, micropapilar, apocrino, metaplásico,
adenoidequístico, de células claras, sebáceo.
Cáncer de mama oculto: se define actualmente como aquella
neoplasia que se expresa con una adenopatía metastásica, sin
manifestación clínica ni radiológica del tumor primario en la ma-
ma. Su frecuencia es baja, del orden del 0,3 al 0,8% de todos los
cánceres de mama. (REM CABA 2015, P232)
El tipo histológico más frecuente en el cáncer de mama es el
carcinoma ductal infiltrante, seguido por el carcinoma lobulillar
infiltrante.
Debemos descartar un carcinoma inflamatorio ante cualquier
mastitis no puerperal que no mejora con antibióticos en 14-21
días.
Ante una lesión dermatológica del pezón que no cura con trata-
miento local debe considerarse la sospecha clínica de enfer-
medad de Paget.
Se recomienda la exéresis de una tumoración de característi-
cas benignas pero de rápido crecimiento para descartar un tu-
mor phyllodes.
5.3. Carcinoma inflamatorio
Representa el 3-5 % de los cánceres de mama. Es un tumor de
gran agresividad y mal pronóstico (supervivencia global a los 5
años próxima al 30 %). Invasión de la mama con edema, eritema
y calor. Clínicamente se manifiesta como eritema mamario difu-
so, edema, aumento de la temperatura local, piel de naranja, hi-
persensibilidad, aumento del tamaño, palpación mal definida y
dolor. El diagnóstico diferencial se debe hacer con el carcinoma de
mama localmente avanzado y la mastitis infecciosa. En la mamo-
grafía es característica la aparición de linfangitis, con engrosa-
miento de la piel y aspecto desenfocado de la mama. Se debe rea-
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lizar biopsia cutánea, en la que se observará invasión masiva de
los linfáticos con émbolos carcinomatosos. El tratamiento inicial
del carcinoma inflamatorio no es quirúrgico, sino con quimiote-
rapia sistémica primaria (antraciclinas y taxanos), pudiéndose
añadir radioterapia, hormonoterapia o ambas.
5.4. Enfermedad de Paget de la mama
Neoplasia que se caracteriza por la presencia de células de Pa-
get en la epidermis del complejo aréeola-pezón. En el 25 % de los
casos se presenta con ulceración, prurito, eccema del pezón y do-
lor. En el 87 % de los casos se asocia a patología tumoral subya-
cente (CDIS/CDI), y se trata generalmente de tumores que expre-
san HER2. Se debe realizar siempre una biopsia del área sospe-
chosa y descartar un tumor subyacente (mamografía, ecografía
y/o RM). El pronóstico va a estar determinado por las caracterís-
ticas del tumor asociado. El pronóstico de la enfermedad de Paget
aislada es excelente. El tratamiento es siempre el de la enferme-
dad subyacente. En caso de no encontrarse tumor subyacente se
puede realizar una exéresis en cuña del complejo aréola-pezón
con márgenes de seguridad y radioterapia posterior. Se recomie-
nda la realización de BSGC.
5.5. Tumor phyllodes maligno
Neoplasia fibroepitelial caracterizada por un rápido crecimien-
to que genera que el estroma adquiera forma de hojas. Supone
menos del 1 % de todos los tumores de mama. Puede presentar un
comportamiento benigno, borderline o maligno. Suele presentarse
en forma de tumor de características clínicas benignas (tumora-
ción blanda, bien circunscrita) de rápido crecimiento. En la ma-
mografía se evidencia como una masa de crecimiento expansivo
bien circunscrita. En la ecografía puede confundirse con un fibro-
adenoma, aunque puede presentar áreas de hemorragia y necro-
sis que hagan sospechar un carcinoma infiltrante. El tratamiento
es quirúrgico (cirugía conservadora o mastectomía). No requiere
BSGC, linfadenectomía ni radioterapia adyuvante. Precisa segui-
miento estricto por la elevada posibilidad de recidiva.
6. Estadificación
El cáncer de mama presenta una diseminación temprana, por
lo que debe considerarse una enfermedad sistémica prácticamen-
te desde su inicio.
Las células tumorales pueden presentar:
Diseminación intramamaria.
Diseminación linfática: es la vía más importante de disemina-
ción. Se afectan los ganglios axilares homolaterales (tumores
localizados en cuadrantes superoexternos) y los ganglios de la
cadena mamaria interna (tumores localizados en cuadrantes
internos), y posteriormente se afectan los ganglios supracla-
viculares. El tamaño del tumor está directamente relacionado
con el porcentaje de metástasis ganglionares.
Diseminación hemática: El cáncer de mama es la primera
causa de metástasis ósea, en encéfalo y oculares (visión bo-
rrosa), puede también producir metástasis pulmonares y he-
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 de
páticas.
6.1. Ganglio centinela
La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) permite estu-
diar el/los ganglio/s que reciben primariamente el drenaje axilar
(ganglio centinela) y realizar sobre los mismos un estudio anato-
mopatológico. Se considera la técnica estándar de estadificación
del cáncer de mama en estadios iniciales y permite seleccionar los
casos en los que puede evitarse la linfadenectomía axilar.
Indicaciones:
Carcinomas infiltrantes T1, T2 y T3, siempre que la axila sea
clínica, ecográfica y patológicamente negativa.
En los casos de carcinoma intraductal con indicación de mas-
tectomía, o con alto riesgo de microinfiltración o infiltración
(diámetro ≥ 3 cm, palpable, alto grado histológico, comedo-
necrosis).
Contraindicaciones:
Diagnóstico prequirúrgico de metástasis ganglionares.
Carcinoma inflamatorio.
Radioterapia axilar previa.
Carcinoma localmente avanzado con afectación ganglionar en
ausencia de tratamiento sistémico primario.
6.2. Clasificación TNM
En la Tabla 12-4 se muestra la clasificación TNM para el cán-
cer de mama y en la Tabla 12-5 los estadios clínicos.
(REM CABA 2015, P231)
(REM CABA 2016, P364)
7.
Factores pronósticos del cáncer de
mama
Los siguientes son factores generales de mal pronóstico:
Número de ganglios axilares afectados: es el principal factor
pronóstico. El 70 % de las pacientes con ganglios positivos re-
cidivan a los 10 años, frente al 30 % de las pacientes con gan-
glios negativos. A mayor número de ganglios afectados y tam-
bién invasión extracapsular, mayor agresividad tumoral.
Tamaño tumoral: segundo factor clásico en importancia.
Tipo histológico: los carcinomas tubulares, mucinoso, medu-
lar, adenoidequístico, papilar y secretor (juvenil) tienen muy
buen pronóstico por su baja capacidad de metastastizar.
Grado histológico G2 (moderadamente diferenciado) o G3
(pobremente diferenciado).
Invasión vascular y linfática: es un fenómeno poco frecuente
(10-15  % de los carcinomas) pero que confiere a las células
tumorales una especial agresividad.
3/9/2021
Receptores estrogénicos negativos: la ausencia de expresión
de RE y RP se asocia a mayor riesgo de diseminación.
Sobreexpresión del oncogén HER2.
Elevación de Ki67 (> 20  %): se asocia con peor pronóstico y
con otros factores pronósticos adversos (grado histológico al-
to, ganglios positivos y receptores hormonales negativos).
Expresión elevada del gen supresor tumoral p53.
Edad < 35 años.
Multicentricidad.
Componente intraductal extenso.
Márgenes quirúrgicos escasos o comprometidos.
Cáncer inflamatorio.
Comedocarcinoma.
Cáncer fijo a pectoral y/o costilla.
Infiltración cutánea.
Gestación.
El gen p53 tiene un rol esencial en la regulación del ciclo celular,
especialmente en el paso de G0 en reposo a G1 en prolifera-
ción activa. La proteína p53 actúa como un freno para el creci-
miento celular de las células que han sufrido un daño en el
DNA («guardián del genoma»). Cerca de un tercio de los cán-
ceres de mama presentan mutaciones del gen p53. Una expre-
sión elevada de p53 se asocia con peor pronóstico.
El principal factor de mal pronóstico del cáncer de mama es el
número de ganglios axilares afectados, seguido del tamaño tu-
moral.
Subtipos moleculares: desde el consenso de St. Gallen en 2011
se definieron cinco subtipos de cáncer de mama basados en las
características inmunohistoquímicas del tumor con fines tera-
péuticos. Así se distinguen tres subtipos moleculares, que se re-
flejan en la Tabla 12-6.
8. Tratamiento del cáncer de mama
El tratamiento del cáncer de mama es complejo y en continua
revisión. Se considera una enfermedad sistémica, por lo que va a
requerir tratamiento sistémico asociado a cirugía en múltiples
ocasiones. Fig. 12-4
8.1. Tratamiento quirúrgico
Se revisa en primer lugar el tratamiento quirúrgico sobre la
mama para abordar seguidamente la linfadenectomía axilar.
8.1.1. Sobre la mama
Tratamiento conservador: es el tratamiento de elección, sie-
mpre que sea posible. La tumorectomía consiste en la exéresis
del tejido tumoral con márgenes libres de infiltración tumoral
microscópica (2-5 mm en tumores infiltrantes y 10 mm en
caso de CDIS). Está indicado en tumores no multicéntricos
(varios tumores en diferentes cuadrantes) de tamaño < 3 cm.
En tumores multifocales (varios tumores en el mismo cua-
drante) estaría indicada la cuadrantectomía como cirugía
© Editorial Médica Panamericana
 de

Tabla 12-4. Clasificación TNM para el cáncer de mama

T. Tumor

TX No puede determinarse el tumor primario

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ (CDIS, enfermedad de Paget con carcinoma in situ)

T1a: Tumor de 0,5 cm

T1 Tumor ≤ 2 cm de diámetro máximo T1b: Tumor de 0,5-1 cm

T1c: Tumor de 1-2 cm

T2 Tumor de 2-5 cm

T3 Tumor > 5 cm

T4a: Extensión a pared costal

T4b: Edema o ulceración de la piel o presencia de

Tumor de cualquier tamaño con fijación a la pared torácica o a la piel (costilla, músculo intercostal, nódulos satélite dentro de la mama
T4
músculo serrato anterior pero no músculo pectoral)
T4c: Los dos casos anteriores a la vez

T4d: Carcinoma inflamatorio

N. Nódulos (adenopatías)

NX Ganglios linfáticos regionales no evaluables

N0 Ausencia de metástasis en ganglios regionales

N1 Adenopatías metastásicas móviles homolaterales en axila (niveles I-II)

N2a: Adenopatías metastásicas axilares homolaterales fijas en una o varias estructuras anatómicas de la axila (niveles I-II de Berg)
N2
N2b: Metástasis detectada clínicamente* en cadena mamaria interna homolateral en ausencia de adenopatías axilares clínicamente evidentes (niveles I-II).

N3a: Metástasis en ganglios linfáticos homolaterales infraclaviculares (nivel III)

N3 N3b: Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos homolaterales y ganglios linfáticos axilares

N3c: Metástasis en ganglios linfáticos supraclaviculares homolaterales

M. Metástasis

MX No se han practicado estudios para determinar metástasis

M0 Sin evidencia de metástasis

M1 Con evidencia de metástasis a distancia (incluyen ganglios supraclaviculares homolaterales)

* Se define detectada clínicamentecomo aquella que se identifica en pruebas de diagnóstico por imágenes (excluyéndose linfogammagrafía) o mediante examen
clínico y que tiene características altamente sospechosas de malignidad o una presunta macrometástasis patológica mediante PAAF.

CDIS: carcinoma ductal in situ; PAAF: punción-aspiración con aguja fina.

conservadora. Los tumores con tamaño > 3-5 cm pueden be-

neficiarse con un tratamiento neoadyuvante con quimiotera-
pia, hormonoterapia o ambas, que reduzcan el tamaño tumo- (REM UBA 2016, P824) (REM UBA 2017, P979) (REM CABA
ral hasta alcanzar uno adecuado para la cirugía conservadora. 2018, P1236) (REM CABA 2011, P2099)

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 de

Contraindicación para el tratamiento con radioterapia.

Tabla 12-5. Estadios clínicos del cáncer de mama
Desproporción entre el tamaño del tumor y el de la mama, que
Estadio T N M impida un adecuado resultado estético.

0 1s 0 0
Los tratamientos neoadyuvantes permiten reducir el tamaño
I 1 0 0 del tumor y realizar cirugía conservadora, así como comprobar
in vivo la eficacia de los tratamientos sistémicos.
0 1 0
IIA 1 1 0
Mastectomía: está indicada cuando la cirugía conservadora no
2 0 0
es posible o está contraindicada o cuando la paciente no acep-
2 1 0 ta la cirugía conservadora. En estos casos se realizará una
IIB mastectomía radical modificada (tipo Madden), que conserva
3 0 0
los músculos pectorales mayor y menor, o una mastectomía
0 2 0 simple. En determinados casos puede realizarse una mastec-
1 2 0 tomía con preservación de piel para practicar posteriormente
IIIA
2 2 0 una reconstrucción mamaria inmediata. (REM CABA 2014,
3 1, 2 0 P182)
Reconstrucción mamaria : la reconstrucción mamaria puede
IIIB 4 0, 1, 2 0
contemplarse siempre que sea necesario realizar una mastec-
IIIC Cualquier T 3 0
tomía. Puede ser inmediata, cuando se hace en el mismo acto
operatorio de la mastectomía, o diferida tras la finalización de
IV Cualquier T Cualquier N 1 los tratamientos adyuvantes. La combinación de mastectomía
con preservación de piel con la reconstrucción inmediata
ofrece los mejores resultados. La reconstrucción puede reali-
Las contraindicaciones para la cirugía conservadora de ma- zarse con la colocación de implantes mamarios directos o ex-
ma son las siguientes: pansores cuando los colgajos cutáneos son suficientes y la
musculatura pectoral se ha conservado, o con colgajos de teji-
Pacientes con tumores multicéntricos y/o con microcalcifi- do autólogo (cutáneo epigástrico, dorsal ancho) para propor-
caciones dispersas. cionar una adecuada cobertura a la prótesis, o bien realizar
Irradiación previa de la mama. una reconstrucción sin implantes, con tejido autólogo exclusi-
Imposibilidad de conseguir márgenes libres de infiltración. vamente (TRAM, DIEP, SIEP, glúteo).

Sí Tamaño tumoral < 2 cm* No

8.1.2. Linfadenectomía axilar

La linfadenectomía axilar consiste en la extirpación del paque-

- En tumores luminales A se admite hasta 5 cm (T1,2) te linfoadiposo axilar. Se recomienda la exéresis únicamente de
- En tumores luminales B se admite hasta 2-3 cm
los niveles I y II de Berg. No es precisa la extirpación del nivel III,
¿Afectación salvo en aquellos casos en los que se encuentran ganglios ma-
ganglionar? croscópicos sospechosos en niveles II o III. Se considera linfade-
nectomía negativa cuando se extraen un total de 7-10 ganglios,
Sí
todos ellos negativos.
No Está indicada en los siguientes casos:

No
Resultado de ganglio centinela positivo (Tabla 12-7).
En tumores Luminal A Carcinoma inflamatorio.
se admitiría hasta N1 Tratamiento
Sistémico primario
Cirugía o radiación previa de la axila.
* Se puede valorar realizar Diagnóstico anatomopatológico prequirúrgico de metástasis
BSGC preneoadyuvancia
en Estadios iniciales N0 ganglionares.
¿Es posible cirugía
conservadora?
(REM CABA 2016, P369)
Sí

Tumorectomía Tumor luminal A: Resto de

8.2. Tratamiento quimioterápico
+ estadificación Hormonoterapia tipos moleculares:
ganglionar Quimioterapia
(BSGC y/o Quimioterapia adyuvante: está indicada la administración de
linfadenectomía axilar) *Añadir Trastuzumab
si HER2 NEU positivo quimioterapia tras cirugía en los casos con ganglios axilares posi-
tivos o en mujeres con axila negativa con factores de mal pronós-
Fig. 12-4 | Algoritmo terapéutico primario de cáncer de mama según tamaño
tumoral tico (tamaño tumoral > 2 cm, grado histológico 3, invasión vas-

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 de

Tabla 12-6. Subtipos moleculares del cáncer de mama

Subtipo Definición Tratamiento recomendado

RE+++ y/o RP+++ Hormonoterapia

HER2– Se añade quimioterapia si son tumores de alto riesgo
Luminal A
Ki67 bajo (< 14 %) Mejor pronóstico
CK 8,18

Luminal B HER2– RE++ y/o RP+/– Hormonoterapia y quimioterapia

HER2–
Ki67 alto (>14%)
Luminal B
Luminal B HER2+ RE++y/o RP+/– Hormonoterapia y quimioterapia y anti-HER2
HER2+
Ki67 alto (> 14 %)

RE– y RP– Anti-HER2

HER2+ (no luminal) HER2+ Respuesta alta a quimioterapia con antraciclinas y/o taxanos
Los tumores de muy bajo riesgo pueden no beneficiarse de quimioterapia

RE– y RP– Respuesta corta a quimioterapia (mejor respuesta con antraciclinas y taxanos)
HER2– Nuevos fármacos: inhibidores PARP-1
Basal o triple negativo
CK5/6, CK17 Grupo de peor pronóstico
Suelen expresar p 53 y EGFr Subtipo más común en pacientes con mutaciones BRCA1

PARP-1: poli-ADP ribosa polimerasa 1.

cular o linfática, edad < 35 años o HER2/neu positivo). Se prefiere
el uso de varios agentes utilizados de forma secuencial o combi-
nada con diferente mecanismo de acción.
La poliquimioterapia más empleada incluye antraciclinas y ta-
xanos. La combinación más utilizada es ciclofosfamida, 5-fluo-
rouracilo y antraciclinas (adriamicina, epirrubicina o doxorrubi-
cina), seguido de taxanos (paclitaxel o docetaxel). Las antracicli-
nas deben administrarse especialmente en pacientes HER2 posi-
tivo.
Quimioterapia neoadyuvante o tratamiento quimioterápico
primario: consiste en la administración de citostáticos en pacien-
tes con carcinoma de mama antes del tratamiento quirúrgico. Es
el tratamiento estándar en los casos de tumores localmente ava-
nzados y carcinoma inflamatorio y su objetivo es conseguir un
control local de la enfermedad y mejorar la supervivencia global
(hasta el 25 % a los 10 años).
(REM CABA 2014, P180) (REM CABA 2017, P443) (REM
CABA 2012, P2031)
La quimioterapia adyuvante está indicada en estadios locali-
zados de mama tras cirugía en los casos con ganglios axilares
positivos o en mujeres con axila negativa con factores de mal
pronóstico. La quimioterapia neoadyuvante está indicada en

Tabla 12-7. Resultados posibles de ganglio centinela e indicación de linfadenectomía axilar

Definiciones
Resultado de biopsia del
Indicación de completar linfadenectomía axilar
ganglio centinela
Estudio por congelación Estudio por OSNA

Negativo Sin hallazgos metastásicos Sin copias de mRNA- No está indicada

(pN0) CK19

Células tumorales Tamaño de la metástasis ≤ 0,2 mm o < 200 células N.º de copias de mRNA- No está indicada
aisladas (pN0i+) en un único corte de tejido. Ck19 < 250 y > 100

Micrometástasis Tamaño de la metástasis 0,2-2 mm o > 200 células N.º de copias de mRNA- No está indicada
(pN1mic) tumorales en un único corte de tejido CK19 > 250 y < 5000

Macrometástasis (pN1) Tamaño de la metástasis > 2 mm Nº de copias de mRNA- Indicada si:

En caso de estudio por técnica OSNA CK19 > 5.000 ≥ 3 ganglios centinelas afectados
Se realiza mastectomía
En tratamiento conservador si no se va a realizar
radioterapia tangencial en la mama

BSGC: biopsia selectiva de ganglio centinela; OSNA: one step nucleic acid amplification (amplificación de ácidos nucleicos en un solo paso).

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 de
pronóstico. La quimioterapia neoadyuvante está indicada en
los casos localmente avanzados y en el carcinoma inflama-
torio.
8.3. Tratamiento con radioterapia
Radioterapia tras cirugía conservadora: siempre está indica-
da la irradiación del volumen mamario restante.
Radioterapia posmastectomía: disminuye el riesgo de recidi-
va locorregional en pacientes con factores de riesgo. Deberá
aplicarse sobre la pared torácica y la cadena axilosupraclavicu-
lar en caso de lesiones T3-T4, si hay más de tres ganglios axi-
lares positivos o si existe afectación del margen de resección.
Radioterapia paliativa: el objetivo prioritario es el control y
la mejoría de los síntomas derivados de la enfermedad local y
metastásica para aportar calidad de vida a la paciente.
(REM OTR 2019, P1831)
Tras la cirugía conservadora estará indicada siempre la irra‐
diación del volumen mamario restante.
8.4. Hormonoterapia
Está indicada en pacientes con receptores estrogénicos posi-
tivos ya que su objetivo es impedir la estimulación de las célu-
las tumorales por parte de los estrógenos. Existen diversas for-
mas de tratamiento hormonal:
1. Tratamiento ablativo: extirpación quirúrgica de ambos
ovarios.
2. Fármacos moduladores selectivos de los receptores estro-
génicos (SERM):
Tamoxifeno: antiestrogénico en la mama y estrogénico en
hueso, hígado (efecto hipolipemiante) y útero. Fármaco de
elección en mujeres premenopáusicas combinado o no con
tratamiento ablativo. La dosis recomendada es 20 mg/día
durante 5 años, siempre tras finalizar el tratamiento qui-
mioterápico. Está contraindicado su uso durante el embara-
zo y la lactancia debido al potencial efecto teratogénico de
este fármaco. Debido a su acción agonista sobre el endome-
trio, el tamoxifeno se asocia a mayores tasas de hiperplasia
y pólipos endometriales, fibromas, cáncer de endometrio y
sarcoma uterino. Además, se ha observado un aumento de la
tasa de eventos tromboembólicos venosos, especialmente
en los 2 primeros años (sobre todo en pacientes con la mu-
tación del factor V de Leiden). (REM CABA 2015, P226)
Fulvestrán: antiestrógeno puro. Útil en mujeres premeno-
páusicas y posmenopáusicas. (REM UBA 2018, P1375)
1. Terapias inhibidoras de la síntesis de estrógenos:
Inhibidores de la aromatasa: los que se emplean actual-
mente son los inhibidores de tercera generación, bien este-
roideos (exemestano) o no esteroideos (letrozol y anastro-
zol). De elección en la mujer posmenopáusica.
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Análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH): inhiben la liberación de gonadotrofinas (LH y FSH)
a través del bloqueo de la producción de los pulsos de
GnRH, de modo que se suprime la síntesis de hormonas
sexuales.
Nuevas dianas terapéuticas: anticuerpos monoclonales
La proteína HER2 pertenece a la familia de los receptores del
factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Está codificada por el
gen c-erbB-2 y se sobreexpresa en un 20-25 % de los cánceres
de mama. La expresión de HER2 en el cáncer de mama es un
factor pronóstico independiente y se correlaciona con una ma-
yor agresividad biológica y una peor supervivencia.
Asimismo, predice la respuesta biológica con anticuerpos
monoclonales dirigidos específicamente contra su componente
extracelular (trastuzumab, pertuzumab y lapatinib). El agrega-
do de trastuzumab al tratamiento de las mujeres con cáncer de
mama y sobreexpresión de HER2 de manera concurrente o se-
cuencial a la quimioterapia adyuvante permite un incremento
significativo de la supervivencia libre de enfermedad y de la
supervivencia global. (REM UBA 2018, P1376)
9. Cáncer de mama metastásico
Los sitios más comunes de metástasis del cáncer de mama
son los huesos, las recidivas locales o regionales, los pulmones
y la pleura, el hígado, los ovarios y el encéfalo. Es importante el
seguimiento de por vida de las pacientes que tuvieron cáncer de
mama ya que, de acuerdo con el estadio inicial, la biología tu-
moral y la estrategia terapéutica, entre 20 y 85% de las pacien-
tes desarrollará enfermedad recurrente o diseminada. Para el
diagnóstico se emplean marcadores de laboratorio, tomografía
computarizada y en general se indica la obtención de una
muestra para confirmación anatomopatológica. Múltiples le-
siones hepáticas, óseas, adenomegalias y derrame pleural son
típicas del cáncer de mama metastásico, pero es importante
distinguir si el origen de estas lesiones no corresponde a otro
tumor primario.
El tratamiento puede llevarse a cabo con tamoxifeno, inhibi-
dores de la aromatasa, toracocentesis en caso de derrame pleu-
ral sintomático, resecciones quirúrgicas localizadas y bisfosfo-
natos para las metástasis óseas, además del tratamiento sisté-
mico quimioterápico cuando esté indicado (pacientes con re-
ceptores hormonales negativos y/o enfermedad hormonorre-
sistente). (REM CABA 2017, P413)
10. Seguimiento de la paciente con
antecedentes de cáncer de mama
Tras carcinoma infiltrante:
Anamnesis y exploración física cada 3-6 meses durante 3
años, posteriormente cada 6-12 meses durante 2 años más
y luego anualmente.
Mamografía anual y, adicionalmente, a los 6 meses tras la
radioterapia en mujeres que reciban tratamiento conserva-
dor.
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 de
Exploración ginecológica anual en mujeres con útero intacto
(el intervalo puede ser más largo en mujeres sometidas a his-
terectomía total).
Tras CLIS: exploración física y mamografía bilateral anual.
Tras CDIS: exploración física cada 6 meses durante 5 años y
posteriormente anual, y realización de mamografía anual.
11. Cáncer de mama en el varón
Es 100 veces menos frecuente, pero es de peor pronóstico.
Aproximadamente el 90  % son CDIS. Suelen tener receptores
hormonales positivos. Generalmente unilaterales, de predominio
izquierdo, suelen diagnosticarse en estadio avanzado, presentán-
dose con dolor y/o tumoración subareolar sospechosa. El diag-
nóstico diferencial debe realizarse con ginecomastia, infecciones,
lipoma, fibromatosis o metástasis. Para el diagnóstico se emplea
mamografía y biopsia. La estadificación TNM es similar a la de la
mujer. El tratamiento se basa en mastectomía radical con radio-
terapia posterior si existe afectación linfática.
Los factores de riesgo asociados son:
Antecedentes familiares: el 15-25  % presentan antecedentes
de riesgo (mutación BRCA1-BRCA2). Mayor riesgo con muta-
ciones BRCA2 que BRCA1.
También se ha asociado a otras mutaciones como el síndrome
de Cowden (PTEN), el síndrome de Li-Fraumeni (TP53) o el
síndrome de Lynch.
Alteraciones en el índice estrógeno/andrógeno: hormonotera-
pia, disfunción hepática, obesidad, marihuana, alteración ti-
roidea o síndrome de Klinefelter.
Alteraciones testiculares como orquitis, criptorquidia o enfer-
medad testicular.
12. Cáncer de mama y embarazo
Se define como aquel tumor maligno de mama que se diagnos-
tica durante el embarazo, hasta 1 año después del parto, o en
cualquier momento de la lactancia. Aunque la frecuencia global es
baja (0,2-3,8 %), es la neoplasia más comúnmente asociada a la
gestación y la lactancia. La edad media de presentación es de 36
años y es el responsable de un tercio de las muertes maternas du-
rante la gestación. El retraso en el diagnóstico es el principal mo-
tivo del peor pronóstico del cáncer de mama asociado al embara-
zo. Por ello, se debe realizar una exploración mamaria sistemática
durante la gestación y el puerperio.
La forma más común de presentación tumoral es la identifica-
ción de un nódulo indoloro, seguido por telorrea/telorragia unila-
teral. La mastitis carcinomatosa es excepcional (1  %). Para el
diagnóstico deben emplearse las mismas técnicas que en la mujer
3/9/2021
no gestante (ecografía, mamografía y estudio histopatológico,
siendo de elección la biopsia selectiva del ganglio centinela. Sin
embargo, debido a los cambios mamarios durante la gestación, la
sensibilidad y la especificidad de esta prueba están disminuidas,
con un aumento considerable de falsos negativos. La RM debe re-
legarse a casos estrictamente necesarios, dada la necesidad de
empleo de gadolinio intravenoso como medio de contraste.
Los hallazgos histopatológicos e inmunohistoquímicos son
similares a los de los tumores de mujeres jóvenes no gestantes.
Por ello, el tipo predominante es el CDIS (80  %), seguido del
CLIS (15  %). Generalmente el grado histológico es G2-3 y se
identifica con frecuencia invasión linfovascular.
La estrategia terapéutica dependerá del tamaño tumoral, la
extensión y la edad gestacional. Debe realizarse un tratamiento
individualizado y multidisciplinario, con los siguientes compo-
nentes según el estadio:
Estadios iniciales (I-II): tratamiento quirúrgico primario de
elección. Está indicada en primer lugar la mastectomía ra-
dical modificada con linfadenectomía. Si la lesión es peque-
ña puede plantearse cirugía conservadora, especialmente en
el segundo y tercer trimestre de gestación. Se realiza trata-
miento quimioterápico adyuvante y, en caso necesario, se
administrará radioterapia una vez finalizada la gestación.
Estadios avanzados (III-IV): tratamiento primario sistémi-
co con quimioterapia de elección. Se completará posterior-
mente con cirugía conservadora y linfadenectomía según la
respuesta, o con mastectomía radical modificada si hay es-
casa respuesta. La radioterapia se aplicará posteriormente
según criterios oncológicos.
Respecto al empleo de quimioterapia durante el embarazo,
está contraindicado su uso por debajo de la semana 12 de ges-
tación por riesgo de teratogenia. A partir de la semana 14 hay
muy baja tasa de malformaciones (sobre todo en gónadas y
SNC), aunque sí se asocia a restricción del crecimiento intrau-
terino, prematuridad, toxicidad hematológica, infertilidad y
carcinogénesis. Debe suspenderse la quimioterapia 3-4 sema-
nas antes de la fecha de finalización de la gestación para evitar
efectos secundarios de la mielosupresión materna durante el
parto y el período perinatal. Se debe evitar el uso de metotrexa-
to por su efecto antifólico, su mayor persistencia en el líquido
amniótico y su elevada tasa de malformaciones. El trastuzumab
está contraindicado.
No se ha demostrado que el aborto mejore el pronóstico de la
enfermedad. Las únicas indicaciones de aborto terapéutico se-
rían el carcinoma inflamatorio diagnosticado en el primer tri-
mestre y el cáncer de mama metastásico con afectación visce-
ral, donde no puede retrasarse el inicio de la quimioterapia. En
general se recomienda la finalización de la gestación en la se-
mana 37.
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 de

Recapitulando
El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la mujer.
El 5-10 % son hereditarios. Las mutaciones en los genes BRCA1 (riesgo del 65 %) y BRCA2 (riesgo del 45 %) son la principal causa.
Afectan a mujeres más jóvenes y suelen ser tumores indiferenciados triple negativo. Ambas mutaciones se asocian también con un
riesgo incrementado de carcinoma seroso de alto grado del ovario.
La mamografía es la técnica radiológica aceptada para el diagnóstico precoz del cáncer de mama en la población de bajo riesgo. En la
población de alto riesgo está indicada también la realización de RM bilateral. El signo radiológico más precoz en la mamografía son las
microcalcificaciones agrupadas, lineales o ramificadas, de tamaño simétrico, finas e irregulares, en número ≥ 5. Otros signos sospe-
chosos son la desestructuración del tejido mamario con pérdida de su arquitectura, el hallazgo de un nódulo denso, espiculado, de bor-
des irregulares, con retracción o afectación cutánea o las densidades focales asimétricas.
El diagnóstico definitivo es anatomopatológico. La biopsia con aguja gruesa (BAG) permite obtener un diagnóstico histológico preciso
sin recurrir a la cirugía.
El tipo histológico más frecuente es el carcinoma ductal infiltrante, seguido del carcinoma lobulillar infiltrante. El carcinoma ductal in si‐
tu se considera lesiones preinvasora, con capacidad de progresión a carcinoma infiltrante.
El ganglio centinela es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático mamario. La biopsia selectiva del ganglio centinela se considera
la técnica estándar de estadificación del cáncer de mama en estadios iniciales y permite seleccionar los casos en los que es necesario
realizar una linfadenectomía axilar. Está contraindicada si existe un diagnóstico prequirúrgico de metástasis ganglionar, en el carcino-
ma inflamatorio, con radioterapia axilar previa y en el carcinoma localmente avanzado con afectación ganglionar en ausencia de trata-
miento neoadyuvante.
El principal factor pronóstico del cáncer de mama es el número de ganglios axilares afectados, seguido del tamaño tumoral. Otros fac-
tores de mal pronóstico son un alto grado histológico, infiltración vascular y linfática, receptores hormonales negativos, sobreexpresión
del oncogén HER2, elevación de Ki67, expresión de p53, edad < 35 años, componente intraductal extenso, multicentricidad, carcinoma
inflamatorio, comedocarcinoma o gestación.
Según las características inmunohistoquímicas, se distinguen distintos subtipos moleculares de cáncer de mama con fines terapéuti-
cos. Los subtipos luminales son subsidiarios de hormonoterapia. El subtipo luminal B y HER2+ (no luminal) se tratan con anti-HER2.
Los subtipos basales o triple negativos son el grupo de peor pronóstico.
El tratamiento del cáncer de mama en estadios iniciales es quirúrgico. El tratamiento conservador es de elección siempre que sea posi-
ble y está indicado en tumores no multicéntricos con tamaño < 3 cm en los que no esté contraindicada la radioterapia posterior. La
mastectomía se reserva para el resto de los casos o cuando la paciente no acepte la cirugía conservadora. Puede asociarse a recons-
trucción mamaria inmediata (de elección) o diferida. La linfadenectomía axilar está indicada si la BSGC es positiva, y en caso de diag-
nóstico prequirúrgico de metástasis ganglionares.
Se administrará radioterapia siempre tras una cirugía conservadora y tras una mastectomía si existen factores de riesgo.
Se administrará quimioterapia adyuvante en los casos de ganglios axilares positivos o en pacientes con factores de mal pronóstico. La
quimioterapia neoadyuvante puede emplearse como tratamiento del carcinoma localmente avanzado y es el tratamiento de elección
en el carcinoma inflamatorio.
La hormonoterapia se emplea en tumores con receptores hormonales positivos. En mujeres posmenopáusicas el tratamiento hormo-
nal puede hacerse tanto con inhibidor de la aromatasa o tamoxifeno, mientras que en premenopáusicas se opta por el tamoxifeno.
Los tumores que sobreexpresan el oncogén C-erb2 (HER2/neu) se benefician con los tratamientos anti- HER (trastuzumab, pertuxu-
mab y lapatinib).

3/9/2021 © Editorial Médica Panamericana