CÁNCER DE MAMA

GENERALIDADES
DR. JOSÉ PINTO LLERENA
ONCÓLOGO MÉDICO
JEFE DE UNIDAD REGIONAL DE ONCOLOGÍA DE AZUERO
TEMAS A TRATAR

1. EPIDEMIOLOGÍA
2. FACTORES DE RIESGO
3. TAMIZAJE
4. ABORDAJE DIAGNÓSTICO
5. ESTAPIFICACIÓN
6. TRATAMIENTO
EPIDEMIOLOGÍA
 Cáncer + frecuente en el mundo
INCIDENCIA MUNDIAL 1.6 millones de casos/años

25 %

CA CANCER J CLIN 2015;65:87–108

INCIDENCIA MUNDIAL
(TENDENCIA)

CA CANCER J CLIN 2015;65:87–108

INCIDENCIA EN USA

CA CANCER J CLIN 2017;67:7–30

CÁNCER DE MAMA EN PANAMÁ

INCIDENCIA

Estadísticas. Contraloría de Panamá.

 5ta causa de
MORTALIDAD POR CÁNCER DE MAMA muerte por cáncer

• 14%
MORTALIDAD MUNDIAL
(TENDENCIA)

CA CANCER J CLIN 2015;65:87–108

MORTALIDAD EN USA

CA CANCER J CLIN 2017;67:7–30

MORTALIDAD EN PANAMÁ
(TENDENCIA)

Estadísticas. Contraloría de Panamá.

 ETAPA DE LA ENFERMEDAD Y SUPERVIVENCIA A 5
AÑOS PARA USA
• Median age at
diagnosis
• 62 years
• 5Y OS
• 80%

ETAPA AL DIAGNÓSTICO SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS POR ETAPA

 NO MODIFICABLES
FACTORES REPRODUCTIVOS Y HORMONALES
GENÉTICOS
FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES
FACTORES HEREDITARIOS

• 5-10 % de las mujeres con cáncer de mama tiene un cáncer de

mama familiar
• 20 % de mujeres con AHF de cáncer de mama tienen un gen mayor
mutado.
• La mutación más frecuente es BCRA 1 Y 2
• Otros menos frecuentes: Li fraumeni y Sd de Cowden.
PRINCIPALES GENES INVOLUCRADOS EN CÁNCER
FAMILIAR
 Penetrancia incompleta
40-80% presentará cáncer
GENES BRCA-1/2
PROTEÍNA DE SUSCEPTIBILIDAD AL CÁNCER DE MAMA
 SÍNDROMES HEREDITARIOS
SÍNDROME DESCRIPCIÓN
LI FRAUMENI Mutación en P53. Riesgo de Ca de mama para toda la vida 50%. 35 % antes de los 50 años.
PEUTZ-JEGHERS Mutación en el gen 11 de kinasa de serina/treonina (LKB1)
Lesiones mucocutáneas pigmentadas en 95 % + pólipos hamartomatosos
55 % cáncer de mama a edades jóvenes (37 años)
PTEN Gen supresor de tumor del homólogo de la tensina y fosfatasa
Riesgo de desarrollar cáncer de mama a lo largo de la vida
85 % (38-46 años)
E-CADHERINA Mutación germinal del gen de cadherina-1
Riesgo acumulativo de cáncer lobulillar de mama 60 % para toda la vida.
LYNCH Mutación germinal en genes de MMR
2 a 18 veces mayor riesgo
HR: 3.95, 95% CI 1.59-8.13

DeVita. Principles of Oncology. 9th edition. 2012

ASESORÍA
GENÉTICA

Prim Care Clin Office Pract 41 (2014) 283–306

 NO MODIFICABLES
FACTORES REPRODUCTIVOS
FACTORES DE RIESGO GENÉTICOS
AMBIENTALES
 NO MODIFICABLES
FACTOR DE RIESGO DESCRIPCIÓN
EDAD Riesgo aumenta con la edad. 0-49 años 1.9 y > 70 años 6.7. Riesgo para
toda la vida 12.3
RAZA Riesgo: Raza blanca > raza negra > hispanos
Mortalidad: Raza negra > raza blanca
Raza negra > triple negativo
ALTURA Mujeres > 175 cm → 20% + riesgo
ENFERMEDAD MAMARIA BENIGNA Enfermedad proliferativa sin atipia (1.4 x) con atipia (5.27 x) Hiperplasia
ductal atípica (2.13x) Hiperplasia lobular atípica (8.13x)
Pre y post menopáusicas: hiperplasia atípica (5.4 y 1.9)
Enfermedad menor a 15 años de duración

MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012 Nov 16;61(45):922-6. J Natl Cancer Inst. 2011 May 4;103(9):714-36
Tumor Biol. DOI 10.1007/s13277-016-5168-x JAMA. 2006;295(21):2492-2502
 NO MODIFICABLES
FACTOR DE RIESGO DESCRIPCIÓN
Historia Personal de cáncer de mama Ca de mama RE + disminuye el riesgo a 0.45 x 100/año para las ptes < 30 años al dx vs
0.25 a 0.37 > 30 años al dx.
Ca de mama RE – riesgo de desarrollar CBC 1.26 x 100/año si < 30 años al dx, 0.85 si dx
30 a 35 y 0.45 a 0.64 >40 años al dx.
Historia Familiar de cáncer de mama 1 solo familiar afectado
2 veces mayor riesgo
2 familiares afectados
3-5 veces mayor riesgo
Familiar < 30 años
RR 3.0 (1.8-4.9)
Familiar > 60 años
RR 1.5
Densidad mineral ósea Las mujeres con densidad ósea más alta tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de
mama
RR 1.62 (1.17-2.06)
Densidad mamaria Densidad > 75 % → Asociado a 4-5 veces mayor riesgo de cáncer de mama. No se
asocia a mortalidad
 NO MODIFICABLES
FACTORES REPRODUCTIVOS Y HORMONALES
FACTORES DE RIESGO GENÉTICOS
AMBIENTALES
FACTORES REPRODUCTIVOS
FACTOR DE RIESGO
Nuliparidad vs Multiparidad
Infertilidad
Edad al primer embarazo
Menarca y Menopausia
DESCRIPCIÓN
1.2 a 1.7 en nulíparas
El efecto protector de la paridad hasta 10 años después.
Multiparidad es un factor de riesgo para Ca de mama en < 45 años
Asociación controversial. No incrementa riesgo.
↓ 20 y 10 % riesgo (20 y 25 años) y ↑ 5 % riesgo (35 años)
Menarca temprana (< 15 años )
Mayor riesgo de Ca de mama RH+
10 % reducción de riesgo por cada 2 años de atraso
Menopausia tardía (55 años)
Aumenta riesgo 1.03 % por cada año que tarde.
FACTORES HORMONALES
FACTOR DE RIESGO CARACTERÍSTICA
ANDRÓGENOS Aumenta riesgo de cáncer de mama RH + y
disminuye riesgo de cáncer de mama TN.
VÍAS DE LA INSULINA Exceso de niveles de insulina aumenta el riesgo de
cáncer de mama 2.40, 95% CI 1.30-4.41
EXPOSICIÓN INTRAUTERINA A DES El riesgo acumulado puede ser 3.9 versus 2.2 %, HR
1.82, 95% CI 1.04-3.08 en mujeres expuestas a los
40 años o más.

N Engl J Med. 2011;365(14):1304.

 NO MODIFICABLES
FACTORES REPRODUCTIVOS
FACTORES DE RIESGO GENÉTICOS
AMBIENTALES
FACTORES AMBIENTALES
FACTOR DE RIESGO DESCRIPCIÓN
OBESIDAD POSTMENOPAUSIA
Factor de riesgo para cáncer de mama
PREMENOPÁUSICA
Factor protector a mayor índice de masa
corporal
ALCOHOL INCREMENTA RIESGO DE CÁNCER DE MAMA
INCREMENTO DE 10 % POR CADA 10 g de alcohol /
día.
TABAQUISMO Larga duración, mayor número de paquetes año >
riesgo
Independiente de ingesta de alcohol

RADIACIÓN PREVIA Exposición entre los 10-14 años aumenta riesgo no

exposición > 45 años de edad.
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

JAMA. 2003;289(24):3243-3253
EN RESUMEN…

• FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
CÁNCER DE MAMA TRIPLE NEGATIVO
FACTORES DE RIESGO- TRIPLE NEGATIVO
Factores de Riesgo Descripción
Mutación BRCA 1/2 Pacientes < 60 años
Riesgo de 20 % Triple negativo
Sin otros factores de riesgo conocidos
RAZA Raza negra > blanca
ESTATUS MENSTRUAL PREMENOPAUSIA > POSTMENOPAUSIA
FACTORES REPRODUCTIVOS PARIDAD
Nuliparidad es factor protector
EDAD DE PRIMER EMBARAZO
Edades tempranas mayor riesgo para TN
LACTANCIA MATERNA
No evidencia contundente
OBESIDAD AUMENTA RIESGO SOBRE TODO EN
PREMENOPÁUSICA
FACTORES PROTECTORES
 ACTIVIDAD FÍSICA

• ACTIVIDAD VIGOROSA MÁS QUE

OCUPACIONAL
LACTANCIA MATERNA EN PREMENOPÁUSICA
EN RESUMEN… FACTORES MODIFICABLES

Prim Care Clin Office Pract 41 (2014) 283–306

FISIOPATOLOGIA
 ACCIÓN DE BRCA EN
BRCA2-
EL DNA PALB

Localiza los sitios de daño de Escisión de DNA

DNA y une BRCA-1 Quita el DNA terminal para
la recombinación homóloga
VÍAS DE SEÑALIZACIÓN
DE ESTRÓGENO
VÍA DE HER-2

• 20-30% de los tumores

invasivos de mama
• HER-2 no tiene ligando pero
es el que más se dimeriza con
los otros RT.
• Crecimiento acelerado
• Proliferación celular

DeVita. Principles of Oncology. 9th edition. 2012

HISTOLOGÍA
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
 FRECUENCIA Y TIPO HISTOLÓGICO
Histología %
Ductal infiltrante 76
Lobular invasivo 8
Ductal/ Lobular 7
Mucinoso 2.4
Tubular 1.5
Medular 1.2
Papilar 1
Metaplásico <5
Micropapilar invasor <5

Br J Cancer. 2005;93(9):1046.
CLASIFICACIÓN MOLECULAR
¿QUÉ PRUEBAS DE CRIBADO TENGO DISPONIBLES?

• EXAMEN CLÍNICO DE LA MAMA

• MAMOGRAFÍA
• RMN DE LA MAMA
AUTOEXAMEN DE MAMA
• Muy pobre evidencia demostrando beneficio
• Evidencia moderada sobre incremento de falsos positivos
• 2-6 % de todos los cánceres de mama
• No se recomienda para mujeres con riesgo promedio

GRUPO DE RECOMENDACIÓN RECOMENDADA (SÍ O NO)

Canadian Task Force NO (sin evidencia contundente)

USPSTF Sí (no se ha revisado discutido aún desde

2009)
ACS (2015) Sí (sin evidencia para rechazarla)

ACOG Sí pero sólo en ptes con alto riesgo

WHO SÍ para el empoderamiento de la mujer pero

no como cribado
NCCN No se requiere instruir sobre el autoexamen
MAMOGRAFÍA
• ACR, NCCN, ACOG → desde 40 años
• ACS → 45 años
• USPSTF → 50 años (discutir individualizadamente si desea iniciar de 40-49 años)
• The Canadian Task Force → 50 años
• Finalizar a los 74 años (USPSTF, Canadian Task Force, ACP, ACFP) o 75 (ACOG) años o tanto como
viva la persona (ACS)

S: 50-75 % - Riesgo Promedio

S: 33 %- Pacientes jóvenes con BRCA
mutado.
TOMOSÍNTESIS

• MMG tridimensional
• S 69-100 %
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
IMAGENOLOGÍA
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Característica Descripción
Hallazgos Clínicos Masa palpable → 15 % no detectado en
MMG
30 % con masa palpable entre MMG
Masa palpable: dura, poco movible, lesión
dominante, bordes irregulares, no dolorosa.
Enfermedad Localmente Adenopatía axilar, cambios en la piel,
Avanzada eritema, enrojecimiento, engrosamiento de
la piel (piel de naranja)
Enfermedad Metastásica Dolor óseo (espalda, piernas, costal),
ictericia, hepatomegalia, dolor abdominal,
disnea o tos persistente
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
IMAGENOLOGÍA
 MAMOGRAFÍA

• Detecta 90 % de los cánceres de mama

• Especificidad 15 %

NCCN
GUIDELINES.
BREAST
CANCER.
 ULTRASONIDO DE MAMA

• S: 98.5 %
• VPN: 99.5 %

NCCN
GUIDELINES.
BREAST
CANCER.
VERSION 2.
2017
 MRI

• S 88-100%
• E 72 %
• Lesión ipsilateral 16 %
• Lesión contralateral sospechosa
9-12 % vs MMG 3 a 5 %.

NCCN
GUIDELINES.
BREAST
CANCER.
VERSION 2.
2017
 BIOPSIA DE MAMA

• BIOPSIA POR PUNCH

• BIOPSIA POR AGUJA FINA
• BIOPSIA GUIADA POR USG
• BIOPSIA QUIRÚRGICA
• BIOPSIA POR TRUCUT EN LUGAR DE EXCISIONAL
• PREFERIBLEMENTE GUIADA POR IMÁGENES
NCCN
GUIDELINES.
BREAST
CANCER.
VERSION 2.
2016
 OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

NCCN
GUIDELINES.
BREAST
CANCER.
VERSION 2.
2017
ETAPA 0 Y ETAPA IA

AJCC. BREAST CANCER STAGING. 7TH EDITION. 2010

ETAPA IB

AJCC. BREAST CANCER STAGING. 7TH EDITION. 2010

ETAPA II A

AJCC. BREAST CANCER STAGING. 7TH EDITION. 2010

ETAPA II B

AJCC. BREAST CANCER STAGING. 7TH EDITION. 2010

 ETAPA III A

AJCC. BREAST CANCER STAGING. 7TH EDITION. 2010

ETAPA III B

AJCC. BREAST CANCER STAGING. 7TH EDITION. 2010

ETAPA III C

AJCC. BREAST CANCER STAGING. 7TH EDITION. 2010

ETAPA IV

AJCC. BREAST CANCER STAGING. 7TH EDITION. 2010

SEGUIMIENTO
• Hx Clx y Ex Físico 1-4 veces por año por 5 años
• Tamizaje periodico y consejería genética
• Educar, monitorear y referir para manejo de linfedema
• MMG anual
• Imagen de rutina de la mama reconstruida no está indicado
• No tamizaje para valorar metástasis salvo que exista sospecha clínica
• Mujeres en TAM → ginecología cada 12 meses si aún presenta útero
• Densidad mineral ósea al inicio y periódicamente
• Estilo de vida saludable, dieta saludable, limitar la ingesta de alcohol y mantener un peso corporal ideal (20-25
Kg/m2) mejora el pronóstico

NCCN GUIDELINES. BREAST CANCER. VERSION 2. 2017

TRATAMIENTO

CIRUGÍA

QUIMIOTERAPIA, HORMONOTERAPIA, TERAPIA BLANCO

RADIOTERAPIA
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICOS

• MRM
• Cirugía Conservadora
• Ganglio Centinela
TRATAMIENTO
LOCOREGIONAL

• Cirugía Conservadora de la mama

TRATAMIENTO
LOCOREGIONAL

• Cirugía Radical de la mama

ROL DE LA NEOADYUVANCIA
NEOADYUVANCIA
RESPUESTA PATOLÓGICA COMPLETA
RESPUESTA PATOLÓGICA COMPLETA MEJORA LA
SUPERVIVENCIA
ADYUVANCIA
ADYUVANCIA EN CANCER DE MAMA RH+ HER2 +
ADYUVANCIA CÁNCER DE MAMA RH+ HER2 -
ADYUVANCIA CÁNCER DE MAMA TRIPLE NEGATIVO
TIPOS DE QUIMIOTERAPIA NEO Y ADYUVANTE
SUPERVIVENCIA DE ACUERDO A ETAPA
TRATAMIENTO ENFERMEDAD METASTÁSICA
TRATAMIENTO ENFERMEDAD METASTÁSICA
CONCLUSIONES
• CÁNCER MÁS FRECUENTE EN EL MUNDO (25 %)
• CÁNCER MÁS FRECUENTE EN LA MUJER
• Principal factor de riesgo es ser mujer.
• Más casos en países de primer mundo pero con mejores tasas de mortalidad.
• Factores de riesgo alto, moderado y bajo (RR > 4, 2-4 y <2)
• Factores de riesgo para Cáncer de mama TN: raza negra, premenopáusica,
• Tasa de incidencia en Pmá es 30 casos/100.000 hab y mortalidad de 9.5 casos/100000 hab.
• Las áreas de mayor incidencia en Pmá: provincia de Panamá y Los Santos
CONCLUSIONES

• Carcinoma ductal infiltrante 76 %, ppal histología

• Los cánceres hereditarios son 5-10 % y los familiares hasta 20 %.

CÁNCER DE MAMA NO ES
• Tamizaje puede comenzar desde 40 años, anual o bienal
• MMG estudio de tamizaje de elección > 40 años. S 65-75 %.
SINÓNIMO DE MUERTE
• NNS 1400 mujeres para prevenir 1 muerte a 10 años.
• Tamizaje debe detenerse a los 74 años
• A partir de EIII A está indicado en todos los casos apoyarse con TAC para descartar enfermedad
metastásica.
• Supervivencia a 5 años es de 80 % en general.
MUCHAS GRACIAS