TALLER NÚMERO 5. PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO.

Profesor: Manuel Ruescas Lopez

Este seminario se desarrolló en tres partes, una primera parte que consistió en la visualización de un video y en
su posterior explicación del caso clínico, una segunda parte de teoría y por último una simulación.

En dicho video se comete un error de coordinación por parte de médicos y enfermeras que acaba siendo
perjudicial para el paciente. Para mejorar esta coordinación entre el personal sanitario y la actuación sobre el
paciente es necesario hacer un Brifing inicial, es decir, un informe inicial sobre todo lo que se tendría que hacer
en la intervención, con las posibles complicaciones y las posibles soluciones existentes (check-list). Acto seguido,
después de la intervención, se debería hacer un Debrifing , que consiste en escribir y revisar cronológicamente
lo sucedido en la intervención, ver los fallos y proponer soluciones. Con todo esto elaborar protocolos de
actuación que se seguirán en las intervenciones siguientes.

TRAQUEOSTOMÍAS Y LARINGECTOMÍAS

En segundo lugar, se procedió con una sesión teórica especializada en cuidados a pacientes con traqueotomía.
Tras un breve recuerdo anatómico y fisiológico de la faringe, se procedió a diferenciar traqueotomía de
laringotomía parcial. Esta última es una operación en la que se extirpa una parte o la totalidad del tejido laríngeo
(laringotomía total o parcial), una traqueotomía es una apertura en la pared anterior de la tráquea creando una
estoma permanente, está indicada es pacientes sometidos a laringotomía total 1.

ESTRUCTURA DE UNA CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA

Es importante conocer los tipos, componentes y características de las cánulas de traqueotomía existentes en el
mercado para elegir el dispositivo adecuado en cada situación.

Una cánula es un instrumento sanitario cuya función fundamental es mantener permeable la vía aérea, conecta
la tráquea con el exterior. Tiene una curvatura que permite la entrada de aire y la mejor eliminación de
secreciones2.

Componentes de una cánula de traqueostomía:

Podemos encontrar diferentes modalidades de cánulas:2

• Con o sin balón de neumotaponamiento.

• Con o sin sistema de aspiración subglótica.

• Cánulas de traqueostomía fenestradas.

De diferentes materiales como metal, silicona o polivinilo

CUIDADOS AL PACIENTE HOSPITALARIO TRAQUEOSTOMIZADO

Las posibles complicaciones asociadas a este procedimiento pueden ser muy graves (aspiración de secreciones,
infección, insuficiencia respiratoria por obstrucción, hemorragia) por lo que se requiere unos conocimientos
especializados para tratar con ese tipo de pacientes. Es vital seguir al paciente con un equipo multidisciplinario
hasta la descanulación o el alta del paciente.

El cuidado de la cánula es considerado crucial para el paciente, puesto que es una experiencia nueva y confían
más en los profesionales que demuestran destreza y firmeza a la hora de realizar cuidados 3.

Estas son las técnicas a tener presente en el cuidado de un paciente traqueostomizado:

Es muy importante la humificación del aire puesto que el aire que respira el paciente para directamente a la
tráquea sin pasar por las fosas nasales. La falta de humificación del aire produce un aumento de secreciones.
Esta técnica se puede llevar a cabo con un calentador, aerosoles o sistemas pasivos.

No se puede olvidar la higiene oral en este tipo de pacientes, el objetivo es mantener la boca limpia y evitar la
pérdida de captar sabores (en el caso que esté suspendida la nutrición oral). El mantenimiento del sentido del
gusto es muy importante puesto que si se pierde puede causar una disminución del apetito, siendo una posible
causa de tener que implantar nutrición enteral.

Es muy posible que aparezcan secreciones en la faringe del paciente y pueda hacer una aspiración produciendo
una infección además de hipoxia por obstrucción de la vía aérea, por lo que es muy importante la aspiración de
estas secreciones. La aspiración es una técnica estéril que se efectúa con ayuda una sonda y un aspirador. Es
importante hiperoxigenar antes de cada aspirado.

Verificar el balón de neomotaponamiento, tiene que tener una presión de ente 20-30 cm H2O al menos una
vez por turno o siempre que presente alguna patología asociada. Importante no hinchar demasiado el balón
puesto que puede provocar necrosis en el tejido adyacente por falta de riego sanguíneo.

Es recomendable revisar el estoma diariamente y curarlo si es preciso.

Con respecto a la alimentación del paciente, se iniciará una alimentación parenteral hasta que el paciente tolere
la alimentación enteral por sonda nasogástrica, cambiando a nutrición oral siempre que sea posible. Revisar la
presencia de microaspiraciones.

Ante una situación de emergencia, como un bloqueo de la vía aérea, se ha de monitorizar al paciente en todo
momento, comprobar el estado de la vía aérea y aspirar las secreciones (en el caso de que esta sea la causa del
bloqueo), si no se produce mejoría llamar al facultativo y preparar el carro de paradas.

Es de importancia tener en cuenta que si el paciente está a 90% de saturación de O2, no es una situación de
alarma si el paciente esta eupneico (12 rpm), no presenta sudación ni utiliza la musculatura accesoria para
respirar4.
 COMUNICACIÓN

A continuación, se llevó a cabo una simulación, esta consistía en el ingreso de un nuevo paciente en la planta
de otorrinolaringología, el cual no podía comunicarse por la realización de una traqueotomía reciente. La
llevaron a cabo tres alumnos, cada uno con la casaca de un color para poder diferenciarlos porque los alumnos
que nos quedamos observando la simulación teníamos que evaluar la actuación de nuestros compañeros,
debíamos evaluar:

• lavado de manos

• limpieza de manos con solución hidroalcoholica

• cambio de guantes correcto

• identificación del paciente nombre completo + FN / NHC

• valoración del estado neurologico y nivel de conciencia

• valoración temperatura

• valoración del dolor

• toma de constantes

• revisa con el paciente o familiar los antecedentes y motivo de ingreso

• revisa los dispositivos descritos en el relevo

• revisa la fluidoterapia y medicación puesta en servicio de procedencia

• evaluar riesgos caídas

• evaluar hábitos toxicos

• evaluar riesgos UPP

• evaluar alteraciones en masticación, deglución, deposición y micción

• revisa presencia de prótesis: gafas, audífonos, dentadura, otras

• realiza escala de dependencia e identifica limitaciones

• evaluar si el descanso es bueno y la necesidad de ayudas

• valora la conducta ante la enfermedad

• valora la situación socio-familiar y la existencia de barrera idiomática

• valora la necesidad de apoyo espiritual y psicológico

• sube las barreras de la cama en caso de riesgo de caídas y baja la cama

• realiza lavado de manos con solución hidroalcoholica

En la simulación pudimos observar algunos fallos en la práctica clínica con un paciente con traqueotomía :

La correcta identificación del paciente con traqueotomía, puesto que tiene dificultad para comunicarse, existen
varias opciones de comunicación disponibles en estos casos, está el murmullo, los gestos (asentir con la cabeza),
por lo que procuraremos hacer preguntas cuya respuesta pueda ser “si” o “no”, la utilización de tableros de
imágenes y letras, escritura y además también existen unos dispositivos electrónicos de salida de voz. La pérdida
de la voz puede suponer la pérdida de autoridad de la persona, por esto es aconsejable que el paciente acuda
a asociaciones de personas con traqueotomía para que se identifique con personas que tienen el mismo
problema y obtenga ayuda de profesionales 5.