Pediatría II 6 - Parotiditis e Infección por Virus Herpes Simple. Dra. Carmen Ruiz.

Enero-2014

Las enfermedades infecciosas que hemos visto anteriormente dejan inmunidad: la enfermedad no repite (inmunidad
activa adquirida). La familia herpes tiene la capacidad de quedarse en forma latente y reactivarse el virus en cualquier momento
bajo ciertas condiciones (por lo que no le ocurre a todos los pacientes). Por ejemplo, El varicela zoster cuando da la primera vez,
da varicela, y cuando se reactiva da herpes zoster, conocido también como culebrilla. La otra característica de esta familia es que
tiene predilección por el sistema neurológico, porque la latencia la deja a nivel de los ganglios dorsales. La latencia es muy
importante, porque el virus no se puede eliminar ya que los antivirales no actúan mientras el virus esté latente, sino que el virus
tiene que estar en su forma activa.
Otra característica de los herpes virus es que generalmente la infección se produce por contacto directo con piel y mucosas.
Cuando él invade la célula, empieza a replicarse dentro de ella. Entonces la célula empieza a aumentar de tamaño, que son las
llamadas Células Gigantes Multinucleadas, hasta que se rompe la célula y pasa el virus a otra célula. Entonces empieza una
acumulación de líquido, y dependiendo del sitio anatómico dónde esté, esa acumulación de líquido es lo que va a formar las
vesículas. Esta replicación continúa allí, cada ciertas horas, y por eso se dice que la enfermedad evoluciona por brotes,
formándose una serie de lesiones y a las pocas horas se forman otras. Con las lesiones viejas que va a pasar? Bueno esas
vesículas se rompen y quedan como costras que se van secando y van apareciendo vesículas nuevas. Esta replicación del virus es
autolimitada: normalmente en un paciente llega un momento, más o menos después de 7 replicaciones el sistema inmunológico
controla las replicaciones y limita la infección. En los pacientes que tienen compromiso del sistema inmunológico, la replicación
viral continúa y continúa, y hay que aplicar un antiviral para controlar la infección. Por eso, en el caso de la varicela, a algunos
pacientes se le indican antivirales y a otros no.

VIRUS HERPES SIMPLE (HSV 1 y 2)

Clasificación Científica:
- Grupo: Virus ADN bicatenario
- Familia: Herpesviridae
- Subfamilia: Alphaherpesviridae
- Género: Simplexvirus
- Especies: Virus del Herpes Simple tipo 1 (HSV-1)
Virus del Herpes Simple tipo 2 (HSV-2)

Etiología
- Virus: Familia Herpesviridae
- Humano: HSV-1 y HSV-2, Citomegalovirus, Varicela Zoster, Virus de Epstein-Barr, Virus 6 del Herpes Humano.
- HSV-1: Infecciones de la parte superior del dorso, cabeza y cuello. En la literatura se encuentra que las lesiones de la
cintura para arriba son causadas por este virus. Sin embargo esto no siempre es así, porque debido a la manipulación y a
ciertos hábitos sexuales algunas lesiones debajo de la cintura son causadas por el virus 1 y viceversa.
- HSV-2: infección debajo de la cintura. En los niños, cuando se encuentran lesiones en los genitales se debe pensar
primero en un abuso sexual como forma de infección por este virus, excepto en los neonatos porque ellos pasan por el
canal de parto y les causan otro tipo de patologías que verán en una clase aparte.
- Transmisión: persona a persona, a través de piel ó superficies mucosas.
- Incubación: 3-14 días. El paciente esta infectante desde días antes de la aparición de los síntomas, hasta 1 semana
después de la aparición de la lesión. Eso quiere decir que cuando la lesión esta en piel y ya hay costras, NO es contagiosa.
- Factores frecuentes de primoinfección: edad (los niños, por el estado de inmunocompetencia), estado socioeconómico.
Esto en el HSV-1, porque en el HSV-2 ya entran otros factores como la promiscuidad sexual.
 Ya les había dicho que en la patogenía, el HSV-1 va a quedar latente en los ganglios dorsales y a nivel cervical. También se
dice que a nivel fisiopatológico, mientras mayor sea el número de células afectadas en la primoinfección, mayor también va a ser
el número de dermatomas afectados en la recurrencia de la enfermedad. Sin embargo, desde el punto de vista de la clínica del
paciente, la primoinfección es más grave y más intensa (de mayor duración) que una segunda infección de cualquier zona que
este afectada.

Clínica: En la primoinfección va a haber diferentes formas de presentación, dependiendo de lo que se afecte:

- Gingivoestomatitis herpética: es benigna. Es una primoinfección que generalmente se presenta en niños menores de 5
años. Presentan fiebre alta, malestar general, vesículas que afectan toda la boca: labios encías, lengua, carrillo, paladar
duro y blando, etc. que se rompen rápidamente formando ulceras dolorosas (conocidas como llagas), disfagia (incluso
pueden llegar a no comer porque el dolor es muy fuerte), sialorrea, adenopatías satélites a nivel cervical. El cuadro
clínico puede durar de 2 a 3 semanas. Su forma de recurrencia es un Herpes Labial: aparecen unas pequeñas vesículas
en forma de racimo en el borde del labio, causando dolor o ardor, que luego se vuelven costras, y en unos 3 días
empieza a mejorar. Que pasa que cuando los pacientes son más grandes, ese herpes les causa incomodidad física y
psicológica, por lo que empiezan a colocar productos para tapárselo ó empiezan a manipularlo y lo rompen más,
causando una mayor lesión.
Si el paciente es un escolar o un adolescente, se puede presentar como una Faringitis (parecido a una
mononucleosis infecciosa) pero no aparecen el montón de vesículas.

- Queratoconjuntivitis: es otra forma de primoinfección, donde el paciente presenta lagrimeo, dolor, fotofobia,
inflamación de la conjuntiva, adenopatía satélite en los ganglios preauriculares. Su importancia ocurre cuando ataca la
cornea, creando una vesícula que cuando cicatriza ocasiona una opacidad corneal, alterando la agudeza visual del
paciente, donde lo puede dejar hasta ciego del ojo afectado. Este cuadro clínico puede durar hasta 1 mes. Las
opacidades corneales sólo se curan con trasplante de córnea.

- Meningitis y Encefalitis: la meningitis es típica del HSV-2 y la encefalitis del HSV-1.

Generalmente una noxa no va a dar meningitis sola, sino que afecta también al encéfalo (meningoencefalitis),
sólo que normalmente atacan más a uno que a otro. Por ejemplo, las bacterias dan meningitis y los virus: encefalitis. Las
meningitis se dan más que todo por infecciones neonatales.
La encefalitis por este virus es mortal se dice que el 70% de los pacientes mueren, pueden mejorar en terapia
intensiva pero las secuelas son graves (sólo un 10% de los px que sufren encefalitis quedan normales). El paciente
presenta mareos, fiebre, cefalea, trastornos de conducta, ataxia, parestesia, convulsiones, signos meníngeos: Kerning y
Brudzinski (pueden estar, pero los niños antes de los 2 años no los presentan) El herpes tiene una predilección
anatómica por el lóbulo temporal, entonces produce una necrosis destruyendo el lóbulo temporal. Lo importante es que,
para tratar una meningitis, no debemos esperar a las 48-72 horas a que llegue el cultivo, porque después de todo ese
tiempo ya se estaría tratando un edema cerebral con todas sus complicaciones. Entonces en todo cuadro encefálico hay
que hacer un diagnóstico temprano, por la sospecha clínica, hacer una punción lumbar para realizar un estudio del
Líquido cefalorraquídeo. Existen ciertos parámetros dentro del estudio del LCR que me indican que sea una infección
bacteriana ó una infección viral:
 Aspecto: el aspecto normal del LCR es cristalino, llamado también “agua de roca”. En una encefalitis
también puede ser claro, pero en una Meningitis Bacteriana es turbio: “agua de arroz”.
 Presión del LCR: esta aumentada.
 Citoquímico: evaluar la celularidad. En las Bacterianas predominan los neutrófilos, y en las virales los
linfocitos. Si el recuento está mitad y mitad, me inclino por bacteriana.
 Glucorraquia: está disminuida en una meningitis bacteriana. Normalmente la glucosa en el LCR es la
mitad ó las 2/3 partes del valor de la glucosa en sangre.
  Algo muy importante es la presencia de Glóbulos Rojos: esto orienta a una patología viral. Se deben
tomar varias muestras: si en la segunda muestra el líquido sale más claro, y la sucesiva es más clara,
quiere decir que la sangre proviene del traumatismo al tomar la muestra. Pero si el color de la muestra
no varía, quiere decir que la sangre está mezclada con el LCR.
También hay que revisar la forma de éstos. Si su morfología es normal, es probable que sean de
origen traumático al tomar la muestra, pero si los Glóbulos Rojos están CRENADOS quiere decir que la
hemorragia ya lleva tiempo allí. Recuerden que esta es una afección que va a tomar el lóbulo temporal y
va a ocasionar edema hasta necrosis.

Otro estudio que le solicitan comúnmente a estos pacientes es una TAC. Esto NO debe ser, porque la TAC no me va a orientar
a nada porque es una encefalitis. Ella solo me pudiera orientar cuando ya hay necrosis, por lo que en etapas tempranas no sirve.
Hay que tener cuidado de no indicar estudios que no son necesarios para los pacientes.

El estudio imagenológico indicado para los pacientes donde se sospeche de una encefalitis por Herpes virus es una
Resonancia Magnética. El otro estudio que se puede indicar es un Electroencefalograma, donde me orienta una alteración de
ondas en el lóbulo temporal. Aunque si bien el electroencefalograma es menos costoso que la resonancia, es un procedimiento
más engorroso.

- Infecciones Neonatales

- Herpes Genital: en mujeres no se ven se encuentra oculto no hay dolor, en niños se debe descartar abuso sexual, es
producida por el tipo 2, se manifiesta con fiebre, vesículas, adenopatías satélites, dolor a nivel genital, mialgias, disuria,
leucorrea (en las niñas). Las lesiones también van a depender del sexo: en los niños, las lesiones van a ser externas, a
nivel del glande. Pero en las niñas no se van a ver las lesiones porque se encuentran en el cuello uterino. La
primoinfección va a durar unas 2 semanas, puede haber latencia, y los cuadros clínicos recurrentes van a ser de corta
duración y menos fuertes: en el hombre generalmente pueden aparecer de una a dos lesiones y ni cuenta se da que es
una recurrencia. En la mujer que no se ve nada, a lo mejor siente nada más dolor, disuria y ni cuenta se da tampoco que
pudiera ser herpes de nuevo. Pero qué pasa? Que son fuentes de infección y por eso es importante que estén
haciéndose su inspección.
También hay otros lugares de presentación que puede ser:
 En las uñas, (panadizo herpético),
 En alguna parte de la piel, una persona que tenga un eccema (dermatitis), que tenga una lesión, podría
ser una zona más localizada como un eccema herpético.

- Infecciones en inmunocomprometidos: que es grave porque la replicación viral no se autolimita sino que continúa.

Los factores que pueden ocasionar la recurrencia del virus son el estrés, el estado de inmunocompetencia, la fiebre, factores
externos como el calor, una insolación, las radiaciones ultravioletas, factores endocrinológicos como la menstruación, etc,
pueden hacer que el virus se reactive.

Diagnóstico
- Clínica, dependiendo de las lesiones que se están viendo.
- Cultivo de las lesiones
- Coloración Wright ó Giemsa: que permiten ver células gigantes multinucleadas de la lesión donde están, eso no me va a
dar el diagnostico de qué tipo de herpes es, simplemente me dice que es un virus.
- Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): identificación desde el punto de vista inmunológico.
- ELISA: La Igm nos sirve en el recién nacido porque si está muy alta nos dice que fue una infección in útero
Tratamiento
- Sintomático: tratar los síntomas con antipiréticos, analgésicos y antiinflamatorios en gotas o en jarabes:
Acetaminofen: de 10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 o 6 horas, generalmente cada 6horas. Si lo usamos a 10mg/kg/dosis lo
podemos dar cada 4horas, si lo usamos a 15mg/kg/dosis es cada 6 horas. Porque no podemos pasarnos de la dosis diaria
que es 60mg/kg/día.
Ibuprofeno: 10mg/kg/dosis cada 8horas.
Aspirina: no usar preferiblemente por el riesgo de síndrome de reye, si se puede usar para herpes, pero si sospechamos
que hay un caso de varicela no la podemos usar.
Diclofenac: 5mg/kg/día máximo 10mg/kg/día el intervalo es cada 12 horas.
- Limpiar las lesiones en piel con antiséptico y soluciones anestésicas. Usar las soluciones anestésicas en el caso de heridas
en la boca de los niños, para que el dolor disminuya y le permita alimentarse, la alimentación debe ser con líquidos fríos,
evitar alimentos demasiado salados o ácidos.
- Videravina, Aciclovir, Valaciclovir, Fanciclovir. La presentación es en cremas, tabletas o ampollas.
En que paciente se indicaría un aciclovir o un tratamiento antiviral?
o En pacientes graves, en inmunosuprimidos, en las encefalitis.
En pacientes con herpes labial no se debería indicar aciclovir por el riesgo a la resistencia al antiviral, dejarlos para los
casos más graves como la encefalitis y no para las lesiones banales. Pero es algo de controversia.
La dosis de aciclovir para la encefalitis es de 1500m2/día cada 8horas ó 10mg/kg cada 8 horas por 7 a 14 días.
- Prevención: Vacunas.

PAROTIDITIS

Etiología
- Es una infección producida por el Virus Myxovirus parotiditis
- Transmisión: respiratoria
- Incubación: 16-18 días.
- La incubación es de 16 a 18 días.
- Es un virus ARN.
- Infección prevenible con la vacuna trivalente viral.
- Es una enfermedad infecciosa benigna
- Se le dice parotiditis, pero es un virus que tiene predilección por el sistema glándular, glándulas salivales, (parótidas,
submaxilares, sublinguales), gónadas, mamas, tiroides, páncreas; y también predilección por el sistema neurológico.
Clínica
- Parótidas: Entonces en la parotiditis, hay dolor para deglutir, otitis, la glándula crece de forma simétrica cuando se
inflama, puede haber también afectación de las otras dos glándulas salivales (sub-lingual y sub-maxilar), hay fiebre te
tipo banal, una febrícula que dura en promedio 3 días, y al tercer día generalmente comienza a aparecer la afectación del
lado contra lateral de la cara, aunque con frecuencia no se observa, pero se dice que hubo afección del otro lado
también. Ya el paciente a los 6 días comienza a disminuir el volumen y cura sin ninguna secuela.
- Glándulas Salivales: A nivel sub-maxilar la glándula va a comenzar con aumento de volumen, esto sí es indistinguible de
una adenopatía.
A nivel sub-lingual, comienza el aumento en la mandíbula, si el aumento sigue puede llegar a formarse lo que se
conoce como cuello de toro, generalmente va a afectar todas las glándulas.
- Epidídimo-Orquitis: el 2% de los pacientes va a presentar afectación bilateral. La forma de presentación mas frecuente
es unilateral de testículo y epidídimo. Claro que en algún caso de epidemia ese 2% puede aumentar.
 El paciente va a presentar fiebre, generalmente se dice que lo más frecuente es que en la segunda semana de
haber cursado con el cuadro parotídeo, va a presentar fiebre, dolor testicular, postración, puede haber vómitos, el
testículo aumenta hasta cuatro veces su tamaño, por lo tanto es sumamente doloroso.
Al paciente luego de la semana le empieza a desaparecer la fiebre, y una vez que desaparece, no va haber más
aumento de volumen. Pero ese aumento si se va a notar a la palpación, porque aun el testículo va a estar afectado. Esa
afectación va a producir una atrofia testicular pero no en el 100% de la glándula, solo en parte. Y además como es en una
sola glándula donde ocurre el daño, el otro testículo queda bien, y ese peligro de esterilidad que se tiene es mínimo.
- Meningoencefalitis: el paciente va a presentar fiebre y signos meníngeos de acuerdo al grupo etario, puede presentar
vómitos centrales (en escopetazo).
La punción lumbar: valorar el líquido céfalo raquídeo (LCR) se ve un líquido claro, se manda hacer el contaje de
células y medir la glucosa, la glucorraquia sale baja, y la glucosa baja en LCR es indicativo de que el proceso es
bacteriano.
Y se manda hacer un cultivo y no crece nada, y se trata con antibiótico y resulta que el medicamento no va a
hacer su efecto porque no hay bacterias en el liquido, porque la meningitis es producida por el mismo virus, lo bueno de
esta afección es que si no se trata con antibióticos igual se cura, porque la meningitis por el virus de la parotiditis no deja
secuela.
- Pancreatitis: el paciente presenta vómitos, dolor fuerte en epigastrio, espalda, se hace su diagnostico se trata y el
paciente cura sin ninguna secuela; es raro, pero también puede pasar.

Estas formas de presentación pueden ser generalmente:

- Subsiguiente a un ataque parotideo, es decir, a un ataque a las glándulas salivales.
- Puede ser también en conjunto
En algunas oportunidades puede ser solo, es decir que la infección de las parótidas haya sido subclínico que no se vea ningún
signo a nivel de las parótidas, y el paciente haya por ejemplo, presentado una pancreatitis. Pero generalmente es subsiguiente.

Complicaciones
- Sordera
- Miocarditis
- Artritis
- Diabetes sacarina
- Hepatitis
- Hematológicas y Neurológicas

Diagnóstico
Se hace por el cuadro clínico y epidemiologia.

Diagnóstico Diferencial
- Linfadenitis cervical
- Parotiditis Supurativa
- Cálculos en la parótida
- Otros virus:
o Coxackie + Herpangina: El virus de coxackie es más raro, afecta más la parte de las mucosas, y hay una patología
que se llama cielo ensollado min 1:05:33 que es la clínica típica de coxackie, porque las lesiones se van a
observar en el paladar.
o Parainfluenza 3
o Citomegalovirus
 - Tumores
- Síndrome de Mitkuliaz
- Leucemias

Diagnostico diferencial de la Tumefacción Parotidea (cuadro de las diapositivas)

I) Tumefacción Parotidea bilateral con signos de inflamación aguda:
Frecuente Raro
Virus parotidis Virus Coriomeningitis Linfocitaria
Virus parainfluenza tipo 3 Virus herpes simple
Virus coxsackie
Virus Influenza A

II) Tumefacción Parotidea bilateral con signos de inflamación aguda :

Virus parotiditis
Parotiditis aguda supurativa o sialoadenitis (por S. aureus)

III) Tumefacción Parotidea bilateral sin signos de inflamación aguda:

Infección VIH
Diabetes mellitus
Malnutrición
S. de Sjogren
Sarcoidosis ( Fiebre uveo-parotidea)
Reacción a drogas fenilbutazona, fenotiacinas, tiouracilo,etc)

VI) Tumefacción Parotidea unilateral sin signos de inflamación aguda:

Tumor
Quiste
Estenosis u obstrucción debida a litiasis (Sialolitiasis)

Tratamiento
- Sintomático:
o Aines (cualquiera)
o Crioterapia: generalmente los tratamientos locales no están indicados, porque al masajear le producen lesiones
secundarias al paciente.
o Líquidos vía oral ó parenteral
o Esteroides: prednisona 1-2 mg/kg/día (para disminuir el edema cerebral)
- Orquitis: Reposo en la orquitis, y dependiendo si es una meningitis o es una pancreatitis, donde el paciente está
hospitalizado.

Prevención
La vacuna triple viral o trivalente viral, que cubre sarampión, rubeola y parotiditis