JGA-F-SST-003

HOJA: 1 de 1
PAPELETA DE NOTIFICACIÓN DE RIESGO
EMISIÓN: 01/08/2020
REVISIÓN: 0
1. DATOS DEL NOTIFICADO

NOMBRE Y APELLIDOS: DNI: FIRMA:

FECHA: HORA: ACTIVIDAD:

DELEGACIÓN: ÁREA: CARGO:

PERSONAL PROPIO: PERSONAL CONTRATISTA: NOMBRE DE LA EECC:

2. INFRACCION

DESCRIPCIÓN DEL ACTO SUBESTÁNDAR: ____________________________________________________________________

TIPO DE INFRACCIÓN: LEVE: GRAVE: MUY GRAVE:

RIESGO
ASOCIADO: TOLERANCIA CERO (ANOMALÍAS CRÍTICAS)

TRABAJOS EN ALTURA TRABAJOS EN CALIENTE

RIESGO ELECTRICO (DMS) EXCAVACIONES

ESPACIOS CONFINADOS IZAJE DE CARGAS

ALCOHOL Y DROGAS VEHICULOS Y EQUIPOS

EPP ESPECIAL (ALTO RIESGO) EPP BÁSICO

PRE-TAREA / AUTOCHEQUEO OTROS

OTROS RIESGOS ESPECIALES

3. DESCRIPCION DE LOS HECHOS (Agregar informe detallado y/o fotografías explicativas, en caso aplique)

4. ACCIONES CORRECTIVAS TOMADAS EN CAMPO

1. SE PARALIZÓ EL TRABAJO: SI NO PORQUE: ______________________________________

2. SE COMUNICÓ A: __________________________________________________________________________________________

3. SE RETROALIMENTÓ: SI NO PORQUE: ______________________________________

5. ACCIONES ADMINISTRATIVAS
SE SOLICITA:

1. AMONESTACIÓN 2. SUSPENSIÓN DÍAS 3. DESPIDO

REPORTADO POR: CARGO: FIRMA:

JEFE INMEDIATO: CARGO: FIRMA:

RRHH: CARGO: FIRMA:

NOTA: A la negativa del trabajador intervenido de firmar la Papeleta, se considerará como aceptada la Papeleta.