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2. INFRACCION
3. DESCRIPCION DE LOS HECHOS (Agregar informe detallado y/o fotografías explicativas, en caso aplique)
2. SE COMUNICÓ A: __________________________________________________________________________________________
5. ACCIONES ADMINISTRATIVAS
SE SOLICITA:
NOTA: A la negativa del trabajador intervenido de firmar la Papeleta, se considerará como aceptada la Papeleta.