Nombre del profesional de salud que presenta: Jesus Merlin Chavarria

HISTORIA CLÍNICA

Fecha valoración: 30/03/2023_

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Número de identificación: 8312930334IM993OR Fecha de nacimiento: 03/12/1993_

Edad: 29 años Sexo: Masculino Nacionalidad: Mexicana

Entidad de nacimiento: Tabasco Estado civil: Unión Libre
Escolaridad: Licenciatura Ocupación: Empleado de compañía de tubos (PEMEX)
Derechohabiencia: IMSS Caso nuevo o seguimiento: Nuevo
Lugar de Residencia: Paraíso Religión: Cristiano

¿Pertenece a algún pueblo indígena? No ¿Habla lengua indígena? No

¿Cuál lengua indígena habla? _________________

II. Antecedentes Heredofamiliares

Diabetes, ¿Quién? ____Padre________________________

Hipertensión Arterial, ¿Quién? _____Negado__________

Cáncer, ¿Quién? _________Negado___________________

Tipo: ________________________________________
Cardiópatas, ¿Quién? ____________Negado____________

Nefrópatas, ¿Quién? ___Negado______________________

Malformaciones ________Negado____________________
Tipo__________________________________________
Otros_________________________________________

III. Antecedentes Personales No Patológicos

Tabaquismo: ____Negado____
Alcoholismo: ____Negado____
Adiciones: ____Negado____
Hábitos Personales: Baño: 2 veces al dia Lavado de dientes: 3 veces al dia
Alimentación: 3 veces al dia Tipo Sanguíneo: _A_ Rh _-_
Vivienda: Habitación: Urbana_____ Servicios Básicos: Todos los servicios (Drenaje,
Luz, agua potable, etc.) Alimentación: 3 veces al dia Actividad Física: Escasa o nula
Inmunizaciones: Esquema de Completo Ultima Desparasitación: hace 1 año
 IV. Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades de la Infancia: ____Negado________

Enfermedades Actuales: ____Negado________

Hospitalizaciones Previas Si _X_ No ___ Especificar: __Fracturas de Fémur y Humero

derecho____
Antecedentes quirúrgicos: Si _X_ No ___ Especificar: Cirugía por Fractura de Fémur y
Humero derecho
Transfunciones previas: Si _X_ No ___ Especificar: Hace 5 años por traumatismo
Fracturas: Si _X_ No ___ Especificar: Fémur y Humero derecho
Traumatismo: Si _X_ No ___ Especificar: Fractura de Fémur y Humero derecho
Alergias: ____Negado____ Especificar ___________________
Otros: ________________________________________________

V. Motivo de Ingreso

1. ___Probable Neumonía Adquirida en la comunidad____

2. ___Infección de Vías Respiratorias Bajas_____________
3. ___Síndrome Febril______________________________
4. ___Derrame Pleural Izquierdo_____________________

VI. Principio y Evolución del Padecimiento Actual

____Hace 3 semanas inicia con tos productiva y emética, verdosa, fétida, fiebre no
cuantificable, disnea de grandes esfuerzos, astenia y adinamia, además de vomito de
contenido gástrico. Hace una semana acude con su medico familiar, el cual lo envía al
hospital para su ingreso, desde la estancia hospitalaria el paciente presenta mejoría y
disminución de los signos y síntomas que lo aquejaban, solo continua con dolor durante la
inspiración prolongada a nivel del pulmón
afectado_________________________________

VII. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Respiratorio /Cardiovascular: __Refiere dolor en hemitórax izquierdo a la inspiración,

tos solo cuando se agita _____________________________________________________
Digestivo: ___Se refiere Asintomático__________________________________________
Endocrino: ___Se refiere Asintomático_________________________________________
Musculo-Esquelético: ___Refiere dolor en la base del pulmón izquierdo_______________
Genito-Urinario: Se refiere Asintomático_______________________________________
 Hematopoyético – Linfático: Se refiere
Asintomático______________________________
Piel y Anexos: _____Se refiere Asintomático____________________________________
Neurológico y Psiquiátrico: ______Se refiere Asintomático________________________

Medicamentos Actuales: Si X No __

Hora de
Fecha, última
Presentación última
Nombre Principio Dosis Ví Frecuencia administració
(mg,UI) administración
comercial activo (mg) a n

Ceftriaxona Ceftriaxona Ámpula 1 gr. IV 8 hrs. 30/03/23 16:00

Paracetamo Acetaminofén Ámpula 1 gr IV PRN 28/03/23 06:00
l

VIII. Ficha Clínica

TA. _106/69 mmHg. FC/Pulso _80 x min.FR _20 x min. Temp. 36 ºC Peso_82 Kg.
Talla _1.70 mts.

Hábitos Exterior: ____Paciente masculino de la tercera década de vida, consciente,

acostado en cama, con biotipo endomorfo de constitución media, facie normal, tranquilo,
cooperador_______________________________________________________________
Piel y Anexos: __Aceptable coloración de tegumento,
Afebril________________________
Cabeza y Cuello __Normocéfalo, cabello bien implantado, pupilas isocóricas,
adenomegalias no palpables, cuello cilíndrico, sin ingurgitación yugular, pulsos palpables.
Tórax: ___Normolíneo, movimientos respiratorios simétricos, campos pulmonares
hipoventilados en pulmón izquierdo, ruidos cardiacos de buen ritmo, tono, frecuencia e
intensidad, adenomegalias axilares no palpables. __________________________________
Abdomen: ____Blando depresible, sin dolor a la palpación, visceromegalias no palpables,
peristalsis normal. __________________________________________________________
Genitales: ___Normales de acuerdo a la edad____________________________________
Extremidades: ____Superiores integras, simétricas, pulsos palpables; Inferiores integras,
simétricas, pulsos palpables sin edemas_________________________________________
Sistema Nervioso: ____Consciente, orientado en sus 3 esferas (tiempo, espacio y persona),
tranquilo, cooperar con el interrogatorio y la exploración física______________________

IX. Estudio de Imagen/ Exámenes de Laboratorio Previos a su Ingreso

1. TAC de tórax
2. BAAR seriado
3. Cultivo de expectoraciones
 4. ADA en liquido pleural
5. Bh, Qs, Tp y Tpt
6. Anti HIV, VDRL
X. Análisis, Integración y Terapéutica

Probables Diagnósticos:

1. ____Probable Neumonía Adquirida en la Comunidad____________________________

2. ____Derrame Pleural Izquierdo probablemente paraneumonico____________________

Plan de Estudio:

1. ____Esperar los resultados de cultivo de expectoraciones_________________________

2. ____Conseguir y reservar 10 unidades de concentrados eritrocitarios________________

Terapéutica Inicial:

1. Solución Fisiológica 0.9% 500 cc cada 24 horas

2. Ceftriaxona 1 gramo IV cada 12 horas
3. Furosemida 40 mg IV cada 12 horas
4. Metamizol 1 gramo IV cada 8 horas
5. Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas

XII. Observaciones y/o Comentarios Finales

_____En espera de protocolo para envió de cirugía de tórax_________________________

Condición:
_____Hemodinámicamente estable_____________________________________________

Pronóstico:
_____Mala para la función pulmonar, Reservado para la vida________________________