Historia Clínica

Ficha de Identificación:
Nombre y Apellido: __Samuel Hernandez Jasso__________________________________________
Edad: __28 años____ Sexo: M__ Fecha de Nacimiento: _14/05/1994_____
Nacionalidad: __ Mexicana ___ Lugar de nacimiento: _ Irapuato,GTO _____
Lugar de Residencia: __ Irapuato,GTO ___ Religión: __CAtolica____Escolaridad: _Preparatoria____
Ocupación: _Chofer__ Estado Civil: __Soltero__
Fecha de elaboración de Historia Clínica _02___/__06___/_2022_
Tipo de Interrogatorio: Directo / Indirecto (Parentesco _____________________)

Motivo de Consulta: __paciente masculino de 28 años de edad acude a consulta por dolor de
espalda que le incapacita trabajar inició molestando solo cuando estaba sentado y ahora también
le duele cuando está parado. _____________________________________________________

Antecedentes:

AHF: (anotar crónico degenerativas, alergias, atopias, tumoraciones, causa de fallecimiento si aplica, enfermedades que padecen)
Del Padre: ___hipertenso y diabético _________________________________________________
De la Madre: _cáncer de mama_____________________________________________________
De abuelos, hermanos: __sin antecedentes de importancia__________________ _________
APNP: (anotar uso de tabaco, alcohol, antecedentes sexuales, vacunas, zoonosis, hacinamiento, Tipo de Sangre)
_fumador desde los 18 años una cajetilla a la semana, alcohol ocasional cada fin de semana de 6 a
8 copas. vivienda con todos los servicios, buena higiene, vacunas completas 3 de covid, tipo de
sangre A-.________________________________________ ____________________

APP: (anotar enfermedades crónicas degenerativas, asma, atopias, alergias cirugías, enfermedades, tratamiento, duración,)
Hospitalizaciones __hospitalizado por covid hace un año. __________________________
Transfusiones __negadas_______________ ________________ _________________
Cirugías __ negadas ____________________________________________________________
Enfermedades Crónicas ___PREDIABETICO___________________________________
Medicamentos _Metformina 1 tableta c/24hrs toma antes de la comida. ____________________
Alergias ______negadas_________________________________________________
Traumatismos y fracturas __negadas________________________________________________

AGO:
Menarca: _________ Ritmo: __________ FUM: ________ IVSA: ________
NPS______________ G: _____ P: ______ A: ____ C: _____
Uso de métodos anticonceptivos: ____________________ Citologías previas: _______________
Otros:____________________________________________________________________

Interrogatorio por aparatos y Sistemas (se interroga pura sintomatología)

Neurológicos Negados

Cardiovasculares Negados

Pulmonares Ocasionalmente presenta disnea de esfuerzo.

Digestivos Negados

Endocrinológicos descompensaciones ocasionales

Renales Poluria.

Musculo-esquelético dolor en la región lumbar.

Alérgicos Negados

Transfusionales Negados

Medicamentos Metformina

Quirúrgicos Negados

Reproductor Negados

Padecimiento Actual: (en este apartado se anotará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a
nuestro hospital, es de mencionar que cada uno de los síntomas se solicitara semiología- calidad, cantidad cronología, atenuantes,
agravantes y acompañantes) Semiología
__paciente masculino de 28 años de edad acude a consulta por dolor lumbar inicio hace 3 meses
sólo tomaba naproxeno y que keterolaco de prescripción no medica, molestando solo cuando
estaba sentado, ahora acude a consulta porque el dolor aumenta a la marcha y no consiente estar
mucho tiempo sentado._______________________________________

Exploración Física:
Signos vitales: TA: __130/90___ FC: 95____ FR: __18_____ Temperatura: _36.4°C___
Peso: __110KG_____Talla: __1.78____ IMC: __34.7____ Saturación de O2: __93%___
Neurologico:_conciente y en sus 3 esferas. ______________________
Cabeza y cuello: __normocefalo, sin alteraciones, ni masas presente, en cuello se observa
acantosis nigricans. Sin presentar otras alteraciones. _______________________
Torax:___Movimientos torácicos normales. ,ruidos cardiacos con matidez notable, sin
alteraciones.______________________________________________________________________
Abdomen:_______________________________________________________________________
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Extremidades:_Edematizadas las inferiores, coloración de piel normal, uñas bien implantadas y
sin alteraciones. __________________________________________________
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Otros: __________________________________________________________________________
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Auxiliares diagnósticos:

__Resonancia magnética de tórax. ___________________________________________

Diagnósticos presuntivos:

_Lumbalgia crónica _________________________________________________

Plan:

_Tomar resonancia magnética de torax, Paracetamol hasta esperar esyudios y un relajante

muscular.recomendar bajar de peso con dieta, reposo y pasar a
fisioterapia_______________________________________________________________________
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Pronóstico: ___Intermedio____________________________________________________

Nombre y Firma del Médico que elabora

______________Abril Leyva Lara________________