EXAMEN ODONTOLOGICO

Fecha que se realizó la evaluación ...... ./…... /2023

COP
ODONTOLOGO: CD.

PACIENTE NºDNI

F.Nac……..……..……….. Cel. ……………………………….Edad.................. Estado Civil.........................................Nacionalidad.......................................

Domicilio (calle, núm., barrio, localidad): ……….......................................................................................................................................................................................
Profesión/Actividad......................................................................................................Lugar de trabajo................................................
Este cuestionario es equivalente de una “Declaración Jurada” Cuando fue la última vez que asistió al Odontólogo?
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Sufre de alguna enfermedad? SI 🗌NO 🗌 Ha tenido dolor? SI 🗌NO 🗌
de que?........................................................................... de qué tipo? Suave 🗌 Moderado 🗌 Intenso 🗌 Intermitente
Lleva algún tratamiento médico? SI 🗌NO 🗌 🗌 Continuo 🗌 Espontáneo 🗌 Provocado 🗌 Al frío🗌
cuál? .........................................................................................
Qué medicamento/s consume habitualmente? Al calor 🗌 Localizado 🗌 dónde?
....................................................................................... ………………………………………..
Es alérgico a alguna droga? SI 🗌NO 🗌 Tiene dificultad para masticar? SI 🗌NO 🗌
a la anestesia….. a la penicilina ...... otros............ Tiene dificultad para abrir la boca? SI 🗌NO 🗌
Fuma? SI 🗌NO 🗌 Le sangran las encías? SI🗌NO🗌
Está embarazada? SI 🗌NO 🗌 cuándo? .......................................................................................
de cuántos meses? ......................... ..
Tiene movilidad en sus dientes? SI 🗌NO🗌
Historia Clínica Odontológica
Ha tenido la cara hinchada? SI 🗌NO🗌
Por qué asistió a la consulta?……….. Cuantas veces al día se cepilla los dientes ……………………
…………..................................................... Estado de la higiene bucal:
............................................................................................... Muy bueno 🗌 Bueno 🗌 Regular 🗌 Malo 🗌
Declaro que he contestado todas las preguntas con honestidad y según mi conocimiento. Asimismo, he sido
informado que los datos suministrados quedan reservados en la presente Historia Clínica y amparados en secreto
profesional.

Estado bucal general: Presencia de sarro SI 🗌 NO 🗌 Enfermedad Periodontal SI 🗌 NO 🗌

Diagnóstico presuntivo
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Observaciones:
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Firma del paciente o tutor

DNI