Craneotomía y trauma

craneoencefálico (TCE)
Cirugía I - Dra. Claudia Maria Cortes

presentado por:
Takashi McNab
Tania Molina
Klinsmann Lopez
anatomía
CUERO CABELLUDO

- por generosa irrigación, las

laceraciones pueden causar shock
hemorrágico e incluso muerte

CRÁNEO

- puede causar lesiones cuando el

cerebro se mueve dentro del cráneo

MENINGES

- duramadre
- aracnoides
- piamadre
ANATOMÍA
ENCÉFALO

- el cerebro, tallo cerebral y cerebelo

SISTEMA VENTRICULAR

- contiene LCL y la presencia de sangre

impide absorción y aumenta presión
intracraneana

COMPARTIMIENTO INTRACRANEAL

- supratentorial
- infratentorial
ANATOMÍA
herniación uncal

midriasis

- herniación del lóbulo temporal

- midriasis → fibras parasimpáticas
están comprimidas, causando
dilatación de la pupila
- puede comprimir tracto corticoespinal,
compresión al nivel del mesencéfalo →
hemiparesia contralateral.
- signo clásico: hemiparesia
contralateral y dilatación pupilar
ipsilateral a la herniación
conceptos fisiológicos
escala de coma de glasgow (ECG)
clasificación del trauma craneoencefálico
fracturas de la base del cráneo

- con o sin LCL

- equimosis periorbitaria
- equimosis retroauricular
- fuga de LCL (rinorraquia o ojos de mapache signo de Battle
otorraquia)
- parálisis facial (NC VII)
- pérdida de la audición (NC
VIII)
lesiones intracraneales Difusas
- concusión
- sucede cuando el cerebro impacta en
la superficie interna del cráneo
- pérdida de la conciencia

- contusión múltiple
- causado por isquemia cerebral,
hipoxia o lesiones por impacto

- lesión axonal
- se ven el el borde entre materia
gris y blanca
lesiones intracraneales focales
- hematoma epidural (A)
- forma biconvexa o lenticular y no cruza
las líneas de sutura
- causado por desgarro de la arteria
meníngea media, por fractura en área
temporal o parietotemporal
- presenta con intervalo de lucidez

- hematoma subdural (B)

- forma de media luna y cruza líneas de
sutura
- causado por desgarro de vasos
superficiales
lesiones intracraneales focales
- contusiones y hematomas
intracraneales
- mayoría de las contusiones
ocurren en lóbulo frontal y
temporal
- en horas o días una contusión
puede evolucionar a un
hematoma intracraneal
- evaluar con una nueva TAC en
24 horas del estudio inicial
para evaluar cambios
manejo del trauma craneoencefálico leve (ECG 13-15)
- frecuentemente estos pacientes han sufrido
una concusión y pérdida transitoria de la
función neurológica.
- pacientes normalmente se hallan conscientes y
hablando, pero desorientados → siempre SE
DEBE DESCARTAR LESIÓN.
- la mayoría se recuperan sin complicaciones.
- TAC (método preferido de imagen).
manejo del trauma craneoencefálico MODERADO (ECG 9-12)
-Aproximadamente el 15% de los pacientes con lesión
cerebral que son vistos en el departamento de urgencias
tienen una lesión moderada.

-Estos pacientes pueden todavía seguir órdenes simples,

pero por lo general está confundido o somnoliento y
pueden tener déficits neurológicos focales.

-Aproximadamente 10% a 20% de estos pacientes se

deterioran y caen en coma. Por esta razón, los exámenes
neurológicos son fundamentales en el tratamiento de
estos pacientes.
-A su ingreso al servicio de urgencias, se
debe obtener una breve historia y asegurar la
estabilidad cardiopulmonar antes de la
evaluación neurológica.

-Obtener una TAC y ponerse en contacto con un

neurocirujano o un centro de trauma si la
transferencia es necesaria. Todos los
pacientes con TCE moderado requieren ser
hospitalizados para observación cercana y
reevaluación neurológica frecuente durante al
menos las primeras 12 a 24 horas.

-Se recomienda un TAC de seguimiento dentro de

24 horas si el TAC inicial es anormal o el
estado neurológico del paciente se deteriora.
Manejo de la lesión cerebral grave (ECG 3-8)
-Aproximadamente el 10% de los pacientes con lesión
cerebral que son tratados en el ED tiene una lesión
grave.

-Estos pacientes no son capaces de seguir órdenes

simples, incluso después de la estabilización
cardiopulmonar. Aunque el TCE grave incluye un amplio
espectro de lesiones cerebrales, este identifica a los
pacientes que están en mayor riesgo de sufrir morbilidad
y mortalidad significativas.

-La estrategia de de “esperar y ver” en estos pacientes

puede ser desastroso, y el diagnóstico y el tratamiento
oportuno son extremadamente importantes.
 REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN

La lesión cerebral a menudo se ve

afectada negativamente por las
lesiones secundarias. La tasa de
mortalidad de los pacientes con
lesión cerebral severa que tienen
hipotensión al ingreso es más del
doble que la de los pacientes que
no tienen hipotensión.
La presencia de la hipoxia además
de hipotensión se asocia con un
aumento en el riesgo relativo de
mortalidad de 75%.
vías respiratorias y ventilación
-La parada respiratoria y la hipoxia transitoria son comunes
en el paciente con lesión cerebral grave y puede causar daño
cerebral secundario.
-Realizar intubación endotraqueal temprana en pacientes
comatosos.
-Ventilar el paciente con O2 al 100% hasta que se obtengan
mediciones de gases en sangre, y luego hacer los ajustes
apropiados a la fracción de oxígeno inspirado (FIO2).
-La oximetría de pulso es un complemento útil, y
saturaciones de oxígeno de >98% son deseables.
CIRCULACIÓN
-Habitualmente la hipotensión no se debe a
la lesión cerebral en sí, excepto en las
fases terminales cuando sobreviene una
falla en el bulbo raquídeo o si hay una
lesión de la médula espinal concomitante.
Mantenga la presión
-La hemorragia intracraneal no puede causar arterial sistólica
shock hemorrágico. Si el paciente está (PAS) a ≥ 100 mm Hg
hipotenso, establezca la normovolemia tan para los pacientes de
pronto como sea posible utilizando los 50 a 69 años o ≥ 110 mm
productos sanguíneos, o líquidos Hg para los pacientes
isotónicos, según sea necesario. de 15 a 49 años de edad
o mayores de 70 años;
-Recuerde, el examen neurológico de los esto puede reducir la
pacientes con hipotensión no es fiable. mortalidad y mejorar el
resultado final.
EXAMEN NEUROLÓGICO
-Tan pronto como el estado cardiopulmonar del
paciente ha mejorado, lleve a cabo un examen
neurológico rápido, centrado. Este consiste
en : Escala de Glasgow, la respuesta pupilar
a la luz, y el déficit neurológico focal.
-Importante saber la presencia de drogas,
alcohol / otras sustancias tóxicas, y otras
lesiones ya que confunden esta evaluación.
-El estado postictal después de una
convulsión traumática normalmente empeorará
la capacidad de respuesta del paciente
durante minutos u horas.
-En un paciente comatoso, respuestas motoras
pueden ser provocados por pinzamiento del
músculo trapecio o con el clavo-cama o presión
reborde supraorbital.
-Prueba de ojos de muñeca (oculocefálicos), la
prueba calórica con agua helada
(oculovestibular), y el ensayo de las
respuestas de la córnea se difieren a un
neurocirujano.
-Nunca trate de pruebas de ojos de muñeca
hasta que una lesión de la columna cervical se
ha descartado.
-No utilice de acción prolongada paralítico y
agentes sedantes durante la revisión primaria.
anestésicos, analgésicos y sedantes
Deben utilizarse con precaución en pacientes con sospecha o
confirmación de la lesión cerebral. El uso excesivo de estos
agentes puede causar un retraso en el diagnóstico de la
progresión de una lesión cerebral grave, deteriorar la
respiración, o resultar en un tratamiento innecesario (por
ejemplo, la intubación endotraqueal). En su lugar, utilice
corta acción, agentes fácilmente reversibles con la dosis
más baja necesaria para efectuar el alivio del dolor y la
sedación leve.
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Realizar evaluaciones de forma seriada
(tenga en cuenta la puntuación GCS,
signos de lateralización y reacción
pupilar) para detectar el deterioro
neurológico tan pronto como sea posible.

Una señal temprana bien conocida de la

hernia del lóbulo temporal (uncal) es la
dilatación de la pupila y la pérdida de
la respuesta pupilar a la luz.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
-Para los pacientes con lesión cerebral traumática
moderada o grave, los médicos deben obtener una TAC de
cráneo tan pronto como sea posible después de la
normalización hemodinámica.

-La TC también debe repetirse cada vez que hay un

cambio en el estado clínico del paciente y de manera
rutinaria dentro de las 24 horas de la lesión para los
pacientes con contusiones subfrontal / contusiones
intraparenquimatosas temporales, los que reciben
tratamiento anticoagulante, los mayores de 65 años, y
los pacientes que tienen una hemorragia intracraneal
con un volumen de >10 ml.
TRATAMIENTO MEDICO

El objetivo principal de los protocolos de cuidados

intensivos es prevenir el daño cerebral secundario a una ya
herida. El principio básico de tratamiento es que, si el
tejido neural lesionado es de las condiciones óptimas en las
que para recuperar, se puede recuperar la función normal.
LÍQUIDOS INTRAVENOSOS
-Para resucitar al paciente y mantener la volemia normal, los miembros del
equipo de trauma deben administrar fluidos intravenosos, la sangre y los
productos sanguíneos como sea necesario.
-La hipovolemia en pacientes con TCE es perjudicial.
-Los médicos también deben tener cuidado de no sobrecargar al paciente con
líquidos y evitar el uso de líquidos hipotónicos.
-Por otra parte, el uso de fluidos que contienen glucosa puede causar
hiperglucemia, que puede dañar el cerebro lesionado.
-La solución de lactato de Ringer o solución salina normal se recomienda
para la reanimación.
CORRECCIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓN
Tenga cuidado en la evaluación y manejo de los pacientes con TCE que
están recibiendo anticoagulantes o terapia anti-plaquetaria. Después de
obtener la relación normalizada internacional (INR), los médicos deben
obtener rápidamente una TAC de estos pacientes cuando esté indicado.
Generalmente se requiere la normalización rápida de la anticoagulación.

LA HIPERVENTILACIÓN
En la mayoría de los pacientes, se prefiere la normocapnia. La
Hiperventilación actúa reduciendo la PaCO2 y causando vasoconstricción
cerebral. La hiperventilación agresiva y prolongada puede resultar en
isquemia cerebral en el cerebro ya herido, causando vasoconstricción
cerebral severa y por lo tanto deterioro de la perfusión cerebral
MANITOL
Se utiliza para reducir la PIC elevada. La preparación más común es una
solución al 20% (20 g de manitol por 100 ml de solución). No dar manitol
para pacientes con hipotensión, porque manitol no reduce la PIC en los
pacientes con hipovolemia y es un diurético osmótico potente.

La solución salina hipertónica

También se utiliza para reducir la PIC elevada, en concentraciones de 3%
a 23,4% este el agente preferible para los pacientes con hipotensión,
ya que no actúa como un diurético. Sin embargo, no hay ninguna
diferencia entre el manitol y solución salina hipertónica en la
reducción de la PIC, y ninguna reduce de manera adecuada la PIC en
pacientes con hipovolemia.
BARBITÚRICOS
Los barbitúricos son eficaces en la reducción de la PIC refractaria
a otras medidas, a pesar de que no deben ser utilizados en presencia
de hipotensión o hipovolemia. Además, barbitúricos menudo causan
hipertensión, por lo que no están indicados en la fase aguda de la
reanimación.

ANTICONVULSIVANTES
La epilepsia postraumática se produce en aproximadamente el 5% de los
pacientes ingresados en el hospital con lesiones en la cabeza cerrados y el
15% de los individuos con lesiones graves en la cabeza. Los tres principales
factores vinculados a una alta incidencia de finales de la epilepsia son las
convulsiones que ocurren dentro de la primera semana, un hematoma
intracraneal, y una fractura de cráneo deprimida.
Heridas del cuero cabelludo

Es importante limpiar e inspeccionar la herida a fondo antes de suturar.

La causa más común de heridas del cuero cabelludo infectados es inadecuada
limpieza y desbridamiento.

Las fracturas de cráneo deprimidas

Para los pacientes con fracturas de cráneo con hundimiento, una tomografía
computarizada es valiosa para identificar el grado de depresión y, sobre
todo, con exclusión de la presencia de un hematoma intracraneal o
contusión.

Las lesiones de masa intracraneal

lesiones de masa intracraneal deben ser manejados por un neurocirujano. Si

un neurocirujano no está disponible en la instalación que recibe
inicialmente un paciente con una lesión de masa intracraneal, pronta
transferencia a un hospital con capacidad de neurocirugía es esencial
MUERTE CEREBRAL
• Coma de Glasgow puntuación en la escala = 3

• Pupilas no reactivas

• Ausencia de reflejos del tronco cerebral (por ejemplo, oculocefálico, córnea, y los
ojos de muñeca, y sin reflejo nauseoso)

• Sin el esfuerzo respiratorio espontáneo al examen formal de apnea

• La ausencia de factores de confusión tales como el alcohol o intoxicación por drogas o

hipotermia

Estudios auxiliares que pueden utilizarse para confirmar el diagnóstico de muerte

cerebral incluyen:

• Electroencefalografía: No hay actividad en alta ganancia

• Estudios de flujo sanguíneo cerebral

• La angiografía cerebral
Craneotomía
suturas craneales
1. coronal
2. sagital
3. lambdoidea
capas del cuero cabelludo
1. piel
2. tejido conjuntivo
3. aponeurosis
4. tejido conjuntivo laxo
5. pericráneo
Generalidades
Craneotomía, se define como la abertura del cráneo para exponer el
cerebro dañado o, Craneotomía es una operación quirúrgica en que
parte del cráneo, llamado colgajo óseo, que se extrae con el fin de
acceder al cerebro.

Se puede clasificar según su localización:

-Frontal
-Parietal
-Temporal
-Occipital
Objetivos craneotomía
1. Controlar y disminuir la PIC(presión intracraneal)
2. Mejorar la presión de perfusión cerebral
3. Evitar la herniación cerebral
4. Evitar la compresión del tallo cerebral
indicaciones para craneotomía
cuando hay depresión mayor del Hematoma Intracraneal
grosor del cráneo

Afección del Seno Frontal Edema cerebral maligno

TEC severo Tumores

Infarto cerebral Ruptura de aneurisma

Encefalitis PIC elevada

CLASIFICACIÓN DE CRANEOTOMÍA
En referencia al área craneal que se separa quirúrgicamente

1. Craneotomías o craneotomías osteoplásticas es cuando se

conserva el colgajo óseo para reponerlo durante el cierre
de la operación
2. Craniectomias osteoclásticas, cuando no se cierra la
ventana ósea, o si se emplea la técnica de extirpar el
hueso pedazo a pedazo
3. Craneotomía mixta, pues tienen elementos osteoplásticos y
osteoclásticos como parte de su descripción técnica
Por la localización de la craneotomía y del objetivo intracraneal en
relación con la tienda del cerebelo, pueden ser clasificadas como
1. Supratentoriales
2. Infratentoriales
3. Combinadas
Con relación al plano medio sagital craneal, pueden definirse
como:
1. unilaterales
2. bilaterales
En atención a su altura en el cráneo, muchos clasifican las
craneotomías en
1. Basales (ubicadas en las regiones inferiores del
cráneo y generalmente incluyen el hueso de las fosas
anterior, media o posterior)
2. Altas (se realizan en los alrededores de la sutura
sagital craneal); intermedias (localizadas entre las
dos mencionadas anteriormente)
3. Mixtas (más amplias y cada vez menos favorecidas)
 1.CRANEOTOMÍAS SUPRATENTORIALES
★ Son diseñadas para acceso a lesiones en las áreas
encefálicas ubicadas sobre la tienda del cerebelo

★ La ventana de apertura ósea incluye generalmente a los

huesos frontal y esfenoides, así como el temporal y la
parte anteroinferior del parietal.
 1.CRANEOTOMÍA FRONTOTEMPORAL
Es el ejemplo clásico para operaciones que requieren
amplitud; por ejemplo para el tratamiento de hematomas
yuxtadurales temporofrontales muy extensos o para operar
también lesiones vasculares, tumorales.
 2.CRANEOTOMÍA FRONTOTEMPORAL AMPLIADA HASTA LA LÍNEA
MEDIA
Esta versión de la craneotomía ofrece un campo excelente
para las lobectomías frontales en caso de gliomas o
metástasis extensas en el área premotora o para abordajes
amplios subfrontales a la base del cráneo.
 3.CRANEOTOMÍA PTERIONAL (Yasargil) tiene por objetivos
se usan en El tratamiento microquirúrgico de los aneurismas
de la circulación anterior y de la parte alta de la A.
basilar

Tumores de las áreas orbitaria, retroorbitaria, selar,

paraselar, quiasmática, subfrontal, retroclival y
prepontina.
 4.CRANEOTOMÍA FRONTOLATERAL (Brock y Dietz)
Tiene por objetivos, facilitar las operaciones sobre
aneurismas pequeños y de mediano tamaño, de la parte rostral
del polígono de Willis: a. comunicante anterior y origen de
las arterias comunicante posterior y coroidea anterior.
 5.CRANEOTOMÍA FRONTOLATERAL AMPLIADA
Esta variante permite utilizar esta craneotomía para trata
casi todas las lesiones de cualquier naturaleza en la región
selar y supraselar, lóbulo cerebral frontal en sus partes
anteriores, base craneal anterior y lesiones orbitarias por
vía superior y superolateral.
 2.CRANEOTOMÍA INFRATENTORIALES
★ Las craneotomías infratentoriales son diseñadas para
tratar lesiones en la fosa craneal posterior

★ El tipo de lesión y su localización determinarán el tipo

y extensión de la craneotomía,o craniectomía
CRANEOTOMÍA INFRATENTORIALES
CRANEOTOMÍA INFRATENTORIALES
 3.CRANEOTOMÍAS COMBINADAS SUPRA E INFRATENTORIALES

1. TANTO POR ENCIMA COMO POR DEBAJO DE LA TIENDA DEL

CEREBELO EN LA PARTE ANTERIOR DEL TRONCO CEREBRAL
2. EN EL CLIVUS
3. EL BORDE ANTERIOR DE LA TIENDA DEL CEREBELO.

ESTA CRANEOTOMÍA, EN COMBINACIÓN CON LA MAGNIFICACIÓN , LAS

MICROTÉCNICAS Y EL DRENAJE ADECUADO DEL LCR, OFRECE UN CAMPO
SUFICIENTE PARA EL ABORDAJE A LA INMENSA MAYORÍA DE LAS
LESIONES DEL ÁREA DESCRITAS
 COMPLICACIONES
La TC sin contraste es la primera prueba a utilizar para
detectar las posibles complicaciones en el periodo
postquirúrgico. Permite valorar la presencia de hemorragia,
edema, neumoencéfalo a tensión, herniación cerebral e
infección.
 Se mencionan cuatro hallazgos normales principales en las pruebas de
imagen
Hallazgos Normales:

1.Agujeros de trepanación o trépano:

En el periodo postoperatorio se muestran en la TC como

defectos óseos de bordes bien definidos, pero con el paso
del tiempo el hueso se va remodelando y el defecto se
redondea a medida que se va rellenando por el tejido de
granulación.
2.Hemorragia: Es esperable encontrar pequeños hematomas
subdurales y subgaleales como hallazgo postoperatorio en la
TC, como consecuencia del acceso al espacio subdural a
través de la duramadre.

3.Neumoencéfalo: Es frecuente encontrarlo en el espacio

subdural en la región de los lóbulos frontales y puede
persistir hasta 3 semanas tras la cirugía.
4.Realce del tejido: Debido a la reacción inflamatoria
secundaria a la cirugía los tejidos pueden mostrar realce
tras la administración de contraste en las TC
postoperatorios e incluso mantenerse en el tiempo hasta
meses en el caso del tejido de granulación o años en el caso
de la duramadre
 Hallazgos patológicos post craneotomía
1.Neumoencéfalo a tensión: Supone una emergencia quirúrgica.
Se identifica un signo característico “signo del Monte
Fuji”. Que consiste en la compresión y separación de los
lóbulos frontales por la colección de aire, aumentado el
espacio interhemisférico.
 Hallazgos patológicos post craneotomía

2.Hemorragia intracraneal 0 postoperatoria.

3.Infecciones.

4.Higroma subdural y subgaleal: Produce alteraciones en la

circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR) que puede
conllevar a que se produzcan colecciones en el espacio
subdural y subgaleal.
 Hallazgos patológicos post craneotomía

5.Hematoma intraparenquimatoso.

6.Hemorragia cerebelosa remota: Se define como aquella

hemorragia cerebelosa que ocurre distante al lecho
quirúrgico. Es una complicación rara y autolimitada.

7.Hidrocefalia

8.Fuga de LCR

9.Complicación de la herida quirúrgica