T2 Pae KMBG

UNIDAD DE APRENDIZAJE
Práctica de Enfermería Avanzada.
ACADEMIA
Enfermería Avanzada
MAESTRA
Blanca Estela Robles Gutiérrez
ALUMNA
Bonshmelin García Keren Michel
ACTIVIDAD
Proceso de atención de enfermería en un paciente con traumatismo
craneoencefalico severo.
FECHA DE ENTREGA
21 de noviembre del 2023
ÍNDICE
Portada……………………………………………………………………1
Índice……………………………………………………………………..2
Ficha de identificación del paciente…………………………………….3
Caso clínico.………………………………………………………………3
Historia natural de la enfermedad……………………………………..4-6
Resultados de laboratorio o estudios de gabinete…………………..10
Indicaciones médicas…………………………………………………..11
Resumen de la guía de valoración……………………………………12-13
Razonamiento diagnóstico……………………………………………14-17
Priorización de la pirámide de Maslow………………………………18
Planes de cuidados……………………………………………………19-33
Evaluación………………………………………………………………..34
Referencias………………………………………………………………35
FICHA DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Nombre: JAEG Sexo: Masculino Edad: 46 años Lugar de procedencia: Zapotlán del
Rey
Fecha de ingreso: 04 de noviembre del 2023 Servicio. Urgencias Adultos.
Enfermedad actual: El paciente acude el 04 de noviembre del 2023 al Hospital Civil

Fray Antonio Alcalde al servicio de urgencias adultos, el diagnóstico de ingreso es
paciente politraumatizado por accidente de tráfico, el cual presenta una saturación de
86 % y se procede a realizar intubación endotraqueal y conexión a ventilación
mecánica, sin embargo presenta un Glasgow de 7 con una pérdida de conciencia,
estupor paulatina a causa de traumatismo craneoencefálico, se le realiza sondaje
vesical con la finalidad de controlar la diuresis y tiene dos vías venosas periféricas y se
canaliza una vía central con acceso clavicular izquierdo y se procede al traslado a la
UCI.
Caso Clínico
Paciente masculino de 46 años de edad que ingresa referido del hospital regional de
Yahualica tras presentar accidente en motocicleta el día 31/11/2023 presentando
traumatismo craneoencefálico severo Marshall || con hemorragia subaracnoidea,
fractura de clavícula derecha así como múltiples contusiones pulmonares se da manejo
por dicho hospital sin embargo el día 3 del 11 del 23 presenta deterioro neurológico y
respiratorio por lo que se decide a abordar avanzando de vía aérea y se decide regular
a esta institución.
A su llegada se recibe orointubado, en el servicio de urgencias se realiza tomografía de
cráneo y tórax en las cuales se observan las siguientes lesiones: traumatismo
craneoencefálico severo en Marshall ||
HSA GRENNE ||
HSD TEMPOROPARIETAL DERECHO
En tomografía de tórax se observa patrones en hoy en vidrio deslustrado en ambos
generalizado en hemitórax
Se realizan estudios de laboratorio en donde se observan hipernatremia leve
únicamente y en gasometría arterial se identifica hipoxemia con kirby de 137, se
interconsulta a estado unidad manejo ventilatorio y es aceptado.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Definición:
Un traumatismo craneoencefálico (TCE) es una lesión en la cabeza que le puede
causar daños al cerebro.
Los daños se producen de la siguiente manera: Un movimiento repentino de la cabeza
y el cerebro puede hacer que el cerebro rebote o se retuerza en el cráneo, lesionando
las células cerebrales, rompiendo los vasos sanguíneos y creando cambios químicos.
Causas y síntomas de los TCE
Los TCE generalmente son causados por un golpe, una sacudida o un impacto
explosivo a la cabeza, o una lesión penetrante de la cabeza que interrumpe el
funcionamiento normal del cerebro. No todos los golpes de la cabeza causan un
TCE. Pero cuando ocurre, el traumatismo craneoencefálico puede ser desde leve
(como un breve cambio en el estado mental o la conciencia) hasta grave (como un
período más largo de inconsciencia o problemas serios con el pensamiento y el
comportamiento después de la lesión).
Los TCE leves siempre implican algún grado de lesión cerebral.
Los síntomas de un nivel de TCE incluyen:
• dolor de cabeza
• confusión
• mareo
• zumbido en los oídos
• deterioro de la memoria
• visión borrosa
• cambios en el comportamiento
Los TCE moderados y graves pueden producir más síntomas, entre ellos:
• vómitos o náuseas repetidas
• dificultad para hablar

• debilidad en los brazos o las piernas
• problemas con el pensamiento y el aprendizaje
• muerte
Diagnóstico de los TCE
Las lesiones cerebrales traumáticas pueden ser emergencias. En el caso de lesiones
cerebrales traumáticas más graves, las consecuencias pueden empeorar rápidamente
si no se tratan. Los médicos o el personal de servicio de primeros auxilios deben
evaluar la situación con rapidez.
Escala de coma de Glasgow
Esta prueba de 15 puntos le permite al médico o a otros miembros del personal médico
de urgencia evaluar la gravedad inicial de una lesión cerebral al comprobar la
capacidad de la persona de seguir instrucciones, y de mover los ojos y las
extremidades. La coherencia del habla también brinda indicios importantes.
Pruebas de diagnóstico por imágenes
• Exploración por tomografía computarizada (TC). Esta prueba es
generalmente la primera que se realiza en una sala de emergencias ante la
sospecha de una lesión cerebral traumática. En una exploración por tomografía
computarizada, se usa una serie de radiografías para crear una vista detallada
del cerebro. En una exploración por tomografía computarizada, rápidamente se
pueden visualizar fracturas y descubrir indicios de sangrado en el cerebro
(hemorragia), coágulos sanguíneos (hematomas), tejido cerebral con hematomas
(contusiones) e hinchazón del tejido cerebral.
• Imágenes por resonancia magnética. Una resonancia magnética usa potentes
ondas de radio e imanes para crear una vista detallada del cerebro. Esta prueba
se puede usar después de que la afección de la persona se ha estabilizado o
cuando los síntomas no mejoran poco después de la lesión.
Control de la presión intracraneal
La hinchazón del tejido por una lesión cerebral traumática puede aumentar la presión
dentro del cráneo y provocarle más daños al cerebro. Los médicos pueden insertar una
sonda a través del cráneo para controlar esta presión.
Tratamiento
El tratamiento depende de la gravedad de la lesión.
Lesión leve
A menudo, el único tratamiento que requieren las lesiones cerebrales traumáticas leves
es hacer reposo y tomar analgésicos de venta libre para tratar el dolor de cabeza. Sin
embargo, una persona con una lesión cerebral traumática leve, por lo general, tiene que
ser controlada detenidamente en el hogar para detectar cualquier síntoma persistente,
nuevo o que empeore. Es posible que también deba asistir a citas de seguimiento con
el médico.
El médico indicará el momento adecuado para regresar al trabajo, la escuela o las
actividades recreativas. Por lo general, el descanso relativo, que implica limitar las
actividades físicas o mentales (cognitivas) que pueden empeorar las cosas, se
recomienda para los primeros días o hasta que el médico indique que es seguro
retomar las actividades cotidianas. No se recomienda un descanso total de actividades
físicas y mentales. La mayoría de las personas vuelve a las rutinas normales
progresivamente.
Atención de urgencia inmediata
La atención de urgencia para los traumatismos craneoencefálicos de moderados a
graves se centra en garantizar que la persona cuente con un suministro suficiente de
oxígeno y un suministro adecuado de sangre, mantener la presión arterial y evitar
cualquier lesión adicional en la cabeza o el cuello.
Las personas que presentan lesiones graves pueden tener otras lesiones que deben
abordarse. Los tratamientos adicionales en la sala de urgencias o en la unidad de
cuidados intensivos de un hospital se centrarán en minimizar el daño secundario
causado por la inflamación, el sangrado o el suministro reducido de oxígeno al cerebro.
Medicamentos
Los medicamentos para limitar el daño secundario al cerebro inmediatamente después
de una lesión pueden comprender:
• Medicamentos anticonvulsivos. Las personas que han sufrido una lesión
cerebral traumática de moderada a grave corren el riesgo de tener convulsiones
durante la primera semana luego de la lesión.
Es posible que se administre un medicamento anticonvulsivo durante la primera
semana a fin de evitar cualquier daño cerebral adicional que pueda ser causado por
una convulsión. Los tratamientos anticonvulsivos continuos se usan solo si se producen
convulsiones.
• Medicamentos para inducir el coma. A veces los médicos usan medicamentos
para poner a las personas en un coma temporario debido a que el cerebro en
estado de coma necesita menos oxígeno para funcionar. Esto es especialmente
útil si los vasos sanguíneos, comprimidos por la mayor presión en el cerebro, no
pueden suministrar la cantidad usual de nutrientes y oxígeno a las neuronas
cerebrales.
• Diuréticos. Estos medicamentos reducen la cantidad de líquido en los tejidos y
aumentan la producción de orina. Los diuréticos, administrados por vía
intravenosa a las personas que padecen una lesión cerebral traumática, ayudan
a reducir la presión dentro del cerebro.
Cirugía
Puede que sea necesario hacer una cirugía de emergencia para minimizar el daño
adicional en los tejidos del cerebro. La cirugía puede usarse para tratar los siguientes
problemas:
• Extraer la sangre coagulada (hematomas). El sangrado fuera o dentro del
cerebro puede resultar en una acumulación de sangre coagulada (hematoma)
que agrega presión al cerebro y daña el tejido cerebral.
• Reparación de las fracturas de cráneo. Puede ser necesaria una cirugía para
reparar las fracturas graves del cráneo o para retirar trozos de cráneo del
cerebro.
• Sangrado en el cerebro. Puede necesitarse cirugía para frenar el sangrado en
las lesiones en la cabeza con sangrado en el cerebro.
• Realizar una abertura en el cráneo. Es posible que se recurra a la cirugía para
aliviar la presión dentro del cráneo drenando el líquido cefalorraquídeo
acumulado o haciendo una abertura en el cráneo para proporcionar más lugar a
los tejidos hinchados.
Rehabilitación
Muchas de las personas que han tenido una lesión cerebral significativa tendrán que
hacer rehabilitación. Es posible que tengan que volver a aprender las habilidades
básicas, como caminar o hablar. El objetivo es mejorar las habilidades para hacer las
actividades diarias.
Por lo general, la terapia comienza en el hospital y continúa en la unidad de
rehabilitación para pacientes internados, en un centro de tratamiento residencial o a
través de los servicios para pacientes ambulatorios. El tipo y la duración de la
rehabilitación es diferente para cada persona, según la gravedad de la lesión cerebral y
qué parte del cerebro se dañó.
Los especialistas en rehabilitación pueden comprender:
• Fisiatra, un médico especialista en medicina física y rehabilitación, que
supervisa el proceso completo de rehabilitación, controla los problemas médicos
de la rehabilitación y receta los medicamentos según sea necesario
• Terapeuta ocupacional, que ayuda a que la persona aprenda, vuelva a
aprender o mejore las habilidades para realizar las actividades diarias
• Fisioterapeuta, que ayuda con la movilidad y el nuevo aprendizaje de la
caminata, el equilibrio y los patrones de movimientos
• Terapeuta del habla y el lenguaje, que ayuda a la persona a mejorar las
habilidades de comunicación y a usar dispositivos de asistencia para la
comunicación en caso de ser necesario
• Neuropsicólogo, que evalúa el desempeño y el deterioro cognitivo, ayuda a que
la persona controle sus comportamientos o aprenda estrategias de afrontamiento
y proporciona psicoterapia según sea necesario para el bienestar psicológico y
emocional
• Trabajador social o encargado del caso, que facilita el acceso a las oficinas de
servicios, asiste con las decisiones de atención y la planificación y facilita la
comunicación entre los múltiples profesionales, los proveedores de atención
médica y los miembros de la familia
• Personal de enfermería de rehabilitación, que proporciona servicios y atención
de rehabilitación continua y que ayuda con la planificación del alta del hospital o
el centro de rehabilitación
• Especialista de enfermería en lesión cerebral traumática, que ayuda a
coordinar la atención y educa a la familia acerca de la lesión y el proceso de
recuperación
• Terapeuta recreativo, que asiste con la administración del tiempo y las
actividades de ocio
• Asesor vocacional, que evalúa la capacidad de regresar al trabajo y las
oportunidades vocacionales adecuadas y que proporciona recursos para abordar
los desafíos que suelen ocurrir en el lugar de trabajo
Laboratoriales
Biometría hemática
Estudio Resultado Unidades Valores de Referencia
Procalcitonina 10 1600 ng/ml 0.0000 /0. 5000

eritrocitos 3.52 Millón/ml 4.04 /6.13
hemoglobina 11.82 Gr/dl 12.20 - 18.10
hematocrito 35.24 % 37.70 - 53.70
volumen globular 100 fl 80.00 - 97.00
medio
plaquetas 193.60 miles
leucocitos 11.40 Miles 4.60-10.20
linfocitos 10.59% 1.21# 10-50
monocitos 2.07% 0.24# 0-12
Eosinófilos 3.92% 0.45 # 0-7
basófilos 0.7% 0.1# 0-2.5
Neutrófilos totales 83.35% 9.51# 37-80
Química sanguínea
estudio resultado unidades Valores de referencia

Glucosa sanguínea 97 Mg/dl 60-125
Urea 79 Mg/dl 15-39
Bun 37.00 Mg/dl 6.00-20.00
Creatinina sérica 0.70 Mg/dl 0.5-1.20
Ácido úrico (suero) 2.5 Mg/dl 3.5-7.2
Fosforo, suero 2.4 Mg/dl 2.7-4.5
calcio 7.3 Mg/dl 8.4-10.2
Cloro 120 Mmol/l 98-107
Potasio 3.60 Mmol/l 3.50-5.10
Sodio, suero 156 Mmol/l 135-145
Indicaciones Medicas Urgencias Adultos

4 del 11 del 2023 hora: 19:38
Diagnóstico: traumatismo del cabeza no especificado
signos vitales
Frecuencia cardíaca 76
Frecuencia respiratoria 16
Saturación O2% 86%
Tensión arterial 121/ 64
Temperatura 38
Dieta:
Ayuno
Rol de soluciones:
Hartman 1000 cc IV para 12 horas
Medicamentos
Paracetamol 1 g IV cada 8 horas en caso de fiebre igual a mayor a 38°
Omeprazol 40 miligramos IV cada 24 horas
Esquema de insulina de acción rápida SC según glicemia capilar 180-240 mg= 3 UI 241
− 300 mg= 9 UI más de 300 MG= 9 UI
infusiones:
Propofol 1 g IV directo en BIC para pasar a 14 ml hora a d/r
Buprenorfina 0.6 MG aforados en 100 ml de solución glucosada al 5% IV en BIC para
pasar a 4.1 ML hora
Nebulizaciones
Ventilación mecánica asistida a parámetros dinámicos
Aspiración gentil de secreciones bronquiales por razón necesaria
Hemoderivados
Reservar tubo piloto para pruebas cruzadas
Medidas generales:
Posición semi fowler
Monitoreo y oximetría de pulso continuos
Signos vitales cada hora y cuidados generales de enfermería
tomar BH, QS, ES, tiempos, pruebas cruzadas, EGO.TAC de cráneo y tórax
Glucometría capilar por turno y reportar
Aplicar medios físicos para control de fiebre
Cuantificar diuresis por turno y reportar, control estricto de líquidos
Valoración por neurocirugía al recabar para clínicos
Indicaciones medicas terapia intensiva 07/11/2023

talla: 1.70 peso 72 kg
Diagnóstico: TCE severo Marshall || + ARDS
Dieta: licuado polimérico 1000 calorías en 1000 ML p p en BIC a 41 ml/h
Infusiones:
Propofol 1 g IV sin diluir PP en BIC a 15 ml/h
Vecuronio 16 miligramos
Propofol 150 miligramos
fentanilo 250 microgramos
Medicamentos:
Paracetamol 1 g IV c/ 6 h
Omeprazol 40 miligramos vía intravenosa cada 24 horas
Enoxaparina 40 miligramos vía subcutánea cada 24 horas
Antibiótico
Meropenem 1 g aforado en 100 CC de sol salina al 0.9% para pasar en BIC en 3 horas
linezolid 600 MG IB cada 12 horas
Diazepam 10mg IV
buprenorfina 150 microgramos IV dosis única
Cuidados generales
Rutina de uci y cuidados generales de enfermería cabecera a 45° monitoreo invasivo de
presión arterial y pulsimetria cada hora, humidificación activa a permanencia o
humidificación pasiva nariz artificial, control estricto de líquidos y balance por turno
Cuidados de tubo orotraqueal: neumotaponamiento de 20 a 30 mm/Hg, aspiración de
secreciones humidificador activo funcional
Glucometría capilar cada 6 horas punto
Sí menor 80 o mayor a 180 miligramos decilitro avisar equipo médico
Cámara húmeda y oclusión gentil de párpados
Aseo palpebral con champú de bebé neutro cada 8 horas
Resumen De La Guía De Valoración:

Dominio 2. Nutrición
Clases. Ingestión, Digestión, Absorción, Metabolismo e Hidratación.
El paciente tiene una SNG con dieta polimérica,necesita asistencia para poder
alimentarse,
Dominio 3. Eliminación
Clase 1 Sistema Urinario.
El paciente presenta sonda vesical y se puede apreciar que la orina es turbia y hay
presencia de hematuria, el paciente elimina 500 ml al día.
Clase 2 Sistema Gastrointestinal.
Sus evacuaciones son color marrón oscuro y tienen una consistencia blanda y
semilíquida tipo 6 en la escala de Bristol, con deposiciones de tres a cuatros veces por
día, el abdomen se encuentra blando y no distendido con movimientos peristálticos
irregulares.
Clase 3 Sistema Integumentario
El paciente tiene un cuadro febril leve de 38 grados, que, de no controlar la respuesta
inflamatoria aguda, podría aumentar paulatinamente y perjudicar el proceso de
recuperación llegando al SRIA y posteriormente a la FMO.
Clase 4 Sistema Pulmonar
Su función respiratoria se ve comprometida por lo cual se le está dando ventilación
mecánica a casusa de un estado inconsciente por traumatismo crebral.
Clase 2 Actividad / Ejercicio

Por el momento presenta una intolerancia al movimiento debido al estado de intubación
y a los diversos traumatismos, sin embargo, presenta pulsos periféricos en todas las
extremidades.
Clase 3 Equilibrio de la energía
Cuenta con presencia de disnea y taquipnea su respiración se encuentra en 26
respiraciones por minuto.
Clase 4 Respuestas Cardiovasculares/ Respiratorias.

-Frecuencia cardíaca: 105 lpm
-Frecuencia respiratoria: 26 rpm
- Temperatura: 38 °c
-Pulso Femoral: 130 lpm
-Llenado capilar: >3 segundos
-Tensión arterial: 158 / 78
-Saturación de O2: 95 %
Dominio 5 Percepción/ Cognición

Clase 1 Atención
Presenta una alteración de las capacidades perceptuales debido al traumatismo
craneoencefálico.
Clase 3 Sensación/ Percepción
Estado inconsciente
Clase 4 Cognición
Presenta Glasgow de 6 pts.
Dominio 11 Seguridad/ Protección
El paciente presenta un traumatismo craneoencefálico, con fractura de clavícula
derecha, hematomas, eritema y abrasiones localizadas en porciones proximales y
distales cefálicas.
Clase 2 Desarrollo
Incapaz de realizar actividades motoras debido al traumatismo que presenta
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPTO. DE ENFERMERÍA CLÍNICA APLICADA
Razonamiento Diagnostico
NOMBRE DEL PACIENTE_______EGJA______________________________FECHA 09/11/23_________

No CAMA___10 ___DIAGNOSTICO MEDICO traumatismo craneoencefálico severo ________________
VALORACIÓN ETIQUETA DIAGNOSTICA
Datos Objetivos Organización De Los Datos Por Reales (Pes) Riesgo Bienest
(Pe) ar
Dominios Y Clases
Dominio 2 Nutrición
Dominio 3.
Clases: Ingestión, Digestión, Dominio 2 Dominio
• Hematuria Absorción, Metabolismo e
00027 déficit de volumen de
11
• anuria Hidratación líquidos relacionado con el 00004
• Sonda Vesical. SNG + POLIMERICA 500 CKAL deterioro del funcionamiento renal y riesgo de
• Ventilación mecánica. una dificultad para cumplir con un infección
Dominio 3 Eliminación relacionad
mayor requerimiento de volumen
Clase 1 Sistema Urinario de líquido manifestado por la o con el
Dominio 4.
disminución de la presión arterial, deterioro
• Pulsos periféricos en • Hematuria. incremento de la frecuencia de la
extremidades • Eliminación de 900 ml/ 24 hrs.
superiores e • Sonda Vesical. cardíaca y disminución en la integridad

inferiores. producción de orina. cutánea y
• Taquipnea (FR: 26 Clase 2 Sistema Gastrointestinal. supresión
rpm) de la
• sin evacuaciones
• Fiebre (T: 38°c) Dominio 3 respuesta
Clase 4 Sistema Pulmonar
• Hipertensión (TA: 158 inflamatori
/ 78) • Ventilación mecánica. a.
• Hipoxemia (SatO2: 00030 deterioro del intercambio de
86 %) gases relacionado con
Dominio 4 Actividad y Reposo desequilibrio en la ventilación–
Dominio 11. Clase 1 Reposo y Sueño perfusión y un patrón respiratorio
ineficaz manifestado por la
• Riesgo en la • Sedado por analgesia. alteración en la profundidad
integridad tisular respiratoria, alteración del ritmo
• Traumatismo Clase 2 Actividad / Ejercicio respiratorio, taquipnea, hipoxemia y
craneoencefálico.
• Pulsos periféricos en taquicardia.
• Glasgow 6
extremidades superiores e
• Fracturas de clavícula inferiores.
derecha. Dominio 4
Clase 3 Equilibrio de la Energía 00033 deterioro de la ventilación
Dominio 13. espontánea relacionado con fatiga
• Disnea
• de los músculos de la respiración y
• Incapacidad Motora. Taquipnea (26 rpm)
daño craneoencefálico
Clase 4 Respuestas manifestado por disminución de la
Cardiovasculares/ Respiratorias. saturación de oxígeno arterial y
parcial e incremento de la
• Taquicardia (FC: 135 lpm) frecuencia cardíaca.
Datos Subjetivos
• Taquipnea (FR: 46 rpm)
______________________ • Fiebre (T: 37.5°c)
______________________ • Hipotensión (TA: 90 / 55) Dominio 5
___
• Hipoxemia (SatO2: 86 %) 00123 desatención unilateral
Dominio 5. relacionado con traumatismo
Dominio 5 Percepción/ Cognición. craneoencefálico manifestado por
• Alteraciones
abandono unilateral de las
perceptuales por Clase 1 Atención
habilidades visoespaciales y
traumatismo
craneoencefálico • Alteraciones perceptuales por alteraciones perceptuales.
traumatismo craneoencefálico.
Clase 4 Cognición Dominio 11
• Presenta un Glasgow de 6 pts. 00007 hipertermia relacionada con

traumatismo craneoencefálico y
deterioro del estado de salud
Dominio 11 Seguridad/ Protección manifestado por taquicardia,
Presencia de riesgos de sufrir taquipnea, piel caliente al tacto e
alguna lesión o daño en: hipotensión.
• Riesgo en la integridad tisular

• Presenta un traumatismo 00044 deterioro de la integridad

craneoencefálico. tisular relacionado con
• Presenta fracturas de clavícula cizallamiento y fricción de la
derecha. superficie por accidente
Clase 2 Desarrollo. automovilístico manifestado por el
deterioro de la integridad cutánea,
• Incapacidad motora. área localizada deformada y
caliente al tacto, presencia de
eritema, hematomas y abrasiones
en extremidades superiores e
inferiores, así como parte anterior
del troco.
Problemas De Colaboración O Interdependiente
00030 deterioro del intercambio de gases relacionado con

desequilibrio en la ventilación–perfusión y un patrón
respiratorio ineficaz manifestado por la alteración en la
profundidad respiratoria, alteración del ritmo respiratorio,
taquipnea, hipoxemia y taquicardia.
00123 desatención unilateral relacionado con traumatismo
craneoencefálico manifestado por abandono unilateral de
las habilidades visoespaciales y alteraciones perceptuales.
Priorización De Diagnósticos De Enfermería con Base A La Pirámide De Abraham Maslow
CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.
• 00030 deterioro del intercambio de gases relacionado con desequilibrio en la ventilación–

perfusión y un patrón respiratorio ineficaz manifestado por la alteración en la profundidad
1.- Problemas que amenazan la
respiratoria, alteración del ritmo respiratorio, taquipnea, hipoxemia y taquicardia.
vida e interfieren con las
necesidades fisiológicas.
• 00033 deterioro de la ventilación espontánea relacionado con fatiga de los músculos de la
respiración manifestado por disminución de la saturación de oxígeno arterial y parcial e
incremento de la frecuencia cardíaca.
• 00027 déficit de volumen de líquidos relacionado con el deterioro del funcionamiento renal y
una dificultad para cumplir con un mayor requerimiento de volumen de líquido manifestado por
la disminución de la presión arterial, incremento de la frecuencia cardíaca y disminución en la
producción de orina.
• 00123 desatención unilateral relacionado con traumatismo craneoencefálico manifestado por

abandono unilateral de las habilidades visoespaciales y alteraciones perceptuales.
• 00007 hipertermia relacionada con politraumatismo y deterioro del estado de salud

manifestado por taquicardia, taquipnea, piel caliente al tacto e hipotensión.
2.- Problemas que interfieren con la
seguridad y la protección. • 00044 deterioro de la integridad tisular relacionado con cizallamiento y fricción de la superficie
por accidente automovilístico manifestado por el deterioro de la integridad cutánea, área
localizada deformada y caliente al tacto, presencia de eritema, hematomas y abrasiones en

extremidades superiores e inferiores, así como parte anterior del troco.
• 00004 riesgo de infección relacionado con el deterioro de la integridad cutánea y supresión de

la respuesta inflamatoria.
3.-Problemas que interfieren con el

amor y la pertenencia.

autoestima

capacidad de lograr los objetivos.
Planes De Cuidado.
Dx. De Enfermería: Hipertermia relacionado con respuesta inflamatoria aguda manifestado por disnea, taquipnea, cuadro febril 38 °c,
traumatismo. Código: 00007Dominio: 11 Seguridad/Protección Clase: 6 Termorregulación Resultado: 00007 Hipertermia Definición:
Temperatura corporal por encima del rango diurno normal debido a la insuficiencia de la termorregulación.
Planeación
NIC Actividades Fundamentación De La

Intervención
Intervención:
1. Comprobar la temperatura al Es de vital importancia estar
Regulación de la
menos cada 2 horas, según monitoreando la temperatura cada
temperatura
corresponda. cierto tiempo debido a que una
elevación o disminución de ella podría
Código: 3900 2. Controlar la presión arterial, el
causar grandes afectaciones a la
pulso y la respiración, según
salud del paciente, y se puede ver
Campo: Fisiológico: corresponda. reflejado en la presión arterial, pulso y
Complejo 3. Observar y registrar si hay la respiración por eso es necesario
signos y síntomas de estar de igual manera tomando la
Clase: hipotermia e hipertermia. oxigenación y realizar el registro
M Termorregulación
correspondiente en el respectivo turno
y tomas las medidas necesarias en
caso de que llegue a ocurrir un
incidente.
Intervención:
Monitorización de los Es importante estar revisando los
signos vitales pulsos del paciente y estar revisando
1. Monitorizar la presión arterial,
el estado respiratorio que en este caso
Código: 6680 pulso, temperatura y estado nuestro paciente se encuentra
respiratorio, según intubado entonces debemos estar en
Campo: 4 Seguridad corresponda. constante chequeo sobre la vía se
2. Monitorizar y registrar si hay encuentre permeable, que la persona
Clase: V Control de signos y síntomas de este saturando correctamente en los
riesgos hipotermia e hipertermia. parámetros normales, y en caso de
3. Monitorizar la pulsioximetría. que aumente la temperatura analizar
qué es lo que podría ser la causante
que en este caso se relacionaría con
la respuesta inflamatoria aguda.
Intervención:
Regulación hemodinámica
Código: 4150
1. Determinar el estado de
Campo: 2 Fisiológico: perfusión (si el paciente está Es de gran relevancia observar el
Complejo frío, tibio o caliente). estado de perfusión del paciente
2. Monitorizar los niveles de debido a que este se puede ver
Clase: Control de la electrólitos. afectado por la respuesta inflamatoria
perfusión tisular 3. Auscultar los ruidos cardíacos. aguda, y como el paciente presenta
temperatura de 37.9 °c debemos
observar que esta no aumente y en
dado caso monitorizar los niveles de
electrolitos al igual de estar en
constante chequeo sobre los ruidos
cardiacos para analizar cualquier
anomalía.
NOC Indicador Escala de Puntuación Diana

Medición
Resultado:
Termorregulación Mantener a ___2__
[80013] Gravemente Aumentar ___3__
Código: Frecuencia comprometido a
0800 respiratoria no comprometido
Dominio: Mantener a ___2___

2 salud fisiológica Grave a ninguno Aumentar ___4___
[80019]
Clase: Hipertermia
I Regulación metabólica
Resultado: Respuesta de
la ventilación mecánica:
adulto Desviación grave Mantener a __2___
del rango normal Aumentar __4___
Código: 0411 [41102] a sin desviación
Frecuencia del rango normal
Dominio: 2 Salud respiratoria
fisiológica Mantener a ___1___
Aumentar ___4__
Clase: [41112]
Cardiopulmonar Saturación de
oxígeno Desviación grave Mantener a __2___
del rango normal Aumentar __4___
Resultado: Estado a sin desviación
circulatorio del rango normal.
[40101] Presión
Código: 0401 arterial sistólica Mantener a ___2___
Aumentar ___4__
Dominio: 2 Salud
fisiológica
[40102] Presión
Clase: arterial diastólica
E Cardiopulmonar
DXEnfermería: Deterioro de la integridad tisular relacionado con cizallamiento y fricción de la superficie por accidente automovilístico
manifestado por el deterioro de la integridad cutánea, área localizada deformada y caliente al tacto, presencia de eritema, hematomas y
abrasiones en extremidades superiores e inferiores, así como parte anterior del troco Código: 00044 Dominio: 11 Seguridad/Protección
Clase: 2 Lesión física Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema inter tegumentario, fascia muscular,
músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula de la articulación y/o ligamento.
Planeación
Actividades Fundamentos De La Intervención
NIC
Limpiar las heridas con suero fisiológico garantiza la

esterilidad de en cada proceso curativo, además de que ayuda
a eliminar residuos, microorganismos y células muertas de la
herida y al ser isotónico no altera la proporción de fluidos del
lecho de la herida y mantiene el pH de la piel.
El suero fisiológico no escuece, no produce alergia y tampoco
Intervención: Cuidados de • Limpiar con solución salina irritación, además de que permite la creación de nuevo tejido
las heridas fisiológica o un limpiador no en las heridas.
tóxico, según corresponda.
Código: 3660
Aplicar crema cicatrizante ayuda a proteger la piel frente a las
• Aplicar una crema adecuada en agresiones externas y acelera la curación de pequeñas
la piel/lesión, según heridas. Tiene la capacidad de adherirse a la superficie
Campo: 2 Fisiológico:
corresponda. cutánea formando una fina capa protectora que la aísla de los
Complejo
factores externos que pudieran dañarla o aumentar la lesión.
Clase: L Control de la • Aplicar un vendaje apropiado al Aplicar vendajes en las zonas lesionadas de la piel sirve para
tipo de herida. fijar el medicamento curativo a la herida y evitar que esta se
piel/heridas
infecte, además de comprimir heridas para detener una
hemorragia, limitar el movimiento de alguna articulación o de
un miembro lesionado, para conservar una buena posición
corporal y proporcionar estabilidad a la articulación y una
correcta movilidad funcional.
mantener un ambiente aséptico durante el cambio de vía

Intervención: Control de intravenosa periférica y central, qué vendaje, así como el
infecciones • Mantener un ambiente aséptico cambio en el sistema y botellas de nutrición parenteral,

mientras se cambian los corresponde al uso de elementos que tienen como función
sistemas y botellas de nutrición mantener la esterilidad del campo estéril y disminuir la
Código: 6540 parenteral total. transmisión de microorganismo del personal de salud y
viceversa.
• Cambiar los sitios de las vías
Campo: 4 Seguridad El uso de profilaxis con antibióticos ayudará a prevenir futuras
i.v. periférica y central y los
complicaciones con infecciones dadas por el ambiente
vendajes de acuerdo con las
intrahospitalario y la exposición directa de las heridas,
directrices actuales de los
Clase: V Control de riesgos disminuyendo así el riesgo de enfermedades nosocomiales.
Centros de Control y
Prevención de las
Enfermedades.
• Administrar un tratamiento
antibiótico cuando sea
adecuado.
Intervención: Vigilancia de • Documentar los cambios en la

la piel piel y las mucosas. Documentar los cambios existentes en el color, forma, olor y
textura aparentes en las lesiones ayudar a identificar posible
Código: 3590 • Instaurar medidas para evitar en cruzamiento o formación de infección en el tejido dañado,
mayor deterioro (p. ej., colchón esto ayudará a dar una respuesta rápida de ejecución para
anti-escaras, horario de tratar el daño y tomar las medidas necesarias para evitar el
cambios posturales). deterioro progresivo del tejido por medios físicos o mecánicos
aumentará la cicatrización y pronta recuperación.
Complejo
• Utilizar una herramienta de
evaluación para identificar a Y utilizar herramientas de evaluación fungirá como opción
Clase: L Control de la pacientes con riesgo de pérdida preventiva para futuras complicaciones.
piel/heridas de integridad de la piel (p. ej.,
escala de Braden).
NOC Indicador Escala De Medición
Resultado: Curación de la
herida: por primera intención
1. Extenso
[110208] Eritema cutáneo
Código: 1102 2. Sustancial
circundante
3. Moderado
4. Escaso
Dominio: 2 Salud fisiológica [110202] Supuración purulenta
5. Ninguno
Clase: L Integridad tisular
Resultado: Respuesta de
hipersensibilidad
inmunológica
[70704] Respuestas inflamatorias 1. Grave
localizadas 2. Sustancial
Código: 0707 3. Moderado
[70711] Nivel de autoanticuerpos o 4. Leve
autoantígenos 5. Ninguno
Dominio: 2 Salud fisiológica
Clase: H Respuesta inmune

1. Gravemente Comprometido
Resultado: Integridad 2. Sustancialmente Comprometido
tisular: piel y membranas 3. Moderadamente Comprometido
mucosas 4. Levemente Comprometido
[110117] Tejido cicatricial 5. No Comprometido
Código: 1101
[110113] Integridad de la piel 1. Grave
Dominio: 2 Salud fisiológica 2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
Clase: L Integridad tisular 5. Ninguno
Dx. De Enfermería: Déficit de volumen de líquidos relacionado con el deterioro del funcionamiento renal y una dificultad para cumplir
con un mayor requerimiento de volumen de líquido manifestado por la disminución de la presión arterial, incremento de la frecuencia
cardíaca y disminución en la producción de orina. Código: 00027 Dominio: 2 Nutrición Clase: 5 Hidratación Definición: Disminución
del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua, sin cambio e n el nivel de
sodio.
Planeación
Actividades Fundamentos de la intervención
NIC
Intervención: Manejo de Debido al estado de hipertermia presentado por el paciente
líquidos • Realizar un registro es importante mantener un buen manejo de líquido, esto para
Código: 4120 preciso de entradas y evitar una descompensación de estos, los cuales pueden
Campo: 2 Fisiológico: salidas. desencadenar otras complicaciones.
Complejo • Realizar sondaje vesical,

Clase: N Control de la si es preciso
perfusión tisular • Vigilar el estado de
hidratación (mucosas
húmedas, pulso adecuado
y presión arterial
ortostática), según sea el
caso.
• Observar si los electrólitos
Intervención: Manejo de en suero son anormales,
electrólitos según disponibilidad.
Código: 2000 • Observar si hay En conjunto con la intervención anterior, mediante el manejo
Campo: 2 Fisiológico: manifestaciones de de líquidos tendremos de igual forma, un control de
Complejo desequilibrio de electrolitos.
Clase: G Control de electrólitos.
electrólitos y acido básico • Mantener un acceso iv.
permeable.
NOC Indicador Escala de medición
Resultado: Equilibrio hídrico

1. Desviación grave del rango normal
Código:0601 [80201] Temperatura corporal 2. Desviación sustancial del rango normal
3. Desviación moderada del rango normal
Dominio: 2 Salud fisiológica [80204] Frecuencia respiratoria 4. Desviación leve del rango normal
5. Sin desviación del rango norma
Clase: G Líquidos y
electrolitos
1. Grave
Resultado: Hidratación
2. Sustancial
Código: 0602 [60226] Diarrea
3. Moderado
Dominio:2 Salud Fisiológica [60227] Aumento de la
temperatura corporal 4. Leve
Clase: G Líquidos y
electrólitos 5. Ninguno
Resultado: Signos vitales

1. Desviación grave del rango normal
Código:0802 2. Desviación sustancial del rango normal
[80210] Ritmo respiratorio
3. Desviación moderada del rango normal
Dominio: 2 Salud Fisiológica 4. Desviación leve del rango normal
[80204] Frecuencia respiratoria
5. Sin desviación del rango norma
Clase: I Regulación
metabólica
Dx. De Enfermería: Desatención unilateral relacionado con traumatismo craneoencefálico manifestado por abandono
unilateral de las habilidades visoespaciales y alteraciones perceptuales. Código: 00123 Dominio: 5 Percepción/Cognición Clase: 1
Atención Definición: Deterioro de la respuesta sensorial y motora, la representación mental y la atención espacial del cuerpo y el entorno
correspondiente, caracterizado por la falta de atención a un lado del cuerpo y una atención excesiva al lado opuesto. La desa tención del
lado izquierdo es más grave y persistente que la desatención del lado derecho.
Planeación Fundamentos de la
Actividades
intervención
NIC
– Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de
reacción de las pupilas. Disminución del flujo sanguíneo
cerebral, edema cerebral pueden
Intervención: – Vigilar el nivel de conciencia. afectar
Monitorización – Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow. negativamente la función cerebral.
neurológica
La monitorización neurológica
Código: [2620]
– Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, ayuda a Evaluar y gestionar la
pulso y respiraciones. función cerebral por daño
Complejo
– Comprobar el estado respiratorio: pulso, asimetría, secundario debido a cambios en la
Clase: I Control
profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo. presión intracraneal (PIC), falta de
neurológico
oxígeno, inflamación y otros
– Observar la existencia de simetría facial. procesos.
NOC Indicador Escala de medición Puntuación

Diana
090901 función neurológica: conciencia. 1. Gravemente comprometido
Resultado: Estado 2. Sustancialmente comprometido Mantener a:2
neurológico 090904 función sensitiva/motora medular. 3. Moderadamente comprometido
4. Levemente comprometido Aumentar a:4
Código: 0909 5. No comprometido
Dominio: 2 Salud
fisiológica
Clase: J
Neurocognitiva
Dx. De Enfermería: 00030 deterioro del intercambio de gases relacionado con desequilibrio en la ventilación–
perfusión y un patrón respiratorio ineficaz manifestado por la alteración en la profundidad respiratoria, alteración
del ritmo respiratorio, taquipnea, hipoxemia y taquicardia. gases
Código: 00030 Dominio: Dominio 3 Clase: Clase 4: función respiratoria. Resultado: Eliminación e
intercambio.
Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono.
NIC
Actividades Fundamentación de la intervención
1. Administrar aire u oxígeno ● La oxigenoterapia es una herramienta

humidificador, según corresponda. fundamental para el tratamiento de la
Intervención: manejo de la 2. Colocar al paciente en una posición que insuficiencia respiratoria, tanto aguda como
vía aérea alivie la disnea. crónica. Los objetivos principales que llevan a su
Código: 3140 empleo son tratar o prevenir la hipoxemia, tratar
Campo: fisiológico la hipertensión pulmonar y reducir el trabajo
Clase: K, control respiratorio y miocárdico.
respiratorio ● Colocar al paciente en posición fowler ayudará a
que el paciente tenga una mejor respiración.
3. Controlar las respiraciones del paciente ● Sabemos que uno de los principales eventos
y realizar la auscultación pulmonar, adversos con el que se encuentran nuestros
Intervención: según sea conveniente. pacientes durante la atención sanitaria son los
Administración de 4. Documentar la administración de la errores relacionados con la medicación. Dentro
medicación: medicación y la respuesta del paciente de estos errores, los que son debidos a la
inhalatoria de acuerdo con el protocolo del centro. administración errónea de medicamentos son
Código: 2311 5. Seguir las cinco reglas de la especialmente conflictivos, ya que un 98% de
administración correcta de medicación. ellos no son interceptados.
Clase: H Control de ● El personal de enfermería suele ser el último
fármacos filtro humano dentro del circuito del
medicamento, y responsable final de la
DEFINICIÓN: administración de la medicación a los pacientes
Preparación y (aunque en ocasiones los pacientes también
administración de pueden actuar de filtro de seguridad).
medicamentos por
inhalación.
DOMINIO: 2
Fisiológico:
Complejo
NOC Indicador Escala de Puntuación Diana Evaluación

Medición
ESCALA 14: El paciente tuvo
mejoría, el cambio de
Resultado: 1-. Grave Mantener a 3 posición ayudó a que el
estado paciente mejore su
[40313] 2-. Sustancial
respiratorio: respiración.
ventilación Disnea 3-. Moderado Aumentar 5
Código: 0403 de
4-. Leve
Dominio: 2 reposo
salud 5-. Ninguno.
fisiológica.
Clase: E,
cardiopulmonar.
Dx. De Enfermería: 00033 deterioro de la ventilación espontánea relacionado con fatiga de los músculos de la
respiración manifestado por disminución de la saturación de oxígeno arterial y parcial e incremento de la frecuencia
cardíaca.
Código: 00033 DOMINIO: 4 Actividad/Reposo Clase 4: función respiratoria Resultado: eliminación e intercambio.
Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono.
NIC
Actividades Fundamentación de la intervención
Interven ● Mantenimiento de la oxigenación: La ventilación
ción: mecánica ayuda a garantizar un suministro constante
Manejo ● Utilizar una técnica antiséptica en todos los de oxígeno y la eliminación del dióxido de carbono, lo
procedimientos de succión, según correspondan. que es crucial para prevenir la hipoxia cerebral y otros
de la problemas relacionados con la falta de oxígeno.
ventilació ● Controlar los factores que aumentan el trabajo
respiratorio del paciente/ventilador (obesidad mórbida, ● Control de la presión intracraneal (PIC): La ventilación
n mecánica puede ser utilizada para controlar la presión
mecánica embarazo, ascitis masiva, cabecera de la cama bajada, intracraneal. Al mantener una presión arterial de dióxido
: invasiva tubo endotraqueal mordido, condensación en los tubos de carbono (PaCO2) en un rango específico, se puede
del ventilador, filtros obstruidos). influir en la presión intracraneal. El control adecuado de
CÓDIGO: ● Controlar los síntomas que indican un aumento del la PaCO2 puede ayudar a evitar fluctuaciones bruscas
3300 trabajo respiratorio (p. ej., aumento de la frecuencia de la presión intracraneal, lo que es crítico en el manejo
cardíaca o respiratoria, hipertensión, diaforesis, de pacientes con traumatismo craneoencefálico.
Campo: ● Prevención de la hiperventilación o la hipocapnia:
cambios del estado mental). Aunque la hiperventilación a menudo se ha utilizado en
fisiológico ● Proporcionar cuidados para aliviar las molestias del
Clase: K, el pasado para reducir la presión intracraneal, se ha
paciente (p. ej., posición, limpieza traqueobronquial, observado que la hipocapnia (niveles bajos de dióxido
control terapia broncodilatadora, sedación y/o analgesia, de carbono en sangre) puede tener efectos adversos en
respirator comprobaciones frecuentes del equipo). el flujo sanguíneo cerebral y empeorar el resultado
io neurológico. La ventilación mecánica permite un control
más preciso de la ventilación y ayuda a evitar la
hiperventilación excesiva.
● Soporte respiratorio durante la sedación y relajación
muscular: En algunos casos, puede ser necesario sedar
al paciente y administrar relajantes musculares para
controlar la intranquilidad, prevenir el aumento de la
presión intracraneal y facilitar la ventilación mecánica.
Esto ayuda a mantener al paciente cómodo y optimiza
las condiciones para la recuperación neurológica.
NOC Indicador Escala de medición Puntuación Diana
Resultado: [40313] Mantener a 3

Estado
Disnea de 1-. Grave
respiratorio:
ventilación reposo Aumentar 5
2-. Sustancial
Código:
0403 3-. Moderado
Domini 4-. Leve

o: 2 5-. Ninguno.
salud
fisiológi
ca.
Clase: E,
cardiopulmonar
Evaluación:
Tras la realización de los planes de cuidado diseñados para abordar las necesidades específicas del paciente se
concluyó que hubo una respuesta favorable, se logró controlar la hipertermia y estabilizar los signos vitales del paciente,
los cuidados de las heridas contribuyeron a la curación y prevención de infecciones, la monitorización neurológica
permitió una evaluación continua de la función cerebral, las intervenciones respiratorias, tanto en el manejo de la vía
aérea como en la ventilación mecánica, demostraron ser efectivas, la atención interdisciplinaria y la colaboración entre los
diferentes servicios contribuyeron al manejo integral del paciente.
El seguimiento continuo y la adaptación de las intervenciones son cruciales para asegurar la evolución positiva del
paciente, y el monitoreo constante es esencial para ajustar el plan de cuidados según las necesidades cambiantes del
paciente.
Aunque no ha recuperado el paciente su condición o salud se seguirán dando seguimiento a los planes, y considerar
ajustes en la estrategia de atención para que posteriormente se pueden realizar nuevos planes según las necesidades
cambiantes del paciente con la esperanza de ver una mejoría significativa en su salud.
REFERENCIAS
• North American Nursing Diagnosis NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020.
Elsevier. Madrid; junio 2019.
• Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería 6ª edición. Elsevier.
Madrid; 2018
• Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería 7ª edición.
Elsevier. Madrid; 2018.
• Alted López E, Bermejo Aznárez S, Chico Fernández M. Actualizaciones en el manejo del traumatismo
craneoencefálico. Med Intensiva. 2009.
• Santos WC, Vancini-Campanharo CR, Lopes MCBT, et. al. Assessment of nurse’s knowledge about Glasgow
coma scale at a university hospital. Einstein (são Paulo). 2016 Jun; 14(2):213-218.
• L. Cruz Benítez, F. J. Ramírez Amezcua. Estrategias de diagnóstico y tratamiento para el manejo del traumatismo
craneoencefálico en adultos. Trauma. 2007; 10(2): 46-57.

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UNIDAD DE APRENDIZAJE

Práctica de Enfermería Avanzada.

FICHA DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Enfermedad actual: El paciente acude el 04 de noviembre del 2023 al Hospital Civil

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

• dificultad para hablar

Procalcitonina 10 1600 ng/ml 0.0000 /0. 5000

estudio resultado unidades Valores de referencia

Indicaciones Medicas Urgencias Adultos

Indicaciones medicas terapia intensiva 07/11/2023

Resumen De La Guía De Valoración:

Clase 2 Actividad / Ejercicio

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares/ Respiratorias.

Dominio 5 Percepción/ Cognición

NOMBRE DEL PACIENTE_______EGJA______________________________FECHA 09/11/23_________

VALORACIÓN ETIQUETA DIAGNOSTICA

superiores e • Sonda Vesical. cardíaca y disminución en la integridad

Clase 4 Cognición Dominio 11

• Presenta un Glasgow de 6 pts. 00007 hipertermia relacionada con

• Riesgo en la integridad tisular

• Presenta un traumatismo 00044 deterioro de la integridad

Problemas De Colaboración O Interdependiente

00030 deterioro del intercambio de gases relacionado con

Priorización De Diagnósticos De Enfermería con Base A La Pirámide De Abraham Maslow

CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

• 00030 deterioro del intercambio de gases relacionado con desequilibrio en la ventilación–

• 00123 desatención unilateral relacionado con traumatismo craneoencefálico manifestado por

• 00007 hipertermia relacionada con politraumatismo y deterioro del estado de salud

localizada deformada y caliente al tacto, presencia de eritema, hematomas y abrasiones en

• 00004 riesgo de infección relacionado con el deterioro de la integridad cutánea y supresión de

3.-Problemas que interfieren con el

4.- Problemas que interfieren con la

5.- Problemas que interfieren con la

NIC Actividades Fundamentación De La

NOC Indicador Escala de Puntuación Diana

Dominio: Mantener a ___2___

Limpiar las heridas con suero fisiológico garantiza la

mantener un ambiente aséptico durante el cambio de vía

infecciones • Mantener un ambiente aséptico cambio en el sistema y botellas de nutrición parenteral,

Intervención: Vigilancia de • Documentar los cambios en la

NOC Indicador Escala De Medición

Clase: L Integridad tisular

Clase: H Respuesta inmune

Complejo • Realizar sondaje vesical,

NOC Indicador Escala de medición

Resultado: Equilibrio hídrico

Resultado: Signos vitales

NOC Indicador Escala de medición Puntuación

1. Administrar aire u oxígeno ● La oxigenoterapia es una herramienta

NOC Indicador Escala de Puntuación Diana Evaluación

NOC Indicador Escala de medición Puntuación Diana

Resultado: [40313] Mantener a 3

Domini 4-. Leve

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