GUÍA DE PRÁCTICA N°11

ELABORACIÓN Y PLANIFICACIÓN DE RACIONES ENTERALES Y PARENTERALES

EN UCI, POST OPERADOS Y QUEMADOS

I. INTRODUCCIÓN
El soporte nutricional es la administración de nutrientes enterales o parenterales
formulados para mantener o restaurar el estado nutricional. Se denomina nutrición
enteral (NE) a la provisión de nutrientes al tubo digestivo (TD) a través de un catéter o
una sonda o una estoma que aporta los nutrientes distal a la cavidad oral. La nutrición
parenteral (NP) consiste en la provisión de nutrientes por vía intravenosa.
El apoyo nutricional enteral se emplea en sujetos con problemas para consumir,
masticar, deglutir o digerir alimentos, pero que conservan la capacidad de absorción a
nivel intestinal. Las fórmulas de alimentación enteral se infunden a través de sondas
de alimentación, de manera que deben ser de consistencia líquida al momento de
infundirla. Se indica en pacientes con desnutrición que sufren de anorexia, en casos de
obstrucción en la parte alta del aparato gastrointestinal, debido a estenosis, tumores,
entre otros. La alimentación enteral puede ser utilizada a nivel gástrico o a nivel
intestinal.
La nutrición parenteral es una infusión intravenosa de nutrientes directamente en la
circulación sistémica, evitando el tracto gastrointestinal. Generalmente, la nutrición
parenteral se indica en los pacientes que no pueden alimentarse adecuadamente y/o
de forma segura a través de la vía oral/enteral y/o tener un tracto gastrointestinal
perforado, inaccesible o no funcional. Además, la nutrición parenteral puede ayudar a
mejorar los resultados del paciente y es seguro cuando es indicado y usado de manera
apropiada.
II. LOGRO
Diseñar raciones alimenticias enterales y parenterales, en UCI, en Post Operados y
Quemados.
III. MATERIALES
- Tablas de recomendaciones, composición de alimentos y cálculo
- Composición de fórmulas enterales comerciales
- Calculadoras
- Guía de práctica
- Alimentos
- Fórmulas comerciales
IV. METODOLOGÍA
4.1 Fundamentos y criterios para un soporte nutricional adecuado
El soporte nutricional es la administración de nutrientes enterales o parenterales formulados
para mantener o restaurar el estado nutricional. Se denomina nutrición enteral (NE) a la
provisión de nutrientes al tubo digestivo (TD) a través de un catéter o una sonda o una
estoma que aporta los nutrientes distales a la cavidad oral. La nutrición parenteral (NP)
consiste en la provisión de nutrientes por vía intravenosa.
El uso de la vía intestinal (NE) es preferible frente a la utilización exclusiva de NP, ya que
ayuda a preservar la función y la integridad de las membranas mucosas.
En pacientes críticamente enfermos, se ha demostrado que el hecho de alimentar
directamente el TD atenúa la respuesta catabólica y preserva la función inmunitaria.
 Los estudios demuestran una menor morbilidad por sepsis, menores complicaciones
infecciosas y ahorro importante de costes en pacientes adultos críticamente enfermos que
reciben NE en lugar de NP.
La figura 1 presenta un algoritmo para seleccionar las vías de NE y NP. Aunque estas
directrices ayudan a escoger el mejor tipo de nutrición, la elección del método óptimo no
siempre es fácil. Por ejemplo, los métodos de acceso al intestino delgado para NE no están
disponibles en todos los entornos sanitarios. En este caso, la NP puede ser la única opción
realista para la provisión del soporte nutricional.

Tabla 1: Trastornos que a menudo requieren soporte nutricional

Vía de
alimentación Trastorno Trastornos típicos
recomendada
Trastornos neurológicos (disfagia)
Traumatismo facial
Traumatismo oral o esofágico
Incapacidad Anomalías congénitas
para comer Insuficiencia respiratoria (bajo ventilación)
Lesión cerebral traumática
Estado comatoso
Cirugía digestiva (p. ej., esofagectomía)
Estado hipermetabólico, como el de las quemaduras
Tumores
Nutrición enteral Insuficiencia cardíaca
Incapacidad
Cardiopatía congénita
para comer lo
Deterioro de la ingesta por cirugía o lesión bucofacial
suficiente
Anorexia nerviosa
Retraso del desarrollo
Fibrosis quística
Deterioro de Gastroparesia grave
digestión, Errores metabólicos congénitos
absorción o Enfermedad de Crohn
metabolismo Síndrome del intestino corto con resección mínima
Pancreatitis
Nutrición Incompetencia Síndrome del intestino corto: resección importante
parenteral digestiva Pancreatitis aguda grave con intolerancia a la
alimentación enteral
Enfermedad intestinal inflamatoria grave
Isquemia del intestino delgado
Atresia intestinal
Insuficiencia hepática grave
Íleo postoperatorio persistente
Diarrea/vómitos no tratables refractarios al
tratamiento médico
Fístulas de alto débito distales
Hemorragia digestiva grave
Enfermedad Insuficiencia multiorgánica
crítica con mala Traumatismo o quemadura importante
tolerancia o Trasplante de médula ósea
accesibilidad Insuficiencia respiratoria aguda con dependencia
 enteral de respiración asistida y disfunción digestiva
Emaciación grave en insuficiencia renal con diálisis
Trasplante de intestino delgado, inmediatamente
después de la cirugía
McClave SA et al: Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult
critically ill patient, J Parenter Enteral Nutr 33:277, 2009.

Figura 1: Algoritmo para la selección del soporte nutricional.

- NUTRICIÓN ENTERAL
Por definición, el término enteral implica la utilización del TD, habitualmente a través
de una sonda de alimentación con su extremo en el estómago o intestino delgado.
Cuando se ha determinado que un paciente es candidato a la NE, se han de
seleccionar la localización de la administración de nutrientes y el tipo de dispositivo
de acceso enteral.

La selección del acceso depende de:

1) el tiempo previsto durante el que será necesaria la alimentación enteral;
2) el nivel de riesgo de aspiración o desplazamiento de la sonda;
3) el estado clínico del paciente;
4) la presencia o ausencia de digestión y absorción normales;
 5) la anatomía del paciente (p. ej., la colocación de la sonda no es posible en algunos
pacientes muy obesos), y
6) si está prevista una intervención quirúrgica.

- VÍAS DE ACCESO PARA NUTRICIÓN ENTERAL

- Vías de acceso para nutrición enteral a corto plazo

Vía nasogástrica
Las sondas nasogástricas (SNG) se utilizan con más frecuencia para el acceso al
TD, la descompresión gástrica, la administración de fármacos y/o la alimentación.
Solo son adecuadas para la NE a corto plazo, que se define como la no mayor de 3
o 4 semanas de duración.

FIGURA 2 Diagrama de colocación de la sonda enteral.

- Vía gástrica o intestinal

La colocación de una sonda de alimentación en el estómago es más sencilla y
consume menos tiempo que su colocación en el intestino delgado, por lo que la
alimentación gástrica suele iniciarse de forma más rápida.

- Vía nasoduodenal o nasoyeyunal

Para pacientes que no toleran la administración gástrica y que necesitan soporte
nutricional durante un plazo relativamente corto, están indicadas la sonda
nasoduodenal (SND) y la sonda nasoyeyunal (SNY), denominadas según la
localización donde se sitúa el extremo de la sonda. Estas sondas pueden colocarse
mediante orientación endoscópica o radioscópica; mediante un sistema de guía
informático; o durante la cirugía como parte del procedimiento quirúrgico.
 - Acceso enteral a largo plazo
- Gastrostomía o yeyunostomía
Cuando la NE es necesaria durante más de 3-4 semanas, se deben considerar la
colocación quirúrgica o endoscópica de una sonda de alimentación a través de una
gastrostomía o yeyunostomía, por la comodidad general del paciente y para evitar
la irritación nasal y del TD superior. Estas sondas pueden colocarse durante un
procedimiento quirúrgico o endoscópico necesario para aumentar la eficacia y la
eficiencia de costes.

- CONTENIDO Y SELECCIÓN DE LA FÓRMULA

Actualmente están disponibles en el mercado más de 75 productos de alimentación
enteral, comercializados para numerosas afecciones e indicaciones clínicas.

- Las fórmulas enterales pueden clasificarse como: 1) estándar; 2) químicamente

definida (elemental), o 3) especializada (comercializada para una afección clínica o
para una enfermedad).

- La selección de una fórmula enteral para un paciente específico ha de basarse en:

o Las necesidades nutricionales
o La funcionalidad del TD.
o El estado clínico del paciente.

- Las fórmulas se clasifican en función de su composición en proteínas o

macronutrientes globales. La mayoría de los pacientes, con diferentes trastornos
clínicos, toleran las fórmulas enterales (poliméricas) estándar preparadas para
satisfacer las necesidades nutricionales de individuos sanos, y por extensión las de
pacientes con numerosas afecciones médicas.

- Las fórmulas contienen macronutrientes intactos, 1-2 kcal/ml, carecen de lactosa y

pueden utilizarse como suplementos orales así como para alimentación enteral. Las
fórmulas con mayor concentración de macronutrientes (1,5 a 2 kcal/ml) son útiles
en los casos en los que se deben restringir los líquidos en pacientes con insuficiencia
cardiopulmonar, renal o hepática, o en casos en los que se registra intolerancia al
volumen habitual de alimento.

- Factores que deben tenerse en cuenta en la elección de una fórmula enteral:

o Capacidad de la fórmula para satisfacer las necesidades nutricionales del

paciente
o Densidad calórica y proteica de la fórmula (es decir, kcal/ml, g de proteína/ml,
ml de líquido/ml)
o Función digestiva del paciente
o Contenido de la fórmula en sodio, potasio, magnesio y fósforo,
especialmente en pacientes con insuficiencia cardiopulmonar, renal o
hepática
o Tipo y cantidad de proteínas, grasas, hidratos de carbono y fibra de la
fórmula tolerables según la capacidad digestiva y de absorción del paciente
o Coste en relación con la eficacia de la fórmula
o Conformidad del paciente
 o Relación coste-beneficio

Fórmulas de alimentación enteral (por sonda) para adultos comercializadas en EE.

UU

Proteínas Colesterol Grasa mOsm/kg Agua

Fórmulas enterales kcal/ml Observaciones
(g/l) (g/l) (g/l) agua (ml/l)
Basadas en
Contienen pollo, guisantes, zanahorias, tomates, zumo
alimentos enteros 1.06 48 132 40 340 854
de arándanos y vitaminas y minerales añadidos
(comercializadas)
Adecuada para la mayoría de los pacientes; los
Polimérica estándar 1-1.5 44-68 144-216 35-65 300-650 760-1260 productos de elevada densidad calórica reducen el
volumen; algunas contienen fibra

Polimérica Contenido proteico más alto en relación con las calorías

1-1.2 53-63 130-160 26-39 340-490 818-839
hiperproteica totales; algunas contienen fibra

Polimérica baja en Volumen restringido; concentraciones más bajas de

1.8-2 35-81 161-290 83-100 600-960 700-736
electrólitos algunas vitaminas y minerales

Mezclas registradas de carbohidratos; algunas

Polimérica con
contienen frutas y vegetales triturados y carecen de
carbohidratos 1-1.5 40-83 96-100 48-75 280-875 854-859
polialcoholes
modificados
derivados de azúcares; algunas contienen fibra

Concentración más baja

Polimérica baja en
de carbohidratos con aceites con TCM; posible opción
carbohidratos 1.5 63-68 100-106 93-95 330-785 535-785
para reducir la producción de dióxido de carbono
inducida por la dieta

Dipéptidos y tripéptidos
procedentes de suero o caseína; aceites con TCM;
Basadas en péptidos 1-1.5 40-94 78-188 39-64 345-610 759-848 algunas con TCM combinados con aceites de pescado;
algunas con fructooligosacáridos; diversas relaciones
entre proteínas y energía
Hay comercializadas varias formulaciones para
Cuidados intensivos
promover el buen funcionamiento del sistema
(opciones polimérica o de 1-1.5 50-78 134-176 28-94 460-630 759-868
inmunitario y la cicatrización; algunas contienen ácidos
aminoácidos libres)
grasos omega 3, fibra y/o aminoácidos libres

Proteínas Colesterol Grasa

Aditivos modulares kcal/ml
(g/l) (g/l) (g/l)
Proteínas líquidas y 14 Colágeno hidrolizado
100 10 0
carbohidratos/30 ml (glicerina) reforzado con triptófano
Proteínas en polvo/7g 25 6 0 0 Proteína de suero
Mezcla de grasas
49 0 7.3 2.2 Almidón de trigo, aceites vegetales, aceite con TC
carbohidratos/10 g

- NUTRICIÓN PARENTERAL

- Está indicada cuando el paciente necesita soporte nutricional pero no puede o no

quiere tomar alimento por vía oral o enteral.
- La NP aporta los nutrientes directamente a la circulación sanguínea por vía
intravenosa, en este caso el médico debe optar por un acceso central (Nutrición
Parenteral Central) o periférico (Nutrición Parenteral Periférica).

La osmolaridad de la solución de NP determina la localización del catéter. La

colocación de un catéter central permite una formulación de NP de más contenido
calórico y, en consecuencia, una mayor osmolaridad.
Tabla 3: Osmolaridad de los nutrientes en soluciones de NP
Ejemplo de método paso a paso para calcular una fórmula para nutrición parenteral

Fórmula para nutrición parenteral

1. Determine las calorías totales necesarias

2. Determine las proteínas totales necesarias, recomendaciones: 1-
2 g de proteína/kg o el 20% de las calorías totales aportadas.
3. Determine las grasas totales necesarias, recomendaciones: 1 g/kg/día o el 20-30%
de las calorías totales aportadas.
4. Ajuste las kilocalorías con hidratos de carbono (glucosa).

EJEMPLO: Mujer; estatura, 165 cm; peso, 65,9 kg; edad, 43 años Ingesta energética
recomendada: 1.800 calorías (kcal)/día con 1,4 g de proteína/kg (estrés moderado)

Macronutrientes:

1. Proteínas (aminoácidos) = 90 g
(Utilizando una solución de aminoácidos al 10%: 100 g de aminoácidos/l)
Ejemplo: 20% de 1.800 kcal = 360 kcal procedentes de proteínas ÷4 kcal/g = 90 g de
proteína = 900 ml

2. Grasas (emulsión lipídica) = ∼50-55 g

(Utilizando emulsión al 20%, que proporciona 2 kcal/ml)
Ejemplo: 25% de 1.800 kcal = 450 kcal = 225 ml

3. Ajuste de kilocalorías en forma de hidratos de carbono = 990 kcal = 291 g

(Utilizando glucosa al 70% = 700 g/1.000 ml × 3,4 kcal/g = 2.380 kcal/1.000 ml)

Ejemplo: se requieren 990 kcal × 2.380 kcal/1.000 ml = 415 ml

Macronutrientes:
10% aminoácidos=900 ml
20% lípidos=225 ml
 70% glucosa=415 ml
Total=1.540 ml

Micronutrientes:
Añada una infusión multivitamínica (IMV) + oligoelementos =
12-15 ml = 1.555 ml

Electrólitos/aditivos: (∼100 ml) = 100 ml = 1.665 ml

(para equilibrar: en función de los valores de laboratorio actuales)

Líquido nutricional total: 1.665 ml

Necesidad de líquidos: 2.000 ml/día = añada 335 ml de agua estéril para llegar a =
2.000 ml/día

V. RESULTADOS

Ejercicio: Varón; estatura, 175 cm; peso, 67,9 kg; edad, 43 años. Calcular la ingesta
energética recomendada y proteína (estrés moderado)