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CTEDRA DIETOTERAPIA DEL ADULTO- SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL (SNE)-2017

SI BIEN YA VIMOS SOPORTE PARENTERAL ES IMPORTANTE RECORDAR ALGUNOS ASPECTOS


REFERIDOS AL SOPORTE NUTRICIONAL EN GENERAL

La alimentacin es una necesidad vital para el ser humano. Por ello, el suspenderla o no administrarla en
determinadas situaciones, puede parecer irracional y antitico.
Sabemos que la alimentacin por va oral es la mejor forma de alimentar a nuestros pacientes, y que
debe ser empleada en todas las situaciones que sean posibles, an cuando la ingesta se vea limitada por la
negativa a comer por parte del enfermo (anorexia), o aun cuando su tracto gastrointestinal (TGI) no est
funcionando completamente. Existen situaciones que limitan la utilizacin de sta lo que hace imposible la
alimentacin por va oral. Ante esta situacin se deben conocer otras alternativas para alimentar a los
pacientes a las que se las conoce con el nombre de Soporte Nutricional (SN).

TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL

PARENTERAL ENTERAL

ORAL CON
SUPLEMENTOS
NUTRICIONALES

SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL (SNE) O ALIMENTACIN ENTERAL (AE)

CONCEPTO: Es el aporte o suministro de nutrientes al tubo digestivo a travs de una sonda o por una
incisin quirrgica denominada ostomia cubriendo total o parcialmente los requerimientos nutricionales de
un paciente.

POR SONDA:
Estas pueden ser
Nasogstrica: sonda flexible que se coloca a travs de las fosas nasales (narinas) hasta el estmago
del paciente.

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Nasoyeyunal: sonda flexible que se coloca a travs de las fosas nasales (narinas) hasta el yeyuno. Se
indica en casos en que no debe utilizarse el estmago o para evitar la estimulacin gstrica como en el
caso de las pancreatitis o evitar complicaciones en el paciente como las broncoaspiraciones.

Nasoduodenal: sonda flexible que se coloca a travs de las fosas nasales (narinas) hasta el duodeno
o primera porcin del intestino delgado, ms utilizada para pacientes peditricos.

POR OSTOMAS: se realiza una pequea ciruga y se coloca la sonda para ostomia o botn gstrico que
permite el ingreso directo de la sonda al lugar del aparato digestivo donde se va a perfundir la alimentacin.
Se pueden mantener por semanas, meses o incluso aos. De hecho, este tipo de intervencin suele indicarse
en aquellos pacientes que requerirn SNE por ms de 4 o 6 meses e incluso de por vida. Pueden ser:

POR INCISIN

GASTROSTOMA ENDOSCPICA PERCUTNEA (GEP)

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SET DE GASTROTOMIA POR SONDA (TUBO PEG):

BOTN DE GASTROSTOMA: QUEDA UN BOTN CON TAPA DIRECTAMENTE EN LA PIEL DEL


PACIENTE:

YEYUNOSTOMA: la sonda o el botn se encuentra a nivel del yeyuno, generalmente por debajo del
ngulo de Treitz. Tcnica de colocacin dem gastrostoma, pero a nivel de yeyuno.

VENTAJAS DEL SNE:


Es ms fisiolgico, luego de la va oral pues sigue utilizando el aparato digestivo.
Es fcil de administrar.

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Es seguro en cuanto a menor riesgo de infecciones

Mantiene el trofismo intestinal y pancretico

Menor incidencia de colestasis (alteracin a nivel del flujo biliar)

Mejor impacto sobre las anastomosis gastrointestinales

Disminuye las complicaciones spticas y metablicas

Proteccin de mucosas y disminucin de la incidencia de hemorragias digestivas

Es ms econmica que la nutricin parenteral.

PACIENTES CANDIDATOS A RECIBIR SNE.


Aquellos pacientes que no puedan, no quieran o no deban comer, o en aquellos pacientes que no cubren
sus necesidades energticas, plsticas, por imposibilidad de ingerir alimentos.

No puedan comer:
Casos en que haya alteraciones en la mecnica deglutoria (impedimento mecnico al pasaje de
alimentos) como estenosis u obstrucciones de esfago, cardias o ploro.
Miastenia o esclerosis mltiple.
Neoplasias a nivel de tracto gastrointestinal alto.
Politraumatizados.
Grandes quemados (que no puedan comer porque la quemadura haya afectado la cara)

No deban comer:
Pacientes con fstulas de bajo dbito ubicadas en las ltimas porciones del tubo digestivo.
Pancreatitis aguda moderada.
Enfermedades inflamatorias intestinales (EII) moderadas.(Enfermedad de Crohn. Colitis
ulcerosa)
Sndrome de Intestino Corto (SIC)

No quieran comer o se niegan a comer:


Pacientes con problemas psiquitricos y/o neurolgicos (cuadros depresivos o ACV, neoplasias,
traumas)
Anorexia nerviosa
Parkinson
Depresin grave.
Demencia.

Pacientes que NO cubran sus necesidades:


Es decir aquellos pacientes que mantienen una ingesta oral, pero que no llega a cubrir sus necesidades, se
recurre al SNE como COMPLEMENTO o SUPLEMENTO de la alimentacin oral. Puede darse el caso de que
pacientes que reciben SNP necesiten adems como complemento el SNE. Eejmplos:
Pacientes hipercatablicos: grandes quemados, sepsis importantes o generalizadas,
politraumatizados
Pacientes con anorexia: cncer, SIDA, EPOC.
Pacientes con otras situaciones: fallos de rganos, quimioterapia, radioterapia y replecin
nutricional.
Ancianos que han sufrido ACV
Problemas a nivel de mucoso- bucal-dentarios.
Desnutridos grado 2 y 3.

CONTRAINDICACIONES DEL SNE: NO SE PUEDE IMPLEMENTAR SNE EN LOS SIGUIENTES CASOS:


Obstruccin intestinal completa o parcial
Suboclusin intestinal
Perforacin intestinal.
Imposibilidad de obtener acceso a una va de alimentacin segura.
Fstulas digestivas de alto dbito (> a 500 ml).

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Hemorragia digestiva grave.
Pacientes terminales.
Pacientes en coma
leo paraltico
Diarreas severas que no ceden con otros tratamientos convencionales.

CMO ELEGIR EL SNE MS ADECUADO?

Para realizar una correcta eleccin del SNE debemos preguntarnos:


Qu tipo de patologa tiene el paciente?
Cmo est su EN?
Cmo est la situacin general del paciente?
Cul es el pronstico de su enfermedad?
Funciona correctamente el tracto gastrointestinal (TGI)?.
Cundo se iniciar el SNE?

Una vez determinado que el paciente requerir SNE, hay que considerar una serie de apectos tales como:
Acceso enteral
a. Va de acceso
b. Destino
c. Duracin
Momento del inicio

ACCESO ENTERAL-DESTINO-DURACIN

Se puede seguir el siguiente algoritmo de decisin

SNE

Cunto durar ese soporte?: MAS DE UN MES???

SI NO

Ostomia Sonda

El paciente tiene riesgo de broncoaspiraciones?

SI NO SI NO
Yeyunostoma Gastrostoma Sonda Sonda
Nasoyeyunal Nasogastrica

Se debe analizar con el equipo mdico tratante el tiempo durante el cual se brindar el SNE a fin de definir la
va de acceso y el destino.
Cuando el SNE ser por corto tiempo o menos de 1 mes, la va de eleccin es por sonda:
nasogstrica o nasoyeyunal.
Cuando el SN se implementar por largo tiempo o de por vida, se prefiere la ostomia.

La presencia o el riesgo de broncoaspiraciones tambin definirn el destino, es decir a qu nivel del aparato
digestivo llegar la alimentacin, prefiriendo en estos casos el yeyuno, ya que este lugar est lejos de los
bronquios.

Cabe aclarar que este esquema es SOLO UN MODELO. Hay casos en los que el paciente necesitar
alimentarse por ms tiempo que un mes e igual se elegir una sonda por su flexibilidad, costo, comodidad,
etc.

MOMENTO DEL INICIO


Por los beneficios que produce el SNE es aconsejable iniciar el mismo precozmente, es decir en 24 a 36
horas siguientes al traumatismo o intervencin quirrgica, ya que se asocia a una mejor evolucin del
paciente. Para decidir el momento de inicio del SNE se evaluarn 3 factores, como se observa en la siguiente
figura:
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FACTORES QUE DETERMINAN EL INICIO DEL SNE

Inicio de la Nutricin Enteral

Grado de Estrs Metablico Estado Nutricional Adecuacin de la Ingesta Oral

De acuerdo al momento de inicio del SN podes clasificarlo en:


Precoz: se inicia en las primeras 36 horas.
Intermedia: entre las 36 y 72 horas.
Tardo: pasadas las 72 horas
Para comenzar a perfundir la alimentacin debe cerciorarse que no haya leo paralitico, gastroparesia,
o falta de motilidad del TGI.

Cabe recordar que la ausencia de nutrientes en la luz intestinal genera una falta de estmulo enteral, como
sucede en los casos de ayuno o de SNP exclusivo; esto promueve la atrofia de las clulas epiteliales con el
resultado de:
Disminucin de la masa intestinal
Disminucin de la altura de las vellosidades
Alteracin en el nmero y tamao celular.
Todo esto produce una reduccin de la proliferacin de clulas intestinales, de la tasa de intercambio celular y
de la actividad de las disacaridasas. Esta atrofia e hipoplasia alteran la funcin de barrera intestinal, si hay
aplanamiento de vellosidades puede producirse una malabsorcin.

PLANIFICACIN DEL SNE

Una vez evaluados y decididos los diferentes aspectos del SNE, el profesional nutricionista deber planificar la
mejor manera de cumplir con lo prescripto o solicitado por el mdico.

Aspectos importantes a conocer:


Motivo del SNE
Tipo y vas enterales de acceso.
Duracin aproximada del SNE.
Riesgo de aspiraciones o no.
Comorbilidades del paciente o enfermedades asociadas o complicaciones.
Patologas del aparato digestivo
Condiciones que pueden anticipar el fracaso del SNE como por ejemplo: Gastroparesia ileo-gstrico.
Ciruga abdominal resiente. Sepsis. Reflujo gastroesofgico. Pancreatitis. Aspiraciones. leo.

El riesgo de reflujo y aspiraciones es muy alto en los pacientes en cuidados intensivos, debido al retardo del
vaciado gstrico. Cuando se produce dismotilidad gastrointestinal se puede evolucionar a complicaciones. El
riesgo de aspiraciones puede reducirse solo si el extremo de la sonda queda mas all del ngulo de Treitz. El
uso de proquinticos o frmacos que aumentan o retardan la motilidad y mejoran la coordinacin y actividad
peristltica del tubo digestivo.

A fin de conocer si hay retardo o problemas en el vaciado gstrico, se debe realizar la PRUEBA DE
RESIDUO GSTRICO.

QU ES LA PRUEBA DE RESIDUO GSTRICO?


Es una prueba que consiste en la administracin de 200 ml de solucin de dextrosa al 5%, se cierra o
clampea la sonda por 90 minutos y se aspira el contenido gstrico con una jeringa.

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Si lo que se aspira es menor a 200 ml se podra inferir que la motilidad gstrica est conservada, lo cual
permitira comenzar o continuar con el SNE.

Es importante determinar el residuo gstrico (RG) ya que si no hay una adecuada progresin de la
alimentacin y sta queda retenida en el estmago, podra complicar al paciente ya que el mismo
manifestara vmitos, distensin abdominal, dolor y finalmente aumentara el riesgo de broncoaspiacin.
Algunas posibles causas del retardo del vaciado gstrico pueden ser postoperatorio gstrico, lceras
gstricas, pilricas o duodenales, cncer gstrico, pseudoquiste pancretico, entre otras.

En el siguiente esquema se plantean los pasos a seguir:

Iniciar la alimentacin por SNE con 200 ml


con un goteo de 14 a 21 gotas por minuto.
Cabecera elevada a 45C.

Cerrar o clampear la sonda por 90 minutos.


Pasado este tiempo aspirar con jeringa.

Si el residuo gstrico aspirado con la jeringa es > a


200 ml significa que es un residuo alto por lo que Si el residuo aspirado es menor a
habr que administrar proquinticos 200 ml continuar alimentacin

Aportar la alimentacin a nivel


Si no hay mejora
del Yeyuno

Una de las formas de evitar broncoaspiraciones es la posicin del paciente: Cabecera a 45:

45

EN UN PACIENTE CON SNE LO QUE VEREMOS ES LOS SIGUIENTE:

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CONTENEDOR CON
FRMULA DE
ALIMENTACIN

GUAS Y
CONECTORES
SONDA U OSTOMA
SEGN CORRESPONDA

DESARROLLAREMOS CADA ASPECTO POR SEPARADO:

SONDAS

Segn el material:

Material Ventajas Desventajas


PVC Bajo costo. Mayor disponibilidad. Pueden causar: otitis, sinusitis,
Fciles de colocar en paciente esofagitis, otras.
intubados.
Permite la succin gstrica.

POLIURETANO Durables y confortables. Ms costosas


Paredes delgadas con mayor Se pueden acodar
dimetro interno. Buena relacin Poca capacidad de succin para
entre la luz y calibre externo. residuo gstrico
Radio-opacas
No dificultan la deglucin.
Con o sin mandril que facilita su
colocacin.
Gran disponibilidad en el mercado.
SILICONAS Durables. Muy confortables. Ms costosas
Radio-opacas Se deterioran con el uso
Con o sin mandril Se colapsan al aspirar
No dificultan deglucin. Menor luz que las de poliuretano
Las ms blandas son difciles de
colocar.

Segn el dimetro: El dimetro de la sonda se mide por una unidad llamada French o F. 1 French = 0.33
mm. La seleccin del dimetro depender del lugar del aparato digestivo donde va el SNE, Tipo de
frmula y del Sistema de infusin a utilizar, el cual podr ser por gravedad, o por bomba de infusin
como veremos mas adelante.

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De esta manera se sugiere el uso de sondas con un dimetro de 10 F, 12 F o 14 F. Ser de 14 F por ejemplo
si la frmula contiene fibra ya que son de mayor viscosidad. De 12 F son para las sondas nasogstricas
(estmago). Se utilizan de 8 o 10 F cuando van a yeyuno.
Las de menor calibre son ms confortables para el paciente, producen menos irritaciones nasofarngeas y
menor frecuencia de nuseas, pero limitan la viscosidad de la frmula o el aporte de fibra.

A continuacin le presentamos algunos ejemplos:


Frmula y administracin Calibre
Con fibra y bomba infusora 10 a 12 F
Con fibra y goteo por gravedad 12 a 14 F

Localizacin Calibre
- Sonda Nasogstrica 12 o 14 F
- Gastrostomas 10 o 12 F
- Yeyunostomas 8 o 10 F

Segn la longitud de la sonda


Las sondas se encuentran disponibles en varias longitudes desde 90 a 100 cm para colocacin a estmago y
120 a 130 cm para acceso a intestino.

Otras consideraciones al momento de la seleccin de la sonda:


Se prefieren sondas radio-opacas ya que facilitan la verificacin de su posicin a travs de
radiografas (Rx).

Otras sondas utilizadas para pacientes adultos poseen una gua metlica tambin denominada
mandril que facilita el posicionamiento inicial.
Ud puede observar en la siguiente figura, la sonda y dentro de ella como una gua de metal (como si
fuera un cable de cobre con una punta plstica en su extremo), ello permite que la sonda sea ms dura
y pueda ser mas fcil de colocar. Una vez colocada la sonda en el paciente y asegurada su ubicacin
se procede a retirar el mandril. Por ningn motivo se puede volver a colocar el mandril por la sonda ya
que no solo puede perforarla, sino puede daar las mucosas aledaas.

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Gua metlica con punta protegida. Estas guas generalmente tienen su extremo distal protegido o
poseen un extremo distal o punta roma; sin embargo, esto no garantiza que una presin brusca o
excesiva pueda daar mucosas u rganos.

Pesa de tungsteno, que ayudan a la ubicacin postpilrica, y mantener esa posicin, aunque no asegura la
misma, por lo que se hace necesario el control peridico de su ubicacin.

Segn el nmero de conectores: sabemos que la sonda es un dispositivo cilndrico de diversos


materiales, calibres y longitudes, que posee en el extremo proximal un punto de conexin con
salida nica o doble, conocido como CONECTOR; puede ser nico, en este caso SOLO debe ser
utilizado para pasar la ALIMENTACIN, no se deben pasar medicamentes por l.

Se pueden elegir sondas con ms de un conector, en ese caso uno ser solamente para la alimentacin, y
el otro podr utilizarse para pasar medicamentos. Se los conoce como conector en Y.
Porque no se puede utilizar la misma va para perfundir el alimento y el medicamento?, Porque puede haber
interaccin frmaco-nutriente, o a veces el medicamento no est bien disuelto y puede obstruir la sonda. (Este
punto est ms desarrollado en las ltimas pginas).

Todo profesional de la salud debe conocer la TCNICA PARA LA COLOCACIN DE UNA SONDA
NASOENTERAL, aunque la colocacin la realice el mdico o la enfermera, el nutricionista debe estar
informado sobre la misma, por si se llegara a presentar algn inconveniente.
Dar privacidad y confort al paciente
Explicar el fin u objetivo de la colocacin de la misma. Este aspecto es muy importante el
paciente y su familia deben dar el consentimiento y deben estar informados sobre el tema en
cuanto a que se le realizar y que se aportara a travs de la misma.
Sentar al paciente a 45 o elevar la cabecera. Recordar extraer prtesis dentarias.

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Determinar la fosa nasal ms permeable (evaluando cada una con la respiracin y la otra
tapada)
Determinar la longitud de la sonda con la siguiente frmula: (Distancia de la punta de la nariz y
el lbulo de la oreja) + (Distancia entre lbulo de la oreja y el apndice xifoides) (50/2) + 50,
como se observa en la figura.
Se debe realizar una marca en el extremo que quedara fuera de las fosas nasales a fin de
saber si llego a la posicin correcta, con una fibra.
Lubricar el extremo de la sonda (con glicerina), pasar luego la sonda por la fosa nasal ms
permeable, si el paciente puede tragar, hacerlo tragar agua para facilitar el pasaje de la
misma. Si se desata un episodio de tos, retroceder y reevaluar el pasaje de la sonda.
Fijar la sonda con cinta adhesiva hipoalergnica.
Para llevar la sonda a duodeno o yeyuno, rotar al paciente sobre su lado derecho (decbito
lateral derecho), ya que esto permite el avance por gravedad y peristaltismo.
Confirmar la ubicacin de la sonda por algunos de los mtodos que se mencionan a
continuacin:
Radiolgicamente (Rx) (por eso se prefieren radio opacas)
Auscultacin, no solo el primer da, sino con cierta periodicidad (cada 24 48 hs)
Comprobar la permeabilidad de la sonda, perfundiendo solucin fisiolgica.

(VER VIDEO DE COLOCACIN DE SONDA EN LA PGINA MOODLE)

GUAS Y CONECTORES

Guas: desde la sonda colocada al paciente hasta el contenedor de la frmula se utilizan GUIAS O
CONECTORES, del mismo material de la sonda, que se adaptan a los contenedores.

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CONTENEDORES

Los contenedores son los recipientes donde se contiene la frmula de alimentacin. Pueden ser descartables
o no y ser de diferentes materiales como plstico, PVC, vinilo.

ENVASES DE PVC (DESCARTABLES)

Estos contenedores vienen de distintas capacidades: 200, 300, 500, 1000 ml,
1500 ml. Los ms usados en adultos son los de 1000 ml a 1500 ml. Se
conocen con el nombre vulgar de mamaderas de alimentacin enteral

CONTENEDORES SEMIRRGIDOS (listos para usar y luego desechar)

Por lo general vienen con la frmula lista para usar desde el lugar de su fabricacin (laboratorios), es decir
de marcas comerciales reconocidas.

CONTENEDORES FLEXIBLES DE VINIL (NUTRICIA BAG O FRESENIUS KAVI)

Determinadas marcas comerciales (por ejemplo Nutricia Bag) disearon estos contenedores flexibles, listos
para colgar y usar. Luego de su uso, se descartan.

CONTENEDORES TIPO SACHETS

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Sachets transparentes con una abertura para su llenado en
la parte superior y conexin inferior para gua y sonda. Vienen
graduados.

FRMULAS DE ALIMENTACIN ENTERAL

TIPOS DE FRMULAS
Para saber qu tipo de frmula seleccionar debemos tener en cuenta:
Capacidad digestiva y absortiba del paciente: esto nos ayuda a determinar que tipo de frmula
seleccionar en relacin a su composicin qumica tanto en macro como en micronutrientes.
Si existe alguna disfuncin orgnica o metablica en el paciente

A) FORMULAS ARTESANALES
Son aquellas elaboradas con alimentos naturales, bases y agregados que se combinan para cubrir las
necesidades nutricionales. Son sometidos a procedimientos mecnicos, como licuados, tamizados o filtrados
con el objeto de obtener una mezcla homognea, de consistencia lquida y sin partculas en suspensin.
Se componen de:

Bases: agua hervida, agua mineral, infusiones de t, caldos de frutas o verduras, muclago de arroz (en casos
de diarreas), leches fluidas, leche con bajo contenido en lactosa o sin lactosa.

Agregados:
H de C: Mono y disicridos: sacarosa. En general se prefieren los solubles, ya que no modifican el
carcter lquido de la mezcla. Se debe cuidar su concentracin segn vaya a estmago 20%, duodeno
10% y yeyuno-ileon 6-8%, ya que aumentan la osmolaridad y pueden ocasionar diarreas.
Polisacridos: almidn o fculas en concentracin no mayor al 5%, pues a mayor concentracin
aumentan la viscosidad y dificultan su pasaje a travs de la sonda.
Protenas: leche, yogur, huevo. En el caso de incorporar huevo en una mezcla se podr indicar 1
unidad cada 100cc de lquido. contemplando la temperatura lmite de coagulacin y espesamiento en
la mezcla (inferior a 60C) .
Grasas: pueden ser aportadas a travs de alimentos como leche, crema de leche (10%) y aceite
principalmente.

Debido a que en ste tipo de Frmula se utilizan alimentos naturales para su elaboracin, debemos considerar
al momento de su elaboracin los siguientes indicadores:
Viscosidad
Temperatura: algunos alimentos cambian su consistencia o viscosidad al bajar la temperatura.
Estabilidad
Homogeneidad: dada por el tamao de las partculas.
Osmolaridad.
Cuanto mayor es el tamao de las partculas y menor el desdoblamiento que sufren menor es la osmolaridad.

Existen situaciones en las que las frmulas artesanales pueden suplementarse con productos comerciales
como: HdeC: Polimerosa, Nutrosa. Protenas: Caseinatos o hidrolizados proteicos, Grasas: aceites, TECEME.

B) FRMULAS COMERCIALES
Contienen nutrientes ntegros y son las indicadas para la mayora de los pacientes con funcin intestinal
normal. Se caracterizan por contener principios nutritivos en forma de polmeros prcticamente sin modificar,
de elevado peso molecular y de baja osmolaridad.
La forma de presentacin de las mismas puede ser:

EN POLVO: es necesario reconstituirlas con agua hervida y entibiada. Pueden presentarse en latas
por 400, 800 o 900 gramos o en sobres o cajas.

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LQUIDAS: ya se presentan preparadas por la industria (laboratorios). Pueden presentarse en botellas
de PVC (tipo bebible), o en latas con abertura como las latas de gaseosa o cerveza, en sachets. Por
lo general se las denomina listas para usar y su composicin qumica NO puede modificarse.

SEGN SU COMPOSICIN QUMICA encontramos:

B1. FORMULAS POLIMERICAS: son aquellas que se venden comercialmente y su presentacin puede ser
en polvo (para reconstituir con agua) o lquidas listas para usar (listas para colgar). Estas frmulas pueden
indicarse por perodos prolongados y como nica fuente de alimentacin. stas en su composicin presentan:

H de C: Los oligo y polisacridos son la forma ms predominante de hidratos de carbono de las


frmulas enterales. Requieren de la digestin de enzimas pancreticas para ser hidrolizados y rara vez
causan intolerancia.
Se encuentran como hidrolizados del almidn, siendo de mayor solubilidad y resultando ser los ms
apropiados para frmulas enterales. Pero cuanto ms hidrolizado es el almidn ms se aumenta su
osmolaridad.
Entre los hidrolizados se encuentran: slidos de jarabe de maz y hidrolizado de almidn (dextrinas,
malto dextrinas y maltosas). Tambin encontramos en las frmulas sacarosa, lactosa y maltosa, las
cuales para su hidrlisis y absorcin requieren de disacaridasas en el cepillo de la mucosa intestinal.
La sacarosa y maltosa son hidrolizadas rpidamente, en cambio la lactosa en forma ms lenta.
Generalmente las frmulas son libres de lactosa, y para considerar que la misma rene esa condicin
debe presentar una concentracin de lactosa menor al 2%.
Los monosacridos de las frmulas enterales son glucosa y fructosa. Son dulces pero debido a su
tamao molecular son hipertnicos. No requieren hidrlisis para su digestin pero la absorcin se ve
limitada por la capacidad de absorcin del intestino delgado.

Protenas: completas o intactas: estn en su forma natural, requieren digestin a pptidos y


aminocidos para ser absorbidos. Aislados proteicos: (se separaron de los alimentos fuentes), debido
al tamao de la molcula no afectan la osmolaridad del sistema, pero requieren niveles normales de
enzimas pancreticas para su digestin. Hidrolizados Proteicos: son aquellos que han sido degradados
por las enzimas en pequeos pptidos o aminocidos (en forma industrial). Las frmulas que
contienen hidrolizados proteicos son adicionados con Aa. libres para aumentar la calidad de las
mismas. La estructura de las protenas adquiere importancia cuando est comprometida la capacidad
digestiva o absortiva. Las frmulas con hidrolizados proteicos se prescriben a pacientes con
alteraciones en la digestin, SIC, diarrea crnica, EII, desnutridos y en algunas situaciones a pacientes
bulmicos o anorxicos nerviosos..

Lpidos: sirven como vehculo para la absorcin de vitaminas y son fuente de cidos grasos
esenciales.Se encuentran como aceite de maz, de soja, de crtamo, de girasol, de coco, lecitina y
leche entera. Pueden estar presentes como:

Triglicridos o cidos grasos de cadena larga: son poliinsaturados, con cadenas de 14 a 24


tomos de carbono, requieren de carnitina para ser transportados a travs de la membrana
mitocondrial donde se utilizan como energa. En pacientes crticos est disminuida la sntesis de
carnitina alterando la posibilidad de la clula de utilizarlos.
Triglicridos o cidos grasos de cadena media: tienen cadenas de 6 a 12 tomos de carbono,
se obtienen de la palma, almendra o del aceite de coco.
Se encuentran presentes en frmulas destinadas a pacientes con alteracin en la digestin, absorcin
o transporte de lpidos. No requieren de enzimas pancreticas, absorbindose en intestino entrando a
la circulacin portal. No se utilizan como depsito de tejido graso ni para sintetizar triglicridos.
Desventaja: no aporta cidos grs. esenciales, pueden producir nauseas, vmitos, distensin. No deben
indicarse en caso de cetosis ya que en hgado se transforman en cetonas.
Triglicridos o cidos grasos de cadena corta: tienen cadenas de 2 a 4 carbonos y se los
conoce como cidos grasos voltiles, por su bajo peso molecular, y son actico y butrico. Se
producen en colon por fermentacin de productos finales de la hidrlisis enzimtica de la fibra
alimentaria y de almidones no digeridos. Sirven de combustible para el colon.
Omega 3 y 6: cido linolnico, linoleico omega 3 y oleico omega 6.
Fuente de omega 6: maz, soja y girasol.
Fuente omega 3: aceite de pescados y canola.

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Fibra: el polisacrido de soja es la fuente de fibra ms utilizada.. Compuesta en mayor proporcin por
fibra insoluble que soluble. Aporta un 75% de fibra diettica total. Cuando un producto dice que
contiene 20gr. de fibra en realidad aporta 15gr. a travs de polisacridos de soja.
FOS: azcares naturales no digeribles que son utilizados por las bfido bacterias en el intestino. Son
fermentados en el colon produciendo lactato y cidos grasos de cadena corta. Mejoran la flora
intestinal, reducen la constipacin, normalizan lpidos sanguneos, suprimen la produccin de
sustancias putrefactivas. El grupo de FOS (Fructooligosacaridos) tiene efecto positivo en la funcin
intestinal y no aumenta la viscosidad de la frmula. Se deber controlar la tolerancia del paciente
cuando se incorpora fibra en la alimentacin enteral (se seleccionaran sondas de mayor calibre 10
french). Se adiciona de 5-14gr. de fibra diettica total. En pacientes constipados no se recomienda
cantidades mayores a 35gr./da ya que interfieren en la absorcin de minerales o generan distensin
abdominal, las frmulas enterales contienen entre 4-20 g/l.

Micronutrientes: las frmulas completas aportan vit. y min.. Son esenciales para funciones como
cofactores en procesos digestivos y metablicos por lo que HdeC, Prots. y Gras. no pueden ser
eficientemente utilizados si no se encuentran en la alimentacin.

Osmolaridad: la mayora son isotnicas = 300mOsm/l. y poseen una densidad calrica de 1/1 o
1/1.2cal./ml o 1/1,5 cal/ml.

EJEMPLOS DE FRMULAS POLIMRICAS:

ENSURE PLUS DRINK


(Liquido): botellitas de 237 ml
(LABORATORIO ABBOTT)

Ensure ADVANCE en polvo:


lata x 400gr. (LABORATORIO
ABBOTT)

Ensure con FOS e Inulina


en polvo: lata x 400gr
(LABORATORIO ABBOTT)

LK multifibra (LABORATORIO NUTRICIA BAG)

JEVITY Y JEVITY PLUS: envase de 1000cc. Densidad calrica 1060 cal/1000cc. ( LABORATORIO ABBOTT)

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SE PERFORA LA TAPA, SE INVIERTE Y UTILIZA.

PUNTA DEL PERFUS

Estos envases tienen un orificio en su parte superior cerrado con papel de aluminio que al perforarlo
(pincharlo) con el perfus, permite invertir el envase y pasarlo directamente.

NUTRISON

IDEM AL ANTERIOR. OTRO LABORATORIO.

B.2 FORMULAS SEMIELEMENTALES U OLIGOMRICAS


Son aquellas que combinan algn macronutriente (HdC, Prots y Grs.) en forma elemental y el resto en forma
de polmeros. Son hiperosmolares. Las protenas estn hidrolizadas.
Indicacin: cuando hay afecciones muy importantes a nivel de absorcin de nutrientes o en casos especficos
tales como pancreatitis graves o sndrome de intestino corto (SIC).

EJEMPLOS: ALITRAQ (LAB. ABBOTT)


K1000 Presentacin: en polvo para reconstituir. Con la
particularidad que se debe reconstituir por sobre
completo, no se puede fraccionar. Cada sobre tiene
76 gramos de polvo y aporta 300 caloras
reconstituidos con 250 ml de agua hervida, potable y
tibia. Cada caja trae 6 sobres.

PEPTISORB en polvo o listo para usar

B.3 FORMULAS MODULARES: son frmulas que presentan a los macronutrientes de manera individual. Es
decir mdulos de H de C, mdulos de protenas, mdulos de grasas.
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Se emplean como agregados para enriquecer una frmula comercial completa, o una artesanal.
Tambin se puede elaborar una frmula nueva conformada por: mdulo proteico, calrico y lipdico. Cuando
formamos esta frmula la misma no pueden indicarse por perodos prolongados por que son incompletas, ya
que no aportan ni vitaminas ni minerales. A veces se las puede indicar al inicio de la alimentacin para probar
tolerancia.
EJEMPLOS:

Mdulo de H de C: POLIMEROSA, BIFIDOSA (NUTRICIA BAGO); MDULO DE PROTENAS:


SECALBUM; MODULO DE GRASAS; MODULO DE FIBRAS

B.4 FORMULAS ESPECIALES ESPECFICAS: son productos que fueron diseados para enfermedades
especficas, con requerimientos nutricionales especficos. Asi encontramos en el mercado Frmulas para
pacientes renales, diabticos, HIV, pulmonares. Presentacin lquida lista para usar.
EJEMPLOS:

NEPRO (para pacientes renales)

ADVERA (para pacientes con SIDA)

GLUCERNA (para diabticos): listo para usar, bebible y en polvo (LAB. ABBOTT)

RESOURCE DIABETIC (para pacientes diabticos) DIASON

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SISTEMAS DE ADMINISTRACIN

Los sistemas de administracin en SNE se refieren a los equipos a utilizar y a las formas de presentacin de
las frmulas, es decir cmo se pueden obtener en el comercio.
Los sistemas de administracin de SNE pueden ser como se fue mencionando en el texto:

SISTEMAS CERRADOS LISTOS PARA COLGAR: se utilizan tal como se adquieren. No requieren
demasiada manipulacin ya que solamente se abren cuando se cuelgan. Se perfora la tapa con el
perfus y se invierte (cuelga) y se administra. No se abren, no se agrega nada adicional.

Hacen referencia a aquellas frmulas listas para abrir, colgar y usar. Es decir que se presentan en envases
hermticamente cerrados, estriles y que solo requieren manipulacin al momento de su uso, con menor
riesgo de contaminacin.
La frmula estril se envasa directamente en contenedores hermticos semirrgidos que poseen una tapa
adaptable a las guas de infusin enteral o en sachets flexibles. No permiten realizar agregados. Se
comercializan como LISTOS para COLGAR.

Es importante recordar que antes de comenzar la administracin se debe agitar el contenedor del listo para
colgar para homogeneizar la mezcla, al igual que si esta se administrara en 24 hs varias veces al da se debe
agitar el recipiente a fin de evitar precipitaciones por el tiempo de colgado. Debe quedar indicado en la carpeta
de enfermera.

SISTEMAS ABIERTOS: es decir que para su utilizacin necesitan abrirse y requieren mayor
manipulacin, tales como latas con polvos, latas con lquidos que necesiten trasvasarse a un contenedor
de los que ya se vieron ms arriba para su administracin. Es decir requieren manipulacin: abrir,
trasvasar, medir, etc.
Ejemplos:

Hacen referencia a aquellas situaciones en las que el alimentos o las frmulas sern manipulado previamente
a su administracin, como por ejemplo: latas de formulas lquidas que deban abrirse, polvos para reconstituir,
que sern trasvasadas a los contenedores, con mayor manipulacin y posibilidad de contaminacin.
PASARLOS A UN
CONTENEDOR

Por lo general estas frmulas se preparan en un recipiente limpio, en lo posible graduado, se debe utilizar
utensilios limpios, batidores o minipimer (licuadora) a fin de homogeneizar bien y recin trasvasar al
contenedor correspondiente.

PRODUCTOS EN POLVO: traen en el interior de la lata medidas o cucharillas con determinado


gramaje:

Cucharilla blanca pequea: 2,5 gramos (esta medida viene junto a mdulos por ejemplo Secalbum)

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Cucharilla azul o verde: 5 gramos (es una medida parecida a la que viene con la latas de leche en polvo
para bebs)

Medida de Ensure: 9 o 10 gramos (es una medida ms grande que las mencionadas anteriormente, viene
dentro de la lata y hay que verificar siempre el envase)

Se debe observar en el rtulo o etiqueta de la lata o envase los gramos que tiene cada medida que
acompaa al producto.

RECONSTITUCIN DEK PRODUCTO EN POLVO:


En lo posible se elige un recipiente graduado, transparente. Se coloca primero el polvo o el nmero de
medidas calculadas. Se agrega un poco de agua hervida y entibiada a fin de obtener una crema entre el
polvo y el lquido y luego, se enrasa al volumen deseado con el lquido restante.
.

A veces para facilitar la disolucin y homogenizacin se puede necesitar una licuadora, minipimer o batidor.

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METODOS DE ADMINISTRACIN DEL SNE

La seleccin del mtodo de administracin depende de:


Va de acceso enteral
Estabilidad del paciente (crtico o no crtico)
Velocidad de vaciamiento gstrico
Tolerancia a la alimentacin enteral
Tipo de frmula enteral
Caloras y protenas requeridas
Comodidad para administracin
Movilidad del paciente

Los principales mtodos de administracin son:

1.- CONTINUO: es la administracin de la alimentacin durante 24 Hs. del da a un volumen constante, sin
reposo nocturno. Suele ser el mtodo de eleccin para:
pacientes crticos
en el inicio de SNE
en pacientes con yeyunostoma e intolerancia.
Lo ideal es la administracin con bombas de infusin para que el pasaje sea ptimo, principalmente si la va
es post-pilrica.

2.- CCLICO: se puede considerar como una modalidad de la nutricin enteral continua, pero la infusin se
realiza durante una cantidad de horas determinadas: por ejemplo 8 - 12 a 16 Hs. Con cierto reposo nocturno o
diurno, ya que en algunos casos se prefiere alimentar de noche al paciente y que descanse durante el da. Se
compara con el ciclo da-noche, es decir 12 hs con alimentacin, 12 hs con reposo.
Como se dijo, en algunas situaciones se lo puede utilizar por la noche, mientras el paciente descansa, por eso
es que tambin recibe el nombre de rgimen nocturno. Permitiendo mayor movilidad al paciente durante el
da. Esto se suele indicar en el SNE Domiciliario, donde el paciente durante el da debe volver a su rutina de
vida y trabajo. En el Hospital la administracin es diurna y el descanso nocturno.

3.- INTERMITENTE: es la administracin fraccionada e decir cada 3-4 Hs., se administran tomas de
determinado volumen con descanso de 2 a 3 hs entre cada toma. El horario de administracin de las tomas
trata de ser similar a los horarios de las comidas habituales.
Por ejemplo:
Se debe perfundir al paciente 1600 cal en 1600 cc de formula.
Se administrara en 4 tomas de 400 cc cada una, en el siguiente horario:
1era. Toma8hs a 11hs.
2da. Toma13 hs a 16 hs.
3era. Toma..18 hs a 21 hs
4ta. Toma 21 hs a 24 hs.
Tiempo de reposo entre cada toma: 2 hs, mas el reposo nocturno desde las 24 hs hasta las 8.
Trata de ser ms fisiolgico., permite tener intervalos libres de infusin en el da. Es decir, que el paciente est
conectado al sistema de alimentacin algunas horas y otras no.

4.- POR BOLO O JERINGA (UNICAMENTE PARA GASTROSTOMIA): La infusin de cada toma se realiza
entre 15 a 20 minutos (como una comida normal), con una jeringa con una capacidad de 50 a 60 ml (hay
tambin de 100 ml de capacidad). Este mtodo es til solamente en gastrostoma, no siendo tolerado en
intestino. Se debe ir adaptando el volumen y la frecuencia de acuerdo a la tolerancia de cada enfermo.
No se debe olvidar medir el residuo gstrico antes de cada bolo y mantener posicin de la cabecera
semielevada a 45 durante la administracin y 1 hora despus.
Se puede decir que es una modalidad de la administracin intermitente. El volumen total diario se fracciona
para administrarse en corto tiempo, varias veces al da. Ej 8 12 17 21 hs.
Esto permite tener intervalos post-prandiales como en la ingesta oral normal.

Por ejemplo:
Se debe administrar al paciente 1600 cal en 1600 cc de formula por bolo. Se consideran 4 bolos de 400 cc
cada uno.
Se administrar:
8:00 a 8:20 (Desayuno): 1 bolo de 400cc que debern ser fraccionados en 8 jeringas de 50 ml cada una.
Estas 8 jeringas debern pasar en un lapso de 15 a 20 minutos en total. Es decir el volumen de 400 cc debe
completarse en ese tiempo.

20
12:00 a 12:20 (Almuerzo): 1 bolo de 400cc que debern ser fraccionados en 8 jeringas de 50 ml cada una.
Estas 8 jeringas debern pasar en un lapso de 15 a 20 minutos en total. Es decir el volumen de 400 cc debe
completarse en ese tiempo.
Idem merienda y cena.

(PARA COMPRENDER MEJOR COMO ES LA ALIMENTACIN POR BOLO O JERINJA, LEER ARTICULOS
QUE SE ADJUNTAN EN LA PGINA)

IMPORTANTE!!!
ANTES Y DESPUS DE CADA ADMINISTRACIN, CUALQUIERA SEA EL MTODO SE DEBE LAVAR LA
SONDA, Y EL EQUIPO DE GUAS CON SOLUCIN FISIOLGICA O AGUA HERVIDA A TEMPERATURA
AMBIENTE.

Mantener limpia la parte externa de la sonda: Limpiar a diario con una gasa humedecida con agua tibia
y jabn, enjuagar y secar.
Infundir entre 20 - 50 ml de agua, tras la administracin de cada comida. Esta operacin se realizar
cada 6 horas en caso de alimentacin continua.
Comprobar la posicin correcta de la sonda, tomando como referencia las marcas de la misma sonda
Cambiar la sonda nasogstrica siempre que est obstruida y se hayan probado antes las medidas
adecuadas para desobstruirla.
Cerrar siempre el conector de la sonda cuando no se administre nutricin, agua, etc.

TCNICAS DE INFUSIN

POR GRAVEDAD: El volumen total de alimentacin cae por gravedad o goteo por la gua de alimentacin y
por la sonda, la velocidad del pasaje o goteo se controla a travs de un sistema compuesto por una rosca o
chapita de metal, que ejerce presin sobre la gua permitiendo el pasaje de determinado volumen segn lo
que se desea prefundir (Idem suero).
No tiene el mismo grado de confiabilidad que la bomba de infusin, pues pueden gotear demasiado lento o
muy rpido, adems pueden ser modificado por el paciente o familiares.

BOMBA DE INFUSIN: Se utilizan bombas mecnicas, las cuales ya se encuentran programadas mediante
una pequea computadora. Vienen de diversos modelos, tamaos, colores, etc. Pueden ser fijas o mviles.
Se prefieren cuando el extremo distal de la sonda se encuentra en yeyuno y en pacientes crticos. Son de
particular utilidad con frmulas de alta densidad y viscosidad, con alto contenido en fibra o cuando se debe
dar en tiempos muy precisos.
La mayora de estos aparatos poseen:
1. Un rotor que ejerce presin sobre un silastic del sistema de infusin y libera a un ritmo peristltico una
determinada cantidad de frmula.
2. Cuentan con un sistema de alarma que suena cuando se producen cambios en el flujo de infusin,
oclusin del sistema, poca batera, fin de infusin, etc.
3. Indicadores visuales de volumen por hora a infundir, totalizacin y dosis de frmula a infundir.

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Los beneficios de la bomba de infusin son:
Seguridad de flujo constante
Menor riesgo de retencin gstrica
Prevencin de complicaciones gastrointestinales asociadas a infusin rpida (nuseas, vmitos,
diarrea, etc) por mejor control de la velocidad de perfusin.
Poseen sistemas de alarma para indicar alteraciones en el flujo de infusin.
Reducen el trabajo en enfermera.
Mayor eficacia teraputica.

CALCULO DE GOTEO
Idem al descripto en SN Parenteral

Ejemplos:
A) 1500 ml ser el volumen a perfundir con mtodo continuo (24 Hs.):
Con bomba: 1500 % 24 = 62,5 ml que se prefundirn con bomba. Cada hora
Por gravedad: 1500 % 24 % 3= 20,8 aproximadamente 21 macrogotas por minuto a travs de la
tcnica de gravedad

B) 1500 ml ser el volumen a perfundir con mtodo cclico en 10 Hs. El resto del da, descanso.

Con bomba: 1500 % 10 = 150 ml que se prefundirn con bomba por cada hora.
Por gravedad: 1500 % 10 % 3= 50 macrogotas por minuto a travs de la tcnica de gravedad

C) 1500 ml ser el volumen a perfundir con mtodo intermitente en 3 tomas de 500 cc cada 3 Hs.
D) 1era. Toma8hs a 11hs.......500 cc
E) 2da. Toma13 hs a 16 hs..500 cc.
F) 3era. Toma..18 hs a 21 hs..500 cc

Con bomba: 500 % 3 = 166,6 ml/h.


Por gravedad: 500 % 3 % 3= aproximadamente 55 macrogotas por minuto a travs de la tcnica de
gravedad

RECORDAR:
Se debe establecer el: VOLUMEN TOTAL que se desea PERFUNDIR y el TIEMPO EN QUE SE
ADMINISTRARA LA ALIMENTACIN.

ACLARACIN:
EN SNE: SUELE INICIARSE CON 14 MACROGOTAS POR MINUTO Y MXIMO SON 60 MACROGOTAS
POR MINUTO.

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