ANALGÉSICOS DE

1º Y 2º ESCALÓN
Dra MªCruz Martín
ESAPD Norte SERMAS
Mayo 2023
maricruz.martin@salud.madrid.org

1
 OBSERVATORIO DEL MEDICAMENTO EN ESPAÑA los
diez medicamentos más vendidos, por envases, en 2021.

NOLOTIL
ADIRO
PARACETAMOL KERN
ENANTYUM
PARACETAMOL CINFA
EUTIROX
OMEPRAZOL
ORFIDAL
LEXATIN
ZALDIAR
 ESCAPA DEL DOLOR

Los analgésicos son los fármacos con mayor

inversión en publicidad en 2021
17.295,47 (000 de euros)

AL DOLOR IBUDOL
4 01. PRIMER ESCALÓN
 PRIMER ESCALÓN:
Analgésicos no opioides

➔ PARACETAMOL
➔ METAMIZOL
➔ AINES

➔ DOLOR LEVE , MODERADO

➔ DOLOR INTENSO ASOCIADO A
OPIOIDES
➔ TECHO TERAPÉUTICO

5
 Consumo de fármacos análgesicos no opioides en España
en receta oficial +Mutuas DHD
(dosis diaria definida por 1000 habitantes y día)

7
9
10
2012 Revisión de seguridad AINES: Ibuprofeno y
naproxeno más seguros y Diclofenaco pequeños
aumento riesgo CV
2015 Recomendaciones de seguridad para
Ibuprofeno y Dexibuprofeno

2016 Ibuprofeno AINE más usado 36;9%,

Naproxeno 22,60% y Eterecoxib 9,50%
2015 LEY DE GARANTIAS Y USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO ,
RECETA para IBUPROFENO 600 Y PARACETAMOL 1G

2019 EMPIEZA A CUMPLIR NORMATIVA 15% ventas de

Ibuprofeno y se mantiene Paracetamol

2014-2016 MUP en Atención Primaria

2018 MUP en toda la Comunidad de Madrid
13
 Caso clínico: varón 81 años EPOC

TRATAMIENTO ACTUAL : morfina para control de disnea

En receta electrónica: MST, PARACETAMOL ,IBUPROFENO

El paciente compra en farmacia TODOS LOS MESES UNA CAJA DE IBUPROFENO ( prescripción crónica
desde 2014 por dolor pierna)!!!!!!!

14
 Paracetamol (Acetaminofen): descripción e
indicaciones

ANALGÉSICO sintético no opioide, ANTIPIRÉTICO Y ANTIINFLAMATORIO DÉBIL

Inhibidor síntesis de Prostaglandinas periférica y central por acción sobre la CICLOOXIGENASA

No antiagregante, no gastrolesivo.

Dolores agudos musculoesqueléticos, dolor de cabeza.....

Inicio de acción a los 15-30 minutos por vía oral y a los 5-10 min IV (analgesia) a los 30min(
antipirético)

Duración 4-6 horas

Efectos adversos :>10% dispepsia, rara vez colestasis, trombocitopenia, agranulocitosis

15
 Paracetamol: posología

Adultos: 325-650 mg/4-6h o 500-1000 mg/6-8h. Dosis máxima 4 g/día.

Insuficiencia renal grave (ClCr <10 ml/min): intervalo de dosificación debe ser como mínimo de 8
horas.

No sobrepasar 2 g/24h en anciano frágil,>80años, disfunción significativa orgánica, o riesgo de

hepatotoxicidad ,abuso de alcohol , malnutrición.

16
 Paracetamol: farmacología

Paracetamol 90-95% metabolismo hepático

5-10%
80% CYP450
Conjugación
Oxidación

paracetamol sulfato N-acetil-p-benzoquinona (NAPQI)

paracetamol glucuronide Hepatotóxico

17
 Factores de riesgo hepatotoxicidad por
paracetamol

Edad avanzada

Malnutrición

Anorexia

Fármacos inhibidores de glucuronidación y / o inductores de CYPE2EI: fenobarbital , isoniazida

Abuso crónico de alcohol

18
 Usar paracetamol + opioides práctica habitual en CP a pesar de la poca evidencia que respalde su uso.

OBJETIVO : BENEFICIOS DE 4G DE PARACETAMOL+ OPIOIDES A DOSIS ALTAS .

PACIENTE ONCOLÓGICOS CON 255mg MORFINA o dosis equipotenciales de otro opioide, en CP tanto ambulatorios
como ingresados y con dosis estable de opioide durante al menos una semana.EVA >2 y NO DOLOR NEUROPÁTICO
añaden paracetamol o placebo durante 4 días. 31 elegidos , 22 completaron el estudio

EFECTOS SECUNDARIOS

ESCALA NUMÉRICA DE DOLOR

15 DE LOS 22 no estaban seguros de que el paracetamol hubiese mejorado su dolor

19
Ninguna variable de las estudiadas fue estadísticamente significativa
 METAMIZOL:
Descripción e indicaciones

Sulfonato de 4-metilamino-antipirina. Pirazolona con actividad ANITIPIRÉTICA, ESPASMOLÍTICA

Y ANALGÉSICA.

INDICACIONES: DOLOR POSTOPERATORIO, POSTRAUMÁTICO, DOLOR TIPO CÓLICO, DOLOR

TUMORAL y FIEBRE QUE NO RESPONDE A OTROS FÁRMACOS.

Menos efectos adversos e interacciones que los AINES.

Mecanismo de acción central y periférico. A dosis supraterapeútica podría tener efecto

antiinflamatorio.

Metabolismo hepático, eliminación 90% por orina

20
 Metamizol:
Posología

Adultos: 500-1000mg 6-8 horas( 1 ó 2 cápsulas o 20 gotas cada 6-8 horas)

Dolor oncológico: 2g/ 6-8 horas( 1 ampolla cada 6-8 horas) No superar los 7 días.

Vía parenteral: 1 ampolla/ 8h intramuscular ó 1 ampolla intravenosa lenta o diluida en suero

fisiológico.

PRESENTACIONES: Cápsula: 575mg, Ampolla: 2 g, Gotas: 500 mg /ml Supositorios: 1g

21
 Metamizol:
Precauciones

Efectos adversos Precauciones Interacciones

Hipersensibilidad Úlcera péptica ciclosporina y tacrolimus
aumenta riesgo de
nefrotoxicidad
Hematológicos: Asma Aumento riesgo de
agranulocitosis toxicidad junto al
Metotrexate
Digestivos: náuseas, vómitos, Insuficiencia renal y Aumenta efecto de
irritación gástrica y hepática. anticoagulantes
sequedad de boca.

Otros: somnolencia e Evitar 1 y 3 trimestre

hipotensión. gestación
22
 Metamizol:
Riesgo de agranulocitosis 30 octubre 2018

Uso de metamizol en España se ha duplicado en los 10 últimos años

Existe una susceptibilidad para la agranulocitosis en población del norte de Europa. No se puede
descartar ni confirmar mayor riesgo en poblaciones étnicas específicas.

A > consumo > casos notificados

Utilizar metamizol menor tiempo posible menos dosis posible.

Si mayor tiempo hacer controles hematológicos.

Vigilar síntomas y signos sospechosos y suspender

No usar metamizol en pacientes en los que no sea posible hacer controles ( población flotante)

23
 ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS

➔ ANTIINFLAMATORIOS,
ANTIPIRÉTICOS, ANALGÉSICOS.
➔ Inhibidores de ciclooxigenasa.
➔ Bloquean la síntesis de PG tanto
a nivel periférico como a nivel
central.
➔ CP: dolor por metástasis óseas

24
 AINE:
Diferencias COX1 y COX 2

COX1 constitutiva COX2 constitutiva e inducida

Niveles constantes en la mayoría de Constitutiva : SNC, riñón, estómago , útero ,

los tejidos. cartílago , hueso

Respuesta fisiológica Masivamente inducible en respuesta inflamatoria

Mediadora protección gástrica y renal Mediadora del dolor y de fiebre.

Agregación plaquetaria Promueve las síntesis de PGI2 necesaria para el

control normal del funcionamiento vascular y evitar
trombosis

25
COX 2 inicialmente produce PG proinflamatorias ,
pero más tarde induce PGD2 antiinflamatorias
 Clasificación AINES

INHIBIDOR PREFERENTE INHIBIDORES COX INHIBIDORES INHIBIDORES

COX-1 NO SELECTIVOS PREFERENTES COX-2 SELECTIVOS COX 2

INDOMETACINA ASPIRINA DICLOFENACO CELECOXIB

KETOPROFENO IBUPROFENO MELOXICAM (DOSIS ETORICOXIB

DEPENDIENTE)

NAPROXENO

ACIDO
MEFENAMICO

26 NABUMETONA
 Clasificación AINES

ácidos ácidos acéticos ácidos fenamatos no ácidos inhibidores

propionicos enolicos selectivos
oxicams COX2

naproxeno diclofenaco meloxicam ácido nabumetona celecoxib

mefenámico

ibuprofeno indometacina etoricoxib

ketoprofeno

27
 LOS EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS NO
PREDICEN LOS EFECTOS ANALGÉSICOS.

➔ MODULACIÓN DEL DOLOR A

TRAVÉS DE EFECTO A NIVEL
MEDULAR
NEUROTRANSMISIÓN
ESPINAL DE 5HT,
ADRENALINA Y SISTEMA
COLINÉRGICO. Activan vía
supraespinal inhibitoria.

➔ La inhibición de COX hace

que disminuya la degradación
ENDOCANNABINOIDES.
28
 AINES:
Efectos adversos

Gastrointestinales: dispepsia, úlcera péptica, perforación.

Renales: retención de agua y Na, antagoniza acción de diuréticos, HTA, aumento k, fallo renal
agudo y crónico. Nefritis intersticial.

Cardiovasculares: AINES no selectivos podrían antagonizar efectos antiagregantes del AAS a

dosis cardioprotectoras. Riesgo de IAM e Ictus

Inhibidores selectivos COX-2: eventos trombóticos ( principalmente IAM)

Otros; anafilaxia, trombocitopenia, diarrea, Sd de Reye, broncoespasmo

29
 Mayor riesgo de
complicación GI

Edad >65 años

Antecedentes de úlcera péptica, en el último año

Tiempo prolongado y dosis altas de AINES

Comorbilidad; cáncer , diabetes, HTA, cardiovascular, enfermedad hepática, ENFERMEDAD renal

Uso concomitante de corticoides.

PLAQUETAS<50000

INFECCIÓN POR HELYCOBACTER PYLORI

USO CONCOMITANTE CON IRSS (CLOMIPRAMINA, AMITRYPTILINA Y -VENLAFAXINA

MENOR TIEMPO MENOR DOSIS POSIBLE Y GASTROPROTECCIÓN

30
Paracetamol está desprovisto
de cualquier beneficio a dosis
<4g /día
 AINES podría justificarse su uso añadidos a los
opioides analizando de forma individual riesgo
/beneficio sobretodo si tratamientos prolongados
NO EXISTE EVIDENCIA SUFICIENTE QUE INDIQUE QUE AÑADIR PARACETAMOL AL OPIOIDE PUEDA MEJORAR
LA ANALGESIA Y DISMINUIR LA DOSIS DE OPIOIDE REQUERIDA.
En cuanto a los AINES, dada la toxicidad y los estudios con pocos pacientes y de corta duración tampoco la
indicación está clara.
En 5 de 7 estudios AINES + OPIOIDES mejoraba analgesia y en 2 de ellos disminuía la dosis de opioides

Nabal M, Librada S, Redondo MJ, Pigni A, Brunelli C, Caraceni A. The role of paracetamol and
nonsteroidal anti-inflammatory drugs in addition to WHO Step III opioids in the control of pain in advanced
cancer. A systematic review of the literature. Palliat Med. 2012 Jun;26(4):305-12. doi:
10.1177/0269216311428528. Epub 2011 Nov 29. PMID: 22126843.
34 01. SEGUNDO ESCALÓN
 SEGUNDO ESCALÓN:
Opioides menores.

➔ CODEÍNA
➔ TRAMADOL

➔ Dihidrocodeína, pentazocina y
dextropropoxifeno
➔ Sólos o en combinación con
paracetamol.

35
39
 Opioides menores

➔ Dosis bajas de Morfina serían la alternativa al 2ºescalón.

➔ PASAR DE 1 ESCALÓN A 3 ESCALÓN niños.

➔ 2ºESCALON PRÁCTICA NECESARIA POR RESTRICCIONES EN MUCHOS PAÍSES.

Caraceni A et al (2012) Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based
recommendations from the EAPC Lancet Oncology13:e58-68.

41
 CODEÍNA

➔ Alcaloide natural del opio.1889

Pierre Robiquet químico y
farmacéutico francés
➔ AGONISTA PURO OPIOIDE
(receptor mu)

➔ Indicaciones: DOLOR MODERADO,

TOS, DIARREA

42
 FARMACOLOGIA CODEÍNA

➔ Codeína(metilmorfina) Poco o nulo efecto analgésico hasta que se metaboliza a morfina vía
CYP2D6.
➔ Potencialmente tóxica para metabolizadores rápidos

<10%
80% conjugación
O-DESMETILACIÓN VÍA CYP2D6

CODEINA-6-GLUCURONICO MORFINA

43
 Codeína

➔ BIODISPONIBILIDAD :40%
➔ INICIO DE ACCIÓN : 30-60 MIN COMO ANALGESICO/ 1-2 HORAS COMO ANTITUSIVO
➔ DURACIÓN ACCION : 4-6 HORAS
➔ EFECTO SINÉRGICO CON PARACETAMOL
➔ Relación Codeína /morfina 10:1

➔ 60MG CODEINA=30MG CODEINA +650MG PARACETAMOL=50MG TRAMADOL

44
 Dosis: analgésico 10-60mg/4-6h. max 120mg/24 hr. (240mg)

Antitusígeno 10-20mg/4-6 horas

Antidiarreico 15- 30mg/4-6 horas

Sd piernas inquietas (off-label use) 30 mg al acostarse hasta 180 repartido en 3 dosis.

PRESENTACIONES: comprimidos 28,7mg y jarabe 10mg/5ml visado y financiado sólo tos en paciente
oncológico

45
 Codeína: precauciones

➔ METABOLIZADORES ULTRA RÁPIDOS TOXICIDAD.

➔ NO EFECTIVO EN METABOLIZADORES LENTOS .
➔ EVITAR EN INSUFICIENCIA RENAL
➔ NO USAR SI INSUFICIENCIA HEPÁTICA MODERADA –SEVERA
➔ No usar en < de 12 años

46
 Codeina: efectos adversos

➔ Enlentece tránsito intestinal, anorexia, espasmo biliar,

náuseas
➔ Prurito, flushing, sudoración
➔ Hipotensión , bradicardia.
➔ RAO
➔ Visión borrosa, diplopía, vértigo.
➔ MONITORIZAR, PRESCRIBIR LAXANTE Y ANTIEMÉTICO

47
 Codeína: Interacciones

Con BDZ aumento riesgo sedación

Inhibidores de CYP2D6, disminuye efecto analgésico:

➔ FLUOXETINA
➔ PAROXETINA
➔ BUPROPION
➔ Quinidina

48
 Combinaciones con codeína

+paracetamol +Ibuprofeno +otras combinaciones

• Analgiplus (500/30) • Neobrufen codeína • Algidol:(paracetamol/a

• Codefferalgan (500/30) 400/30 c ascórbico/codeína)
• Fludeten (500/30) financiado+visado • Analgilasa: cafeína
• Dolocatil codeína • Astefor 400/30 codeína paracetamol
350/15, 500/15, 650/15 financiado+visado • Diminex: antitusígeno
• Dolomedil 500/10 cineol, clorciclizina,
codeína 5mg
• Termaldina codeína
guaifenesina
300/15
• Dolmen: acetilsalicilico,
• Paracetamol codeína
ac ascórbico codeína
500/30
• Dolviran: acetilsalicílico,
• Coxumadol
cafeína, codeína
• Paracetamol/codeína
• Lasa con codeína

49
 TRAMADOL

➔ Sintetizado por Kurt Flick 1977

(Grünenthal)

➔ COMERCIALIZADO en España
1992

➔ Dosis fija tramadol/paracetamol

2004

51
 ➔ ANALGESICO opiáceo , agonista puro sintético de acción
central propiedades opioides y no opioides.
➔ Se une a receptores mu , kappa y delta Bloquea receptor mu
➔ Se une receptores monoaminérgicos, y bloquea recaptación
de 5HT y NA.
➔ La potenciación de NA aparece como el más relevante efecto
analgésico a través de la activación de la vía inhibitoria
descendente.

52
 Tramadol: farmacocinética

➔ Con fármacos inhibidores de recaptación de 5HT puede causar

Sd serotoninérgico sobre todo en ancianos.
➔ EFECTO euforizante ( rápido)
➔ Absorción rápida GI
➔ 70% biodisponibilidad.
➔ Vida media de 7 horas
➔ Duración acción 4-9 horas
➔ 100 mg TRAMADOL= 20-25 MORFINA

53
 Inhibidor VIA CYP2D6 en Inhibidor
recaptación5HT higado recaptación NA

O-desmetiltramadol

Agonista
receptor mu

54
 Tramadol: posología y presentaciones

➔ 50-100g /4-6 horas máximo 400mg/dia

➔ Iniciar 25mg /24h aumentando 25mg cada 3 días hasta 25 mg cada 6 horas.

➔ Sd piernas inquietas (off label use) 50-150mg al acostarse.

➔ Solución gotas 100mg/ml ( 5gotas=1 pulsación=12 mg)

➔ Comprimidos o cápsulas 50mg .Ampolla 100mg

➔ Comprimidos lib retardada: 50mg , 75mg , 100mg 150mg 200mg 300mg y 400mg

➔ Tramadol/paracetamol 37,5/325 y 75/650

➔ Tramadol/dexketoprofeno 75/25

55
 TRAMADOL PRECAUCIONES

➔ INSUFICIENCIA HEPÁTICA (CLASE A y B aumentar intervalo cada 12 horas y no

usar lib retardada. 50/12h
➔ NO RECOMENDADO EN INSUFICIENCIA HEPÁTICA Clase C CHILD-PUGH .
➔ INSUFICIENCIA RENAL : si ClCr<30ml/min usar 50-100/12horas( max 200mg) y
no usar lib retardada
➔ Codeine and tramadol Safety Alert April 2017 La FDA restringe el uso de codeína y
tramadol en niños menores de 12 años y en algunos jóvenes menores de 18 años
( especialmente aquellos con obesidad, apnea obstructiva del sueño y otros
problemas respiratorios). También contraindica el uso en mujeres lactantes
➔ >75 años vida media aumentada 1,4 veces

56
 Interacciones tramadol

DISMINUYE EL UMBRAL CONVULSIVO,

dosis altas ( 400) inhiben receptores
GABA
RIESGO DE HEMORRAGIA
INEFICACIA AL ASOCIARSE CON BDZ
CON IMAO Y CON ISRS RIESGO DE SD
SEROTONINÉRGICO Y DE AUMENTO
DE TOXICIDAD DE TRAMADOL

57
 Tramadol: efectos adversos

Menos estreñimiento que codeína y morfina, pero

más mareo, náuseas, vómitos y anorexia.
Flushing, sudoración, cefalea.
Insomnio , somnolencia., agitación, nerviosismo
, despersonalización, ansiedad.
Xerostomía, edema.
Hipoglucemia ( en los primeros días de
tratamiento)
Edema .

58
 CASOS CLÍNICOS

VARÓN
88 años:
MELANOMA cervical nodular
diagnóstico 2019 , progresión
cervical , supraclavicular, pulmonar.

59
 CASOS CLÍNICOS

VARÓN
88 años:
MELANOMA cervical nodular
diagnóstico 2019 , progresión
cervical , supraclavicular, pulmonar.

01
VALORACIÓN DEL DOLOR

60
 CASOS CLÍNICOS

VARÓN
88 años:
MELANOMA cervical nodular
diagnóstico 2019 , progresión
cervical , supraclavicular, pulmonar.

01 02
VALORACIÓN DEL DOLOR SELECCIÓN DEL FÁRMACO

61
 Caso clínico

VARÓN 88 años : MELANOMA cervical nodular diagnóstico 2019 , progresión cervical ,

supraclavicular, pulmonar.
Derivado por MAP PPS 60, Barthel 90 Ausencia de dolor y otros síntomas Visitamos y alta. Enero
2021. ( última analítica FG51)

Nueva valoración por DETERIORO FUNCIONAL, se la había prescrito telefónicamente 10

días antes tramadol 75/paracetamol 650 cada 8 horas + Nolotil cada 8 horas ( no
laxantes). Llama esposa dice que no tiene dolor pero está encamado , estreñido , y con
disconfort abdominal
En domicilio: claros signos de NIO con alucinaciones.
Plan retirada de Nolotil , disminuir tramadol / paracetamol 50%, prescribir laxante.
MEJORIA FUNCIONAL, continua sin dolor
Posteriormente rotación a Fentanilo por optimizar analgesia y por disfagia.

62
 ¡Gracias!

63