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Suprime
Activación
plaquetaria
AGREGANTE
PLAQUETARIO
CITOPROTECTORAS
MUCOSA ESTOMACAL
TXA2/PGI2 PROTROMBÓTICA
EICOSANOIDES: ACCIONES
INFLAMACIÓN PG Y LT favorecen la liberación mediante
vasodilatación, quimiotaxis, aumenta la permeabilidad
vascular
PLAQUETAS COX-1 PGI2 antiagregante plaquetario
TXA2 proagregante plaquetario
SNC y periférico PGE2 fiebre (AMPc)
PGE2, PGI2, LTR4 ▲ sensibilidad al dolor en
terminales
Gástrico PGE, PGI2 vasodilatación, ▲ moco y HCO3, HCEL
y pepsina
TXA2, LTC4 ulcerogénesis
Renal PGI2, PGE2, PGD2 vasodilatación ▲ FSR
diuresis
TXA2, PGF2a vasoconstricción FSR
retención
Utero PGF2a contracción uterina (dismenorrea)
PG contracción del útero grávido (parto)
2. MECANISMO ANTIPIRÉTICO
Citocinas: IL-1, IL-6, interferones α y β,
TNF-α sintesis de PGE2
periventriculares cerebrales AMPc
Estimula el hipotálamo para
temperatura corporal FIEBRE
3. MECANISMO ANTIAGREGANTE:
INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE
TXA2/PGI2 PROTROMBÓTICA
A nivel Central:
Inhibición de sintesis de Pgs: inhibe procesamiento de los mensajes
nociceptivos
Interfiere receptores sustancia P ( medular)
Activa vías supraespinales inhibitorias
MECANISMO DE ACCIÓN
Analgésico
DISMINUCIÓN O PREVENCION DE LA ACTIVIDAD
SENSIBILIZADORA DE MEDIADORES INFLAMATORIOS
Inhibición de la sintesis de Pgs inducida por estos mediadores
D- Inhibidores de la COX 2
Sulfonanilida: Nimesulide
Ácido indolacético: Etodolac
Coxíbicos:
Rofecoxib ( Vioxx) Etoricoxib ( Arcoxia)
Celecoxib ( Celebrex, Coabib)
Valdecoxib
Parecoxib ( Dynastat ) Lumiracoxib
A.1. SALICILATOS
DROGA PROTOTIPO: ASPIRINA
Inhibidor irreversible, no selectivo de la COX
Enlaces covalentes a la enzima.
Sus efectos se deben a la capacidad de acetilación.
Ácido salicílico es extremadamente tóxico para uso
externo (tto de verrugas, callos, dermatitis).
Existe relación entre su concentración en plasma y
efectos tóxicos.
Pueden medirse los niveles plasmáticos.
A.1. SALICILATOS
FARMACOCINÉTICA
Absorción: VO. Estómago e intestino delgado. Tópico:
Tóxico, origina descamación y turgencia de la célula.
Distribución: Todos los líquidos corporales. Cruza
BHE y placentaria. Alta unión a proteínas plasmáticas
80-90%
Metabolismo hepático: Ácido salicilúrico (75%),
glucuronido fenólico, glucuronido arilo, Ac. gentísico.
Metabolismo saturable.
A.1. SALICILATOS
FARMACOCINÉTICA
Vida Media: Depende de la dosis. Antiplaquetaria 2 – 3h.
Antiinflamatoria 12h. Dosis tóxicas 15 – 30h.
Eliminación: Excreción renal. Si se alcaliniza la orina
aumenta la velocidad de excreción.
FENILACÉTICO
DICLOFENAC
ACECLOFENAC
CARBO Y HETEROCÍCLICOS
INDOMETACINA
SULINDAC
TOLMETIN
KETOROLAC
FENILACÉTICOS
DICLOFENAC
Analgésico, antipirético,
antiinflamatorio.
USO: Tratamiento de AR, OA.
Administración: VI, IM, colirio.
UPP: 99%
Se acumula en el líquido sinovial.
Metabolismo hepático CITp450
Excreción renal (65%) y biliar (35%)
Alto efecto gastrolesivo.
Presentación: Sal sódica y potásica.
FENILACÉTICOS
DICLOFENAC
Más potente que la Indometacina y Naproxeno
Trastorno GI
Aumento de las transaminasas hepáticas
Reacciones alérgicas
Aumento de los fenómenos trombóticos por su
selectividad por la COX2
FENILACÉTICOS
ACECLOFENAC
Mayor selectividad por la COX2.
USO: Igual que el diclofenac.
VO, tópico, parenteral. Concentración
máxima 1 - 3h.
Se acumula en el líquido sinovial.
Alta unión a proteínas plasmáticas.
Metabolismo hepático, excreción renal.
Adversos: GI, erupciones, urticaria,
fotosensibilidad.
CARBO Y HETEROCÍCLICOS
INDOMETACINA
Inhibidor no selectivo de la COX
Potente antiinflamatorio (x2 de la
aspirina)
Analgésico limitado por sus frecuentes
efectos adversos. Utilizado en lapsos
leves de tiempo.
Actúa en el sistema nervioso central y
periférico.
Efecto vasoconstrictor directo. Agrava el
IM, ACV.
INDOMETACINA
FARMACOCINÉTICA
VO, rápida absorción
UPP 90%
Se acumula en el líquido sinovial
Metabolismo hepático
Excreción renal, heces
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Antagoniza los efectos de la furosemida y diuréticos
tiazídicos.
Disminuye el efecto de los receptores B y de IECA.
INDOMETACINA
TERAPÉUTICA
Espondilitis anquilosante.
Osteoartrosis.
Gota.
Sx. Bartter.
Suprimir el conducto arterioso en neonatos. BPN: 500 –
1750 g. Disminuye las hemorragias intraventriculares.
Tocolítico (suprime las contracciones uterinas)
INDOMETACINA
EFECTOS ADVERSOS
50% de las personas tienen efectos adversos. 25% debe
dejar el tratamiento.
Hemorragias GI. Contraindica en la enfermedad
ulceropéptica primaria.
Trombocitopenia, anemia aplásica, leucopenia.
Alteración de la función plaquetaria.
Cefalea frontal intensa en pacientes que reciben
tratamiento por 1 mes. Depresión, psicosis,
convulsiones, alucinaciones.
SULINDAC
Prodroga inactiva, por un metabolito sulfuro.
Menos potencia que la indometacina.
Inhibidor NO selectivo de la COX.
Menos efectos adversos GI, ya que se encuentra en
la forma inactiva en el tubo digestivo.
IMP: No altera la síntesis de PG a nivel renal, por lo
que no se vincula a la HTA.
SULINDAC
FARMACOCINÉTICA
VO, pero el metabolito activo aparece 8 h después de la
ingestión.
UPP elevada.
El metabolito activo tiene una vida media mayor que el
fármaco como tal.
Excreción hepática y renal.
USOS TERAPÉUTICOS
Artritis reumatoide, osteoartritis, gota y espondilitis
anquilosante.
En prueba: Anticanceroso evita la poliposis intestinal.
SULINDAC
EFECTOS ADVERSOS
20% pacientes efectos GI.
10% pacientes efectos SNC (como indometacina).
5% pacientes erupciones y prurito.
ETODOLAC
Mediana selectividad por la COX 2, por lo tanto,
menos efectos GI.
FARMACOCINÉTICA
VO. Cuenta preparado liberación sostenida. Durar todo
el día.
UPP elevada.
Metabolismo hepático.
Excreción renal.
ETODOLAC
TERAPÉUTICA
Analgesia postoperatoria de 6 – 8 h.
Artritis reumatoidea, osteoartritis, gota.
EFECTOS ADVERSOS
5% padece: GI, SNC y erupciones.
KETOROLAC
Potente analgésico, moderada actividad antiinflamatoria.
Antipirético
USO: Sustituye a los opiodes en la analgesia
postoperatoria. Sin tolerancia ni Sx de abstinencia. Uso
oftálmico: Conjuntivitis estacional e inflamación
postquirúgica.
FARMACOCINÉTICA
Parenteral o VO. Inicio de acción breve.
UPP elevada.
Metabolismo hepático.
Excreción renal.
EFECTOS ADVERSOS:
SNC: Somnolencia, mareo, cefalea
GI
A.3. DERIVADOS
PROPIÓNICOS
IBUPROFENO
NAPROXENO
KETOPROFENO
FLUBIPROFENO
OXAPROZIN
A.3. DERIVADOS
PROPIÓNICOS
GENERALIDADES
Inhibidores no selectivos de la COX.
Alteran la actividad plaquetaria hemorragia.
Mejor tolerados que los otros AINES.
USOS CLÍNICOS:
Dismenorrea primaria (Ibuprofeno).
Artritis reumatoidea, osteoartritis, gota.
Bursitis y tendinitis.
Cefalea.
Dolor postoperatorio (Ketoprofeno).
IBUPROFENO
USO: Dismenorrea, artritis, osteoartritis.
FARMACOCINÉTICA
VO
Alta UPP
Metabolismo hepático
Excreción renal
Uso en embarazadas y mujeres que amamanten.
EFECTOS ADVERSOS:
5 – 15% efectos GI
Trombocitopenia, erupciones, cefalalgia, visión borrosa
NAPROXENO
Buena eficacia como analgésico. Vida media larga, 1
vez al día como el oxaprozín (Vm 40 - 60h).
FARMACOCINÉTICA: VO, rectal. Vida media: 14 h.
excreción renal. Alta UPP
Cruza la placenta y aparece en la leche materna.
ADVERSOS: GI, SNC: somnolencia, cefalea, mareo,
ototóxico, prurito.
A.4. DERIVADOS
FENÁMICOS
ÁCIDO MEFENÁMICO
ÁCIDO MECLOFENÁMICO
ÁCIDO FLUFENÁMICO
ÁCIDO TOLFENÁMICO
FENAMATOS
No ofrecen ventajas respecto a los otros AINES.
Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios.
25% pacientes adversos GI.
USO: Dolor en partes blandas, dismenorrea
(Mefenámico), artritis reumatoide, osteoartritis
(Meclofenámico).
FARMACOCINÉTICA: VO, metabolismo hepático.
Excreción renal y hepática.
ADVERSOS: 25% TGI, anemia hemolítica, elevan
transaminasas.
No en niños ni embarazadas.
B. DERIVADOS
1-Pirazolonas
ENÓLICOS
2-Oxicanos
Fenilbutazona Piroxicam
Oxifenbutazona Tenoxicam
Dipirona Meloxicam
Sudoxicam
DIPIRONA
Retirado del mercado en EEUU agranulocitosis
irreversible. Sólo Antipirina en gotas óticas.
Acción analgésica potente.
Metabolito activo.
FARMACOCINÉTICA: VO y parenteral.
Metabolismo hepático. Excreción renal.
ADVERSOS: Anemia aplásica, agranulocitosis,
leucopenia, hepatitis, TGI.
OXICANOS
Inhiben COX 1 y COX 2. no selectivos. Menos el Meloxicam
COX-2
Antiinflamatorio, analgésico, antipirético.
Larga semivida. Se administran 1 vez al día.
TTO: AR, OA.
FARMACOCINÉTICA: Alta BDO. Alta UPP.
V ½ variables: larga duración de acción excepto Lornoxicam.
Piroxicam: 45-50 h Meloxicam/Tenoxicam/Sudoxicam: 15-20h
Lornoxicam: 4-5 h
Metabolismo Hepático y excreción renal
C-Derivados de la anilina (para-aminofenoles)
Acetaminofén (no anti-inflamatorio)
Paracetamol
D- Inhibidores de la COX 2
Sulfonanilida: Nimesulide
Ácido indolacético: Etodolac
Coxíbicos:
Rofecoxib ( Vioxx) Etoricoxib ( Arcoxia)
Celecoxib ( Celebrex, Coabib)
Valdecoxib
Parecoxib ( Dynastat ) Lumiracoxib
ACETAMINOFEN
Inhibición parcial de la COX.
Poco antiinflamatorio debido a la alta concentración
de peroxidos en las lesiones inflamatorias, lo cual
disminuye su acción inhibitoria sobre COX.
Analgésico, antipirético.
Intoxicación: Daño intenso hepático.
Pocos efectos GI.
ACETAMINOFEN
FARMACOCINÉTICA
VO
UPP 50%
Metabolismo hepático
Excreción renal.
Metabolismo hepático: Sufre glucuronidación por CPY y
forma NAPQI producto intermediario reactivo que
reacciona con GSH y lo torna inocuo. Si las dosis son
excesivas se agota el GSH dañino a los hepatocitos.
Necrosis hepática.
ACETAMINOFEN
Toxicidad: No exceder de 4gr/día.
Alergia
Pancitopenia
Necrosis hepática
Necrosis tubular aguda
TTO toxicidad:
Carbón vegetal activado
Antídoto: N-acetil-cisteína.
Controlar la glicemia y electrolitos.
D. INHIBIDORES DE LA COX-
2
SULFONALIDA
NIMESULIDE
ÁCIDO INDOLACÉTICO
ETODOLAC
COXÍBICOS
ROFECOXIB
CELECOXIB
VALDECOXIB
PARECOXIB
LUMIRACOXIB
NIMESULIDE (Aulin)
Moderada selectividad COX-2
Potente antiinflamatorio: Inhibición de la activación de los neutrófilos,
disminución de la producción de citoquinas.
Útil en pacientes hipersensibles a la aspirina
Analgésico, antipirético
FARMACOCINÉTICA:
Alta unión a proteínas plasmáticas (>95%)
T1/2 3h
Excreción renal (>80%)
EFECTOS ADVERSOS:
Menor efectos GI
Aumenta el riesgo CV y de ACV.
Hepatotóxico en menores de 12 años, Osteoartritis y dismenorrea en
mayores.
COXÍBICOS
Selectividad por la COX2:
Lumiracoxib > Etoricoxib > Valdecoxib = Rofecoxib >
Celecoxib.
FARMACOCINÉTICA:
VO (la BDO es incierta),
Atraviesan BHE (analgésicos centrales por alta lipofilia),
Alta UPP (90% Etoricoxib, 97-99% los demás).
Metabolismo hepático.
Excreción renal.
Uso: Analgésicos, antipiréticos.
No se debe exceder de 4gr/día.
COXÍBICOS
ADVERSOS
Aumento del riesgo de HTA y edema
Aterogénesis acelerada
Trombosis
No tiene eficacia respecto a otros AINES
Menos trastornos GI
Muchas interacciones farmacológicas que dependen del
fármaco por metabolismo hepático CITp450
COXÍBICOS
USO
Paciente con intolerancia a AINES convencionales sin
riesgo de IM, ACV.
No son fármacos de primera línea
Dismenorrea
Enfermedades articulares
Dolor odontológico o postoperatorio
Uso: Mínima dosis, poco tiempo
Terminología
BENZOMORFANOS •Pentazocina
•Ciclazocina Etilmorfina
Heroína
FENILPIPERIDINAS
•Meperidina Nalorfina
•Profadol Oxicodona
•Loperamida Naloxona
Derivados de •Difenoxilato Naltrexona
Difenilpropilamina
Apomorfina
Derivados de Diaminas •Metadona
•Propoxifeno
•Fentanil
•Sufentanil
•Alfentanil
PÉPTIDOS OPIOIDES
ENCEFALINAS
ENDÓGENOS
Met-encefalina
Leu-encefalina
ENDORFINAS
B encefalina
DINORFINAS
Dinorfina A
Dinorfina B
Neoendorfina alfa y beta
ENDOMORFINAS
PÉPTIDOS OPIOIDES ENDÓGENOS
Tienen precursores diferentes. De mayor tamaño.
Comparten una secuencia aminoterminal que se
denomina motivo opioide.
Del precursor POMC deriva el principal péptido opioide.
Endorfina B. Así como ACTH, alfa-MSH, B-LPH. Otro
precursor N/OFQ.
Ocupan selectivamente receptores opioides.
Sus efectos son similares a la morfina.
Distribución: SNC, SNA, SNE (sistema neuroendocrino)
Funcionan como neurotransmisores y neurohormonas.
Responsables del segundo aire de los deportistas.
GENERALIDADES
Piedra angular en el tratamiento del
dolor.
ALGUNAS FUNCIONES:
Originan respuestas inhibitorias a
estímulos dolorosos.
Regulan funciones GI, endocrinas y
del SNA.
Participación emocional: Recompensa
y adicción.
Participación cognitiva: Aprendizaje y
memoria.
Sistema complejo. Consta de 4
receptores.
RECEPTORES DE OPIOIDES
Las propiedades analgésicas vienen dadas mas por los mu ( )
Los kappa ( ) (en el cuerno dorsal de la medula también participan)
Las encefalinas se unen a los Delta ( )a nivel periférico
preferiblemente.
Los Sigma son menos específicos (ojo con los efectos
alucinógenos y disforicos de otros fármacos no opioides como la
Fenciclidina)
Tolerancia:
Aguda o inmediata: Fosforilación de receptores por la PKC.
Crónica o clásica: Internalización y secuestro del receptor,
el cual se inactiva o se degrada.
OPIOIDES
EFECTOS OPIOIDES Y USO
EN LA CLÍNICA
ANALGESIA:
A dosis terapéuticas disminuye la intensidad del dolor o desaparece,
luego sobreviene la somnolencia.
Náusea, vómitos, apatía, dificultad para pensar y depresión respiratoria.
Mecanismo de Acción: Inhibición directa de la transmisión de
información nociceptiva.
ALTERACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO
Euforia, tranquilidad.
Propiedades gratificantes o de recompensa.
Mecanismo de acción: Participan vías DOPA que incluyen el núcleo
auditivo.
OTROS EFECTOS SNC
Hipotálamo: Alteran el punto de equilibrio. Temperatura corporal
disminuye.
Neuroendocrino: Inhibe la liberación GnRH y CRH. Disminuye LH,
FSH. Inhibe la liberación de ACTH, disminuye la testosterona y cortisol
en plasma. Incrementa la prolactina (disminuye la inhibición DOPA)
EFECTOS OPIOIDES Y
USO EN LA CLÍNICA
Miosis: Acción excitadora en el nervio parasimpático que
inerva la pupila.
Convulsiones: Excitan grupos neuronales (hipocampo)
inhiben la liberación de GABA.
Respiración: Efectos directos en los centros respiratorios
ocasionan depresión de la respiración.
Tos: Deprimen el reflejo de la tos en el centro bulbar.
Náusea y emesis: Estimulación directa en el área
emetógena del bulbo.
Cardiovascular: Hipotensión ortostática: Vasodilatación
e inhibición del reflejo barorreceptor. (liberación de
histamina)
EFECTOS OPIOIDES Y
USO EN LA CLÍNICA
Estómago: Disminuye la secreción de HCL. Disminución
de la motilidad gástrica y aumento del tono antral del
estómago.
Intestino Delgado: Disminución de las secreciones
biliares, pancreáticas e intestinales. Incrementa el tono y
espásmos periódicos.
Colon: Disminuyen las ondas peristálticas, aumenta el
tono, puede llegar a espasmo.
Vías biliares: Contracción del esfínter de Oddi.
Síntomas de malestar epigástrico y cólico biliar.
Piel: Vasodilatación, se enrojece la piel. Prurito.
Músculo liso: Aumenta el tono del uréter y vejiga
urinaria.
OPIOIDES
USO CLÍNICO
Dolor de agudo a crónico: Enfermedad
terminal, postoperatorio, analgesia
obstétrica
Edema agudo de pulmón
Tos
Síndrome diarréico
Anestesia: Hay que optimizar la vía de
administración e individualizar la dosis.
TOLERANCIA Y
DEPENDENCIA
Característico de los opioides.
TOLERANCIA: Medicamento pierde su eficacia
con el tiempo.
DEPENDENCIA: Altera la homeostasia del
organismo si se suspende el fármaco.
SX DE ABSTINENCIA: Alteración si se
interrumpe el fármaco de manera repentina.
ADICCIÓN: Consumo compulsivo de un fármaco
e implicación abrumadora en su obtención y
consumo.
Analgésicos opioides
Morfina
Meperidina
• Agonistas Metadona
Heroína Fuertes
Fentanilo
Codeína
Propoxifeno Moderados
Pentazocina
• Agonistas – antagonistas Butorfalol
Nalorfina
• Agonistas parciales Buprenorfina
• Antagonistas Naloxona
Naltrexona
MORFINA
Se obtiene de la semillas no maduras de la adormidera
Papaver somniferum.
FARMACOCINÉTICA:
Absorción: VO, IM, EV, epidural, intratecal, SC.
Distribución: Atraviesa BHE, placenta, y se acumula en los
tejidos. UPP 30%
Metabolismo hepático: Conjugación. Uno de sus metabolitos
tiene acción farmacológica casi igual al fármaco original.
Excreción renal.
INTERACCIONES:
Sedantes hipnóticos
Antipsicóticos
Inhibidores de la MAO: Prolongan los efectos depresivos de la
morfina.
MORFINA
REACCIONES ADVERSAS
Náuseas, vómitos.
Depresión respiratoria.
Miosis.
Estreñimiento.
Disforia.
Retención urinaria.
Hipertensión endocraneana.
Hipotensión ortostática.
Prurito, urticaria.
Tolerancia.
PRECAUCIONES
Hepatopatías.
Enfermedad renal.
Trastornos de la función respiratoria: EPOC, ASMA
Morfina
Dependencia
física
Síndrome de abstinencia
Fase aguda
•Inicio y duración varía de acuerdo al opioide
Tratamiento
(heroína inicio 8 h ... máximo 36-72h y dura 5-10 d)
•Ansiedad, inquietud, irritabilidad Sintomático y se denomina
•Dolores y calambres musculares desintoxicación
•Deseo intenso de consumir (craving) - Es una fase previa al
•Disforia
tratamiento de la adicción
•Nauseas, vómitos
•Lagrimeo, rinorrea, midriasis - Se establecen esquemas
•Sudoración, diarrea, bostezos, insomnio de sustitución de la heroína
Fase de abstinencia retardada por otros opioides
•Puede durar varios meses
• Metadona (agonistas de
•Ansiedad, insomnio
•Intolerancia al estrés semivida larga)
•Deseo intenso de consumir (craving) • Clonidina (agonista alfa-2
•Sentimientos de baja autoestima adrenérgico
Etapa de gran vulnerabilidad para la recaída
hiperactividad simpática)
MORFINA
Intoxicación crónica .... Dependencia
• Larga duración
• Enfoque multidisciplinario (apoyo psicioterapéutico reinserción social)
• Esquemas de deshabituación o mantenimiento
Naltrexona
Metadona