AMENAZA DE PARTO

PREMATURO

INTRODUCCION
El nacimiento pretrmino representa al
10-15% de todos los nacimientos.
La prematurez es la responsable del 70%
de las muertes neonatales y del 50% de
las secuelas neurolgicas de RN.
El parto prematuro espontneo y la RPM
son los responsables del 80% de los
nacimientos pretrmino.

TRABAJO DE PARTO PRETEMINO

Dinmica
uterina igual a AAP
DEFINICIONES
Borramiento del cervix > 50%
Dilatacin > 4cm.
APP
Contracciones uterinas 1/10 min, de 30 seg
de duracin palpatoria, que se mantienen
durante un lapso de 60 min.
Con borramiento del crvix del 50% o menos
Con una dilatacin < 3cm.
Entre las 22 y 36,6 semanas

FACTORES DE RIESGO
PARA PARTO PREMATURO
Bajo nivel socioeconmico
Madre < 18 > 40 aos
Violencia fliar-Abuso domstico
Abuso de sustancias-Adicciones
Bajo BMI pregestacional-Baja ganancia
Antecedentes feto muerto
aborto tardo
partos pretrmino
Embarazo mltiple
Anomalas uetrinas
Traumatismos-Cx abdominal en el emb.
Infecciones ETS, ITU, Vaginosis, Cervicitis

FACTORES PREDICTORES
El > obstculo para mejorar el tto de la APP
es la inexactitud del diagnstico.
Existen scores de riesgo poblacional y
programas de educacin para prevenir el
parto pretrmino pero no demostraron ser
muy efectivos (baja Sens. y bajo VPP).
Detectar factores individuales de riesgo
Identificar factores modificables e intervenir
Considerar mtodos de educacin
Ensear a reconocer signos de alarma

TACTO VAGINAL
No es efectivo como predictor de PP en
mujeres sin FR, por lo tanto no se
utiliza rutinariamente.
El uso en pacientes con alto riesgo es
controvertido. Hay suficiente evidencia
que demuestra que no aumenta el riesgo
de ruptura de membranas o ascenso de
grmenes

Un estudio de cohorte de 469 gestaciones

de alto
riesgo
ECO
TV mostr que una long. cervical
< 25mm entre 15-24 semanas de gestacin
Acortamiento
predeca
el PP cervical
con una Sens. del 94%, 91%,
Signo
delpara
embudo
83%,
76%
<28, <30, 32, <34 semanas de
gest. respectivamente. Cuando el pto de
A medida que disminuye la longitud del
corte se fij en 15mm la sens fue del 100%,
cervix > es el riesgo de PP.
81%.
Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Sep; 18(3):195-199.
La evaluacin de la longitud cervical entre
las 16 y 18,6 semanas de gestacin, que
En
un trabajo
retrospectivo seriadas,
con mujeres
aumenta
en evaluaciones
predice
con
APP
bajode
ttolas
con
se mujeres
vi que
el PP
antes
35tocolticos
semanas en
todas
lasriesgo
que presentaron
PP tenan una
de alto
(B).
longitud
cervical
< 30mm
(S 100%)
Se considera
una
long. sin
modificaciones
N Engl J Med 2001; 346:250-5.
en el 3 trimestre entre 3,5 a 4,8mm

FIBRONECTINA FETAL
La presencia
de fibronectina
(>50
en la secrecin
La fibronectina
fetal es
unang/ml)
glucoprotena
presente
crvicovaginal
representa
un riesgo
incrementado
para
en el lquido
amnitico,
la placenta
y la membrana
nacimiento
pretrmino,
mientras que
su excelente
decidua,
que normalmente
aparece
en las
valor predictivo
negativo
es tranquilizador,especialmente
secreciones
crvicovaginales
hasta la semana 20 y
dentro de
un perodo
dela15
das por
que espuede indicar
hasta
el 10% en
semana
24.loLuego
clnicamente
til para descartar
nacimiento
pretrmino
despegamiento
de las membranas
fetales
desdeen
la
pacientes
sintomticas.
decidua.
En un Metaanlisis con 27 estudios prospectivos
donde se dos fibronectina en las 24/26/28/30
La fibronectina fetal y la Eco TV fueron moderamente
semanas de gestacin en pac sintomticas se
exitosas para predecir parto pretrmino pero resultaron
obtuvo una alta especificidad (84%) y baja
sumamente tiles para identificar a aquellas pacientes
sensibilidad (61%) para un punto de corte de
que no presentaron riesgo inmediato de parto pretrmino
50 ng/ml
evitando as intervenciones innecesarias

British Journal of Obstetrics & Gynecology 104(4):436-444.

The CochraneLibrary (4):1.

ESTRIOL EN SALIVA
El nivel de estriol en suero materno es un marcador
de la actividad adrenal fetal. Tiene un aumento
importante 3 o 4 semanas antes del nacimiento
tanto en partos de trmino como en pretrminos.
Los niveles de estriol en saliva se correlacionan
con los niveles de estriol sricos .
McGregor JA y col. encontraron que valores de
E3 >2.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las
37 semanas de gestacin (p <0.0003; OR 3,4; IC 95%
1,7-6,8). Si la repeticin del test a la semana era
tambin >2,1 ng/mL, el RR de nacimiento pretrmino
se incrementa a 6,86 (3,2-14,5; p <0,0001).
Prim Care Update Ob Gyns; 5(4):179.

CITOQUINAS CERVICOVAGINALES
El trabajo de parto pretrmino ha sido
Asociado con concentraciones elevadas en
lquido amnitico de interleukina-1(beta),
interleukina-6, interleukina-8 , interleukina
10 y FNT.
Los niveles de interleukina-6 cervical son
ms altos en las mujeres que tienen su
parto dentro de las 4 semanas siguientes
de efectuado el test, con valores que
disminuyen a medida que aumenta el
intervalo al nacimiento.

TEST RAPIDO (phIGFBP)

En un estudio prospectivo de 36 pacientes con
contracciones
regulares,
18 tuvieronde
unfactor
test (+)de
Se basa
en la deteccin
y 18 (-). crecimiento
De las 18 mujeres
test (-) fosforilada
solo 2
tipocon
insulina
unida a
tuvieron nacimiento pretrmino y 17/18 con test (+)
protena
1
(phIGFBP),
por
inmunocromatofinalizaron en parto pretrmino (p <0,05). La
grafa
en secrec. valor
cervicales.
PhIGFBP-1
sensibilidad,
especificidad,
predictivo
positivo y
es segregada
deciduales
valor predictivo
negativopor
del las
test clulas
fue de 89,5%,
94,1%, y
94,4% y se
88,9%
respectivamente.
La presencia
de
filtra
en la secrecin
cervical cuando
las
phIGFBP-1
es predictiva
de parto
sem de
membranas
fetales
se pretrmino
despegan(<37
de la
gestacin).
Los resultados son prometedores, dado
decidua.
que es un test rpido y de fcil aplicacin.
Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:706-712.

MONITOREO DE LAS
CONTRACCIONES EN EL HOGAR
No se ha encontrado evidencia de que el
uso de este mtodo pueda afectar la
incidencia de parto pretrmino y el
American College of Obstetrician and
Gynecologist ha concluido que no debe
ser recomendado en forma rutinaria.

DIAGNOSTICO
SIGNOS Y SINTOMAS (suelen ser inespecficos)
contracciones frecuentes (ms de 4 por hora),
calambres, presin pelviana, dolor lumbar sordo,
molestias en hipogastrio (dolor menstrual),
excesivo flujo vaginal, hemorragia vaginal discreta,
El diagnstico deber realizarse en pacientes
entre 20 y 36,6 semanas de gestacin si las cc
uterinas ocurren con una fr de 4 en 20 minutos u 8
en 60 minutos, y estn acompaadas de:
RPM, dilatacin cervical >2 cm, borramiento
cervical del 50%, o cambios cervicales detectados
en exmenes seriados.

P a c . A m b u la to r ia e n r ie s g o p a r a A P P
S ig n o s d e A P P
E v a lu a c i n c ln ic a
D udosa

APP

S e r e e v a l a e n 1 2 0 m in

In te r n a c i n

MANEJO INICIAL DE LA AAP

Signos vitales
Historia clnica y evolucin del embarazo.
Estimar la edad gestacional.
Exploracin genital completa
Estado del crvix.
Presencia, o no, de sangre en vagina.
Presencia, o no, de lquido amnitico.
Presentacin fetal.

Exploracin de la dinmica uterina y FCF.

Reposo en decbito lat. en amb. adecuado
Va con Sc. Salina 100ml/h
Control cardiolgico (tocolisis)

TTO TOCOLITICO
Los principales obj. de la inhibicin del
trabajo de parto pretrmino son:
Retrasar el nacimiento 24-48 hs para
administrar glucocorticoides (maduracin
pulmonar).
Transferir a la embarazada a un centro
de atencin terciaria neonatolgica
de alta complejidad.

CONTRAINDICACIONES

Las principales CI Mdicas son

DBT
Hipertiroidismo
Taquiarritmias

EFECTOS COLATERALES DE
LOS TOCOLITICOS

La terapia tocoltica de mantenimiento despus

de un TTO exitoso del episodio agudo de APP no
reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o
del parto prematuro y no mejora el resultado
perinatal.
Journal of Maternal Fetal Medicine; 8(4):177-183. The Cochrane Library.
Am J Obstet Gynecol 1999; 181(2):484-90.

INDUCCION DE LA MADURACION
PULMONAR
La droga de eleccin es la Betametasona
Disminuye
la mortalidad,
el sndrome de
12mg
IM 2 dosis
c/24hs
distress
respiratorio yabsolutas
la hemorragia
Las
contrindicaciones
son las
intraventicular
en nios prematuros.
infecciones
(corioamniotis,
TBC, etc)
Estos
beneficios
selaextienden
a edades
Las
CI relativas
son
HTA severa
y DBT
gestacionales comprendidas entre las
severa.
34 semanas.
Si24sey prolongara
el (A)
embarazo >una semana
desde la aplicacin de la primera dosis, se
evaluar la repeticin del corticoide si la
paciente presenta nuevamente riesgo de
nacimiento pretrmino (B)

MANEJO EN LA INTERNACION
T.A. cada hora.
Frecuencia cardaca materna cada 20 minutos.
Valoracin cardiologa. Electrocardiograma.
Frecuencia cardaca fetal cada 20 minutos.
Laboratorio de rutina: hemograma, sedimento
urinario, urocultivo.
En pac con glucemia normal, reiterar el dosaje en
12 hs. en pacientes diabticas, cada 2 hs.
Ecografa obsttrica .
Monitoreo fetal con amenorreas mayor o igual a 32
semanas.
Control estricto del ingreso hdrico y fluidos
endovenosos administrados. Prevenir sobrecargas.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Rutina, cultivo de orina y crvicovaginales para la
deteccin de Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia,
Streptococo beta hemoltico y grmenes comunes.
Las bacteriurias sintomticas, las cervicitis
gonoccicas y vaginosis bacterianas estn asoc
con amenaza de parto pretrmino.
Ecografa obsttrica y transvaginal
para la medicin de la longitud cervical, dilatacin
del orificio interno y presencia del signo del
embudo en gestaciones menores de 28 sem. (A).
Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores
o iguales a 32 semanas sin otra patologa que
indique aumentar su frecuencia.

ANTIBIOTICOTERAPIA
Se recomienda su administracin en la px para
Streptococo hemoltico en aquellas pac cuyo
resultado
de cultivo
es desconocido
presenta los
Las evidencias
encontradas
hasta elymomento
no
siguientes
de riesgo:
mostraronfactores
beneficios
con el uso de antibitico1terapia
. Trabajo
de prevenir
parto pretrmino.
para
el parto pretrmino, ni la
2reduccin
. Fiebre intraparto.
de la mortalidad o la morbilidad en pac.
3con
. Rotura
prematura
de membranas >18 hs.
membranas
intactas.
4 . Bacteriuria (+) para streptococo
ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 6:358 (9288):1184-5.
5 . Pac
que ha dado a luz un RN con enfermedad
invasiva para GBS.
Las pac tratadas por AAP deben ser evaluadas
durante su internacin (cultivo parianal y de
introito) y si resultan portadoras debern recibir tto
Px durante el trabajo de parto.

ESQUEMA DE TTO
Se recomienda: penicilina G 5.000.000 (IV) como
dosis inicial y luego 2.500.000 (IV) cada 4 hs.
Rgimen alternativo: ampicilina 2g IV como dosis
inicial y luego 1 g cada 4 hs hasta el nacimiento.
Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia, deben
tratarse con clindamicina 900 mg IV cada 8 hs hasta
el nacimiento o eritromicina 500 mg IV cada 6 hs
hasta el nacimiento.
Si la susceptibilidad al germen no es conocida o
es resistente a eritromicina o clindamicina, debe
utilizarse vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta el
nacimiento.

CERCLAJE CERVICAL
El cerclaje cervical ha mostrado slo beneficios
en aquellas mujeres con diagnstico de
incompetencia que presentaron antecedentes de
tres o ms partos pretrmino, pero se encontraron
complicaciones asociadas con la ciruga y con el
riesgo de estimulacin de las contracciones
uterinas.

ALTA HOSPITALARIA
Al cabo de una semana a partir de la internacin
(previa deambulacin en sala durante 24-48 hs)
la paciente: no reinicia contractilidad uterina,
no se constatan modificaciones
cervicales respecto de evaluaciones anteriores
y presenta una dilatacin < 3 cm.
Control prenatal semanal durante los 15 das
post. al alta y luego cada 2 sem. hasta las 36
sem., luego, igual a poblacin general.

GRACIAS