FACULTAD DE CIENCIAS DE LA VIDA Y DESARROLLO HUMANO

CATEDRA:

ENFERMERIA CLÍNICA QUIRÚRGICA

TITULO:

PATRONES FUNCIONALES

AUTOR:

KELLY ESTEFANIA CUENCA ASANZA

PROFESOR GUÍA:
LIC. NURY NORLY HIGUERAS CARRIEL. Mgs.

TRIMESTRE

SEMESTRE II

PARALELO:

D-305

AÑO:

2022 – 2023
 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA – ADULTO

Apellidos del paciente: Pando Vásquez Nombres: Nixon Iván #Historia: 008812 Fecha de ingreso: 17/11/22 Edad: 55 años

Grupo sanguíneo: O+ Estado civil: Soltero Unida Instrucción: Primaria X

X
A Casada X
Secundaria
B Divorciado
Universitario
AB Viudo
Negativo Cuarto nivel
Unión Libre
Ocupación: Jornalero Procedencia: Guayas Domicilio: Sauces 4 Teléfono: 0968398069
En caso de emergencia llamar a: 0992464995
Constantes vitales: Frecuencia cardíaca, Temperatura, Frecuencia respiratoria, Tensión arterial
Lugares donde se toma los signos vitales: Se pueden medir en un entorno médico, en el hogar, en el lugar en que ocurrió la
emergencia médica o en cualquier otro sitio.
Temperatura Pulso Respiración P. Arterial
Normal (36.8-37.26 °C): 36.6 Normal (70-80 pxm): 75 Normal (12-20 rxm): 20 Normal (120/80 mmHg): 130/78
Febrícula (37.5-37.9 °C): Taquicardia (>80 ppm): Taquipnea: Hipertensión:
Fiebre (38-38.9 °C): Bradicardia (<60ppm): Bradipnea: Hipotensión:
Fiebre Continua: Pulso Bigeminado: Ortopnea:
Fiebre Remitente: Arritmia completa: Disnea:
Fiebre Intermitente: Pulso filiforme: Apnea:
Fiebre Recurrente: Pulso alternante: Cheyne-Stokes:
Fiebre Ondulante: Pulso paradójico: Kussmaul:
Hipotermia (menor de 36 °C): Pulso dicroto: Biot:
Hipertermia (39-40°C): Pulso parvus et tardus: Hiperventilación:

Temperatura: Pulso Respiración P. Arterial

Axilar (dura de 5´-7´): X Radial: Abdominal: X Humeral: X
Oral (dura de 3¨- 5g): Cubital: Torácica: Poplítea:
Rectal (dura de 1´a 3´): Humeral: X
Facial:
Poplíteo:
Pedio:

1) PATRÓN PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD

Antecedentes patológicos:
Personales (problemas de salud o enfermedades actuales) Presión arterial alta, gastritis.

Familiares (Problemas de salud en los miembros de la familia) Hipertensos, Cáncer gástrico

Motivo de consulta (Observamos signos y síntomas): Indigestión y malestar estomacal, Sensación de

hinchazón después de comer, Náuseas leves, Pérdida de apetito, Acidez de estómago.

Tratamiento: Clínico……… Crónico…X… Prolongado……… Parasitario……… Otros…………

Medicamentos (aquellos que tomaba en su casa y los indicados actualmente)

 Nombre Dosis Frecuencia Vía ¿Desde Acción medicamentosa
Comercial cuándo?
Losartan de 50 mg 50 mg La dosis habitual de Oral 15/01/22 Actúa bloqueando, de forma específica y
inicio es de 50 mg de altamente selectiva, la unión de la
Losartan una vez al día. angiotensina
Metotrexato 7.5 mg Si se utiliza con mayor Oral 23/11/22 Inhibe competitivamente la dihidrofolato-
frecuencia o en dosis reductasa, enzima responsable de convertir
mayores de las el ácido fólico a tetrahidrofolato, el cofactor
indicadas por su médico, necesario para la transferencia de un
puede sufrir reacciones carbono en muchas reacciones metabólicas.
adversas graves
incluida la muerte.
Leucovorina 200 Suele tomarse cada 6 Intravenosa 24/11/22 Actúa al proteger las células saludables
mg/m2 horas, hasta que las contra los efectos del metotrexato u
pruebas de laboratorio otros medicamentos similares, mientras
indican que ya no es permite que el metotrexato penetre en las
necesario. células cancerosas y las elimine.
Qué cosas realiza para mantenerse sano:
Remedios caseros…… Alimentos frescos…X… Poca grasa……… Automedicación………

Alergias: Si………… No……X……

¿A qué factores?: Ambientales………. Químicos………… Medicamentos………… Alimenticios…………

Especifique: ………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

Accidentes: Caseros……X…… En el trabajo…………… En medio de transporte……….

Hábitos: Alcohol……X….. Drogas………… Cigarrillo……X……… Café…X…… Energizantes………

Frecuencia: Diario…… Semanal…… Mensual……X…… Más de una vez al día: …………

Cuando consumió por última vez: Hace 15 días aproximadamente.

2) PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

Peso actual………45 kg Peso ideal: 80 kg Talla:157 cm IMC: 18.25

Según IMC:

Peso insuficiente -18.5Kg/m2 18.25

Normopeso 18 – 25Kg/m2 ………………

Sobrepeso25 – 27Kg/m2 ………………

Obesidad grado I 30-34 Kg/m2 ………………

Obesidad grado II 35-39,9 kg/m2 ………………

Obesidad grado III >= 40 kg/m2 ………………

Obesidad de tipo IV + 50kg/m2 ………………

Perímetro abdominal: 60cm Hipertrófico:…………… Eutrófico…………… Distrófico……X………

Biotipos: Leptosómico……X…… Pícnico…………… Atlético………………… Displásico………………………

Apetito: Normal……………… Aumentado……………… Disminuido…………… Perdido………X………

Dificultad para tragar: Normal…………… Sólidos………… Líquidos……X……

HABITOS ALIMENTARIOS:

GRUPO DESAYUNO ALMUERZO MERIENDA

Proteínas Huevos Pollo, Lenteja Almendra, Leche

Vitaminas y minerales Pera, Kiwi Banana, Aguacate Col
Hidratos de carbono Avena Arroz Integral Papa
Grasas Margarina Aceite de palma Aceite de coco
Líquidos Leche Jugo de naranja Agua
Especifique:

Vitaminas: Hidrosolubles Liposolubles

C: Potente antioxidante A: Mejora el funcionamiento de la retina
B: Nutren el sistema nervioso D: Fortalece los huesos
E: Salud del corazón, colesterol
Líquidos: Agua……X…… Jugos……X…… Gaseosas………… K: Coagulación, problemas de circulación

Cantidad: Vasos por día………X……… De vez en cuando…………… Lo suficiente………

Tipo de dieta: Enteral…………X……………… Parenteral……………………… NPO……………………

Suplementos: Compuestos vitamínicos…………… Proteína en polvo……X……… te verde……………

PIEL Y ANEXOS:

Piel: Petequias………… Equimosis………… Lunares…X…… Eritema……… Estrías……X…… Cianosis……………

Cicatrices……X…… Pápulas…………… Máculas………… Resequedad……X…… Costra…………

Cabello: Fino……X…… Seco……X… Graso……… Seborrea…… Costras………… Tricodistrofia…………

Alopecia……X…… Poliosis…………… Tricoptilosis…………… Foliculitis……………… Tiña…………………

Pediculosis…………… Psoriasis………………

Boca: Caries……X…… Piezas incompletas……X…… Piezas gastadas………… Mucosas húmedas…………

Lengua: Geográfica…………… Saburral……X…… Hipoglosa…………… Tártaro…………… Mapa……………

Nariz: Anosmia…………… Hiposmia……X…… Sinusitis…………… Aleteo Nasal……X…… Rinorrea………

Manifestaciones gastrointestinales: Distensión abdominal……X…… Vómitos……X…… Náuseas……X……

Flatulencia……X……… Hipo………… Anorexia……X…… Hematemesis…………

Exámenes de laboratorio
Hto 40% Hb 16, Hcto: 50.9% Leucocitos 6.510

Formula leucocitaria: Segmentados……X…… Linfocitos……………… Eosinófilos……………

Monocitos…………… Basófilos……………… Plaquetas……X……… Tp………………… TPT…………………

Proteínas totales………X……… Albúmina……………… Globulina………………… Na……………… K…………

Cl…………… Amilasa……………… Lipasa………… Bilirrubina total………………… Bilirrubina indirecta…………Bilirrubina

directa………… HDL………X………… LDL………X……… TGO…………………Triglicéridos……X…… TGP…………………
Amonio…………… Reacción de Widal…………… SOH………………… Velocidad de eritrosedimentaciòn………………

3) PATRÓN ELIMINACIÓN

Motilidad intestinal: Normal…………… Aumentada………… Disminuida……X…… Ausente…………………

Manifestaciones clínicas:

Diarrea……X…… Olor: Fuerte Frecuencia: 1 por día Consistencia: Heces blandas Color: Café

Estreñimiento……… Frecuencia……… Ultima deposición……………… tratamiento…………………………

Usa dispositivos para evacuar regularmente: Enema…………… Calillas de glicerina……………

Reblandecedores: Purgantes…………… Linaza…………… Productos naturales………… Laxantes……X………

Melena: Color……………………… Olor………………… Sangrado……………… Consistencia………

Tenesmo……………… Prurito…………… Enterorragia…………… Ostomías………………

Hemorroides: Superficiales…………… Profundas……………… Sangrado……………… Dolor…………………

Urinario: Normal…………Disminuido……X……… Uresis Horaria…………… Volumen urinario……………

Trastornos: Poliuria………… Anuria…………… Oliguria……X…… Polaquiuria……………

Presencia de cuerpos cetónicos………………… Hematuria……………… Piuria……………

Incontinencia:………… Frecuencia………………… Nicturia………… Cuántas veces………………

Dispositivos urinarios: Sonda vesical…………… Urostomías…………………

4) PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO.

Deambulación: Respuesta a la actividad y grado de autocuidado.

Estable X Aseo: Personal

Inestable Arreglo en el hogar: Su esposa e hijas
Muletas Otros:
Bastón
Perdida funcional
Campos pulmonares Ruidos adventicios ………NO………

Ventilados X
Disminuidos Ruidos cardiacos.
Ausentes Normales ………………X…………………
Aumentado Anormales ……………………………………
Llenado capilar Dispositivos (marcapasos)………………………
Signos y síntomas. Dispositivos respiratorios
Cianosis Oxigenoterapia …………………X…………………
Disnea Oximetría de pulso …………………X…………………
Tos X Terapia respiratoria ……………………………………
Dolor torácico X Vasculopatías:
Deformidad del tórax tipo …………………
Palpitaciones Vendaje …………………
Ortopnea
Edema X
Ingurgitación yugular

Exámenes de laboratorio.

Gases en sangre arterial: PERFIL LIPIDO:

PH: 7.40 Colesterol total: 180 mg/dL

Po2: 78 mmHg Lípidos: 100 mg/dL
PCO2: 40 mmHg Triglicéridos: 120 mg/dL
HCO3: 25 mEq/L
BE: 24,5 U/g Hb
Calcio: 8 mg/dL Fosfatasa alcalina: 80 Ul/L CPK: 90 mcg/L
CK=MB: 25 U/L Troponina: 0.02 ng/ml ASTO: 210 lU/ml
Pcr: 9 mg/l
PLASMODIUM: 12 g/dL MICROELISA: 0.5 ng/dl Inmunofluorescencia: 1.30
C3: 100 mg/dL C4: 30 mg/dL
Inmunoglobulina: IGM: 250 MG/dL IGG: 1000 mg/dL IGE: 80 Ul/ml IGA: 300 mg/l

5) PATRÓN DE REPOSO Y SUEÑO:

Descanso adecuado Factores que afectan el reposo:

SI X …………………………………………………………………………………………………
Necesidad de:
NO Almohadas …………………………………
Medicamentos ……………………………
¿Cuál? …………………………………………
Otros ……………………………………………

¿Cómo se relaja o distensiona?:

Se baña antes de dormir y toma un vaso de agua.

HORAS DE SUEÑO DIURNO NOCTURNO

ACTUALMENTE 2 horas 6 horas

Problemas: Ninguno Despierta temprano Insomnio Pesadillas

Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6) PATRÓN COGNITIVO - PERCEPTUAL:

Orientación:
Lugar donde se encuentra:

En el hospital

Domicilio propio:

Si

Ciudad – País:

Guayaquil-Ecuador

Día – Mes – Año

20/11/2022

Estación

Verano

Nombre completo

Nixon Iván Pando Vásquez

Edad

55 años

Fecha de nacimiento

27 julio de 1997

Profesión
Jornalero
Nivel de Conciencia: Conducta Habla Ubicación
Alerta Demandante X Clara X Tiempo
X
Letárgico Inquieto Confusa X Espacio
X
Obnubilado Hipo activo Afásica X Persona
Estuporoso Cooperador No verbal
Semicomatoso Cuestionado Escrita
Comatoso Otro:…………… Gestual
Amnesia

Estado Neurosensorial:

Pupilas: Reacción a la luz Sensorio Claves:

Isocóricas X Derecha X Audición X Sin problemas X
Anisocóricas Izquierda X Gusto X Déficit
Olfato X Ayuda
Tacto X
Visión X
Vértigo X

Nivel de conciencia Conducta Habla Ubicación

Alerta X Demandante Clara X Tiempo X
Letárgico Inquieto X Confusa Espacio X
Obnubilado Hipo activo Afásica persona X
Estuporoso Cooperador No verbal
Semicomatoso Cuestionador Escrita
Comatoso otro gestual
Amnesia

Dolor: Si: X No:

Aparición: Ardor y molesta

Localización: Estomago
Intensidad: Dolor moderado

Características: Dolor desagradable

Irradiación: Estomago

Factores que lo agravan: Al moverme o toser

Factores que o calman: Respirar hondo

Percepción del dolor: Interna X Externa

 Reflejos Superficiales Profundos

Conservados:

Aumentados:

Disminuidos.

Par craneal afecto:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Organización pensamiento – lenguaje:

Descripción De La Alteración (Si La Hubiera):

…………………………………………………………………………………
Coherente Si X
…………………………………………………………………………………
No
…………………………………………………………………………………
Organizado Si X
…………………………………………………………………………………
No
Delirante Si …………………………………………………………………………………

No X ………………………………………………………………………………….

Expresión del lenguaje

Cantidad Normal X Abundante Escaso

Tono y modulación Tranquilo Nervioso X Hostil
Velocidad Normal X Rápido Lento paroxístico
Volumen Normal Alto Bajo X

Observaciones:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7) PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO

Aspecto personal:

Normal X Deteriorado
Autoestima:

Normal X Disminuida Baja

¿Ha habido cambios en su cuerpo que considere un problema? Si………………… No………X…………

Problemas consigo mismo: Verbalizaciones auto negativas……………………No………………………

¿Cómo se considera a usted misma? Una persona que después de la cirugía tiene que tener mucho cuidado

con su salud.

Expresiones de desesperanza…………Ninguna………… Expresiones de

inutilidad…………………Niguna…………………

Problemas con su imagen corporal: Le preocupa los cambios en su imagen……………No…………………

Le preocupa el rechazo…………No………… Sentimiento negativo del propio cuerpo…………No………………

Problemas conductuales: Conducta inadecuada………No……… Confusión…………………No…………………

¿Se enfada frecuentemente?.....................Poco.......................

¿Suele estar aburrido o con miedo?...............Poco............................

Deterioro de la atención………Si……… ¿Tiene periodos de desesperanza?...................No.....................

Presenta agitación o angustia……………………No……………………

¿Suele estar con ansiedad o depresivo?.....................Cuando estoy mucho tiempo sola.........................

Ambiente familiar desfavorable…………Si…………… Carencias afectivas…………………No………………………

Establece contacto visual al conversar con otras personas: Si……X………… No………………

8) PATRÓN ROL RELACIONES

Familia: Funcional____X___ Disfuncional______ Gráfico del árbol genealógico

Describa con quien comparte el hogar: Familia Institución Vive solo

Problemas familiares:

• Económicos □ Malas relaciones □ Drogodependencias □ Malos tratos

• Enfermedad □ Hacinamiento □ Separación prolongada de los hijos
• Manifiesta carencia afectiva □ Problemas de integración
Reacción de la familia ante la enfermedad:

Preocupación □ Indiferencia □ Abandono □ Implicación □ Sobreprotección □ Rechazo □

Culpabilidad □ Ansiedad □ Cansancio □ Negación

Su cuidador principal es:

□ Familia □ Amigos o vecinos □ Profesional □ Nadie □ Institución

Falta de conocimiento del cuidador sobre:

□ Medicación □ Cuidados □ Enfermedad □ Medidas higiénico-dietéticas Signos de riesgo

□ Manejo de material.
Comunicarse con los demás:

□ Expresión de soledad impuesta □ Pertenencia a grupos minoritarios

□ Aislamiento terapéutico □ Disminución de las relaciones sociales
□ Evita contacto ocular □ Rechazo del contacto físico

Refiere maltrato: Físico…………… Psicológico…………… Social…………… Económico…………

Conductas violentas: Hacia otros……………………. Hacia sí mismo…………………………….

Situación Laboral: Desempleado…………… Trabaja………X……… Cobra subsidio……………… No percibe

subsidio………………………… Jubilado……………………… Ama de casa…………… Invalidez permanente…………
Estudiante…………… Otros__________

Participa en actividades sociales o culturales: Si…….. No…X….. ¿Cuáles?.....................

Participa en actividades ocio y tiempo libre: Si…………… No…X….. ¿Cuáles?.......Salgo a la cancha a ver
como juegan...........

9) PATRÓN SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN

MUJER: Menstruación: Si……………… No………………

Patrón mensual: Regular…………………………… Irregular………………………………..

Frecuencia…………………… Duración…………… Cantidad…………… Dolor………………… Ultima menstruación…………....

Toma medicación en caso de cólicos menstruales……………………………… Frecuencia………………………………………….

Menopausia: Si………… No…………… ¿Cuándo fue?..............................

Embarazos: Si………… No…………… Número de hijos……………… Abortos…………… Planificación familiar..........

Partos normales……………… Cesáreas…………………

Análisis: Citológico………………… ¿Cuándo?.................................... Resultado……………………

Examen de mamas…………… ¿Cuándo?.................................... Resultado……………………

Identidad sexual: Heterosexual………………… Homosexual……………… Bisexual……………… Otro…………………

Problemas sexuales relacionados con la enfermedad: Si…………… No……………

VARÓN:

Hijos…2……… Problemas de la próstata: Si……… No……X……

Secreciones o lesiones en el miembro: Si……………… No……X…… ¿Lesión de qué tipo?............................

Identidad sexual: Heterosexual………X…… Homosexual……………… Bisexual……………… Otro…………………

Problemas sexuales relacionados con la enfermedad: Si…………… No……X……

10) PATRÓN ADAPTACIÓN/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

Afrontamiento de conflictos: Enfrenta………… Evita……X…………

Estado emocional:

Ansiedad. Frustración:

Depresión. Miedo.

Tristeza. Felicidad. X
Ira.

Otros…………………………………………………………………………………

Cambios/Crisis importantes:…………………Ninguno…………………

Problema en adaptación a cambios/crisis………………Ninguno…………………

Agentes estresantes:…………………La bulla…………………………

Actitud ante su enfermedad:

□ Aceptación □ Rechazo □ Negación □ Indiferencia □ Sobrevaloración

Control de una situación difícil: Alto……………… Medio………X……… Bajo………………… Nulo……………………………

Hace uso de Relajantes: Si______ No___X____

11) PATRÓN VALORES Y CREENCIAS

Religión: Católico……X…… Evangélico………… Protestante…………… Espiritista………… Ateo………

Musulmán……………Budista………………..Otros…………………

¿Qué le importa en la vida?...............Mi familia.............

¿Está contento/a con su vida?.................Si...................

¿La religión es importante en su vida? .................Si...................

¿Le ayuda cuando surgen dificultades? .................Si...................

¿Su estado de salud actual, le interfiere alguna práctica religiosa que desearía realizar?
.................No...................

Conflictos de creencias con tratamiento prescrito: Si……… No…X…… ¿Cuál?.............

PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DATOS ACTUALES-PROBLEMAS PATRONES ALTERADOS

Anorexia
130/78 mm/hg Dolor abdominal Patrón 2. Nutricional – metabólico
Confusión
O2: 75 % Perdida la conciencia Vómito Patrón 3: Eliminación
FC: 100 lpm Escalofríos Hipertensión Patrón 4. Actividad – ejercicio
Mareos
Temperatura: 36,6°c

DIAGNÓSTICO- NANDA RESULTADO - NOC INTERVENCIONES - NIC

Dominio: 2 NUTRICION Dominio: 12 CONFORT Campo: 1006: Peso: Masa corporal

Clase: 1 INGESTIÓN
Etiqueta de Dx: (00002) Desequilibrio nutricional
Clase: 1 CONFORT FISICO Clase: N Control del estado nutricional
Etiqueta de resultado: (00134) Nauseas
Etiqueta de intervención: ( 1450) MANEJO DE LAS NÁUSEAS
Escala: Grave 1 a ninguno 5 (1100) MANEJO DE LA NUTRIIÓN

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: INDICADORES 1 2 3 4 5 ACTIVIDADES:

R/C Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la
Dolor abdominal X
Factores biológicos frecuencia,duración,intensidad y los factores desencadenantes.J19
Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida (como por ej. apetito,
M/P Perdida de la conciencia X
actividad, desempeño laboral, responsabilidad y sueño ).
Saciedad temprana Vómito X Identificar las alergias o intolerancias alimentos del paciente.
Enseñar al paciente sobre los requisitos en la dieta en función de su enfermedad
Mareo X
(ej. cáncer gástrico) restringir alimentos cítricos, proteínas.
Asegurarse de que la dieta incluya alimentos ricos en fibras para evitar algún
Hipertensión X
efecto secundario
Enunciado del resultado: El paciente tendrá pérdida de peso
puede formar parte del progreso natural de una enfermedad
terminal (p. ej., cáncer).
EVALUACIÓN: Paciente ingresa refiriendo un dolor abdominal y se confirma ante palpación del área, se administraron analgésicos que disminuyeran el dolor del área y se mantuvo control sobre
las reacciones del paciente al medicamento y si realizaban el efecto deseado siendo esto efectivo al disminuir considerablemente el dolor. Fomentar el aumento de ingesta de calorías