Consentimiento Informado para Evaluación Psicológica en Adulto

Yo, ,portador/a cédula de Identidad

no. , acepto de manera voluntaria ser evaluado/a por el
Psicólogo/a , portadora
de la Cédula no. , Exequatur no. , Registro
CODOPSI no. . He recibido una explicación clara y suficiente sobre el propósito
o finalidad de la evaluación. De igual manera, me han explicado en que consisten las
pruebas que se me aplicaran y demás procedimientos a utilizar, así como también no
divulgar las informaciones a terceros sin mi autorización, garantizándome el respaldo y
confidencialidad de los resultados obtenidos.

Soy conocedor/a de que el evaluador/a dará respuestas a todas las dudas que me
puedan surgir en todo el proceso de evaluación, siempre y cuando haya terminado de
evaluarme, corregir las pruebas y elaborar una certificación dando testimonio de los
resultados obtenidos. También puedo retirarme de la evaluación en cualquier momento
sin ninguna represaría y sin la obligación de dar explicaciones.

Firma del Evaluador/a Firma del Evaluado/a