Cd.

Juárez, Chihuahua a de Noviembre de 2021

Yo, de años de edad,

confirmo de manera voluntaria que me encuentro en total uso de mis facultades para
tomar decisiones y entender la información que aquí se me presenta.

Estoy consciente de que es un ejercicio con fines académicos y no tiene validez clínica.

También estoy informado que no recibiré dinero algún pago en especie, al igual que
tampoco se me cobrara ningún tipo de pago en especie.

Estoy en completa libertad de terminar esta aplicación en cualquier punto que me

encuentre sin que la intensión y actitud del psicólogo tratante presente cambios.

Estoy consciente que , no me proporcionara

información del resultado bajo ninguna circunstancia, al igual que no se podrá exigir
resultados de la aplicación bajo ninguna circunstancia.

Por medio de este documento yo , otorgo mi

consentimiento informado para que se lleve a cabo la aplicación que aquí se ha
detallado.

Firma de la persona entrevistada Firma del Estudiante tratante