Servicios Psicológicos

CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE ADULTOS

Yo, _____________________________, identificado(a) con cédula de ciudadanía número
________________de _____________, manifiesto a ustedes mi aceptación del tratamiento ofrecido por la
Fundación Fomentar y que ha sido explicado y entendido por mi y cuyas condiciones generales se encuentran
en el documento que describe la actividad que desarrolla la Institución.

Tengo pleno conocimiento y acepto que el tratamiento sea atendido por un psicólogo(a) perteneciente a los
servicios psicológicos de la Fundación Fomentar.

Se me ha informado que la atención psicológica consta de evaluación, diagnóstico y tratamiento,

desarrollando cada una de ellas por medio de técnicas, tratamientos y actividades propias de la psicología.

Entiendo que toda la información concerniente a la evaluación y tratamiento es confidencial y no será

divulgada ni entregada a ninguna otra institución o individuo sin mi consentimiento expreso, excepto cuando la
orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente. También entiendo y por lo tanto estoy de
acuerdo con la necesidad de quebrantar este principio de confidencialidad en caso de presentarse situaciones
que pongan en grave peligro mi integridad física o mental o de algún miembro de la comunidad. La
valoración de la gravedad de la situación que permitirá quebrantar el principio de confidencialidad, será
determinada por los psicólogos o supervisores de la Fundación Fomentar y que no tiene que contar con mi
aceptación expresa.

Autorizo para que el psicólogo(a) consulte mi caso con otros profesionales o terceros expertos, o remitirlo a
consulta con especialista para brindar el mejor tratamiento posible. El resultado de dicha consulta me será
comunicado verbalmente.

Entiendo y acepto que el tratamiento al que seré sometido es llevado a cabo atendiendo el mejor esfuerzo del
psicólogo(a) y del grupo de profesionales y que en unos casos funciona mejor que en otros.

En forma expresa manifiesto a ustedes que he leído y comprendido íntegramente este documento y en
consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de él se deriven.

Se me ha explicado, he leído, comprendido y accedido a lo anteriormente mencionado.

OSERVACION.
La valoración inicial se realizara por un profesional en proceso de formación de último semestre de
psicología.

Rechazo

Nombres y Apellidos: ___________________________________________________

C.C. _____________________________

__________________________________ ____________________________
FIRMA FECHA

Psicólogo asignado