Consentimiento Informado

Estimado (a) ___________________________________________________________

Es a mi bien informarle, que como profesional de la psicología / psiquiatría y en mi condición de

estudiante del curso _______________________________ de la Maestría en Psicología Clínica de
la Universidad Tecnológica Centroamericana “UNITEC”, estoy llevando a cabo un proceso clínico
de exploración psicológica de la conducta y personalidad, donde se desarrollaran diferentes
actividades orientadas bajo modelos terapéuticos: cognitivo conductual, humanista y/o
logoterapia.

Siendo así, solicito su autorización para la participación voluntaria en el proceso, el cual consiste
en la realización de una serie de entrevistas, evaluaciones psicométricas y procesos terapéuticos.
El tiempo necesario para dicha exploración se distribuirá conforme acuerdos establecidos entre
ambas partes y bajo la autorización del centro/institución __________________________. Cabe
destacar que, el proceso será estrictamente CONFIDENCIAL y el nombre de los participantes no
será utilizado para ningún fin ajeno al proceso que el involucrado recibirá, de igual manera, este
proceso no representa para el evaluador, el supervisor ni la institución educativa NINGUNA
remuneración. Igualmente, se destaca que este proceso completo, es manejado bajo un modelo
ético y supervisado por un profesional de la psicología capacitado y colegiado para validar que
se lleve a cabo conforme las directrices del profesional de la psicología.

La participación es voluntaria y de acuerdo a los parámetros normativos, usted tiene de igual

forma el derecho pleno a retirar este consentimiento de participación en cualquier momento en
caso de considerarlo necesario. Importante: Los resultados, reportes o cualquier información
solicitada, NO estarán disponibles de forma inmediata, se hará un proceso de exploración
progresiva, por lo que los resultados globales, podrán ser solicitados solamente al finalizar el
proceso.

Al llenar este documento de autorización, da fe de estar de acuerdo de su participación.

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Nombre del Evaluador

AUTORIZACIÓN

Yo, ________________________________________________ he leído el procedimiento descrito

anteriormente. El evaluador a cargo me ha explicado el estudio y ha contestado mis preguntas.
Voluntariamente doy mi consentimiento para la participación en el proceso de exploración y
atención psicológica. Doy fe he recibido copia de este procedimiento.

(En caso de aplicar: Autorización para menores de edad)

Así mismo, doy autorización en mi rol de _______________________, que el menor de edad
_______________________________________ participe en el proceso correspondiente.
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Firma de Autorización Fecha: _______________________