Consentimiento informado 

para
TELEPSICOLOGÍA 
 
Yo, ________________________________ identificado    con    documento de  identidad número_____________de 
Manifiesto a ustedes mi aceptación del proceso de orientación psicológica ofrecido por la Decanatura de Estudiantes,
el cual ha sido explicado y entendido por mí y cuyas condiciones generales me han sido aclaradas por el psicólogo(a). 
 
Tengo pleno conocimiento y acepto que la orientación sea atendida por el psicólogo(a) perteneciente a la
Decanatura de Estudiantes, que es una unidad dependiente de la Universidad Sergio Arboleda. Entiendo de igual
forma que mi situación personal será atendida por profesionales en psicología, los cuales están facultados para
orientar el acompañamiento psicológico que consideren conveniente para mi caso. 
 
Entiendo que toda información concerniente a mi evaluación y orientación, incluyendo cualquier reporte escrito,
es confidencial y no serán divulgadas, ni entregadas a ninguna otra institución o individuo sin mi autorización
expresa. Así mismo, entiendo y acepto que el servicio es ofrecido por un departamento perteneciente a una
institución de educación superior, la cual podría solicitar información concerniente a mi caso y el profesional podrá
revelar información en caso de que fuere necesario. 
 
Acepto entonces que el derecho a la confidencialidad excepto cuando la orden de entrega de esta, provenga de una
autoridad judicial competente, la universidad Sergio Arboleda; cuando exista alguna situación que ponga en grave
riesgo mi integridad física o mental y cuando alguna conducta que yo esté emitiendo o planee emitir pueda afectar el
bienestar físico o mental de un tercero. La valoración de la gravedad de la situación que permitirá quebrantar
este principio de confidencialidad, será determinada por el psicólogo(a) en concepto escrito que será puesto
en mi conocimiento, pero que no tiene que contar con mi aceptación expresa. 
 
Autorizo al profesional para que consulte mi caso con otros profesionales de la salud o terceros expertos o remitirme
a consulta con especialistas para brindar el mejor tratamiento disponible. El resultado de dicha consulta me será
comunicado verbalmente. 
 
Entiendo y acepto que la orientación que me brindan es llevada a cabo según el modelo de psicología basada en
evidencia científica, el cual implica el uso de procedimientos como (entrevista, observación, pruebas, registros e
intervenciones cognitivo- conductuales breves), esto, atendiendo al mejor esfuerzo del psicólogo(a) tratante y del
grupo de profesionales; entendiendo que este modelo puede funcionar mejor en unos casos que en otros. La
atención brindada por Decanatura de Estudiantes y el profesional a cargo tiene una duración máxima de 3
semanas, que generalmente se traducen en una sesión semanal, según la disponibilidad de agenda, la cual,
puede durar entre 45 y 50 minutos; adicionalmente, se me informó que para cada sesión, hay un plazo
máximo de espera de 20 minutos, por lo tanto si asisto a la consulta, posterior a esta franja, la consulta
deberá ser reprogramada de acuerdo a la disponibilidad de agenda. 
 
El proceso de orientación tendrá como finalidad evaluar el problema actual, determinar si es viable realizar
intervenciones breves que favorezcan la mejoría de mi caso y de ser necesario realizar una remisión externa a un
servicio especializado en salud, el cual esté facultado para brindar el apoyo terapéutico adecuado. 
 
Todas las decisiones relacionadas con seguir las recomendaciones terapéuticas dadas por el profesional en
psicología es mi entera responsabilidad, así como, aceptar o no la propuesta de remisión externa. 
 
También conozco que las decisiones sobre la continuidad o suspensión del proceso de orientación psicológica dada
por el profesional, están bajo mi entera responsabilidad. De igual manera, sé que puedo desistir del proceso de
orientación en el momento que yo lo considere conveniente, previa declaración de esta intención al profesional a
cargo. 
 
En forma expresa, manifiesto a ustedes que he leído (o me han leído) y comprendo íntegramente este documento;
que he hecho todas las preguntas necesarias para aclarar los aspectos que no comprendí y en consecuencia acepto
su contenido y las consecuencias que de él se deriven. 
 
Nombres y Apellidos: __________________________________
 
 
 _________________________________
 
Firma y C.C.
Fecha