CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACION DE EVLACUION PSICOLOGICA

No de entrevista: ___________
Día: _____ Mes: _____ Año: ______ Hora de inicio________

a. Introducción explicativa
Gracias por aceptar hablar conmigo, como mencioné antes vamos realizarte una
evaluación psicológica, es importante que sepa que no hay riesgos involucrados en esta
entrevista y su participación en esta entrevista o en cualquier otra parte del estudio es
completamente voluntaria. Si no desea responder una pregunta, avíseme y pasaremos a
otra. Si en algún momento decide que no desea que se incluya su información en el
estudio, puede informarnos al final de la entrevista o comunicándose con nosotros más
tarde por correo electrónico, carta o teléfono a la información de contacto que le
proporcionamos.

b. Información del o la entrevistado(a):

Nombre completo de la persona a entrevistar

_______________________________________________

No de documento de identidad:
__________________________________________________________

Yo________________________________________________________ una vez informada (o)

sobre los procedimientos que se efectuarán, de la importancia de los mismos para el proceso de
entrevista, evaluación y valoración psicológica otorgo de forma libre SI ____ o No _____ mi
consentimiento al o la entrevistadora(o): ____________________________________________
para la realización de proceso de valoración clínica autorizo a efectuar:

 Observación clínica.
 Grabación y fotografías si el caso lo amerita
 Entrevista Psicológica semi estructurada a la examinada.
 Aplicación de Pruebas Psicodiagnósticas.
 Entrevista a Familiar u otros, de la persona examinada como información
complementaria.
 análisis de exámenes o evaluaciones previas
Hago constar que el presente documento ha sido leído por mí, en su integridad, de manera libre y
espontánea.

____________________________

Firma/Huella Dactilar del entrevistado

c. Información del entrevistador:

Yo en mi calidad de
entrevistador(a), hago constar que la entrevistada(o) entienden que están participando en un
proceso de valoración psicológica, con el cual estamos recopilando información de
identificación personal, entrevista clínica profunda, aplicación de pruebas psicodiagnóstico,
cumpliendo con todos los parámetros éticos que me corresponde como entrevistador y
garantizando la no exposición y revictimización que puedan afectar su integridad física /o
emocional y ni violentar sus derechos humamos con dicha información, cumpliendo con lo
solicitado por el entrevistado y cumpliendo con la normativa de confidencialidad y resguardo de
datos personales.
El o la entrevistado(a) sabe que pueden optar por no participar de la entrevista en cualquier
momento y que pueden solicitar que se destruya cualquier material que los implique u riesgo
para él o ella, se les informo que son libres de negarse a responder cualquiera de las preguntas
formuladas y que de igual maneta son libre de preguntar si tienen alguna pregunta o inquietud.
Se le explico el mecanismo de entrevista y de forma libre y sin coacción ni amenaza firmo dicho
consentimiento y acepto libremente participar en el estudio.

____________________________

Firma del entrevistador (a)