CONSENTIMIENTO INFORMADO PSICOLOGÍA

Fecha:

La persona ____, identificada con la CC._____, expedido en la ciudad de _____, en pleno uso de
mis facultades, libre y voluntariamente autorizo a que sea realizada la prueba ____teniendo en
cuenta que:
 Comprendo que la participación es voluntaria.
 Me siento a satisfacción con la información proporcionada frente a la prueba y sus fines.
 He sido notificado que la información aportada al psicólogo durante el proceso está sujeta
a secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada a terceras personas sin
mi consentimiento expreso, y será utilizada con el único fin clínico.
 Soy conocedor(a) de la autonomía suficiente que poseo para retirarme u oponerme al
ejercicio durante cualquier momento de la aplicación.
 Se trata de una intervención con fines de investigación.
 Autorizo que sea utilizada la información que brinde en el cuestionario (entrevista) junto
con el registro de audio para fines psicológicos de abordaje científico e investigativo.
 Se me ha informado que todos los datos obtenidos en este estudio serán confidenciales y
se tratarán conforme establece la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter
Personal 15/99 y al código deontológico del psicólogo (ley 1090 de 2006), salvo los casos
en que la ética y la ley lo estipulen necesario.
 La prueba a realizar cuenta con todas las condiciones éticas, de confiabilidad y validez que
garantizan un resultado de alta calidad.
 He comprendido la naturaleza y fines de la aplicación de la prueba: posee un propósito
netamente científico, clínico y profesional y tiene todos los criterios de confidencialidad.

DATOS GENERALES PACIENTE

Nombre: C.C Edad:

Escolaridad: Ciudad y Barrio:
Dirección: Teléfono:

Presto libremente mi conformidad para participar en la prueba.

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Firma del paciente Firma del profesional