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  • Orden de Cobro: Información Del Afiliado

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    santiagofort9
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    Este documento es una orden de cobro para procedimientos oftalmológicos autorizados a Elizabeth Claro de Jaimes por parte de su EPS. La orden autoriza dos procedimientos, fotografía a color de segmento anterior y/o posterior del ojo y tomografía óptica de segmento posterior, para tratar las condiciones H353 y H400. El prestador, Clínica Oftalmológica Unidad Laser del Atlántico, puede realizar el cobro una vez atienda a la paciente antes del 4 de julio de 2023.

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    Eli

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    ORDEN DE COBRO

    IPS Genera: CENTRAL NACIONAL AUTORIZACIONES PAC-MEDELLIN Orden No.: 122370-77811000


    Fecha de Expedición: 2023/03/06 Hora: 08:06:56
    Tipo de Plan: POS
    Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
    Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
    Recobro: NO APLICA

    INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)122370007781100000008(92)001000000030061372(93)20230704


    CC 30061372 ELIZABETH CLARO DE JAIMES COTIZANTE ACTIVO Edad: 67 años
    Plan: POS,PLAN
    Fecha N: 1955/12/03 Semanas Cotizadas: 620 COMPLEMENTARIO EPS IPS VIVA 1A PORTAL DEL PRADO
    SURA
    Tel: 3467504 Tel Contacto: Celular: 3017640013 Correo: johannacolmenaresp@gmail.com

    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


    CLINICA
    OFTALMOLOGICA
    UNIDAD LASER NIT 890116783 CH: 080010122201
    DEL ATLANTICO
    S.A
    Dirección: CR 52 # 84 - 98 Datos de Contacto: 6053781220 EXT 111, 101, 231 WHATSAPP 3015146014
    INFORMACIÓN DEL COBRO
    Grupo de Ingresos: A
    Tipo de Cobro: EXENTO
    Porcentaje de Copago: Valor: Tope Máximo:
    Responsable del Recaudo:
    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
    Código Código Código Código
    Procedimientos Autorizados Cantidad
    CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
    FOTOGRAFIA A COLOR DE SEGMENTO ANTERIOR Y/O POSTERIOR DEL
    951103 951103 951101 H353 2
    OJO
    951902 951902 951902 TOMOGRAFIA OPTICA DE SEGMENTO POSTERIOR H400 2
    OBSERVACIONES

    SEÑOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCIÓN, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
    SALUDWEB O DE NUESTRA LÍNEA DE ATENCIÓN 604 448 6115 EN MEDELLÍN O EN EL RESTO DEL PAÍS 018000 519 519.
    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/07/04. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
    SURAMERICANA S.A..

    Válido correo electrónico

    INTERNET
    _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
    Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
    _____________________________________
    Número Identificación Afiliado

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