ORDEN DE COBRO

IPS Genera: SALUD EN CASA NACIONAL-MEDELLIN Orden No.: 89479-15348300

Fecha de Expedición: 2021/01/18 Hora: 15:24:06
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)089479001534830000008(92)001000000021690072(93)20220113

CC 21690072 SOR ANGELICA DEL CARMEN FERRARO ESCOBAR BENEFICIARIO Edad: 72 años
Fecha N: 1948/05/25 Semanas Cotizadas: 56 Plan: POS CIS COMFAMA APARTADO
Tel: Tel Contacto: 8290000 Celular: 3127837393 Correo: jennilut_19@hotmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

OXIGENOS DE URABA LTDA NIT 900128879 CH: N900128879
Dirección: CR 99 # 91 - 09 Datos de Contacto: 8283640

INFORMACIÓN DEL COBRO

Grupo de Ingresos: A
Tipo de Cobro: CUOTA MODERADORA
Porcentaje de Copago: Valor: 3,500 Tope Máximo:
Cobrado en: REGIONAL

PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Procedimientos Autorizados Código Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
939401 63007 63007 CONCENTRADOR DE OXIGENO X DIA J90X 24

OBSERVACIONES

VALIDO DEL 7 DE ENERO DEL 2021 PERMANENTE

SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.

ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/01/13. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

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Firma Médico - Institución
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Firma Afiliado
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Número Identificación Afiliado
YESESILO
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Firma Responsable y Sello Cód.