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  • Orden de Cobro: Información Del Afiliado

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    ALIRIO DE JESUS ORTIZ RODRIGUEZ
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    Este documento es una orden de cobro para una gamagrafía ósea con spect autorizada para Sandra Marina Henao Gallo de 50 años en la Clínica Los Rosales. La orden es válida hasta el 5 de diciembre de 2021 y el prestador debe ingresar la fecha de atención a través de Saludweb o el IVR para poder realizar el cobro. El afiliado no tiene copago para este procedimiento.

    Descripción original:

    Título original

    122370-24470000

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    ORDEN DE COBRO

    IPS Genera: CENTRAL NACIONAL AUTORIZACIONES PAC-MEDELLIN Orden No.: 122370-24470000


    Fecha de Expedición: 2020/12/10 Hora: 16:55:14
    Tipo de Plan: POS
    Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
    Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
    Recobro: NO APLICA

    INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)122370002447000000008(92)001000000042024773(93)20211205

    CC 42024773 SANDRA MARINA HENAO GALLO COTIZANTE ACTIVO Edad: 50 años


    Fecha N: 1969/12/26 Semanas Cotizadas: 133 Plan: POS,PLAN IPS COLSUBSIDIO PEREIRA
    COMPLEMENTARIO EPS
    SURA
    Tel: 3682230 Tel Contacto: 3682230 Celular: 3148978285 Correo: samahega37@hotmail.com

    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


    CLINICA LOS ROSALES S.A. NIT 891409981 CH: 660010036101
    Dirección: CR 9 # 25 - 25 Datos de Contacto: 3331667 - 3225890878 ECOGRAFIAS ENDOSCOP -
    CITASARLYMP@GMAIL.COM

    INFORMACIÓN DEL COBRO


    Grupo de Ingresos: A
    Tipo de Cobro: COTIZANTE EXENTO
    Porcentaje de Copago: Valor: Tope Máximo:
    Cobrado en:

    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
    Código Código Código Procedimientos Autorizados Código Cantidad
    CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
    920903 920903 920903 GAMAGRAFIA OSEA CON SPECT M545 1

    OBSERVACIONES

    SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
    SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.

    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2021/12/05. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
    SURAMERICANA S.A..

    Válido correo electrónico

    AURAPEVE
    _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
    Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
    _____________________________________
    Número Identificación Afiliado

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