Dolor pélvico crónico

Definición y clínica:
Dolor de más de 6 meses de evolución que se localiza en la pelvis anatómica y que puede
comprometer a la pared abdominal anterior bajo el ombligo, puede irradiarse a la región
lumbosacra y los glúteos. No suele asociar síntomas neurovegetativos a diferencia del dolor
pélvico agudo que con frecuencia se asocia a nauseas, vómitos y diaforesis. Por definición el DPC
acíclico, sin embargo, para aproximarse a los diagnósticos diferenciales es útil dividir los dolores
pélvicos en cíclicos y acíclicos. Existen distintas etiologías además de las causas ginecológicas.

Epidemiología:
El dolor pélvico en general es responsable del 10% de las consultas ginecológicas. El DPC
afecta a 4% de las mujeres.

Etiologías:

a) Algia pélvica cíclica

- Mittelschmerz: Ovulación dolorosa

- Dismenorrea: Menstruación dolorosa. Se califica como primaria cuando no existe

patología orgánica asociada y secundaria cuando existe una patología pélvica
documentada. Es la primera causa de ausentismo escolar-laboral en mujeres
adolescentes y jóvenes. Afecta a aproximadamente 60% de las mujeres, que
corresponden a un 30% de casos leves (dolor leve, no afecta AVD, analgesia requerida
esporádicamente), 21% de casos moderados (dolor moderado, pocos St sistémicos,
requiere analgesia pero generalmente logra AVD) y un 9% de casos severos (Dolor
intenso, St gastrointestinales y otros St sistémicos, disminuye solo parcialmente con
analgesia, afecta AVD).

1. Dismenorrea primaria: Es un diagnóstico de descarte. Suele aparecer postmenarquia,

con el inicio de los ciclos ovulatorios. Luego de la ovulación, el endometrio produce
prostaglandinas que estimulan la vasoconstricción local y la contracción miometrial. La
vasoconstricción provoca isquemia de la capa endometrial y ayuda a controlar el
sangrado durante la descamación endometrial. La contracción miometrial ayuda a
expulsar el endometrio desprendido. Ambos mecanismos explican el dolor de la
dismenorrea primaria.
Generalmente el dolor comienza junto con el sangrado y se extiende hasta 48-72h. Es
un dolor tipo cólico suprapúbico que puede asociarse a dolor lumbosacro, náuseas,
vómitos, diarrea, dolor en muslos, etc. Al examen físico puede haber sensibilidad
uterina, sin dolor a la movilización cervical ni de anexos.

Tratamiento: AINEs efectivos en el 80% de los casos, se sugiere iniciarlos apenas

comience el sangrado. Se recomiendan AINEs con efecto antiprostaglandinas
 probados para el manejo de la dismenorrea: Ác. Mefenámico, Naproxeno, Ibuprofeno.
No se ha probado la utilidad de los inhibidores selectivos de la COX-2. Es importante
educar a la paciente respecto a las dosis a usar, ya que muchas no logran controlar los
síntomas por utilizar dosis subterapéuticas. Se sugiere iniciar con una dosis de carga
(doble de la dosis de mantención) y luego de mantención por 48-72 hrs. En pacientes
sexualmente activas se recomienda asociar ACO que son efectivos en el 90% de las
mujeres. Disminuyen los síntomas ya que frenan la ovulación, disminuyen el flujo
menstrual y bajan el nivel de prostaglandinas menstruales. Otra alternativa en
pacientes sexualmente activas es la utilización de DIU con progestina (Mirena).

2. Dismenorrea secundaria: Se debe sospechar en los siguientes casos:

a. Inicio > 3 años post menarquia.
b. Dolor que se mantiene después de terminada la menstruación.
c. Dispareunia
d. Sin respuesta a tratamiento habitual

Causas

a) Endometriosis: Presencia de glándulas y estroma endometrial funcionante fuera

de la cavidad uterina, con o sin evidencia de ciclicidad.
La clínica habitual es un cuadro de dismenorrea secundaria progresiva que
generalmente se inicia años después de la menarquia y que con la evolución del
cuadro deja de ser cíclico y puede producirse dolor en cualquier momento del
ciclo. No existe relación entre la gravedad de la endometriosis y la magnitud de la
sintomatología. Un tercio de las pacientes son asintomáticas.
Corresponden al 15-40% de laparoscopía por algia crónica. Clásicamente
se da en mujeres jóvenes sin hijos. Puede existir elevación del Ca 125 pero no
tiene valor diagnóstico ni para el seguimiento. Se distinguen 3 tipos de
endometriosis: peritoneal, endometrioma (quiste ovárico con contenido
achocolatado) frecuentemente asociado al primero y, por último, endometriosis
del tabique recto vaginal. También se han descrito casos infrecuentes de
ubicación en diafragma, pleura o pericardio. Las lesiones peritoneales pueden ser
rojas (activas), negras (hemorragia antigua) o blancas (cicatrices). El mayor dolor
generalmente se da en la endometriosis del tabique rectovaginal (dispareunia,
disquexia). Eco TV permite reconocer endometrioma y compromiso de tabique
rectovaginal (asociada a eco transrectal) en algunos casos, pero no la
endometriosis peritoneal.
La fisiopatología no ha sido del todo esclarecida, sin embargo, la teoría
más aceptada señala que se produciría secundario al reflujo menstrual hacia la
cavidad peritoneal, fenómeno que ocurre en la mayoría de las mujeres sanas, pero
ciertas pacientes presentan una respuesta inmune alterada (permisiva) que
permite que los implantes de endometrio se vascularicen y se desarrollen. Estos
focos producen prostaglandinas en respuesta a la estimulación hormonal (tal
como el endometrio normal) lo que desencadena un proceso inflamatorio que
puede llevar a la formación de adherencias. Además existe una alteración en la
expresión de genes a nivel del endometrio normotópico que provoca una
 insensibilidad del mismo a la progesterona lo que se traduce en un endometrio no
secretor y por lo tanto inhóspito para la implantación de un embrión. Este sería el
mecanismo de producción de infertilidad en casos leves, sin embargo en casos
más graves la infertilidad es más probablemente producida por las adherencias
perianexiales y la consecuente alteración del factor tubario.

Clasificación ASRM laparosópica: tamaño, profundidad, localización, adherencias.

- Mínima I: implantes aislados sin adherencias.
- Leve II: implantes superficiales <5 cm en peritoneo y/o ovarios sin
adherencias.
- Moderada III: implantes múltiples, superficiales e invasivos, adherencias
peritubarias y periováricas.
- Severa IV: múltiples, superficiales y profundos, incluye endometriomas,
grandes adherencias densas.

Tratamiento:
Manejo médico del dolor inicialmente con AINEs. Tratamiento supresivo: análogos
de GnRH (se puede usar hasta 3 meses por riesgo de menopausia inducida, hasta
dos años si se asocia con estrógenos), ACO, Mirena, Danazol (inhibidor de
gonadotrofinas).
Quirúrgico: de elección en endometriosis moderada y severa (III y IV). Gold stándar
es la laparoscopía. Se puede realizar resección o ablación de los focos, adhesiolisis,
resección de endometriomas, neurectomía presacra. Laparotomía: reservada para
enterolisis extensa, resección intestinal, cirugía radical o de mayor complejidad.

b) Adenomiosis: Es la presencia ectópica de tejido endometrial en el miometrio que

evoluciona a partir del tejido endometrial superficial. Este tejido responde en
forma similar a los cambios hormonales ováricos al igual que el tejido endometrial
normotópico. La incidencia real es desconocida, 10-40% de las histerectomías. La
gran mayoría en forma asintomática. Afecta especialmente a mujeres entre 40-50
años multíparas con varias cesáreas. La dismenorrea suele iniciarse 1-2 semanas
previas a la regla, manteniéndose un par de días luego de finalizada. Puede
acompañarse de hipermenorrea, dispareunia y disquexia. El útero puede estar
aumentado de tamaño (en general <14cm), sin otros hallazgos patológicos. El
diagnóstico se sospecha por la clínica, la Eco TV tiene S: 86% y E: 50%. El dg
definitivo es histolpatológico.
Tratamiento: AINEs, ACO, ACO continuos e histerectomía son alternativas.
(Ver más en capítulo: Patología benigna uterina)

c) Uso de DIU: reacción inflamatoria contra cuerpo extraño.

d) Estenosis cervical: produce obstrucción de la reglas, puede ser congénita o
postinfecciosa, al principio hay poco flujo y abundante dolor que cede al hacerse
más abundante la regla. Al examen se encuentran cicatrices en el OCE con
dificultad al paso de dilatadores.
e) Himen imperforado.
f) Tabique vaginal transversal.
g) Sinequias uterinas.
 h) Miomas uterinos.
i) Pólipos endometriales.
j) Malformaciones uterinas: por ejemplo útero bicorne.

b) Algia pélvica acíclica

El 60-80% de las pacientes que se someten a laparoscopía por dolor pélvico crónico carecen de
patología peritoneal demostrable. Existen distintas causas:

- Ginecológicas: Preguntar por flujo genital, dismenorrea, dispareunia, infertilidad, etc.

1) Adherencias: La gravedad del síndrome adherencial no se correlaciona con el dolor.

Puede asociarse a dispareunia o dolor asociado a ejercicio físico. Frecuentemente
historia de PIP, ATOs, enfermedades inflamatorias pelvianas como apendicitis, EII. Se
diagnostica con Laparoscopía.
Tratamiento: en un principio con Antiprostaglandínicos y luego se debe hacer una
adherenciolisis laparoscópica, que no ha mostrado muy buenos resultados.
2) Endometriosis: descrito en dolor pélvico cíclico.
3) Prolapso genital
4) Enfermedad inflamatoria pélvica
5) Salpingooforitis crónica (RARO)
6) Sindrome de ovario residual (RARO): Restos de ovario hipersensibles, 1-2 años post
ooforectomía.
7) Sindrome de congestión pélvica variceal (RARO): El tratamiento varía entre supresión
hormonal (acetato de medroxiprogesterona 30mg/d), AINEs a histerectomía.
8) Neoplasias ováricas (RARO).

-Gastrointestinales: Intestino irritable (60% de las consultas por algia pélvica), EII, diverticulitis, etc.
-Urológicas: cistitis intersticial, ITUs, síndrome uretral, pólipos uretrales, etc.
-Neurológicas: atrapamiento neural post cirugía.
-Músculoesqueléticas
-Psicológicas

Manejo:
Descartar signos de proceso agudo (fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, flujo genital, etc.) y
causas no ginecológicas.

Examen físico general y ginecológico minuciosos.

Laboratorio: Hemograma-VHS, cultivos o antígeno de Gonococo o Chlamydia, sedimento
de orina y urocultivo.
ECO TV: si tanto la eco como el TV son anormales, es posible plantear la laparoscopía
exploradora.
Tratamiento multidisciplinario (ginecólogo, psicólogo y anestesiólogo) del dolor, si no hay
alivio: laparoscopía.
 Indicaciones quirúrgicas en DPC:

- Sospecha de patología quirúrgica

- Dolor específico y repetido en el examen físico
- Pacientes refractarias a tratamientos médicos habituales
- Pacientes que rechazan tratamientos prolongados

Hallazgos en laparoscopía ginecológica por DPC:

Howard, FM. Clin Obst Gyn Porposa / Gomel. Fert

2003 n: 1318 (%) Sterilty 2002 n: 1386 (%)

Blanco 38 35

Endometriosis 27 30

Adherencias 24 22

EIP crónica 5 6

Quistes ováricos 3 4

Otros 3 3