" BLEFAROPLASTIA "

INSTRUMENTAL:

Azul de metileno.
Palillos de madera.
Mango de bisturí N° 3.
Hoja de bisturí N° 15.
Pinza para elector bisturí bipolar.
Pinza de Adson con diente de ratón.
Pinza de Adson sin diente de ratón.
Gancho de Gillies.
Tijera de Ragnell.
Tijera recta.
Pinza de Halsted curva.
Valva de Desmarres. Dos de diferente tamaño.
Porta agujas delicado.
Compás de Castroviejo.

SOLUCION ANESTESICA:

Se procede a la preparación de un frasco de lidocaína al 2% con epinefrina de 20 ml. mas

una ampolla de adrenalina al 1 ‰ de 1 ml. más 2,5 ml. de solución de bicarbonato de sodio
para provocar anestesia más vasoconstricción. (sin diluir)
Esta será cargada en una jeringa de 5 y/o 10 ml. con aguja tipo “mosquito” (25 G, 5/8).

TECNICA:

Posición del paciente ligeramente semisentado entre 30° y 40°.

Antisepsia de piel con solución de yodo povidona al 10 %.
Colocación de campos estériles: uno (1) cefálico según Gillies, el que no debe esta
sumamente ajustado para que permita la caída natural de las cejas, la región frontal y la
palpebral, debiendo colocar un campó impermeable debajo del anterior para evitar su
contaminación cuando se humedece la tela, y dos (2) podálicos con sabanas grandes.

PARPADO SUPERIOR:

Marcación del párpado superior:

La realiza el cirujano mientras el ayudante le ofrece azul de metileno en un pote sostenido

con una gasa chica. El primer trazo se hace con ligera concavidad inferior donde se marca el
surco palpebral que coincide aproximadamente con el limite superior del tarso desde el
canto interno hasta el canto externo donde se prolonga en forma recta hacia fuera y
ligeramente hacia arriba siguiendo la dirección de los pliegues del canto externo del ojo.
(Dibujo 1)
El borde inferior de la resección de piel será la cicatriz definitiva de la blefaroplastia superior
por lo que debe ser hecha en el pliegue que se forma al elevar el párpado superior pudiendo
así variar en cada paciente. Si bien existen muchas modalidades para hacerla, la más
convincente es: 1) Hacerle abrir el ojo al paciente; 2) luego que los cierre; 3) se marcara un
pliegue que varia en cada persona pero que es constante y que constituye el llamado pliegue
superior y es allí donde conviene hacer la marcación.
El segundo trazo se hace luego de tomar la piel redundante con pinza de mano izquierda sin
dientes corroborando que quede una correcta oclusión palpebral en tres puntos a saber:
línea media y a nivel de los cantos externos e interno. El ayudante debe secar con gasa a
medida que se realizan los trazos para evitar la distorsión de los mismos. (Dibujo 2)

Dib 1. Dib.2

Igual procedimiento se realiza con el ojo izquierdo conservando la simetría tanto con
instrumental graduado como con marcación sobre una referencia. Es necesario que los dos
párpados superiores se marquen en el mismo tiempo operatorio para evitar una diferencia
significativa en el resultado definitivo. Por lo tanto, hay que transportar las medidas hechas
en el primer lado mediante el compás de Castroviejos al otro lado.
Infiltración de la solución anestésica en el área previamente marcada en forma subdérmica
y sin gran deformación de la misma, lo que va a aportar además vasoconstricción y la
posibilidad de realizar un buen plano de disección. Esta infiltración debe hacerse en los
tejidos superficiales y en profundidad hacia el canto interno del ojo, incluyendo la región de
la bolsa interna o nasal.
Comenzando por la marca inferior se procede a la sección de la piel con hoja de bisturí
N°15, mienta el cirujano realiza tracción con gasa chica seca (superior) y el ayudante
contratracción con gasa chica húmeda (inferior) para proteger la cornea cuando la gasa se
mete entre los párpados evitando raspar la superficie de la misma. Con igual procedimiento
se secciona la piel en la marca superior. La profundidad del corte debe llegar hasta el
músculo orbicular quedando las fibras del mismo a la vista del cirujano. (Dibujo 3)
El ayudante realiza una maniobra de separación del área a resecar tomando con la mano
derecha, a través de la gasa seca, los tejidos cercanos a la ceja traccionando hacia la frente,
y con la mano izquierda, a través de la gasa húmeda, traccionando el sector de las pestañas
hacia las mejillas.
Con pinza de mano izquierda con dientes se torna el extremo de la piel y llevándola al zenit
se realiza la resección de la misma dejando el músculo subyacente indemne.
Resecada la piel se realiza hemostasia con coagulador bipolar mientras se seca con gasa
chica húmeda.
Extracción de las bolsas adiposas:

Expuesto el músculo orbicular el ayudante con gancho de Gillies lo coloca en el borde inferior
de la incisión a nivel del tercio interno y en forma opuesta, el cirujano con pinza de mano
izquierda con dientes torna el músculo en el borde superior de la herida y con tijera recta
delicada se hace un ojal en el músculo y el septum orbitario, introduciendo la tijera en
dirección hacia la pared interna de la órbita en busca de la bolsa interna. Posteriormente con
valva de Desmarres colocada en el ojal del músculo, se puede comprimir ligeramente el ojo
para hacer más evidente la bolsa interna. (Dibujo 4)

Dib. 3 Dib.4

Si se observan vasos de importante calibre en la pared de la bolsa deben coagularse

independientemente para tener la seguridad una hemostasia eficaz porque después de
cortar la bolsa estos se pueden retraer y esconder en el interior de la órbita, resultando
imposible realizar su hemostasia.
Posteriormente se torna la bolsa con pinza de mano izquierda y con pinza de Halsted curva
se prepara la resección de la misma y la posterior coagulación con bipolar. (Dibujo 5)

Dib.5

La visualización de la bolsa media se hace de forma similar, pero agrandando el ojal, por
donde se saco la bolsa interna, hacia el centro del párpado para exponer la bolsa media.
Lo que se toma de la bolsa es solo aquello que se extruye sin traccionar el tejido profundo.
El cirujano secciona la bolsa con tijera de Ragnell al ras de la pinza de Halsted y procede a la
coagulación del tejido tomado, soltándolo luego, delicadamente para comprobar una
adecuada hemostasia, mientras el ayudante mantiene los bordes separados con los ganchos
de Gillies o valva de Desmarres. Se repasa la hemostasia y se procede al cierre de la herida
de la siguiente forma.

Sutura del párpado superior:

Se realiza con seda 6.0 con ligera tracción en vecindad del extremo externo de la herida por
el dedo del ayudante se coloca un punto simple a nivel del canto externo del ojo y luego se
completa el cierre del sector externo de la herida con puntos separados. (Dibujo 6)
El resto se cierra con sutura continua en guardia griega, comenzando desde afuera hacia
adentro. (Dibujo 7)
Dib. 6 Dib.7

PÁRPADO INFERIOR,

A) Técnica externa: colgajo musculocutáneo:

Marcación del párpado inferior derecho con azul de metileno, a 2 mm del borde ciliar, desde
un punto a 4 mm del punctum hasta el canto externo con una prolongación hacia fuera y
abajo recta siguiendo los pliegues de la zona.
La infiltración con solución anestésica debe incluir todo el trayecto de la incisión, la región
submuscular y las tres áreas correspondientes a las bolsas que se ha programado su
extracción.
Se colocan 1 ó 2 ganchos de Gillies tomando el borde conjuntival del párpado inferior y se
procede a la sección de la piel y el músculo orbicular a lo largo de toda la incisión con bisturí
con hoja N°15. Las pestañas se apartan con el reverso de la hoja de bisturí antes de cortar.
El ayudante lleva el borde, ciliar del párpado hacia cefálico con gancho Gillies, con la punta,
en dirección contraria a la cornea.
Con tijera recta o curva delicada se completa la sección incluyendo el músculo orbicular. El
cirujano con pinza de mano izquierda con dientes toma el borde inferior del corte muscular y
haciendo contratracción pone tenso el plano submuscular donde separa con el bisturí o tijera
delicada el septum orbitario que deja translucir las bolsas mas profundas. (Dibujo 8)
El cirujano termina de tallar el colgajo músculo cutáneo y el ayudante luego lo toma con la
valva de Desmarres hacia caudal dejando expuesto el septum con las bolsas adiposas por
debajo. Las bolsas se resecan de igual forma que en el párpado superior pero aquí
encontraremos tres: interna, media y externa.

Resección de piel:
La resección de piel del párpado inferior es uno de los puntos más importantes de esta
operación, ya que la exageración de esta maniobra trae como consecuencia el ectropión
postoperatorio iatrogénico.
Por lo tanto, para evitar este problema se procede de la siguiente manera: 1) El cirujano
toma el colgajo músculo cutáneo con 2 pinzas de mano izquierda y tracciona suavemente
hacia la frente, 2) En el mismo momento se le pide al paciente que mire hacia arriba y abra
la boca, y 3) Acomoda el colgajo en el lecho cruento palpebral, en ese momento reseca el
sobrante de piel que será que el visualizado al hacer el punto 1. (Dibujo 9)
De no ser redundante el colgajo se sutura directamente con un primer punto simple de seda
6.0 a nivel del canto externo y luego con puntos separados se termina de suturar la herida.

Dib.8 Dib.9

B) Técnica transconjuntival.

Anestesia:

Cuando se utiliza esta técnica dos tipos de anestesia suelen ser usados:

- dos gotas de anestésico conjuntival en el fondo de saco inferior. (gotas oftálmicas)

- Cuatro gotas de la solución anestésica, preparada para la operación, sobre la región
conjuntivo corneal.
- Infiltración con la solución anestésica ya preparada en las bolsas y en la conjuntiva donde
se harán pequeñas incisiones para extraer las bolsas.

Resección de las bolsas:

Se coloca una valva de Desmarres sobre sector libre del borde palpebral inferior (que es
mantenida por el ayudante). (Dibujo 10)
 Dib.10

El cirujano con pinza de mano izquierda con dientes toma la conjuntiva palpebral y hace un
corte directo con tijera recta delicada (Stevens). Continua la disección tisular hacía la bolsa
externa que esta ubicada mas superficial que las otras.
Con maniobra de divulsión y pequeña presión sobre el globo ocular protruye la bolsa externa
que es resecada y coagulada de igual manera que lo antes descripto. Estas maniobras se
repiten 2 veces mas, para las bolsas media e interna.
Las tres pequeñas heridas se dejan sin suturar y se coloca pomada oftálmica en forma
similar a lo ya descripto.

Curación:

Con pomada oftalmológica no oclusiva, y las 72 hs. se retiran los puntos de sutura.