“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANÍA NACIONAL”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO

ABAD DE CUSCO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
TEMA: DESGARROS( DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN,
TÉCNICAS DE REPARACIÓN, PROFILAXIS
ANTIBIÓTICA.
ÁREA: CIRUGÍA MENOR Y ANESTESIOLOGIA
OBSTETRICA
DOCENTE: ELSA REYNA MENDOZA BULEJE
INTEGRANTES:
❏ ROLDAN QUISPE JAYDI
❏ DELIA PILLPE TUEROS
❏ BITSEIDA PEREZ QUISPE
❏ ARACELY QUISPE CAMANI
❏ DORIS SILVA MONTES
❏ SUMMY GISELA RAMIREZ ZARAVIA
 DESGARRO
La reparación del periné después de una
episiotomía o desgarro es una de las
prácticas quirúrgicas más frecuentes en
la obstetricia. El dolor perineal crónico,
la dispareunia y la incontinencia urinaria
y fecal son algunas de las secuelas que
puede presentar la paciente si no se
aplica una técnica quirúrgica adecuada.
Los desgarros perineales pueden
clasificarse en cuatro grados, siguiendo
los criterios aceptados por el RCOG.
CLASIFICACIÓN
 TÉCNICAS

• Esfínter interno: Cuando se identifica la lesión del esfínter interno se sutura con puntos sueltos de PDS
3/0 o Vicryl 2/0 convencional.

• Esfínter externo: Pueden usarse 2 técnicas de sutura con resultados equivalentes:

overlap o end-to-end utilizando hilo monofilamento (PDS) 3/0 o Vicryl 2/0 convencional para la sutura
Sutura interrumpida:
La sutura interrumpida consiste en una reparación perineal realizada en tres capas consecutivas; es el tipo de sutura
tradicionalmente empleado. Comprende una sutura continua entrecruzada que cierra la mucosa vaginal desde el ángulo
de la episiotomía hasta anudarse en el anillo himeneal. Comienza por encima del ápex de la incisión vaginal para hacer
hemostasia de posibles puntos sangrantes no visibles; y se realiza entrecruzada porque, además de ser más
hemostática, una sutura continua no entrecruzada supuestamente puede causar un acortamiento de la vagina en caso
de aplicar demasiada tensión, si bien no existen estudios controlados realizados que hayan investigado esta teoría. A
continuación el plano muscular superficial y profundo se aproxima con varios puntos sueltos interrumpidos, en una o
dos capas. La piel del periné se aproxima con una sutura transcutánea interrumpida.
Con esta técnica de sutura, habitualmente se emplean tres unidades de material de sutura. En general se emplea
Poliglactin 910 rápidamente reabsorbible, de calibre 0 para el epitelio vaginal, calibre 1 para el plano muscular y calibre
2/0 para la piel
Sutura Continua:
La técnica consiste en una sutura continua no entrecruzada, suelta (libre de tensión), que cierra la mucosa de la vagina, a
continuación profundiza en el tejido muscular para cerrar la musculatura del periné y finalmente aproxima la piel a través del tejido
subcutáneo, anudando el nudo terminal en el anillo himeneal, frente a la mucosa vaginal.
La reparación se inicia de igual modo en el ápex de la vagina, dejando el hilo cortado a ras del nudo inicial.
La mucosa vaginal se cierra con una sutura continua, suelta (sin tensión), no cruzada y tomando grandes superficies de tejido con
los puntos.
Es aconsejable dar los puntos en dos pasos (sacando la aguja en el punto central, entre los dos bordes a aproximar de la vagina)
para poder coger gran cantidad de tejido y asegurarse de que los puntos alcanzan en profundidad el tejido y no quedan espacios
muertos.
La sutura continúa hasta el anillo himeneal, y se introduce en el grosor del músculo bulbocavernoso entrando en el plano muscular
perineal.
Los bordes del músculo bulbocavernoso se aproximan tomando con la aguja grandes porciones de tejido a ambos lados de la
incisión, con objeto de reconstruir el cuerpo perineal.
Es importante en este punto profundizar lateralmente y no en sentido dorsal (profundo), para evitar penetrar en el tejido rectal.
● Es importante en este punto profundizar lateralmente y no en sentido dorsal (profundo), para evitar penetrar en el
tejido rectal.
● El cierre del plano muscular perineal se realiza usando la misma sutura, continua, no cruzada y libre de tensión,
en una o dos capas, según sea necesario.
● La sutura de la piel se realiza sin aplicar excesiva tensión, en un plano relativamente profundo del tejido
subcutáneo, evitando acercarse a las capas superficiales de la epidermis, y en dirección desde el ángulo de la piel
perineal “remontando” hacia la horquilla himeneal donde se anuda el nudo terminal.
● Este plano cierra el espacio muerto subcutáneo y permite absorber las tensiones que se ejercen sobre el plano
cutáneo.
● Como resultado, la sutura continua, a diferencia de la interrumpida, deja un pequeño espacio (unos 2 ó 3 mm)
entre los bordes de la piel perineal.
● En principio esta sutura sólo emplea una única unidad de material de sutura, y sólo precisa de un nudo inicial y un
nudo final (“1 hilo -1 nudo”).
Técnica de sutura continua (izquierda) y técnica interrumpida (derecha) para la reparación perineal y su resultado final.

- Técnica continua: El primer punto se inserta por encima del ápex de la incisión de la vagina, con el fin de asegurar la hemostasia
de cualquier punto sangrante que no sea visible (A) La mucosa vaginal (B), los músculos perineales profundos y superficiales (C) y
la piel (D) se aproximan con una sutura continua sin tensión, no entrecruzada.

- Técnica interrumpida: Implica reparar el periné en tres capas consecutivas: una primera sutura continua entrecruzada de la
mucosa vaginal (G), comenzando igualmente por el ángulo de la incisión vaginal (F).y terminando a nivel de la horquilla vulvar (J)
donde se anuda. A continuación se aproximan los músculos perineales profundos y superficiales con una sutura interrumpida (H); y
finalmente se aproxima la piel con una sutura interrumpida transcutánea (I).
La técnica término-terminal:
Aproxima los extremos desgarrados del músculo en cada uno de los cuatro cuadrantes empleando suturas
interrumpidas que engloban la cápsula y el músculo.
La reparación término-terminal puede realizarse con puntos de sutura “en ocho”, que son hemostáticos y
pueden causar isquemia de los extremos musculares desgarros del esfínter, o preferiblemente con puntos
de “colchonero”.
La aproximación término-terminal del esfínter anal externo obtiene buenos resultados a corto plazo, con un
nivel de satisfacción clínica de un 94% de las mujeres; sin embargo, los síntomas se deterioran con el
tiempo.
En el seguimiento a largo plazo, a los 3 meses de una reparación primaria término-terminal pueden ser
objetivados por ecografía endoanal defectos residuales del esfínter anal hasta en un 90% de las pacientes;
incluso a pesar de una corrección primaria aparentemente satisfactoria, se han demostrado tasas de fracaso
observado en ecografía en torno al 50%.
Un 30-61% de las pacientes intervenidas muestran síntomas de incontinencia anal a largo plazo.
Una técnica alternativa es la reparación del esfínter anal por
superposición.
● Esta técnica es preferida por los cirujanos colorrectales
para la reparación secundaria del esfínter anal.
● El método de superposición une los extremos del esfínter
separándolos mediante la superposición de un extremo
sobre el otro con una sutura cruzada “de colchonero”, lo
que da lugar a un área de contacto más amplia entre los
tejidos de los extremos desgarrados.
● Tras identificar y disecar ambos extremos del esfínter anal
se suturan de forma que la porción proximal del extremo
colocado en la parte superior descansa sobre la porción
distal del extremo situado en la parte inferior.
● En aquellos casos en los que el esfínter anal interno está
afectado, en general su reparación suele realizarse en
bloque, como si formara parte del esfínter anal externo,
por las dificultades técnicas.
 TÉCNICAS DE REPARACIÓN DE DESGARROS

Técnica de 1er grado: lesión en mucosa vaginal.

● Buena iluminación y visualización del campo, anestesia
adecuada, instrumentos quirúrgicos y suturas necesarias.
● Se utiliza anestesia local.
● Deben de suturar los bordes de la piel que permanecen
separados, no siendo necesario suturar si los bordes están
juntos y sin sangrado activo.
● Se utiliza la técnica de sutura continua intradérmica de la piel
ya que condiciona menos dolor en los primeros 10 días tras la
reparación.

Técnica de 2do grado: lesión de músculos del periné.

● La reparación debe iniciarse en los planos profundos, hasta llegar a los más superficiales.
● Una vez identificado el ángulo del desgarro, iniciar una sutura continua 1cm por encima del mismo hasta
alcanzar el anillo himeneal.
● Se recomienda el uso de vicryl rapid del 0 o del 2/0.
● La sutura puede realizarse con puntos sueltos o con sutura continua.
● Es importante identificar las lesiones del músculo elevador del ano, mediante la palpación de las paredes
laterales, para su correcta sutura.
● Deben unirse, mediante técnica de sutura continua a los grupos de fibras separados por grasa (que es
el elemento diagnóstico que identifica la rotura del músculo elevador del ano), hasta obtener su
continuidad y la superposición del tejido muscular sobre la grasa.
 Técnica de 3er grado: lesión del esfinter anal.
● Se utiliza anestesia espinal.
● Es fundamental una buena exposición y luz
adecuada.
● Se procede en forma similar al de segundo grado,
es decir, plano por plano, teniendo especial
cuidado de reparar previamente los cabos del
esfínter externo que se hallan retraídos en la
región marginal del ano.
● Se sugiere una sutura término-terminal con
PDS 2/0 si está disponible, y siempre realizar un
tacto rectal para descartar compromiso de la
mucosa rectal.
● En el postoperatorio se debe cuidar la evacuación
intestinal.
● Se procurará que la puérpera evacúe con
regularidad y sin dificultades a partir del 2° día
(uso de laxantes).
● Uso de antibióticos profilácticos (Idealmente
cefalosporina de 1° generación. En pacientes
alérgicas se sugiere gentamicina + metronidazol).
Técnica de 4to grado:lesión del enfintel anal y
mucosa rectal.
● Anestesia espinal.
● Es fundamental una buena exposición y luz
adecuada.
● Tacto rectal para el diagnóstico de la lesión.
● Solicitar ayuda a profesional con experiencia en
la reparación de éste tipo de lesiones.
● Cuidadosa reparación y hemostasia de la pared
rectal y del esfínter del ano, conformando una
espesa cuña a expensas de los músculos de la
región, para luego suturar el tejido celular y la
piel.
● Sutura de mucosa rectal con técnica de sutura
continua vycril 2/0 convencional (no rapid) con
puntos separados, sin penetrar toda la mucosa
rectal.
 .
● Sutura del esfínter: Si no se accede correctamente a sus extremos, debe disecarse con tijeras hasta
conseguir extremos de fibras musculares. Se pueden utilizar 2 técnicas Overlap o end-to.end. Cabe
destacar que ambas técnicas tienen igual resultado a futuro). Se puede suturar con vycril 2/0
convencional o PDS si está disponible
● Sutura de mucosa vaginal, músculos y piel igual que descripción anterior.
● En el postoperatorio se debe cuidar la evacuación intestinal. Se procurará que la puérpe- ra evacúe con
regularidad y sin dificultades a partir del 2° día (laxantes)
● Uso de antibióticos.
La reparación ha de hacerse por capas, empezando por la mucosa anal y finalmente el tabique rectovaginal.

● Mucosa anal: sutura continua no cruzada submucosa desde

un abordaje transvaginal. Aunque las suturas discontinuas
(puntos sueltos) pueden usarse, son menos adecuadas porque
aumenta la reacción a tejido extraño por los múltiples nudos.
Se recomienda el uso de poliglactina del 3/0.
● Esfínter anal: se ha de intentar suturar el esfínter de forma
que una vez reparado tenga la misma anchura en todo su
perímetro (existe relación directa entre la longitud del canal
esfinteriano y el grado de continencia anal). Se recomienda el
uso de suturas absorbibles de larga duración (polidiaxona o
poliglactina) del 3/0.
● Tabique rectovaginal: esta capa ayuda a mantener una
separación adecuada entre el ano y la vagina y también a
prevenir la erosión de la sutura de las capas más profundas.
Además, disminuye la tensión que soporta la sutura de la
reparación anal subyacente. Se reparará mediante puntos
sueltos con poliglactina del 2/0.
● Músculos, mucosa vaginal y piel: se repararán de la misma
forma que en los desgarros de grado I y II.
 DESGARROS DE LA VAGINA
Es una lesión de la pared de la
vagina, de trayecto lateral y
longitudinal, que puede abarcar sólo
a la mucosa, a todos los planos de
la vagina, vejiga y recto.

ETIOLOGÍA:
● Atresia por
traumas
quirúrgicos.
● Descenso rápido.
● Hiperdistensión
vaginal por
cabeza grande
● Prolongación de
los desgarros del
periné
● pueden
prolongarse a
fondos del saco o
cérvix.
 ETIOLOGÍA:
DESGARROS DEL CUELLO UTERINO causas instrumentales
Pueden ser únicos, bilaterales,
radiados o causar avulsión.
Desgarros vulvoperineales
Se distinguen cuatro tipos de desgarros del
periné, de acuerdo con el grado de
extensión:
Etiopatogenia
Está en relación directa con la sobredistensión
mecánica del periné, sometido a presiones
ejercidas por la cabeza u hombros fetales,
instrumentos o manos del obstetra.
Hematomas paragenitales puerperales

Los derrames sanguíneos La sangre derramada se infiltra en el tejido celular y

que se producen en el
espesor del tejido
conectivo pericervical,
perivaginal o perivulvar.
queda allí localizada, o se extiende hasta el espesor
del labio mayor y de allí al periné, al ano o al hueco
isquiorrectal, o bien asciende por el retroperitoneo
hacia el ligamento ancho, a la región perirrenal y aun
hasta el diafragma.

Condicionante
Objetivos • La principal es la gran vascularización de todo el
Entregar a la usuaria una aparato genital y la estasis venosa por la dificultad
atención integral y de calidad, en la circulación de retorno.
tras presentar un hematoma o • Los espacios texturales están muy laxos y
desgarro puerperal. vascularizados, lo que permite el clivaje y desliza-
Prevenir complicaciones miento, de tal manera que la menor lesión vascular
maternas derivadas de esta hará que la sangre se derrame sin obstáculo y llegue
patología. muy lejos, ocupando estos espacios libremente
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Se define como el uso de un
agente antimicrobiano antes
de que un microorganismo
patógeno tome contacto con
el individuo, durante ese
contacto o muy poco después.
Objetivos de la visita incluyen
● Valoración de síntomas anorrectales y
otros síntomas uro-ginecológicos,
mediante un interrogatorio abierto y
entrega de cuestionarios de síntomas
específicos (Test Wexner para
incontinencia fecal,
● En los casos con sintomatología
relevante, se valorará adelantar la
ecografía uroginecológica a los 3 meses
del parto.
● Exploración pélvica dirigida (función
muscular de músculo elevador del ano y
esfínter anal) y valoración de cicatriz.
● Recomendación de ejercicios de la
musculatura del suelo pélvico a partir de
las 6-12 semanas de la lesión, en todos
los casos.
 MANEJO EN LA SALA DE HOSPITALIZACIÓN

1: Se recomienda el uso de tratamiento antibiótico para disminuir el riesgo

de infección y dehiscencia de la herida.
-El tratamiento antibiótico se iniciará vía endovenosa. Cuando se retire la vía
venosa puede continuar por vía oral. La paciente debe continuar el
tratamiento de forma domiciliaria una vez sea dada de alta.
-En caso de alergia a ß-lactámicos, el tratamiento ambulatorio será el
siguiente:

- CIPROFLOXACINO 500mg/12h vo +
METRONIDAZOL 500mg/8h vo durante 5-10
días según el grado de lesión. (Nota: Puede
administrarse también ciprofloxacino en
mujeres con lactancia materna).
2. Uso de laxantes osmóticos como la lactulosa o el lactitol, 1 cada 12-24
horas hasta asegurar una deposición correcta. No se recomiendan los
laxantes formadores de bolo. Puede aparecer flatulencia y cierto grado de
incontinencia a gases relacionada con el uso de laxantes y no con la propia
lesión de esfínter.

-Se recomienda informar a la paciente de este posible efecto adverso. Si es

necesario puede administrarse Micralax® (pero debe colocarlo alguien de
personal auxiliar o enfermería y no la propia paciente, para evitar lesiones
accidentales).

-Debe asegurarse que se produce deposición en un término no superior a 5

días (aunque sea en domicilio). Si no es así, debe explorarse a la paciente
para descartar impactación fecal.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN LESIONES DEL ESFÍNTER
SEGUIMIENTO AL ALTA
Tras la correcta reparación del esfínter externo, entre el 60 y el
80% de las mujeres permanecen asintomáticas al año. En las
que presentan sintomatología, los síntomas más frecuentes
son la incontinencia de gases y la urgencia defecatoria.
Además, se encuentran lesiones ecográficas persistentes
hasta en el 40% de mujeres asintomáticas.

por lo tanto, tras una lesión perineal de 3 y 4to grado se realiza

lo siguiente:

● visita de cuarentena con médico de referencia HCM o en

CAP
● Solicitar Ecografía Uroginecológica en HCP a los 6 meses
posparto
● visita específica en HCM a las 6-8 sem del parto en
dispensario de suelo pélvico
 PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA INCONTINENCIA ANAL

- Episiotomía restrictiva medio-lateral, con un

ángulo suficiente (entre 45-60º de la línea media),
que permita el alejamiento del esfínter anal. Para
asegurar que se realiza la episiotomía con el
ángulo adecuado, se recomienda marcar con
rotulador el recorrido de la misma antes de la
distorsión perineal producida por la cabeza fetal, o
bien realizar la episiotomía con un ángulo de unos
60º con el periné distendido.

- Protección adecuada del periné, , basada en el

enlentecimiento de la fase final del periodo
expulsivo del parto, y en lograr la expulsión de la
cabeza en máxima flexión, entre dos contracciones.
 EN PARTO DESPUÉS DE UN DESGARRO DE ESFÍNTER ANAL

En general las mujeres que han tenido un desgarro de

esfínter anal, cuando se plantean otro embarazo, su
preocupación se centra en la posibilidad de que esta lesión
pueda repertirse y en que aparezcan o se agraven los
síntomas de incontinencia anal. Debe realizarse un
asesoramiento específico sobre la vía del parto en el 3º
trimestre de la gestación.

Debe recomendarse una cesárea electiva en aquellas

mujeres que hayan requerido una cirugía ano-rectal

● En las mujeres que presenten síntomas de incontinencia

anal, puede ofrecerse la posibilidad de una cesárea
electiva, aunque se puede contemplar la posibilidad de
tener un parto vaginal y plantear posteriormente el
estudio y eventual tratamiento. La decisión final debería
tomarla la mujer con información detallada y de acuerdo
a sus preferencias. -
● En mujeres asintomáticas con lesión ecográfica extensa
del esfínter y/o alteración de la manometría, sobre todo
si presentaron síntomas transitorios de incontinencia tras
el parto vaginal previo,