INJERTOS DE PIEL DE ESPESOR TOTAL:

SELECCIÓN DEL INJERTO:

piel trasplantada de un lugar a otro en el mismo individuo se denomina injerto o autoinjerto autógeno.

consisten en toda la epidermis y un componente dérmico de espesor variable.

Si la dermis está incluida en su totalidad, el término apropiado es injerto de piel de espesor total, debido a esto
se mantienen mas características de la piel normal después del injerto, debido, al mayor componente de
colágeno, el plexo vascular dérmico y los apéndices epiteliales.

los injertos de espesor total requieren condiciones más óptimas para la supervivencia debido a la mayor
cantidad de tejido que requiere revascularización.

Los injertos de piel de espesor total son ideales para las áreas visibles de la cara que son inaccesibles para los
colgajos locales o cuando los colgajos locales están contraindicados. Conservan más características de la piel
normal, incluido el color, la textura y el grosor.

también sufren menos contracción durante la curación. Esto es importante en la cara, así como en las manos y
sobre las articulaciones. Además, es más probable que los injertos de espesor total en los niños crezcan con el
individuo. 

Los injertos de piel de espesor total se limitan a heridas relativamente pequeñas, no contaminadas y bien
vascularizadas y, por lo tanto, no tienen una gama de aplicaciones tan amplia 

Los sitios donantes deben cerrarse principalmente o, más raramente, renovarse con un injerto de espesor
parcial.

SELECCIÓN DEL SITIO DONANTE:

Debe considerar las características del sitio receptor, esto porque el injerto en su nueva ubicación conserva las
características de la piel del sitio donante.

Hacer coincidir lo más posible: Grosor, textura, pigmentación y presencia o ausencia de cabello.

la indicación más común para el injerto de piel de espesor total es la reconstrucción de un defecto cutáneo
después de la extirpación de una neoplasia, se debe tener en cuenta la posibilidad de una lesión cancerosa en
el sitio donante (inspección meticulosa del sitio donante para minimizar riesgo de trasplante de carcinoma).

En niños debe considerarse las regiones de piel donante a las que puede crecer pelo más adelante (ingle, axila,
muslos, pecho).

Los sitios donantes elegidos para injertos de espesor total también deben ser discretos y cerrarse con facilidad.

Los injertos de espesor total pueden obtenerse del párpado superior, el pliegue nasolabial, las regiones
preauricular y postauricular y la fosa supraclavicular.

se utilizan con mayor frecuencia para cerrar una herida en la cara o el cuello.

Cuando se recolectan de la cara, quitar piel bilateralmente para mantener la simetría facial es más estético.

sitios donantes menos comunes incluyen la piel de la ingle sin pelo, el dorso del pie, el pliegue de flexión de
la muñeca y el pliegue del codo.

PREPARACIÓN DE HERIDAS:
Componente más crítico.

La mayor causa de fracaso es no establecer las condiciones fisiológicas óptimas.

Los injertos de piel sobrevivirán en el periostio, pericondrio, peritenon, perineurio, dermis, fascia, músculo y
tejido de granulación.

Herida debe tener adecuada perfusión, estar libre de tej. Necrótico y relativamente libre de bacterias.

Mas de 100.000 bacterias por cm cuadrado están asociadas a alta probabilidad de falla.

Para lograr un lecho de la herida adecuado, puede estar indicado el desbridamiento, cambios de apósitos y
antibióticos tópicos o sistémicos antes del injerto.

TÉCNICA OPERATORIA:

1. Anestesia adecuada
2. Preparación de la herida:
a. Limpieza de la herida con solución salina normal o Betadine diluido
b. desbridamiento juicioso
c. hemostasia meticulosa: ligadura, presión suave, aplicación de un vasoconstrictor tópico (p.
Ej., Epinefrina) o electrocauterio (Minimizar uso ya que crea tejido desvitalizado).
3. Recolección con bisturí.
a. Perfilar el patrón de herida sobre región donante y agrandar un 3-5% (compensar
contractura primaria).
4. Infiltrar sitio donante con anestésico local con o sin epinefrina.
5. Hacer incisión en el patrón y elevar la piel con un gancho de piel, manteniendo un dedo de la mano
no operativa en el lado epidérmico del injerto (proporciona tensión y sensación de grosor del injerto)
mientras la mano operadora diseca el injerto de la grasa subcutánea subyacente. 
6. Remoción del tejido adiposo residual inferior con tijeras curvas y el injerto estirado e¿sobre la mano
no operativa hasta que quede la dermis.
7. Cierre del sitio donante.

Se pueden formar una costra en el injerto para que el líquido de la herida escape por ellas y no se acumule
evitando la adherencia.

Tecnica: multiples puñaladas a través del injerto con bisturí hoja número 15, esto no evita el desarrollo de
hematomas ni sirve para expandir el área de superficie del injerto.

8. Recomprobar la hemostasia en el sitio receptor.

9. Colocar injerto sobre el lecho de la herida, con el lado dérmico hacia abajo, cuidando arrugas o
estiramiento excesivo.
10. Posicionar el injerto, preferir las suturas absorbibles.
11. 4 puntos de sutura, luego se pone sutura continua alrededor de la periferia.
12. Elegir apósito para mantener presión uniforme sobre el área injertada:
a. Inmovilizan el injerto.
b. Evitan el cizallamiento.
c. Previenen la formación de seromas o hematomas bajo el injerto.
d. Apositos de refuerzo útiles en zonas articulares (evitar movilidad), heridas de contorno
irregular y ubicadas en zonas difíciles (cavidad oral y nasal, punta nasal), se pueden
construir con goma espuma, N-terface, Adaptic o Xeroform doblados sobre bolas de
algodón humedecidas. se aseguran con suturas no absorbibles. 
e. apósito para herida de contorno irregular o altos niveles de exudado= esponja de cierre
asistido por vacío (VAC). se adapta a la superficie por succión y promueve la adherencia
del injerto mientras elimina el exudado y el edema de los tejidos circundantes.  colocar una
 superficie no adherente entre el injerto y la esponja para evitar que el injerto se desprenda al
retirar la esponja. 
f. Injertos en las extremidades pueden tratarse con elevación y vendaje de compresión para
toda la extremidad distal al injerto para evitar edema
g. yesos o férulas en pacientes que no se ajustan bien y en casos de injerto sobre una superficie
móvil para evitar el movimiento y las fuerzas de cizallamiento que alteran la adherencia del
injerto
h. redes para quemaduras también pueden ser útiles para asegurar los apósitos en lugares
difíciles (p. Ej., Regiones pélvicas y de hombros).
i. el injerto se puede tratar abierto sin colocar ningún apósito excepto una capa de ungüento
para evitar la desecación. Esta técnica es susceptible de formación de hematomas o seromas
debajo del injerto porque no se aplica presión. Esta técnica se usa solo ocasionalmente en
injertos faciales.

La adherencia del injerto es máxima durante las primeras 8 horas posteriores al injerto, pero el apósito inicial
debe dejarse colocado durante 3 a 7 días, a menos que se presenten signos de complicación.

Al retirar los apósitos, humedecerlos con suero fisiológico para reducir la adherencia al injerto. Luego, el
apósito se retira con cuidado para evitar que el injerto se levante del lecho de la herida subyacente. Trate un
hematoma o seroma encontrado al cambiar el apósito haciendo una pequeña incisión sobre la colección y
expresando el contenido subyacente.

SUPERVIVENCIA DEL INJERTO:

Adherencia inicial al lecho por fina red de fibrina, inicia inmediatamente y dura hasta 8 hrs tras el injerto.

Fase de imbibición plasmática: tiempo entre el injerto y la revascularización,, El injerto absorbe el exudado de
la herida por acción capilar a través de la estructura esponjosa de la dermis del injerto y a través de los vasos
sanguíneos dérmicos. Esto evita la desecación del injerto, mantiene la permeabilidad de los vasos del injerto y
proporciona nutrición al injerto. Este proceso es totalmente responsable de la supervivencia del injerto durante
2-3 días hasta que se restablezca la circulación. El injerto se vuelve edematoso y aumenta 30 a 50%.

Revascularización inicia a 2-3 dias, se cree por inosculación (anastomosis entre el injerto y el lecho de la
herida-vasos.) o neovascularización.

Circulación completa a 6 o 7 días.

Contracción de la herida: alt fx y estética según ubicación y gravedad.

En cara: ectoprión, retracción del ala nasal o distorsión del borde bermellón.

Articulaciones: restricción del rango de movilidad.

Inicio poco después de la herida y progresan por 6 a 18 meses.

Causada por miofibroblasto.

Mejora con entablillado o dispositivos de compresión: máscaras faciales o prendas jobst.

Apéndices epiteliales: deben regenerarse tras el injerto.

Glándulas sudoríparas y sebáceas: degeneran inicialmente. Lo que causa sequedad, mas riesgo de lesiones
y picor.  Recomendar cremas blandas como lanolina o manteca de cacao para hidratar el injerto y reducir el
picor.

Reinervación del injerto: desde el lecho receptor y la periferia por las vainas vacías del neurolema del
injerto. Comienza en el primer mes y tarda varios años, pero jamás se hace completa. Primero regresa el
dolor, luego el tacto, el calor y el frio.
Pigmentación: regresa gradualmente, mantiene la coincidencia con el sitio donante, protección de la
exposición a luz solar por al menos 6 meses.

FALLO DEL INJERTO:

La razón más común es el hematoma bajo el injerto.

La formación de seromas.

Movimiento del injerto.

Fuerzas de cizallamiento.

Sitio de destino deficiente: poca vascularización o amplia contaminación.

Aplicación de injertos boca abajo, presión excesiva, estirar demasiado o manipulación traumática del injerto.