CAPÍTULO 1 - Crecimiento y Desarrollo

Universidad
Nacional Autonoma de Mexico UNAM
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Manual de Pediatría. Hospital Infantil de México
CAPÍTULO 1: Crecimiento y desarrollo
Víctor González Uribe; Eduardo Nasrallah Rada
Introducción
El crecimiento y desarrollo es un fenómeno continuo que inicia en el momento de la concepción y culmina al final de la adolescencia, periodo durante
el cual se alcanza la madurez en sus aspectos físico, psicosocial y reproductivo. Esta transformación involucra cambios en el tamaño, la organización
espacial y diferenciación funcional de tejidos y órganos. El aumento en el tamaño y la masa corporales es el resultado de la hipertrofia e hiperplasia
celulares, proceso conocido como crecimiento. Los cambios en la organización y diferenciación funcional de tejidos, órganos y sistemas son el
resultado del proceso de desarrollo o maduración y adaptación.
Los procesos de crecimiento y desarrollo son fenómenos simultáneos e interdependientes. Ambos procesos tienen características comunes, sin
embargo se presentan diferencias entre cada paciente, dadas por el carácter individual del patrón de crecimiento y desarrollo. Esta pauta nace de la
interacción de factores genéticos, neuroendocrinos y ambientales, que establecen el potencial del crecimiento y la magnitud en que este potencial se
expresa. La información genética determina en forma muy precisa la secuencia y los tiempos en que estos procesos deben ocurrir.
El patrón hereditario establece un ritmo de crecimiento y desarrollo específico, el cual puede ser modificado por diversos factores, mismos que
dependen de cambios en el ambiente físico, psicosocial y sociocultural de los pacientes. La interacción de ellos puede o no crear las condiciones de
riesgo para contraer una enfermedad. Dentro de los factores ambientales, la nutrición y las enfermedades infectocontagiosas son particularmente
importantes. Esto hace que la evaluación del crecimiento y desarrollo sea el mejor indicador de las condiciones de salud del individuo.
Características del crecimiento
El crecimiento prenatal sigue una curva exponencial, incrementándose rápidamente durante las primeras 20 semanas, para luego aumentar en forma
sostenida, alcanzando una talla de 50 cm, aproximadamente, al final de la gestación. El crecimiento y el desarrollo físico posnatal presentan
características que son comunes a todos los individuos, y que, analizadas en conjunto con la historia genética familiar, nos permiten determinar si un
crecimiento es normal.
Velocidad de crecimiento
Es definida como el incremento en el peso y la talla en un determinado periodo de tiempo con variaciones significativas según la edad y el sexo. Según
la edad se pueden distinguir tres periodos:
Un periodo de crecimiento rápido, que comprende los cuatro primeros años de vida, caracterizado por una disminución progresiva de la velocidad
desde 25 cm el primer año, a 12 cm el segundo año, 10 cm el tercer año y 8 cm el cuarto año.
Un periodo de crecimiento más lento y sostenido, desde los cuatro años hasta el inicio puberal, con una velocidad de crecimiento que varía entre
4.5 a 7.0 cm/año.
Un nuevo periodo de crecimiento rápido durante el desarrollo puberal, en que la velocidad de crecimiento máxima puede llegar hasta 12 cm/año
en los hombres y 9 cm/año en las mujeres.
La velocidad de crecimiento se estima calculando el incremento del peso y la talla entre dos medidas sucesivas. Debido a que la velocidad de
crecimiento es mayor durante los primeros cuatro años de vida, en este periodo se puede detectar detención del crecimiento mediante la medición
durante algunos meses. En cambio, en edades posteriores debe evaluarse en un periodo mínimo de seis meses a un año. En caso de obtener una
velocidad de crecimiento normal, hace poco probable una patología activa, incluso en pacientes con talla entre <2 a 3 desviaciones estándar.
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La OMS ha desarrollado tablas cuyo uso permite evaluar la velocidad de crecimiento con base en la ganancia ponderal; dichas tablas pueden
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consultarse en la dirección electrónica: http://www.who.int.pbidi.unam.mx:8080/childgrowth/standards/w_velocity/en/index.html (cuadro I.11).
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Cuadro I.11.
Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
La velocidad de crecimiento se estima calculando el incremento del peso y la talla entre dos medidas sucesivas. Debido a que la velocidad de
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crecimiento es mayor durante los primeros cuatro años de vida, en este periodo se puede detectar detención del crecimiento mediante la medición
durante algunos meses. En cambio, en edades posteriores debe evaluarse en un periodo mínimo de seis meses a un año. En caso de obtener una
velocidad de crecimiento normal, hace poco probable una patología activa, incluso en pacientes con talla entre <2 a 3 desviaciones estándar.
La OMS ha desarrollado tablas cuyo uso permite evaluar la velocidad de crecimiento con base en la ganancia ponderal; dichas tablas pueden
consultarse en la dirección electrónica: http://www.who.int.pbidi.unam.mx:8080/childgrowth/standards/w_velocity/en/index.html (cuadro I.11).
Cuadro I.11.
Basado en la velocidad de crecimiento del percentil 50 de peso para la edad según las gráficas del NCHS.
Edad Ganancia de peso Ganancia de estatura (cm/año)
03 meses 2530 g/día 2328 cm
1218 meses 8 g/día 7.513 cm
1824 meses 6 g/día 7.513 cm
27 años 38 g/mes 513 cm
79 años 5662 g/mes 56.5 cm
911 años 6677 g/mes 56.5 cm
1113 años 85110 g/mes 58.5 cm
Canal o carril de crecimiento
El factor hereditario es el que tiene el papel más importante en el crecimiento posnatal. Aproximadamente 75% de los niños se mueven del percentil
en que nacieron, ya sea acelerando o frenando el crecimiento hasta alcanzar el canal determinado por su carga genética. Una vez alcanzado este canal,
existe una fuerte tendencia a que el individuo se mantenga dentro de sus límites. Si se presenta una enfermedad o evento importante, se produce una
desviación del canal de crecimiento, pero una vez recuperado el individuo del evento, se observa un incremento compensatorio de la velocidad de
crecimiento que lo devuelve al canal original. Si el daño es intenso y prolongado, y particularmente si ocurre durante los periodos de crecimiento
rápido, esta recuperación puede ser parcial o no ocurrir.
Evaluación de la talla genética
Considerando que el factor hereditario es fundamental en cuanto a la determinación de la talla final, se han establecido algunas fórmulas que
permiten correlacionar cuán adecuado es el carril de crecimiento de un niño en relación al promedio de talla de sus padres. Los padres deben ser
medidos, ya que habitualmente al ser referidas sobreestiman sus tallas.
Si es niña: [(talla paterna − 13) + talla materna]: 2
Si es niño: [(talla materna + 13) + talla paterna]: 2
El resultado de estas fórmulas se lleva a la curva de talla/edad al nivel de los 18 años y se ve si el canal de crecimiento del niño corresponde al que se ha
calculado con los datos de sus padres. Se acepta que puede haber una diferencia de ±7.5 cm en los niños y ±6 cm en las niñas. Esto es válido en la
medida que los padres hayan sido sanos, de tal manera que la carga genética de los padres haya podido expresarse apropiadamente.
Progresión de edad ósea y dental
CAPÍTULO 1: Crecimiento y desarrollo, Víctor González Uribe; Eduardo Nasrallah Rada
Ambos son índices de maduración biológica, especialmente la edad ósea. La maduración ósea ocurre en tres etapas: Page 2 / 17
Maduración prenatal: se observa osificación de los cartílagos diafisarios, núcleos epifisarios del fémur y la tibia y de la cabeza del húmero y
cuboides.
Si es niño: [(talla materna + 13) + talla paterna]: 2
El resultado de estas fórmulas se lleva a la curva de talla/edad al nivel de los 18 años y se ve si el canal de crecimiento del niño corresponde al que se ha
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calculado con los datos de sus padres. Se acepta que puede haber una diferencia de ±7.5 cm en los niños y ±6 cm en las niñas. Esto es válido en la
medida que los padres hayan sido sanos, de tal manera que la carga genética de los padres haya podido expresarse apropiadamente.
Progresión de edad ósea y dental
Ambos son índices de maduración biológica, especialmente la edad ósea. La maduración ósea ocurre en tres etapas:
Maduración prenatal: se observa osificación de los cartílagos diafisarios, núcleos epifisarios del fémur y la tibia y de la cabeza del húmero y
cuboides.
Maduración posnatal: existe osificación de los huesos del carpo y tarso, epífisis de huesos largos y de la bóveda craneana.
Maduración puberal: hay osificación de los cartílagos de crecimiento.
El conocimiento de esta secuencia ha permitido estandarizar la edad ósea mediante radiografías, desde antes del nacimiento hasta el final de la
pubertad. La progresión de la maduración presenta diferencias sexuales: las niñas tienen una edad ósea más adelantada para la edad cronológica en
comparación con los niños, influyendo también patrones genéticos, raciales, entre otros. El mayor valor de la determinación de la edad ósea es de tipo
pronóstico; es un buen indicador del potencial de crecimiento. El método más usado es el de Greulich y Pyle, que considera la maduración de los
huesos del carpo y de la mano izquierda, cadera y codo.
La maduración dental se evalúa observando la erupción de los dientes temporales y definitivos, o bien, a través de una radiografía de los nacimientos
dentarios, la cual se relaciona mejor con la edad ósea. La primera dentición consta de 20 piezas y se inicia generalmente a los seis meses de edad con
una secuencia característica que termina aproximadamente a los 28 meses y presenta una gran variabilidad individual y familiar (cuadro I.12 y
figura I.11).
Cuadro I.12.
Edad promedio de aparición de piezas dentarias.
Dentición primaria
Incisivos Incisivos Caninos Primer Segundo Primer Segundo Tercer

centrales laterales premolar premolar molar molar molar
Maxilares 8 meses 10 meses 29 meses 14 meses 27 meses
Mandibulares 6 meses 9 meses 17 meses 14 meses 26 meses
Dentición permanente
Maxilares 78 años 89 años 1011 1011 años 1012 años 67 años 1113 años 1721 años

años
Mandibulares 67 años 67 años 910 años 1011 años 1112 años 67 años 1113 años 1721 años
Figura I.11.
Esquema de la aparición de las piezas dentales.
Figura I.11.
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Esquema de la aparición de las piezas dentales.
Evaluación del crecimiento y desarrollo
Los índices comúnmente utilizados para evaluar el crecimiento y desarrollo físico son: peso, talla y perímetro craneano. Estos índices son fáciles de
estandarizar y tienen suficiente sensibilidad para detectar alteraciones del proceso. El perímetro braquial, junto con la medición de pliegues cutáneos,
nos permite una evaluación más precisa del estado de nutrición y de la composición corporal. La medición de segmentos corporales debe realizarse
siempre que se evalúe un paciente con talla baja.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), con el objeto de unificar criterios de evaluación del crecimiento, y después de haber realizado un
exhaustivo análisis de todos los patrones existentes a nivel mundial, ha desarrollado desde hace varios años el establecimiento de gráficas y
percentiles de crecimiento, en especial dentro de los primeros cinco años de vida. Sin embargo, recomienda el uso de las curvas del National Center
for Health Statistics (NCHS). Dichas gráficas se encuentran disponibles en línea en la dirección electrónica http://www.cdc.gov/growcharts/ (figuras
I.12 a I.19).
Figura I.12.
Percentiles de estatura por edad y peso por edad en niños, del nacimiento a los 36 meses.
I.12 a I.19).
Figura I.12.
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Percentiles de estatura por edad y peso por edad en niños, del nacimiento a los 36 meses.
Figura I.13.
Percentiles de estatura por edad y peso por edad en niñas, del nacimiento a los 36 meses.
Figura I.13.
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Percentiles de estatura por edad y peso por edad en niñas, del nacimiento a los 36 meses.
Figura I.14.
Percentiles de circunferencia craneana por edad y peso por estatura en niños, del nacimiento a los 36 meses.
Figura I.14.
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Percentiles de circunferencia craneana por edad y peso por estatura en niños, del nacimiento a los 36 meses.
Figura I.15.
Percentiles de circunferencia craneana por edad y peso por estatura en niñas, del nacimiento a los 36 meses.
Figura I.15.
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Percentiles de circunferencia craneana por edad y peso por estatura en niñas, del nacimiento a los 36 meses.
Figura I.16.
Percentiles de estatura por edad y peso por edad en niños, de 2 a 20 años.
Figura I.16.
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Percentiles de estatura por edad y peso por edad en niños, de 2 a 20 años.
Figura I.17.
Percentiles de estatura por edad y peso por edad en niñas, de 2 a 20 años.
Figura I.17.
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Percentiles de estatura por edad y peso por edad en niñas, de 2 a 20 años.
Figura I.18.
Percentiles de índice de masa corporal por edad en niños, de 2 a 20 años.
Figura I.18.
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Percentiles de índice de masa corporal por edad en niños, de 2 a 20 años.
Figura I.19.
Percentiles de índice de masa corporal por edad en niñas, de 2 a 20 años.
Figura I.19.
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Percentiles de índice de masa corporal por edad en niñas, de 2 a 20 años.
De igual forma hay curvas de crecimiento específicas para entidades sindromáticas. Éstas pueden consultarse en las siguientes referencias:
Síndrome de Down: Pediatrics, 1988;81:102110.
Síndrome de Noonan: Pediatrics, 1985;107(3):317329.
Síndrome de Turner: Arch Disease in Childhood, 1985;60(10):932935.
Acondroplasia: J Pediatr, 1978;93(3):435438.
Síndrome de Williams: J Pediatr, 1988;113(2):312326.
Talla baja
El retraso de crecimiento es un problema médico frecuente, se considera que un paciente tiene talla baja cuando su relación talla/edad está a 2
desviaciones estándar (DE) o menos bajo el promedio poblacional esperado para su edad y sexo, o por debajo del percentil 3. El 80% de una población
de niños cuya talla está entre −2 y −3 DE corresponde a una variante normal (talla baja familiar o constitucional).
Retraso de talla constitucional
Se aplica este término a pacientes cuya talla es menor debido a que tienen una maduración más lenta que lo normal. Se ve preferentemente en niños
con talla de nacimiento normal, que desaceleran su velocidad de crecimiento después de los seis meses y cuya curva se estabiliza alrededor de los 2 a
3 años. Posteriormente crecen con velocidad normal, por un canal situado por debajo de 2 DE pero paralelo a la curva normal. La talla y edad ósea se
retrasan proporcionalmente entre 2 y 4 años. El inicio puberal en general es mayor, logrando una talla final de acuerdo a su carga genética.
Estudio del paciente con talla baja
La historia clínica debe estar orientada a investigar: patologías del embarazo, ingesta de drogas en este periodo, estado de nutrición materno, peso y
Retraso de talla constitucional
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Se aplica este término a pacientes cuya talla es menor debido a que tienen una maduración más lenta que lo normal. Se ve preferentemente en niños
con talla de nacimiento normal, que desaceleran su velocidad de crecimiento después de los seis meses y cuya curva se estabiliza alrededor de los 2 a
3 años. Posteriormente crecen con velocidad normal, por un canal situado por debajo de 2 DE pero paralelo a la curva normal. La talla y edad ósea se
retrasan proporcionalmente entre 2 y 4 años. El inicio puberal en general es mayor, logrando una talla final de acuerdo a su carga genética.
Estudio del paciente con talla baja
La historia clínica debe estar orientada a investigar: patologías del embarazo, ingesta de drogas en este periodo, estado de nutrición materno, peso y
talla de nacimiento y patología perinatal. Historia nutricional y antecedentes patológicos del paciente, uso de medicamentos, desarrollo psicomotor.
Antecedentes familiares: talla de ambos padres y hermanos, e investigar sus respectivas edades de inicio puberal. Evaluar el ambiente psicosocial de la
familia. En el examen físico dirigidamente se debe:
Efectuar evaluación antropométrica (peso, talla, circunferencia craneana, SS/SI).
Buscar dismorfias genéticas o fascies características.
Buscar evidencias de alteración endocrina (hipotiroidismo, hipercortisolismo, déficit de GH).
Estimar la talla blanco familiar.
Fallo de medro
No existe una definición unánime a nivel internacional para esta entidad. Desde el punto de vista fisiológico, el fallo de medro puede identificarse con
la incapacidad para sostener una velocidad de crecimiento normal secundario a: inadecuado aporte calórico, alteraciones en la incorporación calórica
o un excesivo gasto calórico en el paciente.
Antropométricamente se han utilizado los índices señalados en el cuadro I.13 para diagnosticar esta entidad clínica.
Cuadro I.13.
Criterios antropométricos para el diagnóstico.
IMC para la edad por debajo del percentil 5
Talla para la edad menor al percentil 5
Peso para la edad menor al percentil 5
Desplome de 2 DE por debajo del carril previo de crecimiento
Peso menor de 75% del medio esperado para la edad
Peso menor de 75% del medio esperado para la talla
Antes, los factores etiológicos se consideraban como de causa orgánica y no orgánica. Hoy, con base fisiopatológica, se consideran cuatro
posibilidades etiológicas: ingesta calórica insuficiente, déficit de absorción de nutrimentos, incremento metabólico y defectos en la utilización.
En general, la hospitalización sólo se indica cuando el tratamiento del paciente ha fracasado en la consulta externa.
Las indicaciones más importantes para el ingreso hospitalario en niños con fallo de medro son:
1. Fracaso del tratamiento en la consulta externa.
2. Sospecha de abandono o abuso.
3. Deficiencia grave del crecimiento.
4. Vulnerabilidad del niño.
5. Presencia de problemas médicos importantes.
6. Circunstancias psicosociales especiales.
1. Fracaso del tratamiento en la consulta externa.
2. Sospecha de abandono o abuso. Access Provided by:
3. Deficiencia grave del crecimiento.
4. Vulnerabilidad del niño.
5. Presencia de problemas médicos importantes.
6. Circunstancias psicosociales especiales.
La hospitalización puede, en ocasiones, ser útil tanto para el diagnóstico como para el tratamiento (figura I.110).
Figura I.110.
Algoritmo diagnóstico del fallo de medro.
Evaluación del desarrollo psicomotor
El desarrollo psicomotor, o la progresiva adquisición de habilidades en el niño, es la manifestación externa de la maduración del sistema nervioso
central (SNC). La proliferación de las dendritas y la mielinización de los axones son los responsables fisiológicos de los progresos observados en el
niño. La maduración del SNC tiene un orden preestablecido y por esto el desarrollo tiene una secuencia clara y predecible: el progreso es en sentido
cefalocaudal y de proximal a distal.
Los factores que frenan el desarrollo psicomotor son aquellas condiciones que pueden producir un daño neuronal irreversible. Existen además
ciertas condiciones congénitas o adquiridas durante la gestación, o posterior al parto que pueden alterar el desarrollo del niño. Los factores de riesgo
se pueden dividir en prenatales, perinatales o posnatales.
Evaluación del desarrollo psicomotor
Los niños sanos siguen un patrón de desarrollo o de adquisición de habilidades. Este patrón es claro y se han definido hitos básicos, fáciles de medir,
que permiten saber cuándo un niño va progresando de forma adecuada. Con ellos se han elaborado pruebas objetivas de evaluación del desarrollo
considerando cuatro áreas: motricidad gruesa, motricidad fina, sociabilidad y lenguaje.
En el examen del niño se deben corroborar aquellos hitos que debieran estar presentes para la edad. Su persistencia más allá del tiempo esperado de
desaparición puede corresponder a una alteración. Dichos hitos del desarrollo en conjunto con temporalidad se expresan en la escala Denver II
(figura I.111 y cuadro I.14).
Figura I.111.
Modelo de la escala Denver II de desarrollo.
(figura I.111 y cuadro I.14).
Figura I.111.
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Modelo de la escala Denver II de desarrollo.
Cuadro I.14.
Áreas para evaluar el desarrollo psicomotor.
Edad Motriz gruesa Motriz fina Lenguaje Sociabilidad
1 mes No sostiene la cabeza Manos empuñadas Llanto consolable Reconoce la voz de la madre

Fija la mirada en objetos a 30
40 cm
Se sobresalta con el sonido
2 Levanta la cabeza en posición prona Manos abiertas parcialmente Sonrisa social y
meses Sostiene parcialmente la cabeza Sigue objetos a 1808 balbuceos
4 Sostiene la cabeza Control ojomanoboca Se arrulla y vocaliza Identifica a la madre

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Cuadro I.14.
Áreas para evaluar el desarrollo psicomotor.
Edad Motriz gruesa Motriz fina Lenguaje Sociabilidad
1 mes No sostiene la cabeza Manos empuñadas Llanto consolable Reconoce la voz de la madre

Fija la mirada en objetos a 30
40 cm
Se sobresalta con el sonido
2 Levanta la cabeza en posición prona Manos abiertas parcialmente Sonrisa social y

meses Sostiene parcialmente la cabeza Sigue objetos a 1808 balbuceos
4 Sostiene la cabeza Control ojomanoboca Se arrulla y vocaliza Identifica a la madre

meses Empieza a rodarse Sujeta objetos
8 Se sienta solo Pasa objetos de una mano a Pronuncia monosílabos Llora y expresa angustia por la

meses Pone las manos para no caer otra separación
Empieza a gatear
10 Gateo alterno Señala con el índice Imita onomatopeyas Busca objetos que deja caer

meses Inicia la bipedestación Presenta pinzamiento fino
12 Inicia la marcha con ayuda Toma y da objetos Emite 3 a 5 palabras Ayuda a vestirse

meses
18 Sube escaleras sin alternar las piernas Empieza a comer solo Forma frases Ayuda a desvestirse

meses Puede subir a una silla Hace trípode Señala las partes del Puede patear una pelota
cuerpo
24 Sube y baja escaleras alternando las Traza garabatos Forma frases cortas Participa en juegos grupales y

meses piernas Imita líneas Ejecuta indicaciones simbólicos
Corre sencillas
Nota: Dos áreas afectadas en la edad evaluada = retraso en el desarrollo.
Bibliografía
Frankerberg WK, et al. The Denver II: A major revision and a restandardization of the Denver Developmental Screening test. Pediatrics, 1992;89:91.
[PubMed: 1370185]
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Edad Ganancia de peso Ganancia de estatura (cm/año)

0­3 meses 25­30 g/día 23­28 cm

3­6 meses 20 g/día 23­28 cm

6­12 meses 12 g/día 20­25 cm

12­18 meses 8 g/día 7.5­13 cm

18­24 meses 6 g/día 7.5­13 cm

2­7 años 38 g/mes 5­13 cm

7­9 años 56­62 g/mes 5­6.5 cm

9­11 años 66­77 g/mes 5­6.5 cm

11­13 años 85­110 g/mes 5­8.5 cm

Incisivos Incisivos Caninos Primer Segundo Primer Segundo Tercer

Maxilares 8 meses 10 meses 29 meses 14 meses 27 meses

Mandibulares 6 meses 9 meses 17 meses 14 meses 26 meses

Maxilares 7­8 años 8­9 años 10­11 10­11 años 10­12 años 6­7 años 11­13 años 17­21 años

Mandibulares 6­7 años 6­7 años 9­10 años 10­11 años 11­12 años 6­7 años 11­13 años 17­21 años

Edad Motriz gruesa Motriz fina Lenguaje Sociabilidad

1 mes No sostiene la cabeza Manos empuñadas Llanto consolable Reconoce la voz de la madre

4 Sostiene la cabeza Control ojo­mano­boca Se arrulla y vocaliza Identifica a la madre

Edad Motriz gruesa Motriz fina Lenguaje Sociabilidad

1 mes No sostiene la cabeza Manos empuñadas Llanto consolable Reconoce la voz de la madre

2 Levanta la cabeza en posición prona Manos abiertas parcialmente Sonrisa social y

4 Sostiene la cabeza Control ojo­mano­boca Se arrulla y vocaliza Identifica a la madre

8 Se sienta solo Pasa objetos de una mano a Pronuncia monosílabos Llora y expresa angustia por la

10 Gateo alterno Señala con el índice Imita onomatopeyas Busca objetos que deja caer

12 Inicia la marcha con ayuda Toma y da objetos Emite 3 a 5 palabras Ayuda a vestirse

18 Sube escaleras sin alternar las piernas Empieza a comer solo Forma frases Ayuda a desvestirse

24 Sube y baja escaleras alternando las Traza garabatos Forma frases cortas Participa en juegos grupales y

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03 meses 2530 g/día 2328 cm

36 meses 20 g/día 2328 cm

612 meses 12 g/día 2025 cm

1218 meses 8 g/día 7.513 cm

1824 meses 6 g/día 7.513 cm

27 años 38 g/mes 513 cm

79 años 5662 g/mes 56.5 cm

911 años 6677 g/mes 56.5 cm

1113 años 85110 g/mes 58.5 cm

Maxilares 78 años 89 años 1011 1011 años 1012 años 67 años 1113 años 1721 años

Mandibulares 67 años 67 años 910 años 1011 años 1112 años 67 años 1113 años 1721 años

4 Sostiene la cabeza Control ojomanoboca Se arrulla y vocaliza Identifica a la madre

4 Sostiene la cabeza Control ojomanoboca Se arrulla y vocaliza Identifica a la madre