BACHILLERATO EN SALUD_TECNOLOGIA EN SALUD III 1

PUERICULTURA

Por Deborah M. Consolin, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Última modificación del contenido jun. 2019

Los objetivos de las consultas a los Servicios de Puericultura son los siguientes:

 Promover la salud
 Prevenir enfermedades mediante vacunación sistemática y educación
 Detectar y tratar enfermedades en forma temprana
 Orientar a los padres para optimizar el desarrollo emocional e intelectual del niño

La American Academy of Pediatrics (AAP) ha recomendado cronogramas de visitas de

puericultura (ver Recomendaciones de atención preventiva durante la adolescencia[a], ver
Recomendaciones de atención preventiva durante etapas tempranas y medias de la
infancia[a] y ver Recomendaciones de atención preventiva durante la adolescencia[a]) para
niños que no presentan problemas de salud significativos y que muestran crecimiento y
desarrollo satisfactorios. Las consultas deben ser más frecuentes e intensivas en los niños
que no cumplen estos criterios. Si los niños son llevados a la consulta por primera vez tarde
de acuerdo con el cronograma o si cualquiera de las medidas no se implementan a la edad
sugerida, debe actualizarse el cronograma lo antes posible.

Los niños con retraso del desarrollo, problemas psicosociales o crónicos pueden requerir
asesoramiento y consultas terapéutica más frecuentes, independientes de las consultas de
medicina preventiva.

Si el embarazo es de alto riesgo (ver Generalidades sobre el embarazo de alto riesgo) o si

los padres son primerizos o desean tener una consulta mas profunda, es apropiado coordinar
una consulta prenatal con el pediatra.

Además del examen físico, los profesionales deben evaluar el desarrollo motor, cognitivo y
social del niño y la interacción con los padres. Estas determinaciones pueden realizarse por

 Obtención de una anamnesis completa de los padres y el niño

 Observaciones directas
 En ocasiones, mediante información de fuentes externas, como maestros o personas
encargadas del cuidado del niño

Hay herramientas (p. ej., the Modified Checklist for Autism in Toddlers [M-CHAT-R/F];
1) que pueden usarse en el consultorio que facilitan la evaluación del desarrollo cognitivo y
social.
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Tanto el examen físico como los estudios de cribado son partes importantes de la atención
preventiva de lactantes y niños. La mayoría de los parámetros, por ejemplo el peso, se
incluyen para todos los niños, mientras que otros son aplicables a determinados pacientes,
como la busqueda de plomo en sangre en niños de 1 y 2 años de edad.

Asimismo, es importante la orietación anticipada para la atención preventiva. Ésta incluye

 Obtener información acerca del niño y sus padres (mediante un cuestionario, una
entrevista o una evaluación)
 Trabajar con los padres para promover la salud (formando una alianza terapéutica)
 Enseñarle a los padres qué esperar del desarrollo de su hijo, cómo pueden ayudar a
mejorarlo (p. ej., mediante un estilo de vida saludable) y cuáles son los beneficios
de un estilo de vida saludable

Examen físico
Crecimiento

La longitud (vértex-talón) o la talla (una vez que los niños pueden pararse) y el peso deben
medirse en cada consulta. Hasta los 36 meses, es preciso medir el perímetro cefálico en
cada consulta. Debe controlarse la velocidad de crecimiento utilizando una curva de
crecimiento con percentiles; deben evaluarse las desviaciones de estos parámetros.

El crecimiento físico consiste en alcanzar la talla completa y el peso apropiado, con un

aumento del tamaño de todos los órganos (excepto el tejido linfático, que se reduce). El
crecimiento desde el nacimiento hasta la adolescencia ocurre en 2 fases distintas:

 Fase 1 (desde el nacimiento hasta la edad de 1 o 2 años): esta fase es de crecimiento

rápido, aunque la velocidad disminuye a lo largo de ese período.
 Fase 2 (desde alrededor de los 2 años hasta el comienzo de la pubertad): en esta
fase, el crecimiento se produce con incrementos anuales relativamente constantes.

La pubertad es el proceso de maduración física de niño a adulto. La adolescencia define un

grupo de edad; la pubertad se produce durante la adolescencia (véase Crecimiento físico y
maduración sexual de los adolescentes). En la pubertad, se produce un nuevo o segundo
"estirón", que afecta de manera un poco diferente a varones y niñas.

Desde el nacimiento hasta los 2 años, se recomienda que todos los parámetros de
crecimiento se apliquen en una tabla utilizando las growth charts from the WHO (tablas de
crecimiento de la OMS). Después de los 2 años, los parámetros de crecimiento se trazan
utilizando growth charts from the CDC (tablas de crecimiento de los CDC) (1).

Longitud
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La longitud se mide en niños demasiado pequeños para permanecer de pie; la altura se mide
una vez que el niño puede pararse. Por lo general, la longitud de lactantes de término
normales aumenta alrededor del 30% a los 5 meses y > 50% a los 12 meses; los lactantes
crecen 25 cm durante el primer año; y la talla a los 5 años duplica la longitud de
nacimiento. En la mayoría de los varones, se alcanza la mitad de la altura adulta alrededor
de los 2 años; en la mayoría de las niñas, la talla a los 19 meses es alrededor de la mitad de
la altura adulta.

La velocidad del cambio de altura (velocidad de talla) es un parámetro de crecimiento más

sensible que las mediciones de altura en cada punto temporal. Por lo general, los lactantes
de término y los niños sanos crecen alrededor de 2,5 cm/mes entre el nacimiento y los 6
meses, 1,3 cm/mes entre los 7 y 12 meses, y aproximadamente 7,6 cm/año entre los 12
meses y los 10 años.

Antes de los 12 meses, la velocidad de talla varía, lo que se debe, en parte, a factores
perinatales (p. ej., prematurez). Después de los 12 meses, la altura está determinada, en su
mayor parte, genéticamente, y la velocidad de talla se mantiene casi constante hasta la
pubertad; la estatura de un niño respecto de sus pares tiende a mantenerse igual.

Los recién nacidos pequeños para la edad gestacional tienden a ser más bajos durante toda
la vida que aquellos cuyo tamaño es apropiado para dicha edad. Varones y niñas muestran
escasa diferencia de talla y velocidad de crecimiento durante la lactancia y la infancia.

Las extremidades crecen más rápido que el tronco, lo que determina un cambio gradual de
las proporciones relativas: el cociente vértex-pubis/vértex-talón es de 1,7 en el momento
del nacimiento, de 1,5 a los 12 meses 1,2 a los 5 años 1,0 después de los 7 años.

Peso
El peso sigue un patrón similar. Por lo general, los recién nacidos de término normales
pierden del 5 al 8% del peso de nacimiento en los primeros días posparto, pero lo recuperan
dentro de las 2 semanas. Luego, comienzan a aumentar de 14 a 28 g/día hasta los 3 meses,
4.000 g de los 3 a 12 meses, y duplican su peso de nacimiento a los 5 meses, lo triplican a
los 12 meses y casi lo cuadruplican a los 2 años. Entre los 2 años y la pubertad, el peso
aumenta 2 kg/año. La reciente epidemia de obesidad infantil (véase tabla Cambios en la
prevalencia de la obesidad de acuerdo con NHANES) ha implicado un aumento de peso
marcadamente mayor, aun en niños muy pequeños. Por lo general, los varones son más
pesados y altos que las niñas cuando finaliza el crecimiento, porque estospresentan un
período de crecimiento prepuberal más prolongado, mayor velocidad pico durante el estirón
puberal y un estirón adolescente más largo.

Perímetro cefálico
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El perímetro cefálico refleja el tamaño del encéfalo y se mide sistemáticamente hasta los 36
meses. En el momento del nacimiento, el encéfalo tiene el 25% de su tamaño adulto, y el
perímetro cefálico es, en promedio, de 35 cm. El perímetro cefálico aumenta un promedio
de 1 cm/mes durante el primer año; el crecimiento es más rápido en los primeros 8 meses, y
a los 12 meses el encéfalo ha completado la mitad de su crecimiento posnatal y tiene el
75% del tamaño adulto. El perímetro cefálico aumenta 3,5 cm en los 2 años siguientes; el
encéfalo tiene el 80% del tamaño adulto a los 3 años y el 90% a la edad de 7 años.

Composición corporal
La composición corporal (proporciones de grasa y agua corporal) se modifica e influye en
el volumen de distribución de los fármacos. La proporción de grasa aumenta rápidamente
del 13% en el momento del nacimiento al 20-25% a los 12 meses, lo que explica el aspecto
regordete de la mayoría de los bebés. Después, hay un descenso lento hasta la
preadolescencia, cuando la grasa corporal vuelve a representar alrededor del 13%. Se
observa nuevamente un aumento lento hasta el comienzo de la pubertad, cuando la grasa
corporal puede volver a descender, sobre todo en los varones. Después de la pubertad, el
porcentaje suele permanecer estable en las niñas, mientras que tiende a haber una ligera
disminución en los varones.

El agua corporal medida como porcentaje del peso corporal es del 70% en el momento del
nacimiento y desciende al 61% a los 12 meses (un porcentaje más o menos igual al del
adulto). Este cambio depende, fundamentalmente, de la disminución del líquido
extracelular (líquido extracelular) del 45 al 28% del peso corporal. El líquido intracelular se
mantiene relativamente constante. Después de los 12 meses, se observa una disminución
lenta y variable del líquido extracelular hasta alcanzar los niveles adultos de alrededor del
20% y un aumento del líquido intracelular hasta los niveles del adulto de alrededor del
40%. La mayor cantidad relativa de agua corporal, su alta velocidad de recambio y las
pérdidas superficiales comparativamente elevadas (debido a la superficie corporal
proporcionalmente mayor) hacen que los lactantes sean más susceptibles a la privación de
líquidos que los niños mayores y los adultos.

Erupción dentaria
La erupción de los dientes es variable (ver Períodos de erupción dentaria),
fundamentalmente por factores genéticos. En promedio, los lactantes normales tienen 6
dientes a los 12 meses, 12 dientes a los 18 meses, 16 dientes a los 2 años y todos los dientes
(20) a los 2½ años; los dientes deciduos o de leche son reemplazados por los permanentes
entre los 5 y los 13 años de edad. La erupción de dientes deciduos es similar en ambos
sexos; los dientes permanentes tienden a aparecer antes en las niñas. La erupción dentaria
puede retrasarse por patrones familiares o por enfermedades como raquitismo,
hipopituitarismo, hipotiroidismo o síndrome de Down. Es probable que los dientes
supernumerarios y la ausencia congénita de piezas dentarias sean variantes normales.
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Tensión arterial

A partir de los 3 años de edad, debe controlarse sistemáticamente la presión arterial con un
manguito de tamaño apropiado. El manguito debe cubrir al menos dos tercios de la parte
superior del brazo, y la vejiga debe rodear de 80 a 100% de la circunferencia del brazo. Si
ninguno de los manguitos disponibles cumple los criterios, es mejor usar el manguito más
grande.

Las tensiones arteriales sistólicas y diastólicas se consideran normales si son < percentil 90;
los valores reales para cada percentil varían según el sexo, la edad y el tamaño (como el
percentil de talla), de manera que es esencial remitirse a tablas publicadas (véase a
continuación las tablas con los niveles de presión arterial para los percentiles 50-99 en
varones y niñas). Las determinaciones de tensión arterial sistólica y diastólica entre los
percentiles 90 y 95 deben instar a una observación continuada y a la evaluación de factores
de riesgo de hipertensión. Si las mediciones son constantemente ≥ al percentil 95, debe
considerarse que los niños son hipertensos, y es preciso determinar la causa.