FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

ESTUDIO DE CASO

“Estudio de caso y Evolución del caso de un joven de 25 años con diagnóstico

previo de trastorno de lenguaje”

AUTORES:

Alburqueque Lescano Yanira Yaneli (0000-0001-7575-7997)

Coronado Eras ,Vivian Argelia (0000-0003-1465-9298)

Paucar Cortez, Angie Gianella (0000-0003-1453-5711)

Ramaycuna Benites Daniela Alejandra (0000-0003-0610-5594)

Zurita Ramirez, Doylit Melody ( (orcid.org/0000-0002-5477-7013)

Escobar Cruz Pamela Harumi ( 0009-0002-0673-2782)

Villalta Navarro, Annye Katherine (0000-0001-5912-281)

DOCENTE:

MG. YUVICZA YAZUMI ESTRADA MONTEJO DE ABRAMONTE

EXPERIENCIA CURRICULAR:

PSICOFISIOLOGÍA

CICLO:

Piura - Perú

2023
 HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

Fecha de admisión: 27/04/23 Fecha de examen:28/04/23

FILIACIÓN:
- Nombres y Apellidos: J.A.P.C
- Edad: 25 años
- Sexo: Masculino
- Grado de instrucción: No estudia
- Ocupación:..
- Domicilio: 29 de diciembre- Paita
- Procedencia: Paita
- Lugar de nacimiento: hospital las Mercedes - Paita baja
- Fecha de nacimiento: 27/03/1998
- Informante: Madre del evaluado

PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE:

1. Modo de vida actual:

- Hogar y familia:
El evaluado vive actualmente con sus padres, su hermana mayor y su cuñado (esposo de su
hermana) en una sola casa ubicada en el distrito 29 de diciembre - Paita baja

- Vivienda:
El evaluado vive en una casa hecha de material noble de 1 piso, la cual esta tarrajeada y
pintada de color amarillo y el techo de calaminon. Su casa cuenta con una sala-comedor,
cocina, un baño 3 cuartos y un corral.

- Situación económica:
El evaluado refiere depender económicamente de sus padres, por lo que no puede trabajar
debido a su condición, aunque la madre del evaluado comentó que trabajó con ella,en el
programa llamado "trabajo Perú" durante un mes en el año 2021.

- Ocupación:
Ninguna

- Actividades de recreación y sociales:

Las actividades que el evaluado realiza en el día son dibujar, ver televisión y jugar
videojuegos en el celular.

- Actividades religiosas:
Nos comenta que profesa la religión católica pero no acude a la iglesia con regularidad.

- Hábitos:
● Alimentarios:

● Kcal/ día: Las calorías que consume al día están por debajo de lo normal, ya que al no
consumirlas hace que se sienta débil la mayor parte del día

● Consumo de sal: La cantidad de sales que ingiere son pocas ya que piensa que la sal
le puede causar un sobrepeso.

● Consumo de azúcares refinados: Consume pocos alimentos con mucho azúcar,

debido a que puede heredar diabetes por parte de su abuelo materno.

● Sueño:
Duerme sus 7 horas diarias en la mayoría de veces duerme hasta las 9 o 10:00 am , aunque en
algunos días sábados se levanta temprano a las 8 o 8:30 am por situaciones de las tareas del
hogar que realiza limpieza como barrer y trapea despues pocas veces no duerme mucho
tiempo o porque se queda en sus redes hasta tarde.
● Higiene:
Cuida mucho de su aspecto físico utilizando productos cosméticos en su cabello ,se perfuma
pero actualmente se baña dejando 2 días, debido al clima presentado en la ciudad.

● Medicamentos:
No consume

● Actividad Física diaria

No presenta ninguna actividad física debido a su condición

- Descripción de un día rutinario en su vida:

El paciente inicia su día levantándose habitualmente a las 9 a.m. coge su celular y se sienta a
desayunar , luego pasa a darle comida a sus pollitos y después nuevamente agarra su celular
para jugar. A la 1:00 suele almorzar, y terminando él mismo lava su plato.
En las tardes suele estar en su celular, o en el televisor y hay días que se pone a dibujar. se
sienta a cenar a las 7:00 p.m después nuevamente coge su celular, y finaliza su día
acostándose a las 9 de la noche hora exacta.

2. Datos biográficos:
El evaluado se llama Jonatán A.P.C, nació el 27 de marzo de 1998, en Paita. Sus madre y su
padre ()
Actualmente vive con sus padres, su hermana y su cuñado. Antes de la pandemia trabajó con
su mamá en el programa trabaja perú por 1 mes, en la actualidad solo para en su casa viendo
televisión o en su celular. Los sábados y domingos suele levantarse a las 8:00 a.m para ayudar
a hacer limpieza.

MOTIVO DE CONSULTA
La madre del paciente se presenta a entrevista refiriendo que : “Hace 20 años me di cuenta
que mi hijo no lograba caminar, tenía 5 años y aun no daba sus primeros pasos, tampoco
podía pronunciar bien las palabras pensé que con el tiempo mejoraría pero no fue así, no
hablaba con fluidez, lo lleve al colegio y no lo recibieron por su condición, yo como madre
intente ayudarlo desde casa con chile, botellas, lápiz, para que pueda mejorar su lenguaje.
ENFERMEDAD ACTUAL

1. Tiempo de enfermedad: Desde que tenía 4 años, su madre se percató de dificultades

para hablar.
2. Forma de inicio y curso de la enfermedad: Su madre refiero que no tuvo ningún
accidente, solo presentó fiebre amarilla a los 4 años, fue llevado al médico para tratar la
enfermedad que padecía, según la madre el especialista no le comentó acerca de las
deficiencia que iría a padecer su hijo como dificultades para expresarse con normalidad.
3. Síntomas: baja autoestima, tristeza, frustración.
- Fecha, hora y circunstancias de inicio:
- Características:
- Atención médica recibida: Aún no ha recibido tratamiento.
4. Funciones biológicas:
4.1. Apetito: Normal, toma desayuno, almuerza y así mismo su cena.
4.2. Sed: Normal, 3 vasos al día.
4.3. Orina: 2 veces al día
4.4. Deposiciones: Normal, cada día.
4.5. Sueño: No presenta problemas para dormir.
4.6. Peso: No sabe su peso.

ANTECEDENTES GENERALES

1. Inmunizaciones: Indica que recibió todas sus vacunas de niño y en la actualidad las de
Covid 19

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

1. Enfermedades previas: Depresión

2. Hospitalizaciones: No ha sido hospitalizado
3. Alergias y reacciones a fármacos: No presenta alergias
4. Intervenciones quirúrgicas: Ningúna
5. Transfusiones sanguíneas: Ninguna
6. Traumatismos y fracturas: Ninguna

ANTECEDENTES FAMILIARES:

El padre del paciente es diabetico, que fue diagnosticado hace 3 años y tratado con insulina
hasta la actualidad. Además, la madre sufre de presión alta cada vez que recibe alguna
impresión y por último al fallecimiento de su sobrino y su madre presentó depresión hace
muy poco .Su hermana no presenta ninguna enfermedad y finalmente El Cuñado no presenta
por problemas tendiendo una salud sana.
EXAMEN FÍSICO:

1. SIGNOS VITALES:
- Temperatura: 36.5
- Pulso: 87/min.
- Frecuencia respiratoria:18/min.
- Presión arterial: 119/74 mm Hg
-

2. SOMATOMETRIA:
- Peso 65 Kg
- Talla 1.60 cm
- IMC: 26.6
- Perímetro abdominal: 103 cm

3. EXAMEN GENERAL:(PAMELA)

3.1: APRECIACIÓN GENERAL:

3.1.1. Estado general de salud:

El evaluado se muestra con un buen estado no muestra ninguna enfermedad como : tos ,
resfriado ,flema , entre otras enfermedades.

3.1.2. Estado de conciencia, atención, orientación y afecto:

El evaluado se mostró un poco perdido ya que tiene demora en realizar las respuesta
,también se le dificulta explicar o expresarse . Muestra afecto de inseguridad y cansancio
como estresado, así mismo actúa como si comprendiera la actividad.

3.1.3. Estado nutricional, estado de hidratación:

La paciente alega que su estado físico se ha reducido, debido a que no tiene una alimentación
adecuada, puesto que no alcanza a almorzar y cenar en algunos días, por qué no tiene el
apetito correcto; únicamente consume agua diaria, comenta que con eso “engaña al
estómago”al reemplazarlo por comida.

3.1.4. Vestido e higiene:

Se muestra una higiene adecuada, en las sesiones aplicadas : cabello peinado con una raya
acostado, cara y manos limpias ; al igual con su vestimenta, utilizando ropa clara como un
shorts negro y un polo verde con un esticker de tom y jerry claro .

3.1.5. Actitud, postura y marcha:

El paciente colaboró siendo amable, así mismo mantuvo la mayoría de tiempo con una
mirada fija, mirando perdidamente a las entrevistadoras, su tono de voz varía al entrevistarlo,
peso a ello se mostró colaborativo durante la entrevista. Mantiene una postura recta,
detonando una expresión facial un poco relajado, demostró nerviosismo ante el tema del
examen psiconeurológico, y finalmente gesticulando de forma un poco entendible al hablar.

4. EXAMEN PSICONEUROLÓGICO

1. Nivel de conciencia:

- El evaluado muestra un nivel bajo de conciencia ya que la mayoría de las palabras

no las puede pronunciar bien así mismo hace el intento de repetir las palabras. .
-
2. Observaciones conductuales :

- El evaluado se muestra con una buena postura dispuesto a colaborar con nuestras
preguntas y responder con respecto .
-
3. Orientación:
- El evaluado se encuentra un poco desorientado ya que en la entrevista al
preguntarle por la fecha nos dijo que era día lunes cuando estábamos en sábado,
mencionó que era mayo por el día de la madre y mencionó que en el año que
estábamos era 2013, también le preguntamos en que ciudad se encontraba y con
dificultad respondió que en Paita, por último le preguntamos donde se encontraba en
ese momento y cuántos años tenía y respondió , que se encontraba en la sala de su
casa y que tenía 6 años

4. Atención y vigilancia:

- El evaluado es atendido y vigilado por su mama , hermana y papá

5. Memoria:

- El evaluado se mostraba intranquilo, ya que cuando le mencionamos palabras para

que él lo repita, se observaba desesperado por responder y lo hace de manera
equivocada

- De trabajo :

- El evaluado no trabaja normalmente el sabe a despejar su mente o está en el Celular o

televisión

- Corto y Largo Plazo (verbal y visual).

- Prospectiva

6. Lenguaje:
 - Su lenguaje en medianamente claro, se le pueden entender frases cortas como: "si
mami" "no" "este es" etc.

- Expresión :

-El evaluado se expresaba de manera imprecisa, así mismo la madre se encontraba junto a
nosotras para intervenir en el significado de los sonidos que el paciente emite al momento
de responder a la evaluación. Ya que algunas palabras no le entendíamos.

- Comprensión:

el evaluado no mantiene una conversación coherente y fluida, es por ello que se le dificulta
pronunciar las palabras con precisión, llegando así a angustiarse por eso, al referirse a los
animales el lo hace por sonidos.

- Lectura y escritura.
Su lectura y escritura no es nada clara, se le dificulta agarrar el lápiz por su dificultad en
las manos y debido a que no a ido al colegio el.paciente no sabe leer

7. Praxis:

- Ideatoria: El paciente puede hacer los movimientos simples que forman parte de la
secuencia, pero no los lleva a cabo en un orden correcto, reemplaza algún paso por otro
similar o no completa la secuencia

- Ideomotriz: El paciente realiza la ejecución de gestos o movimientos simples de forma

medianamente correcta ya que trata de seguir indicaciones pero aún así se equivoca .

- Orofacial: los movimientos de la cara para expresarse son muy claros, no vimos ninguna
dificultad en el paciente sobre este punto.

- Constructiva: En este punto creemos que el paciente es muy hábil ya que a él le gusta
hacer pulseras con hilos, y lo hace muy bien. De tal manera que realiza los movimientos
necesarios y es capaz de seguir indicaciones

8. Gnosias: El paciente es capaz de reconocer medianamente información previamente

aprendida debido a que en el juego de palabras que le mencionamos a ver si recordaba, el
solo recordaba unas cuantas y las distorsionaba.

9. Funciones Frontales.

- Premotoras: Muy probablemente el paciente sufra de una lesión que afectan a la corteza
premotora, por ello provocando que afecte su orientación sensorial de movimiento y el
control muscular.

- Prefrontales: El paciente tiene la incapacidad de organizar y planificar múltiples actividades

como ordenar un rompecabezas o tener una rutina diaria, sin embargo cuenta con la
flexibilidad para adaptarse a las cosas nuevas y tratar de realizar con lo que se le indica, a
pesar que no las haga como son. Por otro lado su fluidez en el habla es medianamente,
puede decir pequeñas frases sin embargo no se puede tener una conversación con él.

10. Razonamiento:
- Abstracción: En este punto podemos identificar que el paciente debido a que se siente
como un niño de 6 años, no tenga la suficiente capacidad de aislar conceptos.

- Cálculo: Su capacidad matemática es nula.

I. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

● Trastorno del lenguaje 315.32 (F80.2)

● Transtorno fonológico 315.39 (F80.0)

II. PLAN DE TRABAJO

Nuestro plan de trabajo será sobre todo diagnosticar al paciente, para así poderle
brindar terapia y actividades que desarrollen sus trastornos, con el objetivo de
mejorar su escritura y lenguaje

CONCLUSIÓN

● Si bien el paciente muestra un nivel bajo de conciencia y no puede producir

claramente las palabras ni producirlas, ya que lo hace de manera repetitiva,
es muy favorable que tanto él como su familia muestren motivación,
confianza y apoyó para la recuperación de su trastorno.

RECOMENDACIONES:

En este estudio de caso lo que podemos rescatar, es que el paciente tiene

motivación para seguir adelante y para mejorar en su desarrollo por lo cual nosotros
en este caso recomendamos la terapia de lenguaje ya que es muy necesaria en
estos tipos de caso y ayudará al paciente. Por otro lado, la psicoterapia también la
recomendamos debido a los problemas emocionales que puede tener el paciente
debido a su condición.

ANEXOS:
EVIDENCIAS

SESIÓN I:
SESIÓN II:
 INFORME DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA (TEST DE REY)

I. DATOS GENERALES:
● Nombre completo: J.A.P.C
● Edad: 25 años
● Ocupación: Ninguna
● Sexo: Masculino
● Grado de instrucción: No estudia
● Evaluador:
- Alburqueque Lescano, Yanira Yaneli
- Coronado Eras, Vivían Argelia
- Paucar Cortez, Angie Gianella
- Ramaycuna Benites, Daniela Alejandra
- Zurita Ramirez, Doylit Melody
- Escobar Cruz, Pamela Harumi

● Fecha: 20/05/23

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Evaluación del nivel de desarrollo perceptivo y el estilo de procesamiento de

la información, en consideración de la práctica del curso de Psicofisiología.

III. PROBLEMA ACTUAL:

La madre del paciente se presenta a entrevista refiriendo que : “Hace 20 años

me di cuenta que mi hijo no lograba caminar, tenía 5 años y aun no daba sus
primeros pasos, tampoco podía pronunciar bien las palabras pensé que con
el tiempo mejoraría pero no fue así, no hablaba con fluidez, lo lleve al colegio
y no lo recibieron por su condición, yo como madre intente ayudarlo desde
casa con chile, botellas, lápiz, para que pueda mejorar su lenguaje.

IV. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA:

 El evaluado se proyectó con mucha energía, reflejando entusiasmo, a través
de los gestos no verbales, como la sonrisa, así mismo se le preguntaba si
recordaba nuestra presencia, movía la cabeza con referencia a un si y
expresaba sonidos acompañado con movimientos de las manos refiriéndose
a él, mostrando así una postura de atención cada vez que se referian a su
persona, en cuanto a su lenguaje, su expresión no daba lugar a una
entonación clara y fluida, denotaba buen aspecto físico, vestía de acuerdo a
la estación y ocasión.

V. INSTRUMENTOS UTILIZADOS:

Observación del evaluado:

Jhonathan al momento de ingresar a su casa se mostró muy emocionado,

denotaba una gran sonrisa, al principio se mostro un poco preocupado por el
test a aplicar, lo cual, al comienzo de la evaluación le comentamos que la
aplicación del test de Rey, se evaluaria con lápices de diferentes colores,
entablamos una conversación sobre cómo le había ido en las semanas que
no se había asistido a aplicar nuevas pruebas, poco a poco el ambiente se
tornó agradable, se fue mostrando seguro de sí mismo.

Durante la sesión el evaluado reflejaba colaboración, motivación y mucho

entusiasmo, sonreía y se mostraba, atento a la explicación de la realización
de la prueba, se desarrollaron momentos en los que el paciente se le
dificultaba trazar las líneas y ordenarlas de acuerdo a la figura original,
terminó la primera fase, al pasar a la segunda fase sin la lámina, se le
complicaba acordarse de los trazos del dibujo, es por ello que realizo lo que
pudo.

Al finalizar la prueba, el evaluado se mostró contento, dándolo a conocer a

través de los gestos no verbales, como la sonrisa, manifestando así su
satisfacción por el esfuerzo que había realizado.

● Instrumentos: Test Figura de Rey Li - OSTERRIETH H.C

VI. RESULTADOS (por áreas):

4.1 FASE DE COPIA:

Tipo II( Detalles englobados en un armazón). Debido a que inicio el

dibujo por las dos diagonales del rectángulo antes que su contorno ,
utilizando luego este como armazón.

Tiempo : 3 minutos

Puntuación: 10 Percentil: 1

El evaluado se encuentra en un nivel bajo , puede estar presentando daños

neurocognitivos. así mismo utilizó el tipo IV llegando a encontrarse ahí en
un nivel promedio , en cuanto a los minutos lo realizó a los 3 minutos, Esto
llega a significar posibilidad de la perturbación de la atención , distracciones
momentáneas ,indiferencia a la consigna y una actitud floja.

4.2. FASE DE MEMORIA

Tipo II( Detalles englobados en un armazón) . Debido a que inicio el

dibujo por las dos diagonales del rectángulo antes que su contorno ,
utilizando luego este como armazón.

Tiempo:3 minutos

Puntuación: 6. Percentil: 1

El evaluado en la segunda parte de memoria obtuvo un puntaje de 7 con un

percentil de 1, llegando a encontrarse en un nivel deficiente , puede estar
presentando daños neurocognitivos. así mismo utilizó el tipo II llegando a
encontrarse ahí en un nivel promedio , en cuanto a los minutos, la evaluada
lo realizó a los 3 minutos en donde igualmente se encuentra en un nivel
promedio, Esto llega a significar posibilidad de la perturbación de la atención
, distracciones momentáneas ,indiferencia a la consigna y una actitud floja ,
que se llega a encontrar en personas normales o con ciertos traumas o
accidentes que hayan pasado.
4.3. Fase Memoria II .

Tipo II( Detalles englobados en un armazón) . Debido a que inicio el dibujo por las
dos diagonales del rectángulo antes que su contorno , utilizando luego este como
armazón.

Tiempo:3 minutos

Puntuación: 7. Percentil: 1

VII. CONCLUSIONES:

Fase Copia: El paciente

Fase Memoria I: El paciente tiene 1 de percentil una categoría muy bajo al
promedio.
Fase Memoria II :El paciente tiene 1 de percentil una categoría muy baja

VIII. RECOMENDACIONES:

● Se recomienda realizar juegos de memoria para mejorar su capacidad

intelectual. Según Ramos y Regino (2022) A través de los juegos mentales se
estimula el cerebro y se mejoran las habilidades de memoria, observación,
atención y agilidad mental, Así mismo, permite que el sujeto pueda divertirse
mientras aprende.
● Mantener una alimentación balanceada rica en omegas para así poder tener
beneficios en la memoria. Según Herrera (2020) Cuando se habla de
alimentos para la mente, el pescado graso suele salir a escena. En esta
categoría se encuentran el salmón, la trucha y las sardinas, que son fuentes
ricas en ácidos grasos Omega-3. Alrededor del 60% del cerebro está hecho
de grasa, y la mitad de esta es del tipo Omega-3, que la utiliza para construir
 células cerebrales y nerviosas, siendo esenciales para el aprendizaje y la
memoria. Así, el pescado graso puede retrasar el deterioro cognitivo
relacionado con la edad y ayudar a prevenir la enfermedad de Alzheimer. No
obtener suficiente Omega-3 puede llevar a problemas de aprendizaje e
incluso a un estado depresivo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Herrera, M. (2020, 19 enero). Alimentos que pueden ayudar a la memoria de los

mayores. 65 y más - El diario de las personas mayores.

https://www.65ymas.com/alimentacion/alimentos-ayudar-memoria-mayores_1

1843_102.html

Ramos, M., & Regino, A. (2022) Los juegos mentales en el mejoramiento de la

comprensión lectora [tesis de Titulación] . Universidad de Córdoba.

https://repositorio.unicordoba.edu.co/bitstream/handle/ucordoba/7074/Regino

Gonz%C3%A1lezAndreaLuc%C3%ADa-RamosP%C3%A9rezMar%C3%ADa

Paz.pdf?sequence=2&isAllowed=y

ANEXOS

Protocolo

EVIDENCIAS FOTOGRÁFICAS: