HISTORIA CLÍNICA

I.- DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: Lozada Chevez Sergio Miguel Edad: 70 años Sexo: Masculino

Lugar y Fecha de Nacimiento: Lambayeque – 10 de agosto de 2021
Domicilio: Calle chile #900 – José Leonardo Ortiz
Grado de Instrucción: Secundaria completa
Tiempo de Residencia en (lugar donde se encuentra): 20 años
Estado Civil: Casado
Religión: Católico
Ocupación: Comerciante
Fecha de Evaluación: 20/08/2021

II.- MOTIVO DE CONSULTA

Paciente refiere sentirse preocupado por que no tiene suficiente dinero para poder
solventar los gastos para la diabetes que padece.
Esta preocupación aparece cuando tiene que sacar cuentas del negocio que administra y
no le alcanza para pagar sus deudas, a esto se le suma los deudores que no le pagan.
Las preocupaciones empezaron hace 15 días aproximadamente cuando le vinieron a
cobrar a su casa los del banco.
La evolución desde el ultimo episodio que tuvo fue de manera brusca ya que no se
esperaba la llegada de los del banco y a esto se le suma que lo andan llamando
constantemente a su número personal, tanto así, que ha tenido que cambiar de número
telefónico y sacarlo a nombre de su esposa.
El paciente no ha recibido tratamiento psicológico por su preocupación. Además, de
automedicarse para su diabetes.

III.-ENFERMEDAD ACTUAL

Antes de las notificaciones y visitas de cobranza del banco presentaba episodios de mal
humor y preocupación por que sus deudores tampoco le pagaban y además no tenia
dinero para comprar nueva mercadería e invertir en su negocio.

IV.-HISTORIA PERSONAL

Refiere que el embarazo de su madre si fue planificado, recuerda que sus padres no se
llevaban bien ya que su madre mucho celaba a su padre. Además, de que su madre sufría
de una enfermedad al parecer psicológica porque los doctores no le encontraron causa
alguna a su afección (se envolvía sus manos con guantes y bolsas porque sentía que se
iba a contaminar con el contacto de la superficie)
Cayo enfermo de diabetes emotiva luego de que fuera aval de un vecino y este no pago la
deuda con el banco y él tuvo que asumirla.

Desarrollo Inicial: refiere no acordarse y que su madre nunca le conto ni él le pregunto.

Escolaridad: refiere que sus estudios primarios los llevo a cabo en Mochumi en un
pueblo llamado Maravillas, le gustaban las matemáticas, era muy bueno en eso.
Posteriormente se vino a Chiclayo a seguir con sus estudios secundarios en el colegio
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 Villareal. Se vino a vivir solo, trabajaba y estudiaba a la vez, una señora le daba pensión
luego de salir de trabajar y pasar a estudiar. Quiso ser policía, pero no contaba con los
recursos necesarios para poder solventar sus estudios.

Trabajo: alquila un puesto en el mercado los “PHATOS”, en donde vende zapallo.

Pasatiempo: En sus ratos de ocio se pone a ver videos en Facebook.

Vida marital: Su vida marital es complicada por el momento, no se habla con su esposa.
Y esta peleado con el mayor de sus dos hijos.

Número de hijos: 2 en su segundo compromiso y en el primero 4.

V.- HISTORIA FAMILIAR

Su madre sufría al parecer de los nervios o trastorno obsesivo compulsivo ya que siempre
se cubría las manos con guates de tela y encima de ellos bolsas para cubrirse al tocar las
cosas porque creía que se iba a contaminar, incluso no podían tocarla a ella.

VI.-EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES PSÍQUICAS (Examen Mental)

A.- Observación: Porte, Comportamiento y actitud

Paciente de sexo masculino, su apariencia física concuerda con la edad que tiene,70 años. Se
trata de una persona de tipo ectomorfo, mide aproximadamente 1.62 cm. y 65 kilogramos de
peso. Tiene cabello corto y ondulado de aspecto canoso; tez trigueña, ojos marrones, nariz
respingada. Tiene una apariencia sana y fuerte. En las distintas evaluaciones se presentó
vestido con pantalón de vestir, camisa manga larga, y zapatos puesto que fueron sesiones
presenciales en el lugar donde labora.
Durante el primer contacto con la paciente se mostró agradable, cooperadora y asequible a las
evaluaciones. Desde el inicio mostró contacto visual, expresivo.

B.- Entrevista:

Conciencia: Lucida (SI) (NO)

Paciente se mantiene alerta ante cualquier estímulo, con la capacidad de identificar estímulos
con los órganos sensoriales, tiene conciencia propia de sí mismo y su relación con el entorno.
Se orienta en tiempo y el espacio. Sabe dónde está, lugar y fecha.
El paciente no presenta ninguna alteración de la conciencia.

Atención:
El evaluado presenta una excelente orientación en tiempo espacio y persona. Adecuadamente
en tiempo reconociendo aproximadamente la hora en que se realizó la entrevista, reconoce el
día de la semana, mes y año, en el que estamos, reconoce el espacio donde se encuentra
identifica el nombre del lugar, así mismo, responde a la fecha de nacimiento, nombres y
apellidos, edad; lo cual no presenta alteración alguna.

Orientación: (SI ) (NO)

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Paciente se mantiene orientado en tiempo y espacio, persona y su realidad. Reconociendo
hora, día de la semana, mes y año. Incluso en la situación de salud que se encuentra.

Lenguaje:

El evaluado se desenvuelve adecuadamente, teniendo una buena comprensión, articulación,

identifica muy bien los sonidos y no presenta alteración alguna en el área del lenguaje.
Cumplió y realizó lo requerido por el evaluado.

Pensamiento:

Al término de la evaluación el paciente presenta una buena construcción, elaboración y

comunicación de símbolos mediante los cuales estructura conceptos, creencia e ideologías
haciendo uso del lenguaje.
No presenta alteración o psicopatología alguna en esta área cognitiva

Afectividad:
Según la prueba de Zung se obtuvo lo siguiente.

Los resultados de la evaluación de la escala de ansiedad y depresión de Zung demuestran que

el evaluado presenta según la categoría diagnóstica con Desorden emocional con un índice de
EAA de 44 y en el índice de EAMD de 59.

Sueño:

Para la exploración de la alteración del sueño se utilizó el cuestionario de Kaplan en el que se

obtuvo una presunción de las siguientes afecciones:
Narcolepsia: el paciente manifiesta tener ataque de sueño con episodios de somnolencia
irresistible de 10 a 20 minutos cuando se encuentra en su trabajo. Dice que se siente cansado y
cuando toma asiento para reposar se queda dormido por corto tiempo.
Insomnio matinal: refiere tener episodios de sueño en el que se despierta mucho antes de lo
que tenía planeado.

Sensoperspción:

Respecto a las evaluaciones realizadas en esta área se concluye, a manera de presunción, que
presenta alucinación compleja, o perceptiva del tipo auditiva, ya que refiere cuando va por la
calle cree escuchar que lo llaman, pero eso no le sucede frecuentemente.
Conducta alimenticia:

Refiere que no come a sus horas y que su alimentación no es de lo mas saludable ya que no
come en su casa.

VII. CONCIENCIA DE ENFERMEDAD.

Refiere tener conciencia de algunos cambios en sus emociones motivo a su edad y a la

enfermedad orgánica de diabetes que tiene.

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VIII. LISTADO DE SINTOMAS Y SIGNOS.

- Cansancio físico.
- Desmotivado.
- Sentimiento de soledad.

IX. LISTADO DE SINDROMES.

- Diabetes tipo 1
- Desorden emocional (Zung)

X. DIAGNOSTICO.

- Según el DSM-5
NARCOLEPSIA (G47.4)
INSOMNIO (307.42)

- Según el CIE-10
NARCOLEPSIA (G 47.4)
INSOMNIO NO ORGANICO (F51.0)

ANEXOS
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 1. PRUEBA DE MINI MENTAL

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 2. EXAMEN MENTAL DE LA CONCIENCIA

3. EXAMEN MENTAL DE ATENCION Y ORIENTACION

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 4. EXAMEN MENTAL DEL LENGUAJE

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 5. EXAMEN MENTAL DEL PENSAMIENTO

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 6. ESCALA DE ANSIEDAD Y DEPRESION DE ZUNG

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 7. EXAMEN MENTAL DE LA ALTERACIÓN DEL SUEÑO

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 Para la exploración de la alteración del sueño se utilizó el cuestionario de Kaplan.

Narcolepsia: el paciente manifiesta tener ataque de sueño con episodios de

somnolencia irresistible de 10 a 20 minutos cuando se encuentra en su trabajo. Dice
que se siente cansado y cuando toma asiento para reposar se queda dormido por corto
tiempo.

Insomnio matinal: refiere tener episodios de sueño en el que se despierta mucho

antes de lo que tenía planeado.

8. EXAMEN MENTAL DE SENSOPERCEOCION

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