¡Gracias por elegirme como tu nutricionista!

para mi es muy importante conocerte a detalle lo cual lo conversaremos

más en consulta, mientras tanto puedes ayudarme llenando esta
información siendo lo más sincer@ y detallista posible.

Nombre:__________________________________
Fecha de nacimiento: ____ _____ _______
Día Mes Año
Estatura en cm:___________
# de cédula: __________________

Cuestionario de gustos y preferencias

( Subrayar los que te gusten o quisieras que te incluya en tu plan)

Frutas
• Guineo
• Frutilla • Manzana
• Kiwi • Pera
• Mango • Mandarina
• Blueberries / Arádanos • Melon
• Mora • Sandía
• Frambuesas • Uva
• Piña • Naranja
• Papaya • Toronja
• Pitahaya / Dragon Fruit

Vegetales

• Brócoli • Pimientos
• Coliflor • Cilantro / Hiervita / Peregil
• Tomate • Hojas verdes: espinaca,
• Pepino rúcula, acelga, albahaca
• Zanahoria • Zucchini
• Cebolla • Rábano
• Espárragos • Champiñones
• Palmito
 Tubérculos / Granos
• Lenteja
• Papa • Fréjol
• Camote • Grabanzos
• Verde • Choclo blanco
• Maduro • Choclo amarillo ( dulce)
• Yuca • Mote
• Arroz • Melloco
• Quinoa • Veteraba / Remolacha

Grasas

• Aguacate
• Aceite de Oliva
• Maní Versión Mantequilla de Maní
• Almendra Versión Mantequilla Almendras
• Nueces
• Pistachos
• Aceitunas
• Tocino

Lácteos
• Leche de Vaca : Entera - Deslactosada Semidescremada Descremada
• Queso: Ricotta Mozarella Fresco Maduros Otros: ___________
• Queso crema: SI NO
• Yogurt: Griego – Natural – Saborizado

SUSTITUTOS DE LA LECHE
 Extras
• Con que endulzas las bebidas: _____________
• Jamón serrano
• Mayonesa , Salsa Tomate, Mostaza
• Miel
• Canguil
• Mermelada
• Gelatina light
• Especias: Curry, Cúrcuma, Paprika
• Alimentos adicionales que no esten en la lista y sean de tu consumo:
________________________________________________________________

Poner una x si los consumes

PROTEINAS: CARBOHIDRATOS:
Huevo Pan
Carne Tortillas taco
Pollo Avena
Cerdo Fideo/ Pasta
Atún Rice cakes
Pescado Salmas
Camarón Grilé
Salmón Pan de yuca

Tienes Airfryer / Freidora de aire? SI NO

UTENSILIOS IMPRESCINDIBLES

Báscula para pesar los Tazas y cucharas medidoras

alimetos / gramera
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 HISTORIA CLÍNICA

Edad:
Ocupación:
Con quién vives en casa?
Enfermedades familiares:
Enfermedades personales:
Tu objetivo con el plan:

Nivel de Ansiedad (1 – 10) :

¿Sufres de estreñimiento?
¿Haces Actividad física? especificar
¿A qué hora entrenas?
¿Cuántos días a la semana?
¿Cuántas horas duermes por la noche?:
¿Cuántos litros de agua tomas al día aprox:
¿Alérgicos o intolerantes a un alimento?:
¿Tomas algún suplemento: vitaminas, colágeno, proteína, omega, etc? especificar:

¿Tomas algún medicamento? especificar

¿Te has operado de algo? especificar:

Tiempos de comida
Hora del Desayuno:
Hora del Almuerzo:
Hora de la Cena:
¿Cuántos snacks haces al día?
CUENTAME LO QUE SUELES COMER EN ESTAS COMIDAS,
DETALLANDO CANTIDADES APROXIMADAS
IMPORTANTE LA HONESTIDAD

RECORDATORIO DE 24 HORAS COMIDA

DESAYUNO

ALMUERZO

CENA

SNACK
 MEDIDAS
ANTROPOMÉTRIAS
( En el consultorio)

CIRCUNFERENCIAS

CINTURA

CADERA

MUSLO

PLIEGUES CUTANEOS

BICIPITAL

TRICIPITAL

SUBESCAPULAR

CRESTA ILEACA

ABDOMINAL