Resumen de las guías clínicas internacionales para el tratamiento de la neumonía adquirida en el hospital y con el ventilador

Un resumen de la evidencia y las recomendaciones hechas en las guías ERS / ESICM / ESCMID / ALAT para el manejo
de la neumonía adquirida en el hospital y la neumonía asociada al respirador http://ow.ly/S3zA30iZfLa
Las directrices europeas y los informes del grupo de trabajo más recientes sobre neumonía adquirida en el hospital (HAP) y
neumonía asociada al ventilador (NAR) se publicaron hace casi 10 años. Desde entonces, se han realizado más ensayos clínicos
aleatorizados de HAP y VAP y se ha obtenido nueva información. Los estudios de epidemiología, diagnóstico, tratamiento
empírico, respuesta al tratamiento, nuevos antibióticos o nuevas formas de administración de antibióticos y prevención de
enfermedades han cambiado los viejos paradigmas. Además, se han hecho evidentes importantes diferencias entre los enfoques
en Europa y los EE. UU. La European Respiratory Society (ERS) lanzó un proyecto para desarrollar nuevas directrices
internacionales para HAP y VAP. Otras sociedades europeas, incluyendo la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) y
la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID), fueron invitados a participar y designaron
a sus representantes. También se invitó a participar a la Sociedad Latinoamericana de Enfermedades Torácicas (ALAT). Este
manuscrito resume la evidencia y las recomendaciones de estas guías internacionales sobre HAP y VAP.

Fondo
La neumonía nosocomial es una infección frecuente que se clasifica en dos grupos [ 1 ]: HAP, que se desarrolla en pacientes
hospitalizados después de 48 h de ingreso, y no requiere (pero puede incluir) ventilación artificial en el momento del diagnóstico
[ 2 , 3 ]. ; y NAV, que se produce en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) que han recibido ventilación mecánica
durante al menos 48 h [ 2 , 3 ].
La HAP es la segunda infección hospitalaria más común y tiene la mayor mortalidad bruta, mientras que la NAV es la causa más
frecuente de infección nosocomial en la UCI [ 2 , 3 ]. Ambos tipos de neumonía prolongan la estancia hospitalaria y consumen
considerables recursos sanitarios [ 2 , 3 ].
Recientemente, la ERS, ESICM, ESCMID y ALAT publicaron guías clínicas sobre las estrategias terapéuticas y de manejo para
pacientes adultos con HAP y NAV, diseñadas para orientar las decisiones clínicas tomadas no solo por neumólogos e
intensivistas sino por todos los profesionales de la salud que tratan a estos pacientes [ 2 ]. Estas guías clínicas están basadas en
evidencia (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) y siguen el modelo PICO (población-
intervención-comparación-resultado).
Cada sección de este artículo se refiere a una pregunta PICO específica que se aborda en las pautas.

Obtención de muestras en pacientes intubados

Para identificar el agente causante de la neumonía nosocomial, la recomendación es realizar un análisis cualitativo o cuantitativo
(preferido) de las secreciones respiratorias. En ambos casos, debe evaluarse la calidad de las muestras respiratorias [ 3 ].
Se pueden utilizar tanto técnicas invasivas (broncoscopia de fibra óptica o lavado mini-broncoalveolar) como técnicas no
invasivas para obtener muestras de secreciones respiratorias para análisis cuantitativo o cualitativo. Ejemplos de ambos tipos de
técnica enumerados en la tabla 1 .
 Los análisis cuantitativos utilizan el recuento de crecimiento bacteriológico para ayudar a diferenciar entre infección (cuando hay
altas concentraciones de un determinado organismo) y colonización (cuando las concentraciones son bajas); los análisis
cualitativos se centran en la presencia o ausencia de patógenos [ 4 ].
Los cultivos cualitativos de aspirados traqueales son simples y no invasivos, pero la principal limitación metodológica es que las
muestras a menudo están contaminadas por la flora que coloniza los tractos superiores y, por lo tanto, son menos específicas [ 5 ].
Las técnicas invasivas también presentan varias desventajas: la necesidad de personal calificado para realizar estos
procedimientos, los riesgos potenciales para el paciente y los costos asociados [ 2 , 3 ]. Técnicas como el lavado broncoalveolar y
la aplicación de cultivos cuantitativos consiguen una identificación fiable de los agentes causantes de la infección, especialmente
en pacientes de alto riesgo, como los sometidos a ventilación mecánica [ 5 ], por lo que pueden orientar el tratamiento antibiótico
[ 2 ].
Ningún estudio clínico controlado aleatorio ha comparado cultivos cuantitativos y cualitativos de la misma muestra [ 2 ]. Sin
embargo, una revisión Cochrane de 2014 incluyó cinco estudios que compararon los métodos invasivos que utilizan cultivos
cuantitativos con los no invasivos que utilizan cultivos cualitativos [ 4 ]. Los autores concluyeron que no había una clara ventaja
entre cultivos cuantitativos y cualitativos, o técnicas invasivas y no invasivas [ 4 ].
Los métodos no invasivos pueden sobrestimar la presencia de bacterias en el examen inicial de las muestras, lo que puede
conducir a un uso excesivo de antibióticos [ 2 ]. Si la muestra se obtiene antes de cambiar el tratamiento antibiótico y da un
resultado negativo, se puede retirar el antibiótico ya que la posibilidad de no infección es alta [ 6 , 7 ]. Sin embargo, un resultado
negativo también puede indicar que la infección se ha controlado [ 2 ].

Puntos clave
 Las guías europeas indican que es preferible obtener las muestras cuantitativas distales antes del tratamiento antibiótico

[ 2 ], ya que se sabe que si las muestras se obtienen dentro de las 48 h del inicio del tratamiento antibiótico el resultado

puede verse alterado o emerger como negativo [ 2 , 5 ].

 Ante la sobreutilización generalizada de antibióticos, la reducción de su prescripción mediante el uso de cultivos

cuantitativos distales puede repercutir positivamente en la aparición de resistencias y consecuentemente en el gasto

sanitario, aunque hasta la fecha no se han realizado estudios de coste-efectividad [ 2 ].

Tratamiento de la neumonía nosocomial temprana (antes de los 5 días) y la neumonía nosocomial tardía (después de los 5
días)
Debe hacerse una distinción entre pacientes con factores de riesgo de resistencia a los antibióticos y pacientes sin estos factores
de riesgo, y también entre episodios tempranos y tardíos.
En NAV temprana sin factores de riesgo, los patógenos causantes más frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae y Staphylococcus aureus sensible a meticilina . Por el contrario, en la NAV tardía los agentes causantes tienen un alto
riesgo de resistencia a los antibióticos: por ejemplo, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii , S.  aureus resistente a
la meticilina (MRSA) y otros bacilos gramnegativos, según el microorganismo predominante en cada hospital. y UCI [ 5]. Los
bacilos gramnegativos se consideran multirresistentes (MDR) si son resistentes a tres o más familias de antibióticos a los que
normalmente son sensibles, incluidos los β-lactámicos (penicilinas y cefalosporinas), carbapenémicos, aminoglucósidos y
quinolonas [ 8 ]. La tasa de patógenos resistentes en los datos microbiológicos locales se considera alta cuando supera el 25%
( figura 1 ) [ 2 ].
 Los pacientes con neumonía nosocomial temprana que no tienen factores de riesgo de multirresistencia, tienen un bajo riesgo de
mortalidad y son tratados en una UCI con una baja tasa de patógenos MDR, deben ser tratados con antibióticos que cubran
patógenos comunitarios, mientras que en pacientes con neumonía nosocomial o que presenten factores de riesgo de
multirresistencia o alto riesgo de mortalidad, se debe realizar un tratamiento empírico inicial de amplio espectro [ 3 ]. En este
último caso, se debe prescribir una combinación de antibióticos para ampliar el espectro y evitar resistencias [ 3 ].
Es necesario definir los pacientes con neumonía nosocomial que pueden recibir tratamiento empírico de espectro estrecho y
aquellos que deben recibir tratamiento empírico de amplio espectro, con el fin de prevenir la aparición de resistencias y efectos
secundarios relacionados con los antibióticos [ 2 ]. Los pacientes susceptibles a la colonización por microorganismos MDR
suelen presentar una afección más grave, a menudo están inmunodeprimidos y presentan factores de riesgo, como es el caso de
muchos pacientes que requieren ventilación mecánica [ 8 ].
Las guías europeas definieron a los pacientes de bajo riesgo como aquellos que no presentan choque séptico, no tienen otros
factores de riesgo para patógenos MDR y no ingresan en UCI con una alta tasa de patógenos resistentes (25%) [ 2 ].
Una variable importante para identificar patógenos MDR es el momento de aparición de la neumonía. La NAH y NAV temprana
se definen por una ocurrencia dentro de los 4 días posteriores al ingreso hospitalario y se asocian con un mejor pronóstico, ya que
es más probable que sean causadas por microorganismos que generalmente son sensibles a los antibióticos. Las neumonías de
aparición tardía se desarrollan después de 5 días de hospitalización y es más probable que sean causadas por microorganismos
MDR, con una mayor morbilidad y mortalidad [ 2 , 9 ]. La terapia antimicrobiana previa o la hospitalización durante más de 2
días durante los 3 meses anteriores al episodio también se han identificado como factores de riesgo [ 2 ].
Estudios anteriores encontraron que la edad avanzada y el uso previo de antibióticos son factores de riesgo de patógenos MDR en
la neumonía adquirida en la UCI [ 2 , 10 ]. Además, los pacientes mayores de 65 años tienen un mayor riesgo de infección
por S.  aureus resistente a la meticilina [ 11 ], y la insuficiencia renal aguda se asocia con un mayor riesgo de neumonía adquirida
en la comunidad debido a P.  aeruginosa , enterobacterias que producen enfermedades extendidas. β-lactamasa de espectro
(BLEE) y resistencia a múltiples fármacos [ 2 , 12 ].
A pesar de la falta de estudios de coste-efectividad, las guías europeas consideran que el tratamiento con antibióticos de espectro
estrecho se asocia con menos costes directos, ya que los costes incurridos por la toxicidad relacionada con el fármaco son
menores y la aparición de multirresistencia también puede reducirse [ 2 ]. . Por el contrario, la administración de un antibiótico de
espectro estrecho inadecuado puede conllevar mayores costes por la prolongación de la ventilación mecánica y la estancia
hospitalaria y un mayor uso final de antibióticos [ 9 ].

Puntos clave

 La selección de pacientes con neumonía nosocomial de inicio temprano para recibir tratamiento empírico con

antibióticos de espectro estrecho debe basarse en los riesgos individuales, la gravedad de la situación clínica (shock) y

la frecuencia y tipo de patógenos MDR detectados en la UCI [ 2 ].

 Los antibióticos de espectro estrecho se pueden utilizar en pacientes con inicio temprano de HAP o NAV, siempre que

el riesgo de resistencia y mortalidad se considere bajo [ 2 ].

 En pacientes con HAP / VAP de inicio temprano que desarrollan shock séptico, se recomienda un tratamiento empírico

de amplio espectro contra P.  aeruginosa y organismos productores de BLEE [ 2 ]. Además, MRSA debe estar cubierto

si prevalece en la unidad (> 25% de S.  aureus en la unidad).

 No se deben utilizar de forma rutinaria múltiples antibióticos de amplio espectro para prevenir toxicidades relacionadas

con el fármaco, como insuficiencia renal debido al uso de fármacos nefrotóxicos aminoglucósidos y vancomicina, pero

pueden ser necesarios en pacientes seleccionados [ 2 ].

Uno o dos antibióticos para el tratamiento empírico inicial de amplio espectro

Los objetivos del tratamiento antibiótico combinado son obtener sinergias entre diferentes grupos de antibióticos, ampliando el
espectro de acción frente a los bacilos gramnegativos y evitando la aparición de resistencias [ 3 , 8 ]. Sin embargo, los
tratamientos combinados también pueden tener desventajas (al menos potencialmente) como el mayor riesgo de toxicidad, el
mayor costo del tratamiento y problemas de superinfección [ 8 ].
Las guías europeas (y también las proporcionadas por ALAT) definen a los pacientes de alto riesgo como aquellos que presentan
HAP / VAP y shock séptico y / o los siguientes factores de riesgo para patógenos MDR: 1) ingresados en unidades con altas tasas
de patógenos MDR ( es decir, por encima del 25%, incluidas las bacterias gramnegativas y MRSA); 2) uso previo de
antibióticos; 3) hospitalización prolongada reciente (> 5 días); y 4) colonización previa por patógenos MDR [ 2 ].
Las directrices estadounidenses de 2016 indican que cuando se sospecha HAP, la cobertura para S.  aureus, P.  aeruginosa y
otros bacilos gramnegativos debe incluirse en el tratamiento empírico [ 13 ]. Las guías europeas indican que, en determinados
pacientes, si un único antibiótico es eficaz contra más del 90% de las bacterias gramnegativas, la terapia empírica inicial puede
ser la monoterapia si el paciente no está en shock séptico ( tabla 2 ) [ 2 ].

Algunos estudios sugieren que la supervivencia de los pacientes ingresados en la UCI depende del inicio temprano de un
tratamiento antibiótico eficaz [ 2 , 14 ], mientras que otros indican que los tratamientos combinados en pacientes críticos pueden
estar asociados con una mayor toxicidad y un mayor riesgo de aparición tardía de múltiples fármacos. resistencia y
superinfección [ 2 , 15 - 17 ].
Cuando la HAP / VAP se asocia con un choque séptico o es producida por bacterias Gram-negativas, la combinación de dos
antibióticos específicos Gram-negativos puede ser beneficiosa [ 18 , 19 ]. Algunos estudios incluso indican que la terapia dual (β-
lactámicos en combinación con aminoglucósidos, fluoroquinolonas o macrólidos / clindamicina) presenta un riesgo de muerte
significativamente menor en comparación con la monoterapia [ 2 , 19 ].
En pacientes con bajo riesgo de MDR y bajo riesgo de mortalidad, la terapia recomendada consiste en un fármaco de espectro
estrecho con actividad contra gramnegativos no resistentes a antibióticos y MRSA. Los fármacos adecuados son ertapenem,
cetriaxona, cefotaxima, moxifloxacina o levofloxacina [ 2 , 13 ].
También se debe tener en cuenta el porcentaje de microorganismos MDR aislados en cada UCI. Según las guías europeas, en
pacientes de alto riesgo en una UCI en la que> 25% de los aislados respiratorios de S.  aureus sean resistentes a la meticilina
(entre el 10% y el 20% según las guías americanas) se debe añadir un agente con cobertura para este patógeno. al tratamiento
empírico [ 2 , 13 ].
Inicialmente, se debe utilizar un régimen dual para P.  aeruginosa en pacientes de alto riesgo que están críticamente enfermos o
con shock séptico [ 2 , 13 ]. Si el patógeno en la UCI puede ser Actinobacter spp., Se debe utilizar colistina como segundo
agente. Los agentes para pacientes de alto riesgo se muestran en la tabla 3 .

Puntos clave

 Es importante iniciar un tratamiento empírico combinado si existe un alto riesgo de HAP / VAP debido a bacilos

gramnegativos MDR y el paciente presenta shock séptico. Si existe un alto riesgo de MRSA en la unidad, se debe

agregar un antibiótico específico dirigido a este patógeno [ 2 ].

 Si se inicia la terapia combinada, debe continuarse en presencia de bacterias Gram-negativas no fermentadoras

resistentes a la resistencia a las pandillas o MDR o aislados de enterobacterias resistentes a carbapenémicos [ 2 ].

 La terapia combinada puede cambiarse a monoterapia dependiendo de los resultados de los cultivos [ 2 ].
Duración del tratamiento
La duración del tratamiento con antibióticos en la HAP es un punto controvertido que ha provocado un animado debate [ 5 ].
Varios estudios han comparado diferentes duraciones de tratamientos con antibióticos. Un estudio comparó 8 días frente a los
regímenes de tratamiento de 15 días, y no se encontraron diferencias en la mortalidad (18,8% en el grupo tratado durante 8 días y
17,2% en el grupo tratado durante 15 días). Sin embargo, se observaron diferencias en la recaída de neumonía. En particular, los
pacientes que tenían neumonía por bacilos gramnegativos no fermentadores, incluida Pseudomonas spp., En el grupo de régimen
de 8 días presentaron más recurrencias (40,6%) que los tratados con el régimen de 15 días (25,4%), aunque presentaron menos
patógenos MDR [ 20 ]. De manera similar, una revisión Cochrane que evaluó la eficacia de regímenes cortos versus largos (7-8
días versus10-15 días) en pacientes con NAV concluyó que la terapia con antibióticos de corta duración no aumenta el riesgo de
resultados adversos por bacilos gramnegativos no fermentadores; además, en comparación con tratamientos más prolongados,
pueden reducir la MDR [ 21 ].
No se observaron diferencias entre los tratamientos cortos y largos con respecto a la duración de la ventilación mecánica o la
estancia en la UCI [ 2 ].
Actualmente, tanto las guías europeas como americanas recomiendan regímenes de 7-8 días en pacientes con NAV que no tienen
inmunodeficiencia, fibrosis quística u otros problemas pulmonares como empiema pulmonar, absceso pulmonar, cavitación o
neumonía necrotizante, y en aquellos que responden bien al antibiótico. tratamientos [ 2 ].
Un estudio que utilizó un ciclo de antibióticos de 3 días en pacientes con sospecha de HAP, pero con puntuaciones bajas en la
Escala de Infección Pulmonar Clínica (CPIS) observó que este ciclo corto se asoció con un riesgo reducido de sobreinfección o
resistencia en comparación con la duración estándar de tratamiento con antibióticos [ 21 ].
Las tasas de interrupción del tratamiento, debido a efectos adversos, parecen ser similares en las dos opciones terapéuticas,
aunque es probable que los tratamientos más cortos se relacionen con una mejor tolerabilidad [ 2 ].

Puntos clave
 La recomendación actual es utilizar tratamientos de 7-8 días en pacientes con NAV sin otras comorbilidades

respiratorias como empiema pulmonar, absceso pulmonar, cavitación o neumonía necrosante, y que presenten buena

respuesta al tratamiento [ 2 ], para evitar la aparición. de multirresistencia. Hay casos específicos en los que una terapia

de mayor duración puede resultar beneficiosa, como se analiza más adelante en este artículo ( tabla 4 ).
 Las guías europeas argumentan en contra de la antibioticoterapia de rutina durante más de 3 días en pacientes con baja

probabilidad de HAP y sin deterioro clínico dentro de las 72 h del inicio de los síntomas [ 2 ].

Evaluación clínica o detección de biomarcadores como predictor de respuesta

Aún no se ha encontrado el biomarcador ideal para evaluar la respuesta al tratamiento. En teoría, dicho biomarcador debería ser
económico, de fácil adquisición y debería proporcionar resultados de forma oportuna. Este biomarcador potencial podría ayudar a
reducir el consumo de antibióticos y promover la investigación clínica [ 1 ].

Se han determinado varios biomarcadores para la neumonía nosocomial, incluida la proteína C reactiva, la procalcitonina (PCT),
la copeptina y el péptido natriurético proauricular de la región media [ 1 , 2 ]. Sin embargo, no hay estudios clínicos que
comparen los resultados del tratamiento en pacientes con HAP / VAP manejados de acuerdo con la evaluación clínica de
cabecera del paciente o las determinaciones de biomarcadores [ 2 ].
 Además de los signos clínicos de infección respiratoria, la valoración clínica del paciente incluye pruebas radiológicas, cultivos
de muestras respiratorias, determinaciones analíticas y las puntuaciones de diversas escalas de valoración como la CPIS
[ 2 ]. También se sabe que los criterios clínicos para el diagnóstico de NAV tienen alta sensibilidad pero baja especificidad; otras
complicaciones en pacientes críticamente enfermos ventilados, como atelectasia, edema pulmonar, embolia pulmonar y
traumatismo pulmonar, pueden parecerse mucho a la NAV [ 1 ].
El CPIS es una evaluación semi-objetiva de varios factores clínicos de neumonía. Un estudio que evaluó su capacidad para
identificar pacientes con NAV que podrían responder al tratamiento concluyó que las mediciones seriadas de CPIS podrían
definir el curso clínico de la NAV, identificando pacientes con una buena respuesta después de 3 días desde el diagnóstico
[ 22 ]. Otro puntaje utilizado para la evaluación de estos pacientes es el puntaje de la Evaluación Sequential Organ Failure
Assessment (SOFA). Se ha observado una relación directa entre una disminución de la puntuación SOFA y la supervivencia
[ 23 ]. El mismo estudio concluyó que la medición de PCT y proteína C reactiva al comienzo de la infección por NAV y el día 4
podría predecir la mortalidad, y que una disminución en cualquiera de estos marcadores era un predictor de supervivencia
[ 23]. Se observaron resultados similares en otros estudios que midieron estos marcadores en los días 1, 3 y 7, confirmando que
los niveles de PCT en el día 3 eran un fuerte predictor de mortalidad [ 2 ]. Sin embargo, debe enfatizarse que la PCT tiene un
valor limitado en casos de insuficiencia renal, hemodiálisis y paro cardíaco reanimado [ 24 ].
Para la copetina, los estudios indican que sus niveles al inicio del episodio de NAV fueron más bajos en los eventuales
supervivientes que en los eventuales no supervivientes [ 2 ].

Puntos clave
 No hay estudios que comparen el manejo de pacientes con HAP / VAP a través de la evaluación secuencial de

biomarcadores. La recomendación actual es utilizar criterios clínicos para decidir si iniciar o no un tratamiento

antibiótico o un seguimiento [ 2 , 13 ].

 La PCT por sí sola es el mayor predictor de riesgos de mortalidad [ 25 ].

 Los biomarcadores como la copeptina y la puntuación SOFA pueden predecir la mortalidad en pacientes con NAV

[ 25 ].

La PCT como marcador de la duración del tratamiento en pacientes con neumonía nosocomial con sepsis grave o NAV
Aunque la PCT puede estar limitada como marcador de la respuesta al tratamiento, se ha estudiado abundantemente y es el
biomarcador más común evaluado en la práctica clínica diaria [ 1 ]. Entre los estudios que evaluaron su utilidad para predecir la
NAV, una revisión sistemática de siete estudios encontró que los niveles altos de PCT en plasma se asociaron con un mayor
riesgo de neumonía [ 26 ]. Otro estudio encontró que los niveles altos de PCT en la línea de base se asociaron con una menor
supervivencia [ 1 ].
Un metanálisis y una revisión Cochrane también indicaron que el uso de algoritmos clínicos basados en los niveles de PCT
produce una reducción significativa en el consumo de antibióticos sin aumentar las tasas de mortalidad o el fracaso del
tratamiento [ 27 , 28 ].
Un estudio posterior realizado en China con 115 pacientes críticamente enfermos con NAV encontró que los niveles altos de PCT
se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad dentro de los 2 meses posteriores al diagnóstico [ 29 ]. Un estudio prospectivo
abierto realizado con más de 1500 pacientes aleatorizados para ser tratados después de los resultados de la PCT o con el manejo
estándar, encontró que la duración promedio del tratamiento con antibióticos en el grupo de PCT fue de 5 días (rango de 3 a 9
días), en comparación con 4 días ( rango de 4 a 11 días) en el grupo de tratamiento estándar con antibióticos; Las tasas de
mortalidad a los 28 días fueron del 20 y el 25%, respectivamente [ 30 ]. Otros estudios han demostrado que la determinación de
rutina de la PCT sérica acorta la duración del tratamiento con antibióticos en ~ 3 días y reduce significativamente la mortalidad a
los 28 días [ 2 ].
Cabe destacar que un tratamiento antibiótico inicial inadecuado puede retrasar la respuesta clínica. La medición en serie de la
PCT puede ayudar a planificar la duración del tratamiento con antibióticos, aunque esta práctica aún no ha sido validada para la
toma de decisiones al inicio del tratamiento [ 2 ]. Del mismo modo, no ha sido posible determinar la duración más corta del
tratamiento antibiótico apropiado en pacientes gravemente inmunodeprimidos [ 2 ].
Las directrices europeas indican que la medición seriada de los niveles séricos de PCT se puede realizar junto con la evaluación
clínica en circunstancias clínicas específicas ( tabla 4 ) para acortar la duración del tratamiento con antibióticos [ 2 ].

Puntos clave
 Dado que la duración esperada del tratamiento con antibióticos en pacientes con HAP / VAP es de 7-8 días, la

realización de determinaciones seriadas de los niveles de PCT tiene efectos marginales sobre la reducción del

tratamiento con antibióticos en pacientes con una buena respuesta al tratamiento inicial [ 2 ].
  Ni el inicio ni la duración del tratamiento con antibióticos deben depender únicamente de los biomarcadores [ 31 ].

Aplicación tópica de antimicrobianos no absorbibles en pacientes sometidos a ventilación mecánica durante más de 48 h
La flora bucal de los pacientes ingresados en el hospital cambia rápidamente a un predominio de patógenos gramnegativos
aeróbicos que pueden aspirarse hacia el tracto respiratorio inferior, lo que finalmente da como resultado el desarrollo de
neumonía. Por tanto, es imprescindible una higiene adecuada de la cavidad bucal de los pacientes hospitalizados. Sin embargo,
todavía es difícil saber si el uso de antisépticos orales puede reducir la incidencia de NAV [ 32 ].
Varias revisiones sistemáticas han comparado el uso de clorhexidina oral para prevenir la NAV en pacientes ingresados en la UCI
[ 2 ]. Un metaanálisis de ensayos clínicos que incluyó a más de 3500 pacientes informó menos infecciones respiratorias en
pacientes sometidos a cirugía cardíaca (tres estudios) tratados con clorhexidina oral, aunque no se detectaron diferencias en la
NAV en los estudios de pacientes ingresados en otras UCI [ 33 ]. Es de destacar que la clorhexidina oral no mejoró la
supervivencia, la duración de la ventilación mecánica o la duración de la estancia en la UCI en ninguna población de la UCI (13
estudios) [ 33]. En un estudio retrospectivo posterior de más de 5500 pacientes sometidos a ventilación mecánica, los mismos
autores informaron que el uso diario de clorhexidina se asoció con un menor riesgo de NAV, pero mayor riesgo de mortalidad,
posiblemente debido a la aspiración de clorhexidina y al desarrollo de enfermedades agudas. síndrome de dificultad respiratoria
[ 34 ].
Dados estos resultados contradictorios, y la ausencia de un beneficio clínico claro para compensar el posible aumento de la
mortalidad asociado con la clorhexidina, las guías europeas no emitieron una recomendación sobre su uso [ 2 ].
Para reducir la incidencia de complicaciones infecciosas en pacientes sometidos a ventilación mecánica, se puede aplicar
descontaminación selectiva oral o digestiva (SOD y SDD, respectivamente) [ 2 ]. La SDD implica la prevención de la
colonización por bacterias y levaduras Gram-negativas y Gram-positivas, mediante el uso tópico de antibióticos no absorbibles
en la orofaringe y el tracto gastrointestinal, con o sin antibiótico parenteral [ 3 ]. La descontaminación oral con clorhexidina es un
antiséptico alternativo en nichos ecológicos con altos niveles de resistencia a los antibióticos [ 3 ].
Los estudios que comparan la SOD con los antibióticos tópicos no absorbibles indican una reducción en la incidencia de NAV,
sin diferencias en la duración de la ventilación mecánica o la estancia en la UCI. Sin embargo, algunos estudios encontraron
diferencias en la mortalidad y otros no, lo que generó controversias [ 2 ]. La eficacia de la SDD con antibióticos tópicos no
absorbibles en la orofaringe y en el tracto digestivo se ha evaluado en diferentes estudios clínicos con una reducción constante de
la mortalidad [ 35 , 36 ].
Otro metanálisis que evaluó la resistencia con el uso de SOD y SDD o con la atención habitual indicó que no hubo diferencias en
la prevalencia de colonización o infección por grampositivos resistentes, incluidos MRSA y enterococos resistentes a
vancomicina, aunque hubo una reducción de gramnegativos Se encontraron bacilos resistentes a la polimixina y resistentes a las
cefalosporinas de tercera generación en pacientes que recibieron descontaminación selectiva [ 37 ].
En entornos con bajos niveles de resistencia a los antibióticos, la SOD (con antibióticos tópicos no absorbibles) y la SDD (con la
administración de antibióticos tópicos no absorbibles en la orofaringe y el tracto gastrointestinal, y antibióticos intravenosos)
pueden estar asociados con reducciones en la neumonía nosocomial y la muerte. . Los efectos potenciales de estos antibióticos
sobre la resistencia a los antimicrobianos son inciertos [ 2 ].

Puntos clave

 Debido a los resultados contradictorios reportados, las guías europeas no hacen ninguna recomendación sobre el uso de

clorhexidina para realizar SOD en pacientes que requieren ventilación mecánica [ 2 ].

 No existen grandes diferencias entre los beneficios asociados con SOD y SDD. Por tanto, las guías europeas

recomiendan el uso de SOD en lugar de SDD, especialmente en entornos con bajas tasas de resistencia y bajo consumo

de antibióticos, para evitar el uso de antibióticos intravenosos complementarios [ 2 ].

Epidemiología, tratamiento y prevención de la neumonía bacteriana nosocomial

Resumen
La septicemia probablemente resulte en altas tasas de letalidad en la era actual de multirresistencia
(MDR). Entre ellas se encuentran la neumonía adquirida en el hospital (NAH) y la neumonía asociada al
ventilador (NAV), dos entidades septicémicas mortales frecuentes entre los pacientes
hospitalizados. Revisamos la base de datos PubMed para identificar los organismos comunes implicados
en HAP / VAP, para explorar los factores de riesgo respectivos y para encontrar la elección de antibiótico
adecuada. Aparte de Staphylococcus aureus resistente a meticilina y Pseudomonas aeruginosa ,
Enterobacteriaceae spp. Productoras de β-lactamasa de espectro extendido, MDR o ampliamente
resistente a fármacos (XDR) - Acinetobacter baumannii complex spp., Seguido de Stenotrophomonas
maltophilia ,Chryseobacterium indologenes y Elizabethkingia meningoseptica se clasifican como las
principales bacterias Gram negativas (GNB) implicadas en HAP / VAP. Las enterobacterias resistentes a
carbapenémicos surgieron notablemente como una preocupación importante en HAP / VAP. Los
patógenos mencionados anteriormente tienen factores de riesgo respectivos involucrados en su
adquisición. En la era actual de XDR, la tigeciclina, la colistina y la ceftazidima-avibactam son antibióticos
eficaces contra los productores de carbapenemasa y oxacilinasa de Klebsiella pneumoniae entre los
aislados de Enterobacteriaceae implicados en HAP / VAP. Se recomiendan regímenes de combinación
de antibióticos en el tratamiento de MDR / XDR- P. aeruginosa o A. baumanniiaislamientos
complejos. Algunas poblaciones especiales de pacientes necesitan ciclos prolongados (> 7 días) y / o un
régimen combinado de terapia con antibióticos. Se demostró que la implementación de una política de
administración de antibióticos y las medidas recomendadas por el Instituto de Salud de los Estados
Unidos (EE. UU.) Disminuyen sustancialmente las tasas de incidencia de HAP / VAP.
Keywords:  neumonía intrahospitalaria ; neumonía asociada al ventilador ; Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina ; Pseudomonas aeruginosa ; especies de Enterobacteriaceae
productoras de β-lactamasa de espectro extendido ; extensamente resistente a los
medicamentos ; Especies del complejo Acinetobacter baumannii ; combinación de
antibióticos ; carbapenemasa ; ceftazidima-avibactam

1. Introducción
Los pacientes con algunas comorbilidades subyacentes con frecuencia necesitan hospitalización
por diversas razones. Una vez que se produce la septicemia en estos pacientes, a menudo experimentan
estancias hospitalarias prolongadas con mayores gastos de atención médica y altas tasas de mortalidad
[ 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 ]. Entre una variedad de entidades septicémicas, los sitios de infección que
involucran el parénquima pulmonar y / o el empiema pleural complicado, los espacios intraabdominales,
el sistema nervioso central u orígenes desconocidos son las principales causas de muerte
[ 1 , 4 , 8 , 9 , 10]., 11 ]. El tratamiento de estos pacientes en estado crítico suele ejercer una enorme
presión sobre los médicos. La neumonía es la causa más frecuente de la septicemia antes
mencionada. Es de destacar que la tasa de letalidad de neumonía nosocomial (es decir, adquirida en el
ámbito hospitalario) (es decir, neumonía adquirida en el hospital (NAP)) es en realidad obviamente más
alta que la de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) [ 12 ].
Según el intervalo entre el ingreso y el inicio de la neumonía, la HAP se define como una infección
del parénquima pulmonar en pacientes que adquieren la condición al menos 48 h después del ingreso
hospitalario o dentro de los 14 días posteriores al alta hospitalaria. La condición clínica de HAP incluye
principalmente la presencia de “nuevo infiltrado pulmonar más evidencia clínica de que el infiltrado es de
origen infeccioso y fiebre de nueva aparición, esputo purulento, leucocitosis, así como disminución de la
oxigenación” [ 11]. Por el contrario, la neumonía asociada al ventilador (NAV) se define como una
infección del parénquima pulmonar que ocurre al menos 48 h después de la intubación endotraqueal, y
también incluye el escenario clínico anterior de HAP. A pesar de los notables avances en la comprensión
de las causas contribuyentes y la prevención, la NAH y la NAV siguen siendo complicaciones frecuentes
de los pacientes hospitalizados [ 11 ]. Además, aunque la HAP se considera menos grave que la NAV, se
observan complicaciones graves (empiema, choque séptico e insuficiencia multiorgánica) en
aproximadamente el 50% de los pacientes con HAP, especialmente en los hospitalizados en la unidad de
cuidados intensivos (UCI) [ 11 ]. Se estimó que la tasa de incidencia de NAV entre los pacientes con
ventilación mecánica oscilaba entre el 9 y el 27% [ 10]. A medida que empeora la carga de resistencia
microbiana en el ámbito hospitalario, la aparición de NAV puede tener consecuencias significativas en
asociación con el aumento del consumo de atención sanitaria y las tasas de letalidad (la tasa bruta de
mortalidad varía del 20 al 50%) [ 10 , 11 , 13 ].
De los microorganismos implicados que causan HAP y VAP, los cinco patógenos principales
fueron Staphylococcus aureus (especialmente, S. aureus resistente a meticilina (MRSA)), especies
de Pseudomonas (especialmente Pseudomonas aeruginosa ), especies de Acinetobacter , Escherichia
coli y especies de Klebsiella (incluidas las especies extendidas (Enterobacteriaceae productoras de β-
lactamasa de espectro (BLEE) y extensivamente resistentes a fármacos (XDR)). Estos patógenos
representaron casi el 80% de todos los episodios [ 9 , 10 ]. En los últimos cinco años, otros patógenos
menos frecuentes pero no ignorables, incluidos (por frecuencia descendente)Stenotrophomonas
maltophilia , aislados de especies de Chryseobacterium y Elizabethkingia meningoseptica , también han
emergido gradualmente como etiologías importantes de HAP / VAP [ 10 , 11 , 14 , 15 , 16 ]. S.
aureus todavía se clasifica como el patógeno causante número uno en los EE. UU. (27,5-36,3%),
muchos estados de la Unión Europea (23%) [ 17 , 18 , 19 ], Corea del Sur y Singapur [ 11 , 20 ]. Por el
contrario, en China, Tailandia y Taiwán, las bacterias gramnegativas (GNB), incluida Pseudomonas
aeruginosa, resistente a múltiples fármacos (MDR, definido como un microorganismo que muestra
resistencia in vitro a tres o más clases de antimicrobianos ensayados de forma rutinaria [ 21 ]), Klebsiella
pneumoniae y el complejo MDR- Acinetobacter baumannii , han superado la prevalencia de S.
aureus como el más común patógenos causantes de HAP / VAP [ 10 , 20 ].

2. Materiales y métodos
Primero revisamos una amplia literatura de PubMed (ver referencias a continuación) que
documentan los factores de riesgo involucrados en la adquisición de patógenos específicos, así como en
general, resistentes a los medicamentos. Además, además de diversos parámetros de destrucción o
inhibición de organismos bacterianos entre diferentes agentes antibióticos, las concentraciones de
antibióticos en los tejidos del parénquima pulmonar también tienen un impacto significativo en su eficacia
contra patógenos neumónicos. En consecuencia, también se investigaron los perfiles farmacocinéticos
(PK) y farmacodinámicos (PD) y la eficacia clínica de los agentes antibióticos individuales posiblemente
relacionados con el tratamiento HAP / VAP para realizar las recomendaciones adecuadas. Además,
también exploramos los regímenes de combinación de antibióticos potencialmente eficaces contra
algunos GNB clínicamente resistentes a los fármacos importantes implicados en HAP / VAP.

3. Resultados
3.1. Factores de riesgo asociados con la adquisición de patógenos específicos de HAP / VAP
Para optimizar las prescripciones de antibióticos, los médicos están obligados a tener un
conocimiento profundo de los factores de riesgo asociados con la adquisición de los respectivos
patógenos HA en la era de alta carga de resistencia. Los factores de riesgo relacionados con etiologías
importantes de HAP / VAP y la elección adecuada de antibióticos contra los patógenos más importantes,
incluidos S. maltophilia , Chryseobacterium indologenes y E. meningoseptica , son los siguientes:
3.1.1. MRSA
De acuerdo con las pautas recomendadas por la Sociedad Estadounidense de Enfermedades
Infecciosas (IDSA) y la Sociedad Torácica Estadounidense (ATS) en 2016, la recepción previa de
antibióticos intravenosos (IV) dentro de los 90 días es definitivamente un factor de riesgo de contraer
MRSA. [ 11 ]. Además, si los pacientes están siendo tratados en unidades donde> 20% de
los aislados de S. aureus mostraron un fenotipo resistente a la meticilina, o los pacientes están en
unidades donde se desconoce la prevalencia de MRSA, también se consideró que los pacientes
hospitalizados en dichas unidades tenían un alto riesgo de adquirir MRSA [ 11 ]. Otra investigación reveló
que una mayor gravedad clínica (puntuación de la Evaluación de la salud aguda fisiológica y crónica
(APACHE) II ≥ 12 puntos) y la recepción previa de cualquier antibiótico o cirugía [22 ] también fueron
predictores independientes para adquirir NAV debido a MRSA. Además, una encuesta europea a gran
escala observó que los pacientes con una colonización nasofaríngea de MRSA también estaban en
riesgo de adquirir posteriormente infecciones por MRSA [ 23 ].
3.1.2. P. aeruginosa
P. aeruginosa es un patógeno causante altamente prevalente en HAP / VAP en todo el
mundo. Este patógeno tiene una tendencia global que empeora hacia una mayor probabilidad de
presentar fenotipos MDR que antes [ 24 ]. El tratamiento inicial inadecuado de la HAP debida a P.
aeruginosa puede estar asociado con un aumento de las tasas de mortalidad [ 11 ]. La presencia de un
fenotipo MDR se ha identificado además como un predictor independiente de una terapia antibiótica
inicial inapropiada para pacientes con HAP debido a P. aeruginosa [ 25 ]. Las pautas de 2016 IDSA /
ATS HAP / VAP también consideraron los siguientes como factores de riesgo importantes para adquirir
MDR- P. aeruginosa: Recibo reciente de antibióticos por vía intravenosa (dentro de los 90 días),
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fibrosis quística o bronquiectasia, o
pacientes que requieren asistencia respiratoria [ 8 , 11 ]. Un estudio taiwanés señaló que los pacientes
con bacteriemia debida a P. aeruginosa resistente a carbapenémicos solos (por lo general, co-exhibe
fenotipos de MDR, con una tasa de letalidad del 50%) en su mayoría tenían estadías hospitalarias
prolongadas (media, 42,8 días) que probablemente eran relacionado con el uso previo de
carbapenémicos [ 26 ]. Además, un uso previo de fluoroquinolonas se asoció de forma independiente con
la posterior aparición de P. aeruginosa resistente a carbapenémicos .en los pacientes (odds ratio (OR)
ajustado, 4,64; intervalo de confianza (IC) del 95%, 1,64-13,14; p = 0,004) [ 27 ]. Una investigación reveló
que la presencia de enfermedad hepática crónica también fue un predictor independiente con respecto a
la adquisición de neumonía en la UCI por MDR- P. aeruginosa (OR ajustado, 5,43; IC del 95%, 1,41-
20,89; p = 0,014) [ 28 ].
3.1.3. XDR- Especies de Acinetobacter
La neumonía nosocomial más temprana causada por A. baumannii resistente a carbapenémicos se
informó en España en 1998 [ 29 ]. Desde entonces, la tendencia hacia una tasa creciente de resistencia
a los antimicrobianos entre los aislamientos del complejo A. baumannii se ha convertido en una gran
preocupación en entornos clínicos (especialmente UCI) en algunos países asiáticos durante la última
década [ 10 , 20 , 30 , 31 , 32 ]. Por el contrario, los aislados de A. baumannii ocuparon solo el 2,8% de
los organismos implicados entre los episodios de HAP adquiridos en las UCI de los hospitales de EE.
UU. Entre 2015 y 2017 [ 18]. Aparte de las diseminaciones clonales ininterrumpidas en algunos
departamentos de muchos hospitales y residencias de ancianos en Taiwán [ 33 ], los plásmidos de
las especies de Acinetobacter y algunos aislados clínicos de A. baumannii que albergan determinantes
genéticos que codifican las diversas β-lactamasas de clase D que hidrolizan los carbapenémicos ( bla  OXA-
23 , bla  OXA-58 , bla  OXA-58 -like y bla  OXA-72 , etc.) confieren una resistencia de alto nivel a todos los agentes

carbapenémicos en China, así como en Taiwán [ 30 , 34]. Se ha demostrado que muchas secuencias de
inserción adquiridas o transposones promueven la sobreexpresión, así como la propagación
de genes bla  OXA-58 asociados a plásmidos en especies de Acinetobacter [ 30 , 34 , 35 ]. Además, un punto
más alto (≥4) del índice de comorbilidad de Charlson [ 34 , 35 ], una estancia hospitalaria prolongada
(≥14 días) o una estancia en UCI (≥10 días) [ 36 , 37 ], un APACHE más alto Puntuación II (≥16) [ 37 ] o
Puntuación II de fisiología aguda simplificada [ 38 ], una recepción reciente de agentes antibacterianos
de amplio espectro, como piperacilina-tazobactam, cefepima [ 39] o cualquier agente carbapenémico
[ 37 ], se informó que todos estaban asociados con una predisposición de los pacientes hospitalizados a
adquirir neumonía por complejo XDR- A. baumannii .
3.1.4. Especies de enterobacterias BLEE y XDR
Se ha demostrado que las infecciones del torrente sanguíneo causadas por especies de
Enterobacteriaceae productoras de BLEE (especialmente Klebsiella pneumoniae ) producen tasas de
letalidad más altas en los pacientes que las debidas a los no productores de BLEE [ 40 ]. Es de destacar
que Asia se ha convertido en un epicentro de altas tasas de prevalencia de BLEE entre las especies
importantes de Enterobacteriaceae (principalmente E. coli , K. pneumoniae y K. oxytoca )
predominantemente implicadas en infecciones intraabdominales complicadas desde 2012 [ 41 ]. Aunque
las especies de Enterobacteriaceae habitan principalmente en la cavidad abdominal, también sobreviven
en la orofaringe y el tracto respiratorio.
Estudios previos sugieren que un uso previo de cefalosporinas de tercera generación predispuso
claramente a los pacientes hospitalizados a adquirir infecciones relacionadas con especies de
Enterobacteriaceae productoras de BLEE o Enterobacteriaceae (CRE) resistentes a carbapenémicos
(CR) [ 34 , 42 ]. Además, una colonización previa de especies de K. pneumoniae y Enterobacter en las
vías respiratorias es un predictor independiente del desarrollo de neumonía causada por las especies de
Enterobacteriaceae productoras de BLEE (OR, 10,96; IC del 95%, 2,93-41,0) [ 43 ]. Durante la última
década, el otro tema notable fue el surgimiento de CRE [ 44]. Entre 2015 y 2017, la prevalencia de
aislamientos de CRE que dieron lugar a HAP osciló entre el 2,0% y el 3,8% en los hospitales de EE. UU.
[ 18 , 19 ]. Aunque la hiperproducción de β-lactamasas BLEE o AmpC más la disfunción de la porina
OmpK36 también es el mecanismo de resistencia común de algunas cepas de CRE [ 29 ], los
productores de carbapenemasas entre las CRE son una preocupación realmente preocupante debido a
su alto potencial de propagación. Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC, Ambler clase A,
especialmente el tipo de secuencia (ST) 258 en los EE. UU., América del Sur, Grecia, Italia e Israel; y
ST11 en Taiwán y China) son las carbapenemasas más abundantes producidas por aislamientos de
Enterobacteriaceae a nivel mundial. [ 33 , 44 , 45]. Los aislados de enterobacterias productoras de KPC-
2 muestran en su mayoría una resistencia de alto nivel a todos los agentes carbapenémicos [  34 ]. Según
investigaciones anteriores, los pacientes gravemente enfermos que están hospitalizados en la UCI [ 45 ]
y los pacientes que recibieron agentes inmunosupresores [ 41 ], fluoroquinolonas o agentes lactámicos β
de espectro extendido distintos del carbapenem [ 44 ] tenían un riesgo notablemente alto de adquirir
infecciones relacionadas con K. pneumoniae productora de KPC . Además, el uso de una sonda
nasogástrica, un catéter venoso central, un catéter urinario o traqueotomía y la necesidad de ventilación
mecánica [ 46 ] también se identificaron como factores de riesgo asociados con la adquisición de
septicemia por CRE.
Aparte de las enzimas KPC, las otras carbapenemasas que también deben vigilarse son las metalo-
β-lactamasas de Nueva Delhi (NDM [ 34 , 47 ], Ambler clase B, especialmente NDM-1) que se originaron
en el subcontinente indio. Se demostró que los determinantes bla  NDM-1 asistidos por elementos de inserción únicos
(en lugar de integrones) junto con un gen de transposición entre diferentes especies de
Enterobacteriaceae ( K. pneumoniae , E. coli ) en el mismo entorno son responsables de la propagación
clonal o diseminación in vivo de cepas que contienen NDM [ 34]. Aunque no se informaron otros factores
de riesgo, excepto el probable contacto con pacientes relevantes, con respecto a la adquisición de cepas
de Enterobacteriaceae productoras de NDM [ 48 ], una precaución de aislamiento por contacto de
cohorte es actualmente la mejor manera de prevenir la diseminación de aislamientos de
Enterobacteriaceae que albergan bla  NDM .
3.1.5. S. maltophilia
S. maltophilia es capaz de sobrevivir en superficies húmedas y producir biopelículas, por lo que es
muy difícil de tratar. Los principales mecanismos MDR de S. maltophilia incluyen el desarrollo de β-
lactamasa (s), enzimas modificadoras de aminoglucósidos, bombas de eflujo y genes móviles que
exhiben resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) en integrones o plásmidos [ 49 ]. Ha sido
catalogado como uno de los patógenos MDR importantes en los principales hospitales por la
Organización Mundial de la Salud. En los EE. UU., S. maltophilia representó del 5,1 al 6,8% de las
etiologías de los episodios generales de HAP entre 2015 y 2017 [ 18 , 19 ]. Para S. maltophilianeumonía,
una edad ≥65 años y el tratamiento con antibióticos inapropiados se identificaron como factores de riesgo
asociados con la mortalidad a 30 días entre los pacientes con cáncer [ 50 ]. Además, un estudio taiwanés
que investigó a 406 pacientes con neumonía causada por S. maltophilia observó que solo
aproximadamente el 60% de los pacientes incluidos alguna vez permanecieron en la UCI o tuvieron una
estancia hospitalaria ≥ 28 días antes del inicio de la neumonía por S. maltophilia [ 50 ]. Además, en ese
estudio taiwanés, aproximadamente la mitad de estos pacientes recibieron asistencia respiratoria
mecánica, mientras que una cuarta parte de los pacientes con neumonía por S. maltophilia presentaba
neoplasias malignas, diabetes mellitus o trastornos respiratorios crónicos [ 51].
3.1.6. Especies de Chryseobacterium y E. meningoseptica
Las especies de Chryseobacterium y E. meningoseptica se aíslan con frecuencia no sólo del suelo,
el agua salada y el agua dulce, sino también de las superficies secas y húmedas del entorno y el equipo
clínico [ 52 ]. Debido a su buena capacidad de adaptación a los entornos hostiles, contribuyen en gran
medida a una contaminación extensa de los entornos sanitarios [ 52 ]. Aunque menos prevalentes que
los patógenos HAP mencionados anteriormente, se han convertido en organismos causantes notables
entre diversas entidades septicémicas, como neumonía, bacteriemia y sepsis asociada a catéteres en
entornos nosocomiales [ 52 , 53 , 54 ].
Como se ha visto en otros países [ 16 , 52 , 54 , 55 ], C. indologenes y E. meningoseptica se han
clasificado entre los diez principales microorganismos causantes de neumonía nosocomial para
pacientes hospitalizados en la UCI de centros médicos taiwaneses. Al igual que en C. indologenes ,
estudios previos que investigaron los mecanismos de resistencia de los aislados de E. meningoseptica a
muchos fármacos lactámicos β confirmaron que la mayoría de ellos alberga diversos alelos que codifican
la lactamasa β ( bla B, bla  GOB , etc.). Como era de esperar, también surgieron en pacientes que fueron
hospitalizados después de una quimioterapia reciente [53 ], o se prescribieron con un ciclo prolongado de
antibióticos de amplio espectro (cefalosporinas de espectro extendido o agentes carbapenémicos),
aminoglucósidos o colistina en entornos clínicos [ 16 , 52 , 55 ]. Además, los otros factores de riesgo
documentados con respecto a la adquisición de neumonía causada por estos patógenos incluyen la
utilización de catéteres invasivos (como catéteres intravasculares o vías venosas centrales permanentes)
o equipo médico no invasivo (como humidificadores) [ 52 , 55 ], comorbilidades subyacentes de
malignidad y / o diabetes mellitus en adultos [ 53 , 54 ], y otras condiciones inmunosupresoras o
neutropenia independientemente de las edades [55 , 56 ].
 Con respecto a S. maltophilia , suele ser susceptible in vitro a TMP-SMX, levofloxacina,
moxifloxacina y tigeciclina [ 49 ]. Por tanto, estos antibióticos son buenas opciones en el tratamiento
de HAP / VAP relacionados con S. maltophilia . Por el contrario, piperacilina-tazobactam, tigeciclina,
levofloxacino y otras fluoroquinolonas más nuevas (moxifloxacino, garenoxacino y gatifloxacino) son una
buena opción de tratamiento contra las infecciones clínicas debidas a estos dos patógenos, mientras que
TMP-SMX y ciprofloxacino muestran una susceptibilidad variable in vitro a C. .indologenes [ 16 , 52 ]. De
interés, la vancomicina generalmente muestra una buena actividad in vitro contra cepas de E.
meningoseptica, pero cuando se considera la vancomicina en el tratamiento de infecciones graves por E.
meningoseptica , se necesita una combinación con linezolid, ciprofloxacino o rifampicina [ 57 ].
Los factores de riesgo relacionados con la adquisición de los seis patógenos implicados en HAP /
VAP mencionados anteriormente se resumen en la Tabla 1 . En nuestra opinión, con la excepción de
inspeccionar cuidadosamente los regímenes antibióticos administrados, es difícil predecir las
adquisiciones o infecciones debidas a Enterobacteriaceae spp. Productoras de BLEE. o CRE se aísla por
factores de riesgo de antemano.
Tabla 1. Los factores de riesgo relacionados con la adquisición de las siguientes bacterias clínicas
multirresistentes.

.2.  Factores de riesgo relacionados con la adquisición de los patógenos MDR generales de HAP / VAP
 Aparte de los factores de riesgo de las respectivas etiologías de HAP / VAP, cuando se prescribe una elección antibiótica
empírica para pacientes con HAP o VAP, la gravedad clínica, así como la epidemiología y la carga de resistencia microbiana de
los entornos de atención médica determinados deben evaluarse con cautela [ 10 , 11 ]. Para los pacientes con enfermedades
críticas (estado hemodinámicamente inestable, altas tasas de mortalidad a corto plazo) o con alto riesgo de adquirir patógenos
MDR, la prescripción de un régimen combinado contra las bacterias problemáticas aparentemente ha sido aceptada en todo el
mundo [ 10 , 11 , 14 , 34 , 58 , 59 , 60 , 61]. Los factores de riesgo para los pacientes que probablemente adquieran NAV debido
a patógenos MDR generales, como se enfatiza específicamente en las pautas de IDSA / ATS HAP / VAP de 2016, son los
siguientes: (1) Recibo de antibiótico intravenoso dentro de los 90 días, (2) Choque séptico complicado, (3) síndrome de dificultad
respiratoria aguda que precede a la NAV, (4) terapia de reemplazo renal aguda antes del inicio de la NAV y (5) cinco o más días
de hospitalización antes de la aparición de la NAV [ 11 ]. Se debe considerar la adición de un tratamiento con antibióticos para
MRSA (glicopéptido o linezolid) si los pacientes están colonizados con este patógeno dentro de las vías respiratorias, o son
ingresados en una unidad donde hay una prevalencia alta (≥20%) de MRSA entre los aislados de S. aureus. detectado
[ 10 , 11 , 14 ].
3.3.  Consideraciones especiales sobre antibióticos específicos para HAP / VAP
El doripenem tiene un espectro in vitro similar al meropenem [ 62 ]. Sin embargo, es de destacar que 1 g de doripenem
administrado durante 4 h en perfusión cada 8 h durante 7 días no demostró tener una superioridad clínica definitiva con respecto
al régimen de 10 días de imipenem / cilastatina prescrito con una dosis de 1000 mg cada 6 días. h en el tratamiento de NAV de
inicio tardío, en términos de mortalidad por todas las causas a los 28 días (21,5% frente a 14,8%; IC del 95%, −5,0% a 18,5%) y
el análisis de la curva de supervivencia de Kaplan-Meier para NAV causada por P. aeruginosa ( p = 0,040) [ 63 ]. Además, para
los pacientes con enfermedades hematológicas con HAP o NAV, una dosis de doripenem de 500 mg por vía intravenosa cada 8 h
no mostró una mejor tasa de supervivencia en comparación con meropenem (1000 mg cada 8 h) [64 ]. La Administración de
Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) no recomiendan actualmente
el doripenem para el tratamiento de HAP y VAP [ 11 , 14 ]. Se demostró que el ceftobiprol, una primera cefalosporina anti-
MRSA que tiene un espectro que cubre muchos patógenos HAP, tiene tasas de mortalidad más altas en comparación con la
ceftazidima entre los pacientes con NAV [ 11 ]. Además, la ceftarolina muestra excelentes datos in vitro y eficacia clínica frente a
aislados de CA-MRSA y fue aprobada para el tratamiento de la NAC en 2010 [ 65 ]. Sin embargo, la ceftarolina no se
recomienda en el manejo de HA-MRSA debido a la alta concentración mínima inhibitoria (CMI; 8 mg / L) [ 66]. En comparación
con la vancomicina, también se demostró que la telavancina tiene mayores tasas de letalidad entre los pacientes MRSA-VAP que
tenían una disfunción renal significativa (es decir, aclaramiento de creatinina <30 ml / min) [ 11 ]. No hay estudios para dilucidar
la eficacia de tedizolid contra MRSA HAP [ 11 ]. Los medicamentos mencionados anteriormente no se recomiendan en el
tratamiento de MRSA-HAP / VAP actualmente. Los regímenes de antibióticos recomendados y la dosis (calculados por tasas de
aclaramiento de creatinina ≥ 50 ml / min) contra HAP / VAP con relevancia sospechosa para P. aeruginosa se presentan en
la Tabla 2 .
Tabla 2. Los regímenes y dosis recomendados (si las tasas de aclaramiento de creatinina ≥ 50 ml / min) para pacientes con
neumonía adquirida en el hospital cuyas etiologías probablemente estén relacionadas con  Pseudomonas aeruginosa y /
o Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
 Según lo publicado por las directrices IDSA / ATS HAP / VAP de 2016 [ 11 ], los datos de FC y PD también son
consideraciones importantes para prescribir antibióticos eficaces en el tratamiento de patógenos GNB respiratorios MDR o
XDR. A continuación, resumimos los datos de PK / PD de importantes antibióticos de último recurso.
A pesar de su naturaleza bacteriostática y una concentración sérica relativamente baja bajo la administración de dosis
estándar (carga de 100 mg seguida de 50 mg cada 12 h), la tigeciclina es activa in vitro contra la mayoría de CRE y
algunos aislados del complejo CR- A. baumannii [ 68 ] , y por lo tanto se adopta con frecuencia como adyuvante (combinado con
meropenem y colistina) en el tratamiento de muchos XDR-GNB nosocomiales, especialmente los productores de KPC [ 69 ]. Es
de destacar que el tratamiento con tigeciclina a una dosis de carga de 200 mg seguida de 100 mg cada 12 h mostró tasas de
curación numéricamente mejores que imipenem / cilastatina (1 g cada 8 h) entre los pacientes con HAP.  Este resultado se
atribuyó a una mayor proporción de área bajo la curva concentración-tiempo durante 24 h (AUC 0-24 ) dividida por la CMI (AUC0-
24 / CMI) que el del subgrupo tratado con el régimen de dosis estándar [ 70 ], y una penetración significativamente mayor en el
parénquima pulmonar infectado [ 71 ]. Además, también se demostró que el régimen de dosis alta de tigeciclina proporciona un
beneficio significativo de supervivencia y tiene la seguridad adecuada en el tratamiento de los pacientes no hemodializados con
septicemia por CRE [ 72 ]. A pesar de un mejor parámetro farmacocinético logrado por la tigeciclina en dosis altas, se informó
que aproximadamente una cuarta parte (23,5%) de los pacientes que recibieron una monoterapia con tigeciclina durante ≥7 días
tenían sobreinfecciones debidas a P. aeruginosa [ 73]. En consecuencia, para evitar las sobreinfecciones por pseudomonas de
inicio tardío, una combinación de un antibiótico antipseudomonas con tigeciclina es clínicamente significativa cuando se
administra tigeciclina.
El resurgimiento de la polimixina B y la colistina (polimixina E) proporciona otra opción en el tratamiento contra
importantes infecciones por XDR-GNB desde la última década. Se propuso la dosis óptima de colistina IV para maximizar su
eficacia contra las infecciones relacionadas con MDR-GNB (con CMI de colistina ≥ 1 mg / L) [ 67 ]. Además, durante el
intervalo de dosificación de colistimetato sódico en aerosol (CMS) (2 millones de unidades [MU]), un AUC pulmonar alto de
colistina (que varía entre 18,9 y 73,1 μg h / ml) y una concentración pulmonar máxima de colistina alta (6,00 ± 3,45 μg / mL) se
alcanzan en humanos [ 74 ]. No obstante, existen recomendaciones divergentes sobre la dosificación de colistina por goteo
intravenoso y por inhalación en el tratamiento de diversas infecciones por GNB [  67 , 69 , 74, 75 , 76 , 77 ]. Por ejemplo, se
observó que un CMS adyuvante en aerosol de 1 MU administrado mediante nebulizador de chorro o ultrasónico cada 8 h junto
con la terapia con colistina intravenosa mejoraba las tasas de curación clínica de la NAV causada por GNB susceptible a colistina
sola [ 73 ]. Por el contrario, a pesar de la existencia de controversias y los requisitos técnicos para utilizar CMS [ 78 , 79], un
régimen de dosis alta de CMS en aerosol (4 MU administradas cada 8 h) en monoterapia también mostró beneficios en la mejora
de los parámetros clínicos (en términos de mejora en la función de oxigenación pulmonar y duraciones más cortas del uso del
ventilador), así como erradicaciones tempranas de GNB , mientras que no hubo un aumento en la nefrotoxicidad aguda en
comparación con la CMS IV (4,5 MU cada 12 h después de la carga de 9 MU) en el tratamiento de NAV causada por MDR-GNB
( P. aeruginosa y A. baumannii complex spp. predominantemente) [ 77 ]. Sin embargo, en la era actual de la producción de
antibióticos, es mejor reservar este fármaco para el tratamiento contra las infecciones por CRE o CR- A. baumannii , o para los
pacientes con HAP que tienen un alto riesgo de adquirir organismos MDR [ 11 ,14 , 33 , 80 ]. En comparación con la polimixina
E, una proporción significativamente mayor de CMS se convierte en colistina in vivo para la polimixina B [ 81 ]. Sin embargo, la
polimixina B no está recomendada actualmente por ningún experto en todo el mundo como opción de tratamiento contra HAP /
VAP relacionados con GNB.
Aunque se aprobó formalmente como un único tratamiento farmacológico de las infecciones del tracto urinario (ITU)
causadas por MDR-GNB [ 82 ], la fosfomicina también tiene un amplio espectro antibacteriano in vitro y se demostró que tiene
un excelente porcentaje de penetración en el tejido pulmonar infectado. [ 83 , 84 ]. En consecuencia, aquí sugerimos fosfomicina
como una opción potencialmente adyuvante en combinación con otros antibióticos en el tratamiento de HAP / VAP debido a
CRE y MDR- P. aeruginosa también.
En esta década, la ceftazidima-avibactam, un nuevo fármaco que tiene un espectro superior a todos los carbapenémicos
contra XDR-GNB, fue aprobado por la FDA de EE. UU. Y la EMA para tratar HAP / VAP relacionado con muchos CRE
(productores de KPC y / o oxacilinasa [ OXA] -48, 181-like enzimas) y CR- P. aeruginosa [ 85 , 86 , 87 ]. Por lo tanto, es
adecuado para ser considerado como el antibiótico de primera línea cuando hay una alta sospecha de infecciones causadas por los
productores de BLEE y / o CRE. Aunque ceftazidima-avibactam es eficaz in vitro contra cepas aisladas de BLEE, KPC, AmpC
β-lactamasa y productores de enterobacterias similares a OXA-48, carece de actividad frente a cepas de bacterias Gram positivas,
metalo-β-lactamasa (MβL) productores de Enterobacteriaceae spp. y XDR-A. baumannii complex spp. [ 85 ]. Se recomienda
plausiblemente una combinación de otros agentes antibióticos (p. Ej., Plazomicina, fosfomicina, etc.) [  88 ] o el agente anti-
MRSA con ceftazidima-avibactam para reforzar el control de la NAV resistente a los fármacos.
Se demostró que el otro antibiótico novedoso ceftolozano-tazobactam tiene una excelente actividad in vitro contra
los aislados de XDR- P. aeruginosa [ 89 ] y un buen perfil de PK en el tórax [ 90 ], pero menos actividad in vitro contra las
BLEE (especialmente el tipo SHV) -produce K. pneumoniae que la mayoría de los carbapenémicos [ 89 ]. Además de ser eficaz
contra los organismos que causan infecciones intraabdominales complicadas e IU, también se demostró que tiene una eficacia
clínica adecuada en el tratamiento de HAP / VAP [ 19 ]. En junio de 2019, la FDA de EE. UU. También aprobó este
medicamento para la terapia HAP / VAP.
Cefiderocol, un sideróforo (fracción catecol, iones férricos quelantes) que contiene cefalosporina modificada a partir de
ceftazidima, tiene un buen perfil de PK (excepto en la cavidad abdominal) en humanos, y por lo tanto es un antibiótico
prometedor en el tratamiento de HAP / VAP causado por muchos importantes XDR-GNB, incluidos KPC y la mayoría de los
productores de MβL, aislados de CR- P. aeruginosa y CR- A. baumannii [ 85 , 91 ]. Este nuevo agente fue aprobado por la FDA
de EE. UU. Para el tratamiento de las infecciones urinarias causadas por XDR-GNB en noviembre de 2019, pero aún no está
aprobado para el tratamiento de HAP / VAP.
Aunque la amikacina en aerosol mostró inicialmente un efecto in vitro fantástico en muchos MDR-GNB [ 92 ], su ensayo
clínico se interrumpió debido a la escasa eficacia clínica. Además, la administración sistémica de amikacina (15-20 mg / kg una
vez al día) no pudo lograr parámetros PK y PD aceptables con respecto a la penetración en el líquido del revestimiento epitelial y
la destrucción de GNB pulmonar [ 93 ]. En nuestra opinión, como la nefrotoxicidad y los datos farmacocinéticos deficientes en el
tejido pulmonar probablemente superan sus beneficios terapéuticos, no se recomienda encarecidamente la prescripción de
amikacina por goteo intravenoso contra HAP / VAP a menos que haya una aparición de bacteriemia complicada o una infección
urinaria concomitante debida a MDR-GNB mostrando una susceptibilidad in vitro a la amikacina.
Los regímenes y dosis de antibióticos recomendados contra HAP / VAP relacionados con el  complejo XDR- A.
baumannii y CRE se ilustran en la Tabla 3 .
Tabla 3. Los regímenes de antibióticos recomendados y la dosis (si las tasas de aclaramiento de creatinina> 50 ml / min) para
pacientes con neumonía adquirida en el hospital o asociada al ventilador relacionada con especies del complejo Acinetobacter
baumannii ampliamente resistentes a los medicamentos y Enterobacteriaceae resistentes a carbapenémicos.

3.4.  Duraciones óptimas del tratamiento, incluidos los regímenes de antibióticos combinados
Se observaron dos diferencias notables entre las guías HAP / VAP recomendadas por la IDSA / ATS en 2016 y
Europa / América Latina en 2017 [ 11 , 14 ]. En primer lugar, para aliviar la carga de resistencia, las directrices de la
IDSA / ATS consideran que una terapia con antibióticos de <7 días es la duración más favorable, pero su duración
exacta puede depender de la respuesta clínica del paciente y de la mejora de los parámetros radiológicos y de
laboratorio [ 11 ]. . Por el contrario, las directrices europeas defendían que se necesitaban ciclos más prolongados (>
7 días) de antibiótico (s) en pacientes con inmunodeficiencia, defectos pulmonares estructurales, neumonía
necrotizante, empiema, terapia empírica inicial inadecuada o tenían infecciones o bacteriemia por XDR-GNB
[ 14]. En segundo lugar, la prescripción del régimen de antibióticos duales anti-GNB contra HAP / VAP causada por
MDR-GNB fue favorecida por las guías americanas para pacientes con choque séptico o tasas de mortalidad
hospitalaria (> 25%). Sin embargo, en parte correspondiente a estudios previos con respecto a la septicemia
recidivante [ 95 , 96 ], las guías de Europa / América Latina sugirieron que se necesitaban duraciones de terapia
prolongadas (> 7 días) del régimen de régimen de combinación de antibióticos anti-GNB dual para tratar la HAP /
VAP causada por MDR, XDR, o GNB pandrug resistente (tales como CRE, o glucosa aislamientos no
fermentadores, por ejemplo, XDR A. baumannii especies complejas y CR- P. aeruginosa), para tratar a pacientes
que eran huéspedes inmunosuprimidos (con neutropenia o receptores de un trasplante de células madre), pacientes
que tienen condiciones hemodinámicas persistentemente inestables, pacientes que recibieron una terapia antibiótica
inicial inadecuada o que requirieron el uso de agentes antibióticos de amplio espectro de segunda línea ( por
ejemplo, tigeciclina, colistina, etc.) [ 14 ].
Las posibles causas de la falta de respuesta a la terapia antibiótica inicial contra HAP / VAP se ilustran en
la Tabla 4 . Además, proporcionamos un algoritmo de las estrategias sobre la terapia con antibióticos para HAP /
VAP, como se ilustra en la Figura 1 .
Figura 1. Estrategias de antibioticoterapia para la neumonía intrahospitalaria o la neumonía asociada al
ventilador. HAP, neumonía adquirida en el hospital. VAP, neumonía asociada a ventilador. MDR, resistente a
múltiples fármacos. APACHE, Evaluación aguda fisiológica y de salud crónica. Unidad de cuidados
intensivos. MRSA, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina . CRE, Enterobacteriaceae resistentes a
carbapenémicos.

Tabla 4. Posibles causas de falla en la respuesta al tratamiento antibiótico inicial contra la neumonía adquirida en el
hospital y / o asociada al respirador.

4. Discusión
Además de las consideraciones de eficacia de antibióticos específicos, sólo se publicaron unos pocos estudios
de control aleatorizados sobre recomendaciones para el tratamiento con antibióticos contra HAP / VAP causada por
MDR-GNB [ 14 , 34 , 85 ]. Un estudio español que investigaba los resultados de los pacientes de la UCI con NAV
causada por P. aeruginosa observó que el uso inicial de la terapia de combinación de antibióticos (principalmente
anti-β-lactámicos pseudomónicos más un aminoglucósido o un agente anti-pseudomonas fluoroquinolonas) de
hecho redujo significativamente la probabilidad de inapropiada terapia, que se asoció fuertemente con un mayor
riesgo de letalidad [ 97 ]. Sin embargo, a diferencia de dos directrices [ 11 , 14], se propusieron muchos regímenes
diversificados de combinaciones de antibióticos contra infecciones clínicas debidas a aislamientos de especies del
complejo CR- Acinetobacter baumannii [ 59 , 75 , 80 , 98 , 99 , 100 ], así como CRE [ 34 , 69 , 94 , 101 ]. A pesar de
que no se redujeron las tasas de mortalidad [ 11], una desescalada útil de un antibiótico tiene el beneficio de
disminuir la carga de resistencia. Debe considerarse seriamente para pacientes que tienen datos de cultivo
definitivamente positivos y tuvieron una mejoría en la condición clínica. Las pruebas de reacción en cadena de la
polimerasa múltiple son beneficiosas para ayudar a diagnosticar con precisión las etiologías implicadas de la
neumonía en la UCI [ 84 , 102 ].
Además del tratamiento antimicrobiano adecuado, es de suma importancia la implementación estricta de la
política de administración de antibióticos, incluida la educación del personal de atención primaria sobre la prevención
de la diseminación de microorganismos hospitalarios de alto riesgo, como el aislamiento de cohortes y la
optimización de las dosis adecuadas de antibióticos etc. [ 11 , 14 , 85 , 103 ]; así como una disminución a tiempo de
la terapia con antibióticos de acuerdo con los datos de cultivo, una vez que HAP / VAP haya mostrado una mejora
significativa después de una terapia adecuada [ 11 , 14]. Además, para detectar rápidamente la existencia de alelos
que codifican la carbapenemasa en los aislados XDR-GNB, las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa
brindan una gran ayuda para lograr el objetivo de la “medicina de precisión” que evita la prescripción errónea de
nuevos antibióticos y aclara la epidemiología de la resistencia (especialmente para Aislados de CRE) [ 85 , 104 ].
Además de la terapia antibiótica eficaz, existen muchas otras medidas importantes con respecto a prevenir el
desarrollo de HAP / VAP en pacientes hospitalizados. Un estudio bien diseñado mostró que, si no había
contraindicaciones, la adopción cautelosa del modo de ventilación con presión positiva no invasiva entre pacientes
con EPOC o edema pulmonar cardiogénico era beneficiosa para disminuir la incidencia y las tasas de mortalidad de
la NAR [ 105 ]. Además, para reducir la duración de la estancia en la UCI y mejorar las tasas de mortalidad
relacionadas con la NAV, el Instituto de Mejoramiento de la Atención de la Salud de EE. UU. Agrupó las
intervenciones en 2012 para la prevención constante de la NAV (es decir, paquete de atención de NAV) [ 10 , 13]. En
resumen, para garantizar la comodidad del paciente, se prefiere la prescripción de dexmedetomidina o propofol
como opción sedante a la benzodiazepina, así como un agente bloqueador neuromuscular cuando sea posible, para
pacientes con ventilación mecánica [ 13 ]. Además, la disminución de la dosis de mantenimiento de los sedantes
intravenosos cuando fue posible, la implementación de la interrupción diaria de la sedación guiada por el protocolo y
las pruebas de respiración espontánea para evaluar la preparación de la extubación, y la terapia física y ocupacional
temprana iniciada por un equipo de movilidad, demostraron acortar de manera efectiva la duración del uso del
ventilador (2,4 a 3,1 días) y la duración de la estancia en la UCI (3,5 a 3,8 días) [ 13 , 106 , 107 , 108 , 109 ,110 ].
Algunos de los pacientes ventilados mecánicamente tienen la conciencia obnubilada. En consecuencia, las
fuentes de posible inoculación de microorganismos para NAV probablemente se originen en los senos nasales, la
orofaringe, el área subglótica y el tracto gastrointestinal superior en un grado sustancial [ 13 ]. En consecuencia, el
uso de drenaje de secreciones subglóticas (SSD) para los pacientes que se espera intubar durante> 48 h, el
mantenimiento de la presión objetivo del manguito endotraqueal en aproximadamente 25 cmH 2 O (para evitar la
microaspiración del contenido gástrico) y el mantenimiento de la posición semi-recostada (es decir, la elevación de la
cabeza por encima de la cama hasta 30-45 grados) cuando fue posible también fue significativamente beneficiosa
para los pacientes que recibieron ventilación mecánica en términos de disminuir la tasa de incidencia de NAV y la
duración de la estadía en la UCI [10 , 13 , 111 , 112 , 113 ]. Para reducir la formación de canales y la fuga de líquido
del área subglótica, se demostró que el uso de un tubo endotraqueal con un manguito de poliuretano ultrafino junto
con SSD ayuda a prevenir la NAV de aparición temprana y tardía en grados significativos [ 114 ]. Además, una
aplicación de gluconato de clorhexidina antiséptico una vez al día para descontaminar selectivamente la cavidad oral
en pacientes sometidos a ventilación mecánica se ha aceptado gradualmente como un método eficaz para reducir la
tasa de incidencia de NAV (44%) [ 13 , 115]. De interés, la otra estrategia alternativa también empleada entre los
pacientes con ventilación mecánica para descontaminar ampliamente el tracto orofaríngeo y digestivo es la
administración de probióticos profilácticos no absorbibles (que contienen Pediococcus pentosaceus , Leuconostoc
mesenteroides y Lactobacillus spp., Etc.). Se demostró mediante pruebas convincentes que condujo a una reducción
significativa en la incidencia de NAV, diarrea asociada a Clostridium difficile y también en la duración de la estancia
en la UCI, sin diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria [ 116 , 117 ]. Sin embargo, la preocupante
preocupación de aumentar la carga bacteriana MDR en la UCI después de la utilización generalizada de probióticos
[14 ] queda por alertar. Finalmente, la prescripción cautelosa de inhibidores de la bomba de protones (p. Ej.,
Pantoprazol) debe ejercerse entre los pacientes de la UCI, ya que tienen un riesgo tres veces mayor de desarrollar
NAV en comparación con los que reciben antagonistas del receptor H2 de la histamina [ 118 ].
Además de la prescripción correcta de antibióticos para el tratamiento eficaz de la neumonía nosocomial, las
medidas beneficiosas para prevenir el desarrollo de HAP / VAP se resumen en la Tabla 5 .
Conclusiones
Para determinar si usar una combinación de antibióticos o no, primero debemos evaluar con cautela los
riesgos de adquirir patógenos MDR y la gravedad clínica primero cuando nos enfrentamos a pacientes con HAP o
VAP. Algunos patógenos neumónicos MDR o XDR-GNB justifican una duración de más de 7 días de tratamiento con
antibióticos. Aunque recientemente se han lanzado nuevos antibióticos anti-XDR-GNB, los antibióticos de último
recurso son valiosos y deben prescribirse con más discreción en la era actual de la MDR. Además, es necesario
implementar estrictamente una administración de antibióticos en combinación con otras medidas recomendadas
para disminuir la tasa de incidencia de HAP / VAP.
Una guía de asesoramiento rápido para el diagnóstico y el tratamiento de la neumonía infectada por el nuevo
coronavirus de 2019 (2019-nCoV) (versión estándar)

Resumen
En diciembre de 2019, se produjo un nuevo tipo de casos de neumonía viral en Wuhan, provincia
de Hubei; y luego nombrado "2019 nuevo coronavirus (2019-nCoV)" por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) el 12 de enero de 2020. Dado que es una enfermedad respiratoria
nunca antes experimentada y con capacidad de infección amplia y rápida, atrajo la atención del
mundo, pero sin tratamiento y control manual. Para la solicitud de los médicos de primera línea y
los profesionales de la salud pública sobre el manejo de la neumonía infectada con 2019-nCoV,
se debe desarrollar con urgencia una guía basada en evidencia. Por lo tanto, redactamos esta guía
de acuerdo con la metodología de guías de asesoramiento rápido y las reglas generales de
desarrollo de guías de la OMS; También agregamos los datos de gestión de primera mano del
Hospital Zhongnan de la Universidad de Wuhan. Esta guía incluye la metodología de la
guía, características epidemiológicas, detección de enfermedades y prevención, diagnóstico,
tratamiento y control de la población (incluida la medicina tradicional china), prevención y
control de infecciones nosocomiales y enfermería de enfermedades del 2019-nCoV. Además,
también proporcionamos un proceso completo de un caso de tratamiento exitoso de la neumonía
grave infectada por 2019-nCoV y la experiencia y lecciones del rescate hospitalario para las
infecciones de 2019-nCoV. Esta guía de asesoramiento rápido es adecuada para los primeros
médicos y enfermeras de primera línea, gerentes de hospitales y secciones de atención médica,
residentes de la comunidad, personas de salud pública, investigadores relevantes y todas las
personas interesadas en el 2019-nCoV. y enfermería de enfermedades del 2019-nCoV. Además,
también proporcionamos un proceso completo de un caso de tratamiento exitoso de la neumonía
grave infectada por 2019-nCoV y la experiencia y lecciones del rescate hospitalario para las
infecciones de 2019-nCoV. Esta guía de asesoramiento rápido es adecuada para los primeros
médicos y enfermeras de primera línea, gerentes de hospitales y secciones de atención médica,
residentes de la comunidad, personas de salud pública, investigadores relevantes y todas las
personas interesadas en el 2019-nCoV. y enfermería de enfermedades del 2019-nCoV. Además,
también proporcionamos un proceso completo de un caso de tratamiento exitoso de la neumonía
grave infectada por 2019-nCoV y la experiencia y lecciones del rescate hospitalario para las
infecciones de 2019-nCoV. Esta guía de asesoramiento rápido es adecuada para los primeros
médicos y enfermeras de primera línea, gerentes de hospitales y secciones de atención médica,
residentes de la comunidad, personas de salud pública, investigadores relevantes y todas las
personas interesadas en el 2019-nCoV.

1. Antecedentes
En diciembre de 2019, se descubrió e identificó el nuevo coronavirus de 2019 (2019-nCoV) en
los casos de neumonía viral que ocurrieron en Wuhan, provincia de Hubei, China; Y luego fue
nombrado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 12 de enero de 2020. En el mes
siguiente, el 2019-nCoV se extendió rápidamente dentro y fuera de la provincia de Hubei e
incluso en otros países. Es más, el fuerte aumento del número de casos provocó un pánico
generalizado entre la gente.

Los profesionales médicos requieren una guía actualizada a seguir cuando surge un problema de
atención médica urgente. En respuesta a las solicitudes de asesoramiento confiable de los
médicos de primera línea y los profesionales de la salud pública que manejan las pandemias de
2019-nCoV, desarrollamos esta guía de avance rápido, que involucra epidemiología, etiología,
diagnóstico, tratamiento, enfermería y control de infecciones hospitalarias de enfermedades para
los médicos y también para trabajadores de salud pública y residentes de la comunidad.

2 Metodología de la guía
Esta directriz se preparó de acuerdo con la metodología y las reglas generales del desarrollo de
directrices de la OMS y las directrices de asesoramiento rápido de la OMS [ 1 , 2 ].

2.1 Composición del grupo de desarrollo de la guía

Este grupo de desarrollo de guías es multidisciplinario y está compuesto por personas de
profesionales de la salud y metodólogos. Los profesionales de la salud incluyeron médicos
clínicos de primera línea, enfermeras que trabajan en departamentos de medicina respiratoria,
clínica de fiebre, medicina crítica, emergencias, enfermedades infecciosas y expertos en
enfermedades infecciosas respiratorias y la junta de administración del hospital. Los
metodólogos incluyeron a metodólogos de desarrollo de guías, revisión sistemática y
profesionales de búsqueda de literatura.

2.2 El usuario final de la guía

Esta guía es adecuada para médicos y enfermeras de primera línea, gerentes de hospitales y
secciones de atención médica, residentes de comunidades saludables, personal de atención
médica pública, investigadores relevantes y todas las personas interesadas en la gestión de 2019-
nCoV.
2.3 La población objetivo de la guía
Esta guía tiene como objetivo servir a los profesionales de la salud para abordar los casos
sospechosos de infección por 2019-nCoV, los casos confirmados de infección por 2019-nCoV,
los casos agrupados de infección por 2019-nCoV y aquellos con contactos cercanos o exposición
sospechosa a casos infectados de 2019-nCoV.

2.4 Una encuesta sobre los conflictos de intereses

En la primera reunión se llevó a cabo una investigación oral sobre los intereses financieros del
personal relevante al comenzar esta guía. Los intereses financieros y no financieros relevantes
fueron encuestados y divulgados y posteriormente evaluados en una conferencia de consenso con
el fin de minimizar el sesgo potencial en el desarrollo de la guía. Finalmente, no existe conflicto
de intereses para todo el personal que participa en la elaboración de esta guía.

2.5 Configuración estructural de la guía y refinamiento de los temas y la

cobertura de esta guía
Esta guía es una guía rápida para responder a la enfermedad infecciosa emergente de 2019-
nCoV. Debido a la necesidad urgente y al apretado programa de trabajo, no realizamos una
encuesta de amplio alcance, sino una reunión de discusión con los médicos de primera línea que
trataron a los pacientes con infecciones por 2019-nCoV para finalizar los temas de la guía y las
preguntas clave.

2.6 Búsqueda de literatura y preparación de perfiles de evidencia

2.6.1 Notas generales
Teniendo en cuenta la falta de evidencia directa para esta infección 2019-nCoV recientemente
identificada, buscamos y nos remitimos a las pautas relacionadas con el SARS (síndrome
respiratorio agudo severo), MERS (síndrome respiratorio de Oriente Medio) e
influenza. También nos referimos a las directrices que fueron recientemente publicadas por la
Comisión Nacional de Salud de la República Popular de China y la OMS para 2019-
nCoV. Además, contamos con un equipo de búsqueda de literatura independiente para buscar
evidencia indirecta disponible de revisiones sistemáticas y / o ECA (ensayos controlados
aleatorios), que fueron para el tratamiento y / o quimioprofilaxis del SARS, MERS u otras
infecciones por el virus de la influenza.

Si la evidencia existente abordó temas o preguntas cubiertos por la guía, entonces se debe
evaluar su calidad. Si hay una falta de evidencia de mayor calidad, nuestro panel consideró
estudios observacionales y series de casos. Debido al tiempo limitado, no se realizó una nueva
revisión sistemática. Identificamos literatura relevante hasta el 20 de enero de 2020.

2.6.2 Buscar recursos

Se realizaron búsquedas en las bases de datos bibliográficas: PubMed, Embase y Cochrane
library.
También buscamos en los siguientes sitios web: OMS ( https://www.who.int/ ), CDC (Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades, https://www.cdc.gov/ ), NICE (Instituto
Nacional de Salud y Clínicas Excelencia, https://www.nice.org.uk/ ), Comisión Nacional de
Salud de la República Popular China ( http://www.nhc.gov.cn/ ) y Administración Nacional de
Medicina Tradicional China ( http: //www.satcm.gov.cn/ ).

2.6.3 Recopilación y resumen de datos de primera línea

Como el 2019-nCoV es un patógeno recientemente identificado responsable del brote de la
enfermedad pandémica, no hay evidencia suficiente para revelar la naturaleza completa de este
virus. En estas situaciones, la obtención de pruebas de los expertos que luchan contra la
enfermedad en primera línea puede ser eficaz y la fuente principal [ 3 ].

Hasta las 24:00 del 29 de enero de 2020, se examinaron 11.500 personas, se identificaron 276
como presuntas víctimas infecciosas y se diagnosticaron 170 (incluidas 33 en estado crítico) de
infección por 2019-nCoV en el Hospital Zhongnan de la Universidad de Wuhan. Durante este
proceso, los médicos y enfermeras de primera línea han acumulado una valiosa experiencia en el
diagnóstico, tratamiento y enfermería para pacientes infectados con 2019-nCoV. Por lo tanto,
estas experiencias se evaluaron y luego se utilizaron como "evidencia pericial" para el desarrollo
de nuestra guía. Realizamos entrevistas y encuestas grupales para recopilar información sobre la
evidencia del tratamiento durante la reunión del panel de la guía, de modo que pudiera integrarse
en el panel de la guía en el resumen de los hallazgos (ver Archivos adicionales  1 y 2). La
evidencia de los expertos se puede solicitar mediante la descripción de informes de casos,
resúmenes e informes de temas o preguntas de todos los casos que manejan.

2.7 Calificación de las evidencias y recomendaciones

Acordamos los enfoques y reglas básicos de Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation (GRADE) [ 4 , 5 ] y, en particular, consideramos la evidencia de
los expertos para evaluar la calidad de un cuerpo de evidencia para hacer recomendaciones.

La calidad de la evidencia refleja si la medida en que nuestra confianza para estimar el efecto es
adecuada para respaldar una recomendación en particular. El nivel de evidencia se categorizó
como "alta calidad", "calidad moderada", "baja calidad" o "muy baja calidad"; Las
recomendaciones se clasificaron como "fuertes" o "débiles".

La recomendación fuerte no siempre significa que la intervención sea suficientemente

efectiva. Además de la eficacia de la intervención, la formulación de recomendaciones se basa en
la gravedad de la enfermedad, la voluntad del paciente, la seguridad y la economía [ 4 ]. Consulte
las Tablas  1 y 2 [ 4 , 6 ].
2.8 Formando las recomendaciones
Antes de las reuniones, la evidencia de los expertos se recopilaba sistemáticamente y estaba
disponible para los miembros del panel. Una vez que la evidencia ha sido identificada y
evaluada, se formularon recomendaciones basadas en la evidencia en una reunión cara a cara de
miembros del panel y complementadas por expertos que participaron en la reunión del panel.

La evidencia de los expertos fue muy valorada en el desarrollo de esta guía. Durante el proceso
de consenso, si la evidencia fue acordada por más del 70% de los médicos de primera línea en la
reunión de consenso, se considera evidencia de alta calidad.

En recomendaciones específicas, usamos "debería" o "recomendar encarecidamente" para

recomendaciones sólidas; mientras que "sugerir" o "considerar" se utilizó para los débiles.

2.9 Redacción y publicación de la guía

Esta guía se publicó en las versiones en chino e inglés al mismo tiempo. Debido a limitaciones
de espacio, la revisión estándar actual no incluye descripciones de evidencia. La revisión
completa se publicará en New Medicine (nombre chino: Yixue
Xinzhi; http://www.jnewmed.com/ ), Volumen 30 y Número 1 2020 [ 7 ].
3 Características epidemiológicas
3.1 Alcance del brote de infección de 2019-nCoV
Desde diciembre de 2019, se informaron sucesivamente varios casos de neumonía inexplicable
en algunos hospitales de la ciudad de Wuhan con antecedentes de exposición a un gran mercado
de mariscos de Hua'nan en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China. Se ha confirmado
que es una infección respiratoria aguda causada por un nuevo coronavirus. Hasta ahora, está
aumentando el número de casos sin antecedentes de exposición al mercado de mariscos de
Hua'nan. Además, surgieron casos agrupados y casos confirmados sin antecedentes de viajes a
Wuhan. Además, se han encontrado casos confirmados sin una exposición clara al mercado de
productos del mar de Wuhan en muchos países o regiones extranjeras [ 8 ].

A las 24:00 horas del 26 de enero de 2020, la Comisión Nacional de Salud de la República
Popular China registró un total de 2744 casos confirmados de neumonía con infección por 2019-
nCoV de 30 provincias (distritos y ciudades), incluidos 461 casos graves y 80 muertes. . Se han
curado y dado de alta un total de 51 casos. En la actualidad, se registraron 5794 casos
sospechosos, se rastreó a 32,799 con contactos cercanos con los pacientes confirmados, 583
personas fueron dadas de alta de la observación médica ese día y 30,453 personas todavía
estaban bajo observación médica. Se notificaron un total de casos confirmados en Hong Kong,
Macao y Taiwán de China: 8 casos en Hong Kong, 5 casos en Macao y 4 casos en
Taiwán. Además, se habían notificado casos confirmados desde el extranjero: 7 en Tailandia, 4
en Australia, 4 en Singapur, 3 en Francia, 3 en Japón, 3 en Corea, 3 en Malasia,9 ].

3.2 Huésped y reservorio

Animal salvaje, murciélagos [ 10 ] es el anfitrión más posible del 2019-nCoV. Requiere una
mayor confirmación de si la neumonía infectada por el 2019-nCoV se transmite directamente de
los murciélagos o a través de un huésped intermedio. Se cree que aclarar la fuente del virus
ayudará a determinar los patrones de transmisión zoonótica [ 11 ].

3.3 Ruta de transmisión

Hasta el momento, la principal fuente de infección eran los pacientes con neumonía infectados
por el 2019-nCoV. La transmisión por gotitas respiratorias es la principal vía de transmisión y
también puede transmitirse por contacto [ 12 ]. Aunque se desconocen muchos detalles, como la
fuente del virus y su capacidad para propagarse entre personas, un número creciente de casos
muestra signos de transmisión de persona a persona [ 8 , 13 ].

3.4 Etiología y patogenia

El 2019-nCoV aislado del tracto respiratorio inferior de pacientes con neumonía inexplicable en
Wuhan, y es un nuevo coronavirus perteneciente al género β. El 2019-nCoV tiene un sobre; sus
partículas son redondas u ovaladas, a menudo polimórficas, con un diámetro de 60 nm a 140
nm. Sus características genéticas son significativamente diferentes de las de SARSr-CoV
(coronavirus relacionados con el SARS) y MERSr-CoV (coronavirus relacionados con
MERS). La investigación actual muestra que tiene más del 85% de homología con SARSr-CoV
(bat-SL-CoVZC45). El 2019-nCoV se puede encontrar en células epiteliales respiratorias
humanas 96 h después del aislamiento y cultivo in vitro, mientras que en las líneas celulares
VeroE6 o Huh-7 tarda unos 6 días [ 12 ].

La fuente del virus, el período de tiempo de los pacientes que descargan el virus infeccioso y la
patogenia aún no están claros [ 14 ].

3.5 Epidemiología molecular

Hasta el momento no se ha encontrado evidencia de mutación viral [ 14 ]. Es necesario obtener
virus mucho más clínicamente aislados con el tiempo y la variedad geográfica para evaluar el
alcance de las mutaciones del virus, y también si estas mutaciones indican adaptabilidad a
huéspedes humanos [ 11 ].

3.6 Periodo de incubación y contagio

Según la encuesta epidemiológica actual, el período de latencia es generalmente de 3 a 7 días,
con un máximo de 14 días [ 10 ]. A diferencia del SARSr-CoV, el 2019-nCoV es contagioso
durante el período de latencia [ 15 ].

3.7 Factores pronósticos

La población es generalmente susceptible al virus. Los ancianos y las personas con enfermedades
subyacentes muestran afecciones más graves después de la infección, y los niños y bebés
también se infectan con el 2019-nCoV. Según el conocimiento actual de los casos, la mayoría de
los pacientes tienen un buen pronóstico, los síntomas de los niños son relativamente leves y
algunos pacientes se encuentran en estado crítico. Los casos de muerte se observan con más
frecuencia en ancianos y en personas con enfermedades crónicas subyacentes [ 12 ].

El estudio más reciente, que incluyó los primeros 41 casos confirmados ingresados en Wuhan
entre el 16 de diciembre de 2019 y el 2 de enero de 2020, mostró que la edad promedio de los
pacientes era de 49 años; y las principales enfermedades subyacentes fueron la diabetes, la
hipertensión y las enfermedades cardiovasculares. De ellos, 12 casos experimentaron síndrome
de dificultad respiratoria aguda (SDRA), 13 casos ingresaron en la unidad de cuidados intensivos
(UCI) y 6 casos fallecieron [ 16 ].

4 Cribado de casos enfermos y medidas preventivas

para la población
4.1 Definiciones de caso
4.1.1 Caso sospechoso
Pacientes con 2 de las siguientes características clínicas y cualquier riesgo epidemiológico: (1)
características clínicas: fiebre, características de imagen de neumonía, recuento de glóbulos
blancos normal o reducido o recuento de linfocitos reducido en las primeras etapas del inicio de
la enfermedad. (2) riesgo epidemiológico: antecedentes de viaje o residencia en la ciudad de
Wuhan, China u otras ciudades con transmisión continua de casos locales en los últimos 14 días
antes de la aparición de los síntomas; contacto con pacientes con fiebre o síntomas respiratorios
de la ciudad de Wuhan, China u otras ciudades con transmisión continua de casos locales en los
últimos 14 días antes del inicio de los síntomas; o epidemiológicamente relacionado con
infecciones de 2019-nCoV o inicios agrupados [ 12 ].

4.1.2 Caso confirmado

Aquellos con una de las siguientes pruebas patogénicas es el caso confirmado: (1) positivo para
2019-nCoV mediante la prueba de PCR en tiempo real para ácido nucleico en muestras
respiratorias o de sangre [ 17 ]. 2) la secuenciación de genes virales muestra una gran
homogeneidad con el conocido 2019-nCoV en muestras respiratorias o de sangre [ 12 ].

4.1.3 Casos agrupados

Los casos sospechosos de agrupamiento se definen cuando un caso confirmado y, al mismo
tiempo, uno o más casos de fiebre o infección respiratoria se encuentran en un área pequeña
(como una familia, un sitio de construcción, una unidad, etc.) dentro de los 14 días.

En las circunstancias anteriores, se encuentran 2 o más casos confirmados, y existe la posibilidad

de transmisión de persona a persona debido al contacto cercano o infección debido a la
coexposición, entonces se determina como un caso agrupado [ 8 , 18 ] .

4.1.4 Cerrar contactos

Aquellos que tienen uno de los siguientes contactos después del inicio de los casos confirmados
en ausencia de protección efectiva [ 18]: (1) aquellos que viven, estudian, trabajan o tienen
contacto cercano con los casos confirmados, u otros contactos cercanos como trabajar en
estrecha colaboración o compartir el mismo salón de clases o vivir en la misma casa con el caso
confirmado. (2) el personal médico y de enfermería y sus familiares que viven con ellos, que
trataron, cuidaron o visitaron el caso confirmado, u otro personal que tenga un contacto cercano
similar con el caso, como brindar tratamiento directo o atención del caso, visitar el caso o
permanecer en un ambiente cerrado donde se encuentran los casos; otros pacientes o cuidadores
en la misma habitación con el caso. (3) personas que tienen contacto cercano con los pacientes
en un mismo vehículo de transporte, incluidas las que habían atendido a los pacientes en el
vehículo; la persona que había acompañado a los pacientes (familiares, compañeros, amigos,
etc.); otros pasajeros y personal de tráfico consideraron tener un contacto cercano con los
pacientes mediante investigación y evaluación. (4) otras circunstancias que la investigación y
evaluación profesional considere que se ha establecido un contacto estrecho con la persona en
contacto estrecho con los pacientes.

4.1.5 Exposición sospechosa

Las personas con exposición sospechosa son aquellas que están expuestas sin protección efectiva
al procesamiento, venta, manejo, distribución o manejo administrativo de animales silvestres,
materiales y ambientes que son positivos para la prueba 2019-nCoV [ 18 ].

4.2 Prevención
4.2.1 Personas con contactos cercanos y exposición sospechosa
Se debe advertir a las personas con contactos cercanos y exposición sospechosa que tengan un
período de observación de la salud de 14 días, que comienza desde el último día de contacto con
los pacientes infectados con 2019-nCoV o exposición ambiental sospechosa. Una vez que
presentan algún síntoma, especialmente fiebre, síntomas respiratorios como tos, dificultad para
respirar o diarrea, deben buscar atención médica de inmediato [ 19 ]. Se debe llevar a cabo una
vigilancia de contacto para aquellos que hayan estado expuestos a un contacto accidental, una
exposición de bajo nivel a pacientes sospechosos o confirmados, es decir, verificando cualquier
síntoma potencial al realizar las actividades diarias [ 20 ]. Consulte la Tabla  3 para obtener más
detalles [ 21 ].

4.2.2 Pacientes con sospecha de infección por 2019-nCoV

Los pacientes con sospecha de infección deben ser aislados, monitoreados y diagnosticados en el hospital lo antes
posible. Los médicos deben hacer recomendaciones basadas en la situación del paciente. Los pacientes con síntomas
leves y sospecha de infección pueden considerar el aislamiento en el hogar y la atención domiciliaria ( recomendación
débil ). Los sospechosos de estar infectados con síntomas graves y aquellos que necesitan permanecer en el hospital
para observación a juicio del médico deben seguir las pautas de aislamiento para los pacientes sospechosos (consulte
las Tablas  4 y 5 para obtener detalles).
También debe tenerse en cuenta que: (1) si los pacientes sospechosos deben recibir aislamiento y cuidado en el hogar o no,
requiere una evaluación clínica cuidadosa y una evaluación de seguridad por parte de los profesionales. (2) si los pacientes
sospechosos no mejoran los síntomas o incluso empeoran su condición durante la atención domiciliaria, deben acudir al médico
para recibir tratamiento. (3) durante el período de atención domiciliaria, la medicación y los síntomas de los pacientes deben
registrarse de cerca y sus cuidadores también deben controlar su temperatura corporal a diario.

A lo largo del período de atención domiciliaria, el personal de atención médica debe realizar un seguimiento regular ( por
ejemplo , diario) mediante visitas personales o entrevistas telefónicas (idealmente, si es posible) para seguir el progreso de los
síntomas y, si es necesario, pruebas de diagnóstico específicas. debe realizarse [ 14 , 19 , 21 ].
4.2.3 Prevención para viajeros ( recomendación fuerte )
Los visitantes internacionales deben tomar precauciones de rutina al entrar y salir de las áreas afectadas, incluyendo evitar el
contacto cercano con personas con infección respiratoria aguda, lavarse las manos con frecuencia, especialmente después de
entrar en contacto con los enfermos o su entorno circundante; seguir la etiqueta apropiada al toser; y evitar el contacto cercano
con animales de granja, murciélagos u otros animales salvajes vivos o muertos [ 22 , 23 ]. Los pasajeros deben evitar viajes
innecesarios en la medida de lo posible.

Si habían viajado a la provincia de Hubei (especialmente a la ciudad de Wuhan) en los últimos 14 días y tienen fiebre, tos o
dificultad para respirar, deben: (1) ver a un médico de inmediato; (2) llamar al médico sobre sus viajes recientes y sus síntomas
antes de ir al consultorio del médico oa la sala de emergencias; (3) evite el contacto con otros; (4) no viajar; (5) cubrirse la boca y
la nariz con un pañuelo de papel o una manga (no con las manos) al toser o estornudar; y (6) lavarse las manos con agua y jabón
durante al menos 20 s. Si no dispone de agua y jabón, utilice desinfectantes para manos a base de alcohol [ 24 ].

5 Diagnóstico de los casos de 2019-nCoV

5.1 Manifestación clínica
Los casos infectados con 2019-nCoV tienen síntomas como fiebre, fatiga, tos seca, disnea, etc., con o sin congestión nasal,
secreción nasal u otros síntomas de las vías respiratorias superiores [ 13 , 16 ]. A pesar de que se informaron síntomas atípicos
[ 25 ], Nan-Shan Zhong, académico de la Academia China de Ingeniería en una entrevista exclusiva con la Agencia de Noticias
Xinhua el 28 de enero de 2020, señaló que la fiebre sigue siendo el síntoma típico de la infección por 2019-nCoV.

5.2 Examen físico

Los pacientes con síntomas leves pueden no presentar signos positivos. Los pacientes en estado grave pueden tener dificultad
para respirar, estertores húmedos en los pulmones, sonidos respiratorios debilitados, embotamiento en la percusión y aumento o
disminución del temblor del habla táctil, etc.

5.3 Examen de imágenes

5.3.1 Imágenes por TC ( recomendación fuerte )
Los resultados de las imágenes varían con la edad del paciente, el estado de inmunidad, el estadio de la enfermedad en el
momento de la exploración, las enfermedades subyacentes y las intervenciones farmacológicas.

Las características de imagen de las lesiones muestran: (1) distribución dominante (principalmente subpleural, a lo largo de los
haces vasculares bronquiales); (2) cantidad (a menudo más de tres o más lesiones, lesiones ocasionales simples o dobles); (3)
forma (irregular, de bloque grande, nodular, abultado, en forma de panal o de rejilla, en forma de cordón, etc.); (4) densidad
(mayormente irregular, un cambio similar a un adoquín mezclado con densidad de vidrio esmerilado y engrosamiento del tabique
interlobulillar, consolidación y engrosamiento de la pared bronquial, etc.); y (5) los signos concomitantes varían (broncograma
aéreo, derrame pleural raro y agrandamiento de los ganglios linfáticos mediastínicos, etc.).

5.3.2Datos clínicos del Hospital Zhongnan de la Universidad de Wuhan

Manifestación típica de imágenes de TC / rayos X, que incluye

1. Sombras de densidad de vidrio esmerilado múltiples, irregulares, subsegmentarias o segmentarias en ambos

pulmones. Se clasificaron como cambios de tipo "adoquines" por un engrosamiento de tabiques interlobulillares en
forma de cuadrícula fina o en forma de panal pequeño. Cuanto más delgadas eran las capas de la tomografía
computarizada, más clara se mostraba la opacidad en vidrio deslustrado y el engrosamiento de los tabiques
interlobulillares. Un cambio ligeramente de alta densidad y de vidrio esmerilado con el borde borroso de la multa de la
red o pequeño en forma de panal engrosamiento de septos interlobulares fueron presentados por la tomografía
computarizada de alta resolución (HRCT), (Fig.  1 : 45 casos, 54,2% en un total de 83 casos). La resolución de la
radiografía fue peor menor que la de la TC en la resolución, que se manifestó básicamente como opacidades en vidrio
deslustrado con borde difuso (fig.  2 : 9 casos, 10,8% en un total de 83 casos).
Figura 1
Manifestación típica de la imagen de TC (caso 1). Varón de 38 años con fiebre sin inductor evidente (39,3 ℃), tos seca y
dificultad para respirar durante 3 días. Prueba de laboratorio: glóbulos blancos normales (6,35 × 10 9 / L), disminución de
linfocitos porcentaje (4,1%), disminución de linfocitos COUNT (0,31 × 10 9 / L), disminución del recuento de eosinófilos (0 ×
10 9 / L)), aumento Proteína de reacción C (170,91 mg / L), aumento de procalcitonina (0,45 ng / ml). Examen de imágenes:
múltiples parches, lóbulo en forma de rejilla y engrosamiento de los tabiques interlobulillares, signos típicos de
"empedrado". a SL (rebanada): 6 mm; b Tomografía computarizada de alta resolución (TCAR). HRCT. tomografía
computarizada de alta resolución

Figura 2

Manifestación típica de imágenes de TC / rayos X (caso 2). Varón de 51 años con dolor muscular generalizado y fatiga durante 1
semana, fiebre durante 1 día (39,1 ℃), anemia. Prueba de laboratorio: glóbulos blancos normales (9,24 × 10 9 / L), porcentaje de
linfocitos (5,1%), disminución de linfocitos (0,47 × 10 9 / L), disminución del recuento de eosinófilos (0 × 10 9 / L), aumento de
la reacción C proteína (170,91 mg / L), aumento de procalcitonina (0,45 ng / ml), aumento de la velocidad de sedimentación
globular (48 mm / h). Examen de imágenes: a muestra sombras irregulares en la región externa del lóbulo inferior
izquierdo, b muestra una gran opacidad en vidrio esmerilado en el lóbulo inferior izquierdo y cmuestra opacidad en vidrio
deslustrado en parches subpleural en la parte posterior del lóbulo superior derecho y la lengua inferior del lóbulo superior
izquierdo, d muestra una gran opacidad en vidrio deslustrado en el segmento basal del lóbulo inferior izquierdo

1. Múltiple, parches o grandes manchas de consolidación en ambos pulmones, con un poco de forma de rejilla o
engrosamiento septal interlobular forma de panal, especialmente en los lóbulos medio e inferior (Fig.  3 : 26 casos,
31,3% en un total de 83 casos) . Fue más común en los pacientes de edad avanzada o en condiciones graves.

Fig. 3
Manifestación típica de imágenes de TC / rayos X (caso 3). Varón de 65 años con fiebre de 4 días (38,7 ℃). Prueba de
laboratorio: glóbulos blancos normales (3,72 × 10 9 / L), disminución de linfocitos (0,9 × 10 9 / L), disminución del recuento de
eosinófilos (0 × 109 / L), aumento de la proteína de reacción C (53,0 mg / L) , aumento de procalcitonina (0,10 ng / ml), función
hepática reducida, hipoproteinemia y anemia leve. Imaging examen: una y b mostraron grandes consolidación en el lóbulo medio
derecho, la consolidación irregular en el segmento posterior y basal del lóbulo inferior derecho, con el interior de aire
broncograma, c mostró una consolidación irregular en el segmento externo y basal del lóbulo inferior izquierdo, y una pequeña
cantidad de derrame en el tórax derecho

Manifestación atípica de imágenes de TC / rayos X, que incluyen

1. Engrosamiento del tabique interlobulillar en forma de cuadrícula o panal de abeja, único, múltiple o extenso,
engrosamiento de la pared bronquial y opacidad tortuosa y gruesa en forma de hebra. Se pueden observar varias
consolidaciones parcheadas, ocasionalmente con una pequeña cantidad de derrame pleural o agrandamiento de los
ganglios mediastínicos (fig.  4 : 6 casos, 7,2% en un total de 83 casos). Esto se ve principalmente en los ancianos.

Figura 4

Manifestación atípica de imágenes de TC / rayos X (caso 1). Una mujer de 83 años con fiebre durante 4 días (temperatura
máxima de 38,8 ℃), tos, escalofríos, dolor de garganta, tos seca durante 1 semana, opresión en el pecho y dificultad para respirar
que se agrava durante 1 semana. Prueba de laboratorio: glóbulos blancos normales (4,6 × 109 / L), porcentaje de neutrófilos normal
(65,8%), porcentaje de linfocitos disminuido (19,9%). Examen Imaging: un y b mostraron engrosamiento difuso septo
interlobular en ambos pulmones para formar una opacidad de rejilla, el engrosamiento de la pared bronquial, y la consolidación
en el pulmón sublobal izquierda. c mostró opacidades difusas en forma de cuadrícula en ambos pulmones, especialmente en el
pulmón izquierdo

1. Nódulos sólidos únicos o múltiples o nódulos consolidados en el centro del lóbulo, rodeados de opacidades en vidrio
deslustrado (fig.  5 : 5 casos, 6,2% en un total de 83 casos).

Figura 5
Manifestación atípica de la imagenología por TC / rayos X (caso 2). Mujer de 56 años con fiebre durante 3 días. Prueba de
laboratorio: disminución de proteína total (54,0 g / L), disminución de albúmina (35,5 g / L), disminución de globulina (18,5 g /
L), glóbulos blancos normales (4,87 × 10 9 / L), disminución del porcentaje de linfocitos (10,1% ), disminución de linfocitos
(0,49 × 10 9 / L), disminución del recuento de eosinófilos (0 × 10 9 / L)), disminución del porcentaje de recuento de eosinófilos
(0%). Examen de imagen: a mostró dos nódulos de consolidación en el centro del segmento lateral del lóbulo medio del pulmón
derecho que estaba rodeado por opacidades en vidrio deslustrado; b mostró una opacidad en parches en vidrio deslustrado en el
segmento anterior del pulmón superior derecho con lesiones de consolidación parcheadas en él;c mostró opacidades irregulares
en vidrio esmerilado en ambos pulmones con lesiones de consolidación parcheadas en él. d mostró una consolidación irregular en
las opacidades en vidrio deslustrado en el lóbulo medio y el segmento dorsal del lóbulo inferior del pulmón derecho

Estadio basado en imagen de TC

La tomografía computarizada muestra 5 etapas según el momento de aparición y la respuesta del cuerpo al virus, que incluyen:

1. Etapa ultra temprana. Esta etapa generalmente se refiere a la etapa de pacientes sin manifestación clínica, prueba de
laboratorio negativa pero frotis de garganta positivo para 2019-nCoV dentro de 1 a 2 semanas después de haber estado
expuestos a un ambiente contaminado por virus (antecedentes de contacto con un paciente o familiares relacionados
miembros, unidad o personal médico en un entorno de grupo). Las principales manifestaciones de imagen son opacidad
focal en vidrio deslustrado simple, doble o dispersa, nódulos localizados en el lóbulo central rodeados de opacidades en
vidrio deslustrado parcheadas, consolidación parcheada y signo de broncograma aéreo intrabronquial, que predominaba en
la pleura media e inferior. (Fig.  6 : 7 casos, 8,4% de un total de 83 casos).

Figura 6

Tomografía computarizada de estadio ultra-temprano. a Una mujer de 33 años con opacidades irregulares en vidrio esmerilado
después de una exposición ocupacional. b Varón de 67 años con antecedente de contacto con pacientes infectados, que muestra
una gran opacidad en vidrio deslustrado. c Una mujer de 35 años que muestra una gran opacidad consolidada con broncograma
aéreo en el interior después de una exposición ocupacional.(2)

Etapa temprana. Esta etapa se refiere al período de 1 a 3 días después de las manifestaciones clínicas (fiebre, tos, tos
seca, etc.). El proceso patológico durante esta etapa es la dilatación y congestión del capilar del tabique alveolar,
exudación de líquido en la cavidad alveolar y edema intersticial interlobulillar. Mostró opacidades en vidrio esmerilado
dispersas o aglomeradas, únicas o múltiples, separadas por tabiques interlobulillares engrosados en forma de panal o
rejilla (Fig.  7 : 45 casos, 54,2% en un total de 83 casos).

Figura 7
Tomografía computarizada de estadio temprano. Varón, 38 años, fiebre sin inductor evidente (39,3 ℃), tos seca y disnea durante
3 días. Prueba de laboratorio: reducción de glóbulos blancos (3,01 × 10 9 / L), la disminución de los linfocitos (0,81 × 10 9 / L), el
aumento de la proteína C-reacción (60,8 mg / L), el aumento de la procalcitonina (0,16 ng / ml). Examen de imagen: a (TC de
capa fina) yb (TC de alta resolución) mostraron múltiples consolidaciones en parches y ligeras en ambos pulmones y un grosor
en forma de cuadrícula de los tabiques interlobulillares. (3)

Etapa de progresión rápida. Esta etapa se refiere al período de aproximadamente 3 a 7 días después del inicio de las
manifestaciones clínicas, las características patológicas en esta etapa son la acumulación de una gran cantidad de
exudados ricos en células en la cavidad alveolar, expansión vascular y exudación en el intersticio, los cuales conducir a
una mayor agravación del edema alveolar e intersticial. La exudación fibrosa conecta cada alvéolo a través del espacio
interalveolar para formar un estado de fusión. La TC mostró una consolidación ligera fusionada y a gran escala con
broncograma aéreo en su interior (fig.  8 : 17 casos, 20,5% en un total de 83 casos).

Figura 8

Imagen de TC de etapa de progresión rápida. Mujer de 50 años con anorexia, fatiga, dolor muscular, congestión nasal y secreción
nasal durante 1 semana, dolor y picor de garganta durante 2 días. Prueba de laboratorio: aumento de la velocidad de
sedimentación globular (25 mm / h), glóbulos blancos normales (4,08 × 10 9 / L), disminución de linfocitos (0,96 × 10 9 / L),
aumento de la proteína de reacción C (60,8 mg / L). Examen de imagen: a (TC de capa fina) yb (TC de alta resolución)
mostraron múltiples parches y consolidación ligera en ambos pulmones y un grosor en forma de cuadrícula de los tabiques
interlobulillares (4)

Etapa de consolidación. Esta etapa se refiere al período alrededor de 7 a 14 días después de la aparición de las
manifestaciones clínicas. Las principales características patológicas en esta etapa son la exudación fibrosa de la cavidad
 alveolar y la desaparición de la congestión capilar en la pared alveolar. La tomografía computarizada mostró las
múltiples consolidaciones parcheadas en una densidad más leve y un rango más pequeño que el de la etapa
anterior. (Fig.  9 : 26 casos, 31,2% de un total de 83 casos).

Figura 9

Imagen de TC de la etapa de consolidación. Varón de 65 años con fiebre (temperatura máxima de 39 ℃). Prueba de laboratorio:
hipoproteinemia (disminución de proteína total (62,20 g / L), disminución de albúmina (35,70 g / L)), función hepática anormal
(aumento de alanina aminotransferasa (79 U / L), aumento de aspartato aminotransferasa (72 U / L)), aumentó la procalcitonina
(0,10 ng / ml), aumento de la proteína C-reacción (53 mg / L), disminución de los glóbulos blancos (3,72 × 10 9 / L), disminución
de linfocitos (0,9 x 10 9 / L), mildanemia (disminución de la sangre roja células (4,10 × 10 12 / L), disminución de hemoglobina
(131,10 g / L), disminución del hematocrito (39,0%). Examen de imagen: a (CT de capa fina) yb (TC de alta resolución) mostró
múltiples parches y gran consolidación en el lóbulo medio derecho, segmento posterior y basal del lóbulo inferior derecho y
segmento externo y basal del lóbulo inferior izquierdo, con broncograma aéreo en el interior. (5)

Etapa de disipación. Esta etapa se refiere al período aproximadamente entre 2 y 3 semanas después del inicio de las
manifestaciones clínicas. La gama de lesiones se redujo aún más. La tomografía computarizada mostró consolidación
en parches u opacidad en forma de tira. Con el paso del tiempo, mostró engrosamiento en cuadrícula del tabique
interlobulillar, engrosamiento y torsión en tira de la pared bronquial y algunas consolidaciones parcheadas dispersas
(Fig.  10 : 17 casos, 20,5% en un total de 83 casos).

Figura 10

Imagen de TC de la etapa de disipación. Mujer de 79 años con fiebre intermitente. Prueba de laboratorio después de 3 días de
tratamiento integral: disminución de glóbulos rojos (3,73 × 10 12 / L), hemoglobina (107 g / L), disminución del hematocrito
(31,8%), disminución del porcentaje de linfocitos (13,9%), disminución de linfocitos (0,62 × 10 9 / L), disminución de porcentaje
recuento de eosinófilos (0%), disminución del recuento de eosinófilos (0 × 10 9 / L), el aumento de la alanina aminotransferasa
(46 U / L), fallecido de proteína total (56,8 g / L), disminución de la albúmina ( 33,5 g / L), proteína de reacción C normal y
procalcitonina. Examen de imágenes: aopacidad irregular en vidrio deslustrado y engrosamiento en forma de cuadrícula de los
tabiques interlobulillares en el segmento en forma de lengua del lóbulo superior izquierdo, y consolidación irregular en el
segmento posterior del lóbulo medio e inferior derecho. b 9 días después del ingreso en el hospital, la tomografía computarizada
mostró absorción de lesiones en el lóbulo medio, estrechamiento de lesiones en el lóbulo inferior del pulmón derecho y absorción
de lesiones en el segmento en lengua del lóbulo superior izquierdo que presentaba un cordón umbilical. como un cambio

5.4 Diagnóstico diferencial

Debe distinguirse principalmente de otros virus virales conocidos de la neumonía, como los virus de la influenza, virus de la
parainfluenza, adenovirus, virus sincitial respiratorio, rinovirus, metaneumovirus humano, SARSr-CoV, etc .; y también de
neumonía por micoplasma, neumonía por clamidia y neumonía bacteriana. Además, debe distinguirse de enfermedades no
infecciosas, como vasculitis, dermatomiositis y neumonía organizada.

5.5 Técnicas para pruebas de laboratorio

5.5.1 Examen de hematología
En la etapa inicial de la enfermedad, el número total de leucocitos disminuyó o se mantuvo normal, con disminución del recuento
de linfocitos o monocitos aumentados o normales. Se debe prestar mucha atención a la situación en la que el valor absoluto de
linfocitos es inferior a 0,8 × 10 9 / L, o el número de células T CD4 y CD8 está significativamente disminuido, lo que
generalmente recomienda volver a verificar los cambios de rutina sanguínea después de 3 días.

5.5.2 Detección de patógenos en el tracto respiratorio

1. Antígenos de la gripe. En la actualidad, los antígenos de la gripe detectados de forma rutinaria son los subtipos A, B y H7N. La
toma de muestras de frotis de garganta favorece la detección rápida y temprana de la gripe debido a la prueba rápida, pero tiene
una tasa de falsos negativos relativamente alta.

2. Ácido nucleico del virus respiratorio. La detección de ácido nucleico del virus respiratorio se usa comúnmente para detectar
la infección por otros virus respiratorios comunes, infección por micoplasma y clamidia, como adenovirus, virus de
parainfluenza, virus sincitial respiratorio, micoplasma, clamidia, virus de influenza A y virus de influenza B, etc.
3. Detección de ácido nucleico 2019-nCoV. La detección precisa de ARN de 2019-nCoV tiene valor diagnóstico
( recomendación fuerte ). El ARN de 2019-nCoV positivo en el muestreo de frotis de garganta u otro muestreo del tracto
respiratorio mediante el método de PCR cuantitativa de fluorescencia, especialmente el de múltiples muestras y kits de
detección, excluyendo la calidad de la muestra, el tiempo de recolección de la muestra, los problemas técnicos y
contaminantes, es de gran apoyo para diagnóstico etiológico.
4. Otras pruebas de laboratorio. Existen otras pruebas de laboratorio para el estado de la infección por 2019-nCoV, que
incluyen análisis de gases en sangre, función hepática y renal, enzima miocárdica, mioglobina, velocidad de sedimentación
globular (VSG), proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT), lactato , Dímero D, imagen de coagulación, análisis de
rutina de orina, factores inflamatorios (interleucina (IL) -6, IL-10, TNF - α), 11 ítems del subgrupo de tuberculosis (TB),
complemento, tinción antiácida, etc. Sangre El análisis de gases es útil para juzgar la oxigenación de pacientes graves y
moderadamente enfermos. Combinando el aumento de ácido láctico, es factible cribar a los pacientes con alto riesgo de
trastorno de oxigenación. Algunos pacientes infectados tienen un aumento de las enzimas hepáticas, enzimas musculares,
VSG y mioglobina. La detección de PCR y PCT tiene cierto valor para distinguir si hubo una infección bacteriana en el
pulmón. El dímero D de los pacientes más graves se incrementó significativamente en esta epidemia, con frecuentes
trastornos de la coagulación y formación de microtrombóticos en los vasos sanguíneos periféricos. La detección de otros
factores inflamatorios puede ayudar a evaluar preliminarmente el estado inmunológico de los pacientes.

5.5.3 Datos clínicos del Hospital Zhongnan de la Universidad de Wuhan

En la etapa inicial de esta enfermedad, el número total de leucocitos en la sangre periférica era normal o estaba disminuido, y el
recuento de linfocitos disminuyó. En algunos pacientes, aumentaron las enzimas hepáticas (transaminasas), la creatincinasa (CK)
y la mioglobina. La PCR, la VSG y la IL-6 aumentaron y la PCT fue normal en la mayoría de los pacientes. El aumento del
dímero D se produjo en casos graves.

Se recopilaron los datos de los primeros 38 pacientes con infección por 2019-nCoV que fueron hospitalizados en el Hospital
Zhongnan de la Universidad de Wuhan. El análisis reveló que el valor medio de glóbulos blancos (WBC) era 5,45 (2,30-13,82) ×
10 9 / L, PLT era 164,5 (47-317) × 10 9 / L, linfocitos era 0,87 (0,24-2,27) × 10 9 / L y monocitos 0,38 (0,12-0,62) × 10 9 / L. El
valor medio de ALT (alanina aminotransferasa) fue de 37,6 (6-128) U / L y AST (aspartato aminotransferasa) fue de 53,3 (18-
169) U / L. El valor medio de CK fue 315 (33-3051) U / L, la VSG fue 29,3 (8-67) mm / h, la PCR fue 61,8 (3-170,91) mg / L, la
IL-6 fue 57 (3,1-134,4) pg / ml y el dímero D fue de 400 (46–3330) ng / ml.

En comparación con 120 controles sanos, el valor absoluto de linfocitos (0,87 vs 2,13) × 109 / L, el porcentaje de linfocitos
(19,5% vs 33,7%), el porcentaje de eosinófilos (0,13% vs 2,16%) y el valor absoluto (0,0061 vs 0.1417) × 10 9 / L en los
pacientes con nCoV 2019 se redujeron significativamente ( P  <0.05). El número absoluto (4,2 frente a 3,7) × 10 9 / L y el
porcentaje (72,0% frente a 57,0%) aumentaron en los pacientes con nCoV 2019 ( P  <0,05). El porcentaje de monocitos aumentó
ligeramente (8,1% vs 6,8%), mientras que el número absoluto de monocitos no cambió significativamente (0,38 vs0,44) × 10 9 / l.

5.6 Otros métodos de diagnóstico precoz

La secuenciación de próxima generación (NGS) y la tecnología del microscopio electrónico juegan un papel en el diagnóstico
temprano, pero sus valores de diagnóstico se han visto debilitados por el descubrimiento de una tecnología específica de
detección de ácidos nucleicos. Además, la detección de NGS puede indicar si el patógeno ha mutado o no.

6 Tratamiento y control
6.1 Principios
Los casos sospechosos y confirmados deben tratarse en hospitales designados con condiciones de aislamiento y protección
efectivas. Los casos sospechosos deben tratarse por separado en una habitación individual, los casos confirmados deben
ingresarse en una misma sala y los casos críticos deben ingresarse en la UCI lo antes posible.

6.2 Planes de tratamiento

1. El paciente debe descansar en cama, ser monitoreado para detectar signos vitales (frecuencia cardíaca, pulso de
saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, presión arterial) y recibir tratamiento de apoyo para asegurar una ingesta
de energía suficiente y el equilibrio de agua, electrolitos, niveles ácido-base y otros ambientes internos
factores (recomendación fuerte).
2. El paciente debe ser monitoreado por rutina sanguínea, PCR, PCT, función orgánica (enzima hepática, bilirrubina,
enzima miocárdica, creatinina, nitrógeno ureico, volumen de orina, etc.), función de coagulación, análisis de gases en
sangre arterial e imágenes de tórax (recomendación fuerte) .
3. El paciente debe recibir oxigenoterapia eficaz, que incluya catéter nasal, mascarilla de oxígeno, oxigenoterapia nasal de
alto flujo (HFNO), ventilación no invasiva (VNI) o ventilación mecánica invasiva (recomendación fuerte).

En primer lugar, la oxigenoterapia es la opción para pacientes con infecciones respiratorias graves, dificultad respiratoria,
hipoxemia o shock. La tasa de flujo inicial es de 5 L / min y la tasa de flujo de titulación es alcanzar la saturación de oxígeno
objetivo (adultos: SpO 2  ≥ 90% en pacientes no embarazadas, SpO 2  ≥ 92-95% en pacientes embarazadas; niños: SpO 2  ≥ 94%
en niños con disnea obstructiva, apnea, dificultad respiratoria grave, cianosis central, shock, coma o convulsiones y ≥ 90% en
otros niños). En segundo lugar, se debe administrar soporte respiratorio a los pacientes con insuficiencia respiratoria hipóxica y
síndrome de dificultad respiratoria aguda. Se puede seleccionar HFNO o VNI cuando la cánula nasal o la mascarilla de oxígeno
fueron ineficaces o el paciente tuvo insuficiencia respiratoria hipóxica. Sin embargo, cuando los pacientes tenían hipercapnia
(exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, edema pulmonar cardiogénico), inestabilidad
hemodinámica, insuficiencia multiorgánica y estado mental anormal, el oxígeno HFNO no es la medida adoptada de forma
rutinaria. Si la insuficiencia respiratoria no se puede mejorar o empeora continuamente en un corto período de tiempo (1 h)
después de usar HFNO o NIV, la intubación debe realizarse de inmediato. Volumen corriente bajo (4-8 ml / kg) y presión de
succión baja (presión de la plataforma <30 cmH 2O) se utilizan para ventilación mecánica invasiva. Se sugiere que la presión
positiva al final de la espiración (PEEP) con alta presión positiva al final de la espiración se debe utilizar en pacientes con
síndrome de dificultad respiratoria aguda moderada o grave, y la PEEP debe titularse de acuerdo con la FiO 2 para mantener la
SpO 2 , con el fin de mejorar la atelectasia alveolar y reducir la hiperexpansión alveolar y la resistencia vascular pulmonar al final
de la inspiración. Para pacientes graves con SDRA, se recomienda ventilar en decúbito prono durante más de 12 h / d.

1. Se debe considerar la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) para los pacientes con hipoxemia refractaria
que es difícil de corregir con ventilación pulmonar protectora. (Fuerte recomendación).

6.3 Tratamiento farmacológico

6.3.1 Tratamiento antiviral
 1. En la actualidad, no hay pruebas de ECA que respalden el tratamiento farmacológico específico contra el nuevo
coronavirus en casos sospechosos o confirmados.
2. Se puede considerar la inhalación de atomización de α-interferón (5 millones de U por vez para adultos en agua para
inyección estéril, dos veces al día) (Recomendación débil) ; También se puede considerar lopinavir / ritonavir por vía
oral, 2 cápsulas cada vez, dos veces al día (recomendación débil) .

Las evidencias de bajo nivel incluyeron una cohorte retrospectiva, estudios históricamente controlados, informes de casos y series
de casos que revelaron que lopinavir / ritonavir solo o en combinación con antivirales producían ciertos beneficios en el
tratamiento del SARS y MERS, como la reducción de la incidencia o mortalidad del SDRA [ 26 , 27 , 28 , 29 ]. Una revisión
sistemática reciente mostró que el efecto anti-coronavirus de lopinavir / ritonavir se observó principalmente en su aplicación
temprana, para reducir la mortalidad de los pacientes y reducir el consumo de glucocorticoides. Sin embargo, si se pierde la
ventana de tratamiento temprano, no habrá un efecto significativo en su aplicación tardía [ 30]. Las imágenes fijas de estudios del
mundo real deben explorar más a fondo los efectos clínicos de su uso temprano en la neumonía infectada con 2019-nCoV.

La eficacia del uso combinado de antivirales sigue siendo controvertida [ 31 , 32 , 33 , 34 ].

6.3.2 Terapia con antibióticos

1. Principios. Evite el uso ciego o inadecuado de medicamentos antibacterianos, especialmente la combinación de

medicamentos antibacterianos de amplio espectro. Se debe mejorar la vigilancia bacteriológica y administrar con
prontitud los medicamentos antibacterianos apropiados cuando se produzca una infección bacteriana secundaria.
2. Según las manifestaciones clínicas de los pacientes, si no se puede descartar la infección bacteriana acompañante, los
pacientes leves pueden tomar fármacos antibacterianos contra la neumonía extrahospitalaria, como amoxicilina,
azitromicina o fluoroquinolonas; El tratamiento antibacteriano empírico en pacientes graves debe cubrir todos los
posibles patógenos, desescalando la terapia hasta que se aclaren las bacterias patógenas.

6.3.3 Terapia con corticosteroides

El uso de corticosteroides para el SDRA grave es controvertido; por lo tanto, el uso sistémico de glucocorticoides debe ser
cauteloso. La metilprednisolona puede usarse según sea apropiado para pacientes con una progresión rápida de la enfermedad o
una enfermedad grave. Según la gravedad de la enfermedad, se pueden considerar de 40 a 80 mg de metilprednisolona por día y
la dosis diaria total no debe exceder los 2 mg / kg (Recomendación débil) .

Las investigaciones relacionadas con el manejo del SARS mostraron que el uso oportuno de presión positiva continua no invasiva
en las vías respiratorias y corticosteroides es una estrategia eficaz para aumentar las sombras pulmonares y aumentar la disnea. El
uso apropiado de glucocorticoides puede mejorar significativamente los síntomas clínicos de los pacientes con SARS, reducir el
grado de progresión de la enfermedad y acelerar la absorción de lesiones pulmonares; pero no puede acortar la duración de la
estancia hospitalaria [ 35 , 36 ]. Tenga cuidado porque la terapia hormonal tiene cierta incidencia de reacciones adversas [ 37 ].

6.3.4 Otros medicamentos

1. Tratamiento sintomático de la fiebre. Cuando la temperatura es superior a 38,5 ℃, se puede usar ibuprofeno como
antipirético (oral, 0,2 g por vez, se puede usar cada 4-6 h en fiebre continua, pero no más de 4 veces en 24 h), y la
temperatura por debajo de 38 ℃ es aceptable. Una temperatura corporal mucho más baja no es propicia para el
tratamiento antiviral.
2. Tratamiento de soporte nutricional. Los pacientes hospitalizados son evaluados por riesgo nutricional según la
puntuación NRS2002 cuando son admitidos en el hospital. El plan recomendado para pacientes con diferentes
puntuaciones de riesgo nutricional es el siguiente:

Primero, si la puntuación total es <3 puntos, se recomienda comer alimentos ricos en proteínas (como huevos, pescado,
carne magra, productos lácteos) y dietas que contengan carbohidratos. La ingesta energética ideal supuesta es de 25-30
kcal / (kg ∙ d) y la masa de proteínas es de 1,5 g / (kg ∙ d). En segundo lugar, si la puntuación total es ≥3 puntos, el
paciente debe recibir apoyo nutricional lo antes posible. Se recomienda aumentar la ingesta de proteínas mediante un
suplemento nutricional oral, 2-3 veces / día (≥ 18 g de proteína / vez). Para alcanzar la cantidad de 18 g de proteína /
vez, se puede agregar proteína en polvo sobre la base de preparaciones estándar de proteína entera. Se debe colocar un
tubo de nutrición enteral cuando el paciente no pueda ingerir nutrición suplementaria por rutina oral.
 3. Reducir la incidencia de úlceras por estrés y hemorragia gastrointestinal. Utilice antagonistas del receptor H 2 o
inhibidores de la bomba de protones en pacientes con factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal. Los factores de
riesgo de hemorragia digestiva incluyen ventilación mecánica ≥ 48 h, disfunción de la coagulación, terapia de
reemplazo renal, enfermedad hepática, diversas complicaciones y una puntuación más alta de insuficiencia orgánica.
4. Reduce la secreción de glándulas pulmonares y mejora la función respiratoria. Para los pacientes con disnea, tos,
sibilancias y síndrome de dificultad respiratoria debido al aumento de la secreción de las glándulas respiratorias, se
recomienda el uso de fármacos anticolinérgicos del receptor selectivo (M1, M3) para reducir la secreción, relajar el
músculo liso de las vías respiratorias y aliviar el espasmo de las vías respiratorias. y mejorar la ventilación pulmonar.
5. Reducir la incidencia de embolia venosa. Evaluar el riesgo de embolia venosa en pacientes y utilizar heparina de bajo
peso molecular o heparina en pacientes de alto riesgo sin contraindicaciones.

6.4 Tratamiento de la medicina tradicional china

6.4.1 Principios rectores
Trate al paciente individualmente según la diferenciación del síndrome. La prevención antes de la enfermedad es mejor que el
tratamiento después de enfermarse.

6.4.2 Prevención

1. Comunidad. Implemente las regulaciones nacionales relevantes y haga un gran esfuerzo para mantenerse alejado de
materiales contaminados, desinfectar el medio ambiente y mejorar la gestión de la atención médica.
2. Individual. Se recomienda ingerir alimentos en cantidad adecuada y una nutrición equilibrada, tener una vida diaria y
actividades físicas regulares y evitar el trabajo sobrecargado.
3. Psicología. Desarrollar los intereses y la carrera adecuados de una manera de promoción mutua.
4. Droga. Incluso:
1. I Fumigación con moxa en la habitación, 1-5 g / m 2 durante 30 min al día.
2. Ii Usando bolsas de hierbas chinas perfumadas (clavo, hierba schizonepeta de hoja fina, Perilla frutescens ,
atractylodes lancea, canela, flor de magnolia biond, asarum sieboldii y Elettaria cardamomum , 2 g para cada
una, trituradas en polvo y metidas en bolsas para uso externo, cambie una uno nuevo cada 10 días).
3. Iii Receta de hierbas chinas para el baño de pies (vulgaris 10 g, carthamus 10 gy jengibre seco 6 g) Remojar
las hierbas en agua hirviendo y bañar los pies en el líquido medicinal cuando la temperatura sea
adecuada. Remojar los pies durante unos 20 min.
4. Iv Receta de hierbas chinas para la profilaxis: Astragalus mongholicus 12 g, rizoma asado atractylodis
macrocephalae 10 g, saposhnikovia divaricata 10 g, Cyrtomium fortunei 10 g, madreselva 10 g, mandarina
seca o cáscara de naranja 6 g, eupatorium 10 gy regaliz 10 g. Tomar el medicamento anterior produjo
decocción una vez al día para adultos y durante 5 días como curso de tratamiento. Si es para niños, reduzca la
dosis a la mitad.
5. V Té medicinal: hoja de perilla 6 g, hoja de agastache 6 g, mandarina seca o cáscara de naranja 9 g, amomum
tsao-ko estofado 6 g y 3 rodajas de jengibre. Remoje las hierbas en agua caliente y beba el agua como si
estuviera disfrutando del té.
6. Vi Medicina de patente china: cápsula de Huoxiang Zhengqi o Huoxiang Zhengqi Shui (en la mitad de la
dosis).

6.4.3 Tratamiento [ 12 ]

En período de observación médica
Hay dos síntomas clínicos en este período, que incluyen:

1. Síntomas clínicos 1: hipodinámica acompañada de malestar gastrointestinal. Y el medicamento de patente chino

recomendado son las cápsulas de Huoxiang Zhengqi (bola, líquido o líquido oral).
2. Síntomas clínicos 2: hipodinámica y fiebre. Y los medicamentos de patente chinos recomendados son los gránulos de
Jinhua Qinggan, las cápsulas de Lianhua Qingwen (gránulos), las cápsulas de Shufeng Jiedu (gránulos) o las píldoras
de Fangfeng Tongsheng (gránulos).

Período de tratamiento clínico

Este período comprende 7 etapas, que incluyen:
1. Etapa temprana, caracterizada como síndrome exterior de frío-humedad. En esta etapa, las manifestaciones clínicas se
presentan de la siguiente manera: aversión al frío sin sudoración, cefalea y pesadez generalizada, dolor en las
extremidades, glomus y plenitud en el tórax y diafragma, sed sin ganas de beber, heces blandas desagradables, orina
amarilla, micción frecuente. y orina amarilla. La lógica terapéutica es disipar el frío y eliminar la humedad. Y la receta
recomendada es el polvo Huoxiang Zhengqi (el caso de las superficies que dañan la humedad de Yin del National
Famous Traditional Chinese Medical Casos médicos)); que consta de hoja de perilla 10 g, atractylodes lancea 15 g,
radix angelicae dahuricae 10 g, mandarina seca o cáscara de naranja 10 g, raíz de notopterygium 10 g, agastache
rugosus 10 g (adición final), mangnolia officinalis 10 g, saposhnikovia divaricata 10 g , cáscara de poria 15
gy Tetrapanax papyriferus 10 g por encima produjeron decocción. Además, el medicamento de patente chino
recomendado son las cápsulas de Huoxiang Zhengqi o Huoxiang Zhengqi Shui.
2. Etapa inicial, caracterizada por la obstrucción pulmonar por frío y humedad. En esta etapa, las manifestaciones clínicas
se presentan de la siguiente manera: aversión al frío con o sin fiebre, tos seca, garganta seca, fatiga e hipodinámica,
opresión en el tórax, plenitud epigástrica o náuseas, heces blandas. La lengua es pálida o rojiza, el pelaje de la lengua es
blanco viscoso y el pulso empapado. Por tanto, la lógica terapéutica es disipar el frío y resolver la obstrucción. Y las
recetas recomendadas comprenden atractylodes lancea 15 g, mandarina seca o cáscara de naranja 10 g, mangnolia
officinalis 10 g, agastache rugosus 10 g (adición final), amomum tsao-ko 6 g, efedra 6 g, raíz de notopterygium 10 g,
jengibre 10 g, nuez de areca 10 g (adición final), periostracum cicada 10 g, bombyx batryticatus 10 gy rhizoma
curcumae longae 10 g por encima de la decocción producida.
3. Etapa intermedia, caracterizada como toxina epidémica que bloquea el pulmón. En esta etapa, sus manifestaciones
clínicas incluyen fiebre persistente o alternancia de frío y calor, tos con menos flema o flema amarilla, distensión
abdominal y estreñimiento; opresión en el pecho con anhelación, tos con sibilancias, jadeo por el esfuerzo; o lengua
roja, pelaje amarillo viscoso o pelaje amarillo seco, pulso resbaladizo y rápido. Por tanto, la lógica terapéutica es
despejar el calor y desintoxicar. Y la prescripción recomendada comprende 10 g de almendra, 30 g de yeso
(precocción), 30 g de trichosanthes kirilowii, 6 g de ruibarbo (adición final), 6 g de efedra con miel frita, 10 g de semen
lepidii, grano de melocotón 10 g, amomum tsao- ko 6 g, nuez de areca 10 gy atractylodes lancea 10 g por encima de la
decocción.

Además, el medicamento de patente chino recomendado es la inyección de Xiyanping o la inyección de Xuebijing.

4. Etapa severa, caracterizada por estasis generadora de toxina térmica. En esta etapa, las manifestaciones clínicas se
conocen como fiebre alta, opresión en el pecho con anhelación, tez facial de color negro púrpura, labios oscuros e
hinchados, obnubilación, lengua carmesí, pelaje amarillo seco, pulso acelerado y fino como una cuerda. Por tanto, su
lógica terapéutica es desintoxicar y dispersar la estasis sanguínea.

La prescripción recomendada es la decocción de tres amarillos y yeso, el polvo Shang Jiang y la decocción que acelera
la sangre que resuelve las toxinas. Su composición consta de efedra con miel frita 10 g, almendra 10 g, yeso 20-30 g,
periostracum cicada 10 g, bombyx batryticatus 10 g, rizoma curcumae longae 10 g, ruibarbo salteado con vino 10 g,
scutellaria baicalensis 10 g , coptis chinensis 5 g, phillyrin 15 g, angelica sinensis 10 g, pepita de melocotón 10 g, radix
paeoniae rubra 15 gy rizoma de rehmannia 15 g por encima de la decocción producida.

Los medicamentos de patente chinos recomendados son la inyección Xiyanping, la inyección Xuebijing, la inyección
Qingkailing o las píldoras Angong Niuhuang.

5. Etapa severa, caracterizada como bloqueo interno que causa colapso. En esta etapa, las manifestaciones clínicas
incluyen disnea, jadeo de esfuerzo o necesidad de ventilación asistida, acompañado de coma y agitación, extremidades
frías con sudoración fría, lengua morada oscura, pelaje lingual espeso o seco, pulso flotante y desarraigado. La lógica
terapéutica es rescatar del colapso restaurando el Yang. Por lo tanto, la prescripción recomendada consta de ginseng 15
g, aconitina 10 g (precocción) y Cornus officinalis 15 g por encima de la decocción producida, y ambos se toman con
píldoras Suhexiang líquidas o píldoras Angong Niuhuang.

Los medicamentos de patente chinos recomendados son la inyección de Xuebijing, la inyección de Shenfu o la
inyección de Shengmai. Etapa de recuperación, se presenta como deficiencia de Qi en los pulmones y el bazo. Sus
manifestaciones clínicas incluyen dificultad para respirar, fatiga e hipodinámica, anorexia, náuseas y vómitos, glomus y
plenitud, heces débiles, heces blandas que no agradan, lengua agrandada pálida y blanda, piel de lengua blanca y
viscosa. Por tanto, la lógica terapéutica es complementar el bazo y el pulmón.

La prescripción recomendada se compone de rhizoma pinellinae praeparata 9 g, mandarina seca o cáscara de naranja 10
g, Codonopsis pilosula 15 g, radix astragali preparata 30 g, poria cocos 15 g, agastache rugosus 10 gy fructus amomi 6
 g (adición final) arriba dio decocción. Además, los medicamentos de patente chinos recomendados son pastillas de
costus y amomum con seis ingredientes nobles.

6. Etapa de recuperación, caracterizada por deficiencia de Qi e Yin. Las manifestaciones clínicas de esta etapa son calor
generalizado con sudoración, vejación por calor en el pecho, contraflujo de Qi con arcadas y vómitos, dificultad para
respirar y lasitud de esencia-espíritu, lengua roja y piel fina de la lengua, pulso vacío. Por lo tanto, la lógica terapéutica
es impulsar el Qi y nutrir el Yin.

La prescripción recomendada es la decocción de Zhuye Shigao con rizoma de cogongrass y rizoma phragmitis; y la
composición de esta receta incluye hoja de bambú 15 g, yeso 15 g (precocción), Codonopsis pilosula 15 g, radix
ophiopogonis 10 g, pinellia ternate 9 g, rizoma de cogongrass 15-30 g, rizoma phragmitis 20 g, regaliz 10 g, y arroz de
grano redondo pulido 30 g por encima rindió decocción.

El medicamento de patente chino recomendado: Shengmaiyin.

6.5 Tratamiento de pacientes graves

6.5.1 Tratamientos para la insuficiencia respiratoria hipoxémica y el SDRA
Principio de tratamiento: tratar a los pacientes para mejorar los síntomas y las enfermedades subyacentes, prevenir activamente
las posibles complicaciones y las infecciones secundarias; Proporcionar medidas oportunas para apoyar la función de los órganos.

1. Insuficiencia respiratoria hipóxica y SDRA grave. Administre oxigenoterapia de inmediato a los pacientes con SDRA y
vigílelos de cerca para detectar signos de deterioro clínico, como insuficiencia respiratoria rápidamente
progresiva. Considere la insuficiencia respiratoria hipoxémica grave cuando falla la oxigenoterapia estándar. Cuando
los pacientes tienen una mayor frecuencia respiratoria (> 30 veces / min) e hipoxemia (SpO 2  <90% o PaO 2  <60
mmHg) incluso con oxígeno administrado a través de una máscara facial y una bolsa de depósito (flujo de gas de 10 ~
15 L / min , FiO 2 0,60-0,95), puede considerarse como insuficiencia respiratoria hipóxica.

El SDRA es un estado de insuficiencia respiratoria hipóxica aguda grave causada por el aumento de la permeabilidad
capilar pulmonar y el daño de las células epiteliales alveolares. Se puede dividir en condiciones leves, moderadas y
graves según la definición de Berlín [ 38 ] (tabla  6 ).

1. HFNO. Con el apoyo de la terapia de oxígeno estándar, para mantener la SpO 2 por encima del 93% se mantiene firme y
la frecuencia respiratoria aumenta rápidamente, entonces se debe considerar el HFNO. HFNO puede suministrar 60 L /
min de flujo de gas y FiO 2hasta 1.0. Por lo general, el flujo de gas se establece inicialmente en 30 a 40 l / min y la
concentración de oxígeno en 50 a 60%, lo cual es bien tolerado y coordinado. Luego, la configuración se puede ajustar
de acuerdo con el estado de oxigenación de los pacientes. En comparación con la terapia de oxígeno estándar, el HFNO
puede reducir la posibilidad de intubación traqueal. Los pacientes con hipercapnia (como exacerbación de enfermedad
pulmonar obstructiva, edema pulmonar cardiogénico), inestabilidad hemodinámica, insuficiencia multiorgánica o
estado mental anormal no deben recibir HFNO. El HFNO puede ser seguro en pacientes con hipercapnia leve a
moderada y que no empeora. Sin embargo, si la dificultad respiratoria persiste o incluso empeora drásticamente con
HFNO (FiO 2  > 70%, flujo de gas> 50 L / min durante 1 hora), se debe cambiar la estrategia de apoyo respiratorio.
 2. NVI. La VNI proporciona un cierto efecto de ventilación de presión positiva a través de la presión positiva formada por
la máscara cerrada. El HFNO combinado con el apoyo de VNI intermitente a corto plazo (1 a 2 h) puede ser útil para
reducir el consumo de energía respiratoria y mejorar la oxigenación. Pero las pautas de la VNI recomiendan el uso de
terapia de soporte respiratorio en la insuficiencia respiratoria hipoxémica o la enfermedad viral pandémica. Los datos
limitados mostraron una alta tasa de fracaso de la VNI en pacientes con MERS. Se debe considerar la ventilación
mecánica invasiva en caso de que el SDRA aún exista e incluso se deteriore de manera aguda en el proceso de VNI
(aproximadamente 1 h). Los pacientes con inestabilidad hemodinámica, insuficiencia multiorgánica o estado mental
anormal no deben recibir VNI.
3. Ventilación mecánica invasiva. Con el apoyo de HFNO (la demanda de FiO 2  > 70% y flujo de gas> 50 L / min) o
VNI, el SDRA todavía existe e incluso se deteriora de manera aguda, la ventilación mecánica invasiva debe
implementarse lo antes posible.

La intubación endotraqueal debe ser realizada por un proveedor capacitado y con experiencia usando precauciones de
transmisión aérea, ya que la intubación endotraqueal es una operación que puede producir una gran cantidad de
aerosoles contagiosos.

La estrategia de ventilación pulmonar protectora debe implementarse en la ventilación mecánica invasiva: menor
volumen corriente (4-6 ml / kg), menor presión meseta (<30 cmH 2 O) y PEEP adecuada. Para los pacientes con SDRA
moderado-grave (PaO 2 / FiO 2  <150), se recomienda utilizar una PEEP más alta, aplicar ventilación en decúbito prono
durante más de 12 h por día y adoptar una estrategia de relajación muscular de sedación profunda y analgesia dentro de
las primeras 48 h de Ventilacion mecanica. Para los pacientes con insuficiencia respiratoria hipóxica aguda grave,
debemos prestar atención y prevenir la lesión pulmonar asociada al ventilador después de la ventilación mecánica.

4. Soporte vital extracorpóreo (ECLS). En el proceso de ventilación mecánica invasiva cuando el paciente aún se
encuentra en estado de hipoxia, combinado con aumento de la presión parcial de dióxido de carbono (excluida la
disfunción de la ventilación, PaCO 2 > 60 mmHg), especialmente después de la relajación muscular y la ventilación en
decúbito prono, es necesario considerar la implementación de ECLS. Sin embargo, se sugiere que el tratamiento con
ECLS solo se lleve a cabo bajo la condición de que el centro profesional tenga acceso a la experiencia. Actualmente, el
ECLS en UCI incluye VV-ECMO (la sangre se bombea desde la vena femoral y regresa a la aurícula derecha a través
de la vena yugular interna después de la oxigenación a través del oxigenador de membrana) y VA-ECMO (la sangre se
bombea desde la vena femoral y entra directamente al sistema aórtico a través de la vía femoral). arteria después de la
oxigenación a través del oxigenador de membrana). Para los pacientes con hipoxemia refractaria severa, el bloqueo
neuromuscular puede mejorar el suministro de oxígeno, especialmente si todavía hay evidencia de desincronía entre el
ventilador y el paciente después del uso de sedantes. Sin embargo, el bloqueo neuromuscular mediante infusión
continua no debe utilizarse de forma rutinaria en pacientes con SDRA moderado-grave; Cuando esté disponible, la
ECMO junto con la ventilación mecánica de bajo volumen corriente puede considerarse en el tratamiento de pacientes
con hipoxemia refractaria severa en quienes la terapia estándar está fallando; El uso rutinario de ventilación oscilatoria
de alta frecuencia (VOAF) en pacientes con SDRA moderado-grave no es beneficioso, pero puede ser perjudicial. Sin
embargo, la VOAF todavía puede considerarse una terapia de rescate para pacientes con SDRA grave e hipoxemia
refractaria. La ECMO se puede utilizar en algunos pacientes con SDRA grave (puntuación de lesión pulmonar> 3 o pH
<7,2 debido a hipercapnia no compensada), pero no se recomienda para todos los pacientes con SDRA. Se puede
considerar el uso de eliminación extracorpórea de dióxido de carbono para pacientes con SDRA,

Se puede adoptar un manejo conservador de líquidos para pacientes con SDRA sin hipoperfusión tisular. Utilice fármacos
vasoactivos para mejorar la microcirculación. Los antibióticos empíricos dirigidos a la posible infección sospechada deben usarse
lo antes posible, debe evitarse la combinación ciega o inadecuada de antibióticos de amplio espectro. A menos que por razones
especiales, se debe evitar el uso rutinario de corticosteroides. Los glucocorticoides se pueden utilizar en poco tiempo (3-5 días) de
acuerdo con el grado de disnea y el progreso de la imagen del tórax si es apropiado y la dosis recomendada no es mayor que el
equivalente a 1-2 mg / kg de metilprednisona por día. Brindar atención de apoyo estándar intensiva a los pacientes críticamente
enfermos, incluida la prevención de la trombosis venosa profunda y la hemorragia gastrointestinal inducida por el estrés, el
control de la glucosa en sangre, etc. Se puede proporcionar nutrición enteral. No se recomienda la nutrición suplementaria con
ácidos grasos omega-3 y antioxidantes. No se recomiendan los agonistas beta-adrenérgicos inhalados o intravenosos para
promover el aclaramiento del líquido alveolar y la resolución del edema pulmonar.

6.5.2 Tratamiento del shock séptico

1. Reconoce el shock séptico. Cuando se sospecha o confirma una infección, y sobre la base de la reanimación con
líquidos completos, todavía se necesitan fármacos vasoconstrictores para mantener la presión arterial media (PAM) ≥65
mmHg con lactato ≥2 mmol / L, se debe considerar la existencia de choque séptico. Si no se puede controlar el lactato
 por alguna razón, las siguientes tres manifestaciones (cambios en el estado mental, oliguria, mala perfusión periférica y
tiempo de llenado capilar prolongado) deben considerarse como signos de una combinación de infección e
hipoperfusión.
2. En la reanimación del shock séptico en adultos, se consideró al menos 30 ml / kg de cristaloide isotónico para adultos
en las primeras 3 h. En la reanimación de un choque séptico en niños, administre 20 ml / kg en forma de bolo rápido y
hasta 40-60 ml / kg en primeros auxilios.
3. Se recomienda la solución de cristales isosmóticos para reanimación. No use cristaloides hipotónicos, almidones o
gelatinas para la reanimación durante la primera hora. La albúmina se puede considerar como un líquido de
reanimación, pero esta recomendación se basó en pruebas de baja calidad en determinadas condiciones.
4. Se sugiere administrar vasoconstrictor cuando el shock persiste después de la reanimación con líquidos, siendo
noradrenalina la primera opción. El objetivo de presión arterial inicial es PAM ≥65 mmHg en adultos y objetivos
apropiados para la edad en niños.
5. Si no es posible colocar un catéter venoso central, se pueden infundir vasopresores a través de la vena periférica a
través de la vena grande y se deben monitorear de cerca los signos de extravasación y necrosis tisular local.
6. Si se produce extravasación, detenga la infusión. Los vasopresores también se pueden administrar mediante agujas
intraóseas.

6.6 Evaluación de la condición y evaluación del efecto del tratamiento

6.6.1 Criterios para retirar ECLS

1. Retire VV-ECMO. La concentración de oxígeno del mezclador de aire y oxígeno ECMO ha caído al 21%, el caudal de
aire ha bajado a 0 y el ventilador no es lo suficientemente fuerte. Con una duración de 2 a 3 h, la frecuencia respiratoria
está dentro de las 25 respiraciones / min, la SpO 2  > 92%, la PaCO 2 es normal y se puede considerar la suspensión de
VV-ECMO.
2. Retire VA-ECMO. La tasa de flujo sanguíneo se reduce a una tasa de (0.2 a 0.5 L / min) cada 5 a 6 h desde 3 L / min, y
la condición hemodinámica es estable. El flujo sanguíneo se reduce a 1,5 l / min en 24 h. Si hay un tubo puente, el
extremo arteriovenoso se puede conectar con un tubo puente para formar un circuito ECMO para la auto-circulación, de
modo que la hemodinámica del cuerpo sea impulsada por el corazón. Si la hemodinámica es estable durante al menos 6
h, considere la posibilidad de retirar la máquina.

6.6.2 Criterios para eliminar la respiración invasiva

Cuando el paciente está bien consciente, los reflejos de tos son obvios al succionar el esputo, la hemodinámica es estable y los
parámetros del ventilador están cerca de los parámetros fuera de línea, se realiza la prueba de respiración espontánea (SBT). Una
vez que se pasa el SBT, se puede considerar la respiración invasiva para retirar el tubo endotraqueal.

6.6.3 Estándares de transferencia fuera de UCI

Los pacientes no necesitan soporte respiratorio avanzado (HFNO, NIV, MV, ECLS, etc.); hemodinámica estable y perfusión
tisular; sin deterioro significativo de la función de los órganos; y sin necesidad de tratamiento de soporte de órganos (CRRT,
hígado artificial, etc.). Considere transferir al paciente fuera del procedimiento de la UCI.

6.7 Normas de descarga

La temperatura corporal volvió a la normalidad durante más de 3 días; los síntomas respiratorios mejoraron significativamente; la
inflamación de los pulmones mostró signos evidentes de absorción; y el ácido nucleico respiratorio fue negativo dos veces
consecutivas (intervalo de tiempo de muestreo de un día como mínimo); y el paciente puede salir del aislamiento.

7 Prevenir y controlar la infección nosocomial

7.1 Pautas de restricción y aislamiento para pacientes / pacientes sospechosos
Ver tabla  7 . (Recomendación fuerte) .
7.2 Pautas de protección personal
De acuerdo con los principios de prevención estándar y protección terciaria, todo el personal que ingrese a varias zonas debe ser
evaluado utilizando tablas de inventario individuales de acuerdo con el nivel de riesgo de exposición. Es necesario elegir equipo
de protección personal de varios niveles. El equipo de protección personal debe usarse estrictamente de acuerdo con las
instrucciones y solo debe usarse una vez (Tabla  8 , Recomendación fuerte ).
8 Enfermería de enfermedades
8.1 Enfermería domiciliaria de pacientes aislados
El esquema de aislamiento domiciliario del paciente se muestra en la Tabla  5 .

Los pacientes deben controlar su temperatura corporal y su enfermedad en casa. Si su temperatura corporal sigue siendo superior
a 38 38, o su respiración está empeorando, debe buscar tratamiento médico oportunamente.

Además de tomar medidas de protección, los cuidadores domiciliarios también deben controlar de cerca su temperatura corporal.

8.2 Cuidando a los pacientes

8.2.1 Enfermería de oxigenoterapia
Los pacientes leves generalmente usan un catéter nasal y una máscara para el oxígeno. Ajuste el flujo de oxígeno según
corresponda de acuerdo con la condición del paciente y las instrucciones del médico, y controle de cerca la respiración del
paciente y la saturación de oxígeno en sangre. Si la oxigenoterapia no logra el efecto esperado, la enfermera debe analizar la
causa de manera integral y estar alerta para notificar al médico.

8.2.2 Enfermería de la medicación

Los pacientes leves generalmente usan medicamentos antivirales, medicamentos antibacterianos (cuando existe una infección
bacteriana) y tratamiento sintomático. Los consejos del médico deben seguirse de manera precisa y oportuna. Las reacciones
adversas del oseltamivir incluyen principalmente náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y bronquitis, tos, etc. Las reacciones
adversas del interferón son principalmente síntomas similares a los de la gripe como fiebre, fatiga, mialgia y dolor de cabeza,
seguidos de una leve supresión del hueso. médula. Se debe prestar atención para identificar el cambio de las manifestaciones
clínicas o las reacciones adversas a los medicamentos.

8.2.3 Soporte nutricional

De acuerdo con la condición del paciente, proporcione dietas ricas en proteínas, vitaminas y carbohidratos (por ejemplo, huevos,
pescado, carne magra, leche, etc.) para una nutrición suficiente para mejorar la condición física.

8.2.4 Enfermería psicológica

Cuide bien al paciente y responda oportunamente a la pregunta del paciente. Anime positivamente a los pacientes a reducir su
ansiedad y miedo.
8.3 Enfermería de pacientes críticamente enfermos
8.3.1 Monitoreo de condición
Monitorear dinámicamente los signos vitales de los pacientes, el equilibrio de agua y electrolitos, el equilibrio ácido-base y las
funciones de varios órganos, monitorear los indicadores de infección de los pacientes y determinar la aparición de
complicaciones como el síndrome de dificultad respiratoria aguda, choque séptico, úlceras por estrés y trombosis venosa.

8.3.2 Cuidado secuencial del oxígeno

Los pacientes críticamente enfermos utilizan principalmente oxigenoterapia como HFNO, VNI y ventilación mecánica
invasiva. Cuando se utilizan varios tratamientos con oxígeno de forma secuencial, las vías respiratorias y el circuito respiratorio
deben mantenerse abiertos y el efecto del tratamiento con oxígeno debe controlarse dinámicamente. Al mismo tiempo, los
productos para el cuidado de la piel deben usarse de manera razonable para evitar dañar la nariz, la cara y los labios por la
presión. Cuando se usa un catéter nasal de alto flujo para inhalar oxígeno, el flujo de oxígeno y la temperatura y la humedad
deben ajustarse adecuadamente. Cuando se utiliza ventilación mecánica no invasiva, el paciente debe recibir la educación
sanitaria pertinente. Se indica a los pacientes que inhalen por la nariz. La presión se establece de baja a alta y alcanza
gradualmente el valor objetivo. Se maximiza la coordinación hombre-máquina. Se observan de cerca la conciencia y la función
respiratoria del paciente. Los pacientes con vías respiratorias artificiales establecidas deben usar un tubo de succión cerrado para
reducir la propagación del virus. Las enfermeras deben usar gafas protectoras o un protector facial para evitar la exposición
ocupacional.

8.3.3 Enfermería de tratamiento especial

Si el paciente desarrolla SDRA de moderado a grave, es necesario adoptar una ventilación mecánica invasiva combinada con una
posición prona. Es necesario seguir el procedimiento operativo estándar para la posición de decúbito prono. Al mismo tiempo,
tenga cuidado para prevenir úlceras por presión, caída de la cama, deslizamiento del tubo y daño ocular por presión y otras
complicaciones. Los pacientes tratados con ECMO deben ser monitoreados para el funcionamiento del oxigenador. Si el
oxigenador cambia de color a más oscuro, lo que indica la posibilidad de coagulación, se debe notificar al médico para que ajuste
la dosis de heparina según sea necesario. El oxigenador debe reemplazarse si es necesario. La función de la coagulación debe
controlarse dinámicamente, incluido el conjunto completo de coagulación y CID (coagulación intravascular diseminada), y el
tiempo de activación de la tromboplastina parcial, etc. El paciente debe ser observado de cerca para detectar signos de
hemorragia, como hematomas en la piel y membranas mucosas, hemorragia en la cavidad nasal, cavidad oral, esputo con sangre,
hematuria, sangre en las heces, hinchazón del abdomen, opacidad por movimiento y tamaño de las pupilas bilaterales. Asegúrese
de que las tuberías de ECMO estén bien conectadas y fijadas firmemente para evitar embolia gaseosa y deslizamiento de la
tubería.

8.3.4 Prevención de infecciones

Realice el cuidado bucal y el cuidado de la piel, ayude al paciente a usar el baño y vigile los tubos permanentes. Se deben seguir
estrictamente las reglas y regulaciones para la operación aséptica y el aislamiento para prevenir neumonía relacionada con el
ventilador, sepsis relacionada con el catéter, infecciones del tracto urinario relacionadas con el catéter urinario y otras infecciones
secundarias.

8.3.5 Apoyo nutricional

Evaluar dinámicamente los riesgos nutricionales de los pacientes y se puede brindar apoyo nutricional oportuno si es
necesario. Para los pacientes que pueden comer, se recomienda la dieta rica en proteínas y carbohidratos. Los pacientes que no
pueden comer pero son compatibles con la nutrición enteral deben recibir nutrición enteral lo antes posible. Para los pacientes
incompatibles con la nutrición enteral, la nutrición parenteral debe administrarse oportunamente para satisfacer los
requerimientos energéticos.

8.3.6 Enfermería psicológica

La atención psicológica y humanística debe realizarse con alta prioridad, especialmente para los pacientes despiertos. Se pueden
adoptar técnicas psicológicas como la reducción del estrés basada en la atención plena para aliviar la ansiedad y el pánico de los
pacientes aumentando su confianza optimista para superar la enfermedad.

9 Limitaciones de esta guía

Nuestra guía tiene tres limitaciones principales: en primer lugar, el tiempo es tan limitado que no podemos considerar por
completo todos los aspectos clínicos de esta enfermedad de emergencia. En segundo lugar, muchas evidencias provienen de que
la búsqueda de datos es indirecta. En tercer lugar, debido a que algunas recomendaciones se basan en la evidencia de las guías
existentes y la experiencia de los expertos, hay situaciones en las que se produjeron recomendaciones sólidas sobre la base de
evidencia de baja calidad o evidencia de muy baja calidad, por lo que la evidencia de alta calidad, cuando aparecen , es probable
que cambie las recomendaciones actuales.

Celulitis y abscesos cutáneos en adultos: tratamiento

Ver en  chino
Autores:
Denis Spelman, MBBS, FRACP, FRCPA, MPH
Larry M Baddour, MD, FIDSA, FAHA
Editor de sección:
Franklin D. Lowy, MD
Editor adjunto:
Elinor L Baron, MD, DTMH
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se completa.
Revisión de la literatura vigente hasta:  mayo de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 1 de  junio de 2021.

INTRODUCCIÓN Los pacientes con infección de la piel y los tejidos blandos pueden presentar celulitis, abscesos o

ambos [ 1-3 ].
Aquí se revisa el tratamiento de la celulitis y el absceso cutáneo.
Los aspectos relacionados con las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de celulitis y abscesos se discuten por
separado. (Ver "Celulitis y abscesos cutáneos: epidemiología, microbiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).
Los problemas relacionados con las infecciones de la piel y los tejidos blandos asociados con factores epidemiológicos
específicos (como diabetes, mordeduras de animales y exposición al agua) se analizan por separado. (Consulte "Manifestaciones
clínicas, diagnóstico y tratamiento de las infecciones diabéticas de las extremidades inferiores" e "Infecciones de tejidos blandos
tras la exposición al agua" y "Mordeduras de animales (perros, gatos y otros animales): evaluación y tratamiento" y "Mordeduras
de seres humanos: Evaluación y gestión " .)
Los problemas relacionados con la infección que afecta el área de los glúteos y el perineo se discuten por
separado. (Ver "Absceso perianal y perirrectal" y "Enfermedad pilonidal" ).

PRINCIPIOS GENERALES
Descripción general  :  el enfoque para el tratamiento de las infecciones de la piel y los tejidos blandos depende de la
presentación clínica:
●Los pacientes con infección no purulenta (es decir, celulitis o erisipela en ausencia de absceso o drenaje purulento) deben
tratarse con terapia antibiótica empírica (algoritmo 1). (Consulte 'Infección no purulenta' a continuación).
●Los pacientes con abscesos drenables deben someterse a una incisión y drenaje; la técnica se analiza por separado
(ver "Técnicas para el drenaje de abscesos cutáneos" ). Además, se justifica la terapia con antibióticos si se cumplen los
criterios clínicos, como se analiza a continuación (algoritmo 2). (Ver 'Absceso drenable presente' a continuación).
●Los pacientes con celulitis purulenta (es decir, celulitis asociada con drenaje purulento en ausencia de absceso drenable)
deben tratarse con terapia con antibióticos (algoritmo 2). (Ver 'Celulitis purulenta (sin absceso drenable)' a continuación).
Las cuestiones relacionadas con la elección entre terapia oral y parenteral se analizan a continuación. (Ver 'Terapia oral versus
parenteral' a continuación).
Es importante prestar atención a la dosificación de antibióticos, especialmente en personas obesas; la infradosificación
(particularmente en aquellos con obesidad mórbida y linfedema) puede resultar en tasas más altas de fracaso del tratamiento [ 4 ].
El enfoque de la terapia antimicrobiana empírica debe modificarse según se indique en el contexto de patógenos conocidos,
afecciones subyacentes (como diabetes) y circunstancias especiales (como mordeduras de animales y exposición al agua). El
manejo de los pacientes en estos entornos se analiza en detalle por separado. (Consulte "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y
tratamiento de las infecciones diabéticas de las extremidades inferiores" y "Mordeduras de animales (perros, gatos y otros
animales): evaluación y tratamiento" e "Infecciones de tejidos blandos tras la exposición al agua" y "Mordeduras de seres
humanos: Evaluación y gestión " .)
Otros componentes del tratamiento incluyen la elevación del área afectada y el tratamiento de afecciones subyacentes (como
edema o trastornos cutáneos subyacentes) si están presentes [ 2 ]. La elevación facilita el drenaje por gravedad del edema y las
sustancias inflamatorias. La piel debe estar lo suficientemente hidratada para evitar la sequedad y el agrietamiento sin maceración
interdigital.
No estamos a favor del uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o corticosteroides en el contexto de la celulitis; estos
medicamentos pueden enmascarar signos y síntomas de inflamación en pacientes con infección necrosante de tejidos blandos y su
uso puede estar asociado con un retraso en el diagnóstico. Si bien algunos datos sugieren que el uso de AINE puede acortar el
tiempo hasta la regresión de la inflamación en pacientes con celulitis [ 5,6 ], y algunos datos sugieren que el uso de
corticosteroides puede estar asociado con una mediana de tiempo de curación más corta entre los pacientes con erisipela [ 7 ],
estos resultados están limitados por un tamaño de muestra pequeño. (Ver "Infecciones necrotizantes de tejidos blandos" ).
Terapia oral versus parenteral  : los  pacientes con infección leve pueden ser tratados con antibióticos orales. El tratamiento
con antibióticos parenterales está justificado en las siguientes circunstancias:
●Signos sistémicos de toxicidad (p. Ej., Fiebre> 100.5 ° F / 38 ° C, hipotensión o taquicardia sostenida)
●Progresión rápida del eritema
●Evolución de los hallazgos clínicos después de 48 horas de antibioticoterapia oral
●Incapacidad para tolerar la terapia oral.
●Proximidad de la lesión a un dispositivo médico permanente (p. Ej., Articulación protésica o injerto vascular)
La decisión de iniciar la terapia parenteral debe basarse en las circunstancias clínicas individuales, como la gravedad de la
presentación clínica y las comorbilidades del paciente. Por ejemplo, la presencia de una enfermedad inmunodeprimida (como
neutropenia, trasplante de órgano reciente, infección avanzada por VIH, deficiencia de células B o T, o uso de agentes
inmunosupresores) debería reducir el umbral para la terapia parenteral.

ENFOQUE CLINICO

Infección no purulenta  : las  formas de infección de piel y tejidos blandos no purulentas incluyen celulitis y
erisipela. (Ver "Celulitis y abscesos cutáneos: epidemiología, microbiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección
sobre 'Celulitis y erisipela' ).
El tratamiento de la celulitis y la erisipela debe incluir la elevación del área afectada y el tratamiento de las afecciones
subyacentes. (Consulte 'Descripción general' más arriba).
Muchos pacientes con celulitis tienen afecciones subyacentes que los predisponen a desarrollar celulitis recurrente (que incluyen
tinea pedis, linfedema e insuficiencia venosa crónica). En tales pacientes, el tratamiento debe dirigirse tanto a la infección como a
la condición predisponente si es modificable. Por ejemplo, los pacientes con edema pueden beneficiarse del tratamiento con
medias compresivas y terapia diurética.
Celulitis  : los  pacientes con celulitis no purulenta (p. Ej., Celulitis sin drenaje o exudado purulento y sin absceso asociado)
deben tratarse con terapia empírica para la infección por estreptococos beta-hemolíticos y Staphylococcus aureus sensible a
meticilina (MSSA) [ 1-3 ]. Las opciones comunes son cefazolina para terapia intravenosa y cefalexina para terapia oral; las
opciones y las dosis se resumen en el algoritmo (algoritmo 1). Las cuestiones relacionadas con la elección entre terapia oral y
parenteral se comentan anteriormente. (Ver 'Terapia oral versus parenteral' más arriba).
Este enfoque está respaldado por los siguientes estudios:
●Un ensayo aleatorizado que incluyó a 496 pacientes con celulitis no purulenta (en el análisis por intención de tratar
modificado) observó tasas de curación clínica similares entre los tratados con cefalexina más placebo (para el tratamiento
 empírico de estreptococos beta-hemolíticos y MSSA; 69 por ciento) y los tratados con cefalexina más trimetoprim-
sulfametoxazol (TMP-SMX; para el tratamiento empírico de estreptococos beta-hemolíticos y S. aureus resistente a
la meticilina [MRSA]; 76 por ciento; diferencia del 7,3 por ciento; IC del 95%: -1,0 a 15,5 por ciento; p = 0,09) [ 8]. Si
bien estos hallazgos plantean la posibilidad de que la adición de TMP-SMX pueda ser algo superior a la cefalexina sola,
los resultados probablemente fueron sesgados por un número relativamente grande de pacientes que no completaron el
curso completo de la terapia.
●Un ensayo aleatorizado que incluyó a 153 pacientes con celulitis sin absceso observó tasas de curación comparables entre
los tratados con cefalexina (para el tratamiento empírico de estreptococos beta-hemolíticos y MSSA; 82 por ciento) y
aquellos tratados con cefalexina y TMP-SMX (para cobertura empírica de MRSA; 85 por ciento) [ 9 ].
Se justifica una cobertura empírica adicional para MRSA en las siguientes circunstancias [ 2,10 ]:
●Signos sistémicos de toxicidad (p. Ej., Fiebre> 100.5 ° F / 38 ° C, hipotensión o taquicardia sostenida)
●Episodio previo de infección por MRSA o colonización conocida por MRSA
●Falta de respuesta clínica al régimen de antibióticos que no incluye actividad contra MRSA
●Presencia de factores de riesgo para la infección por MRSA (incluida la hospitalización reciente, la residencia en un
centro de atención a largo plazo, la cirugía reciente, la hemodiálisis y la infección por VIH)
●Proximidad de la lesión a un dispositivo médico permanente (p. Ej., Articulación protésica o injerto vascular)
Los problemas relacionados con el tratamiento de la infección por MRSA se analizan más adelante. (Consulte 'Enfoque de la
terapia con antibióticos' a continuación).
Puede observarse una profundización del eritema tras el inicio de la terapia antimicrobiana. Esto puede deberse a la destrucción
de patógenos que liberan enzimas que aumentan la inflamación local y no debe confundirse con un fracaso terapéutico.
Los pacientes con celulitis suelen tener una mejoría sintomática dentro de las 24 a 48 horas posteriores al inicio del tratamiento
antimicrobiano, aunque la mejoría visible de las manifestaciones clínicas en los casos más graves puede tardar hasta 72 horas. La
persistencia del eritema y / o síntomas sistémicos después de este período de tiempo debe impulsar la consideración de patógenos
resistentes o diagnósticos alternativos. En tales casos, los datos de los cultivos deben revisarse cuidadosamente, es apropiado
realizar una evaluación radiográfica para detectar una infección más profunda y es razonable ampliar la terapia con antibióticos
para incluir la cobertura de bacilos gramnegativos en espera de más datos de diagnóstico. (Ver "Celulitis y abscesos cutáneos:
epidemiología, microbiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre "Diagnóstico" ).
La duración de la terapia debe individualizarse según la respuesta clínica. En general, cinco días de terapia son apropiados para
pacientes con celulitis no complicada cuya infección ha mejorado dentro de este período de tiempo [ 2,11,12 ]. La extensión de la
terapia con antibióticos (hasta 14 días) puede estar justificada en el contexto de una infección grave, respuesta lenta a la terapia o
inmunosupresión.
En un estudio que incluyó a 216 pacientes hospitalizados con celulitis no purulenta, el 90% de los pacientes mejoraron los
hallazgos clínicos y la concentración sérica de proteína C reactiva 3 días después del inicio de la terapia antimicrobiana
[ 13,14 ]. Más de la mitad de los pacientes tenían inflamación residual al final de la terapia (mediana de 11 a 15 días), pero la
recaída ocurrió solo en el 16 por ciento de estos casos.
Erisipela  : los  pacientes con erisipela deben tratarse con terapia empírica para la infección por estreptococos beta-hemolíticos.
Los pacientes con manifestaciones sistémicas (como fiebre y escalofríos) deben tratarse con terapia parenteral. Las opciones
adecuadas incluyen cefazolina , ceftriaxona o flucloxacilina (algoritmo 1). La cefazolina tiene actividad contra los estreptococos,
así como contra el MSSA, lo que es útil en entornos donde la erisipela no se puede distinguir de manera confiable de la
celulitis. La ceftriaxona tiene actividad contra los estreptococos (y puede usarse para la actividad contra MSSA en algunas
circunstancias), y su dosificación una vez al día permite una conveniente administración ambulatoria.
No estamos a favor del uso de penicilina parenteral para el tratamiento empírico inicial de la sospecha de erisipela, dados los
desafíos asociados con la distinción entre la erisipela y la celulitis por motivos clínicos. Si posteriormente se establece un
diagnóstico microbiológico de estreptococo beta-hemolítico, se puede realizar un cambio a penicilina G cristalina acuosa
intravenosa (4 millones de unidades por vía intravenosa cada 4 h).
Los pacientes con infección leve o aquellos que han mejorado después del tratamiento inicial con antibioticoterapia parenteral
pueden ser tratados con penicilina oral o amoxicilina (algoritmo 1). En caso de alergia a los betalactámicos, se pueden
utilizar cefalexina (si el paciente puede tolerar las cefalosporinas), clindamicina , trimetoprim-sulfametoxazol o linezolid ; los
datos sobre el uso de trimetoprim-sulfametoxazol son limitados [ 2,15 ]. Los macrólidos (como la eritromicina ) pueden no ser
adecuados en áreas con tasas de resistencia relativamente altas entre los estreptococos beta-hemolíticos [ 2,16 ].
La duración de la terapia debe individualizarse según la respuesta clínica; Suele ser apropiado de 5 a 14 días.
La infección recurrente  -  celulitis recurrente es frecuente; Entre el 22 y el 49 por ciento de los pacientes con celulitis informan
de al menos un episodio previo [ 3 ]. Las recurrencias ocurren en aproximadamente el 14 por ciento de los casos de celulitis
dentro de un año y el 45 por ciento de los casos dentro de los tres años, generalmente en el mismo lugar [ 3 ]. En una revisión de
más de 447.000 ingresos índice por celulitis, las tasas de reingreso fueron del 9,8 por ciento; la mayoría de los reingresos se
deben a infecciones de la piel y los tejidos blandos [ 17 ].
Manejo  :  el enfoque de la terapia con antibióticos para el manejo de un episodio recurrente es el mismo que el enfoque para un
episodio inicial.
Prevención  : las  herramientas potenciales para la prevención de la celulitis recurrente incluyen el alivio de las condiciones
predisponentes (como el uso de terapia de compresión para el tratamiento del edema), la supresión de antibióticos y
la descolonización de S. aureus . Estos se analizan a continuación.
Las afecciones predisponentes deben identificarse y aliviarse si es posible [ 3 ]. Las condiciones subyacentes que predisponen a la
celulitis recurrente incluyen (ver "Celulitis y abscesos cutáneos: epidemiología, microbiología, manifestaciones clínicas y
diagnóstico", sección sobre 'Epidemiología' ):
●Edema (ver "Manifestaciones clínicas y evaluación del edema en adultos" y "Principios generales del tratamiento del
edema en adultos" ).
●Insuficiencia venosa (consulte "Tratamiento médico de la enfermedad venosa crónica de las extremidades inferiores" ).
●Fisura o maceración de los espacios interdigitales de los dedos (Ver "Intertrigo" ).
●Tinea pedis (consulte "Infecciones por dermatofitos (tinea)" ).
●Obesidad (consulte "Obesidad en adultos: descripción general del tratamiento" ).
●Inmunosupresión
Terapia de compresión  :  para pacientes con episodios recurrentes de celulitis en el contexto de insuficiencia venosa crónica de
las extremidades inferiores y edema, la terapia de compresión es un componente esencial del tratamiento que ha demostrado ser
eficaz para reducir los episodios de celulitis recurrente, además de otros beneficios [ 18 ]. La terapia de compresión debe usarse
solo después de la resolución completa de la celulitis; no debe usarse en el momento de la infección activa. Los detalles
adicionales sobre la terapia de compresión en pacientes con insuficiencia venosa crónica se proporcionan por
separado. (Consulte "Tratamiento médico de la enfermedad venosa crónica de las extremidades inferiores" y "Terapia de
compresión para el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica" ).
En un ensayo aleatorizado en el que participaron 84 pacientes con edema crónico de las extremidades inferiores y ≥2 episodios
previos de celulitis, el uso diario de la terapia de compresión (que consistía en la mayoría de los casos en medias hasta la rodilla
que se usaban durante todo el día) redujo la tasa de episodios de celulitis recurrentes en comparación sin terapia de compresión
(15 frente al 40 por ciento, respectivamente, con una mediana de seguimiento de seis meses; índice de riesgo 0,23; IC del 95%:
0,09-0,59) [ 18 ]. Es de destacar que el ensayo se detuvo temprano para obtener beneficios, lo que tiende a sobreestimar la
eficacia del tratamiento. No se observaron eventos adversos relacionados con la terapia de compresión.
Papel de la supresión de antibióticos  :  para pacientes con tres o cuatro episodios de celulitis por año en el contexto de factores
predisponentes que no pueden aliviarse, se puede justificar la terapia con antibióticos supresores (mientras persistan los factores
predisponentes) [ 2 ]. Es menos probable que la terapia supresora sea eficaz en algunos pacientes; estos incluyen aquellos con
edema crónico, episodios de celulitis múltiples (≥3) y / o índice de masa corporal alto (≥33 kg / m 2 ) [ 19 ].
Las pruebas serológicas para estreptococos beta-hemolíticos pueden ser una herramienta de diagnóstico útil para ayudar a guiar la
elección de la terapia con antibióticos supresores. (Ver "Celulitis y abscesos cutáneos: epidemiología, microbiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre "Diagnóstico" ).
Las opciones de antibióticos para la terapia supresora incluyen:
●Para pacientes con infección por estreptococos beta-hemolíticos conocida o presunta [ 19,20 ]:
•Penicilina V (250 a 500 mg por vía oral dos veces al día)
•Inyecciones intramusculares (IM) de penicilina G benzatínica (1,2 a 2,4 millones de unidades IM cada 4 semanas;
acortar el intervalo a cada 2 semanas si el intervalo más largo no es eficaz)
●Para pacientes con infección estafilocócica conocida o presunta [ 21 ]:
•Cefadroxil (500 mg por vía oral dos veces al día; para la supresión de la infección por MSSA)
•Clindamicina (150 mg por vía oral una vez al día)
•Trimetoprim-sulfametoxazol (una tableta de doble concentración por vía oral dos veces al día)
La terapia supresora puede continuarse durante varios meses con evaluaciones de intervalos para determinar la eficacia y la
tolerancia. Si ocurre celulitis recurrente, el paciente debe ser reevaluado de inmediato; Los pacientes pueden recibir instrucciones
para que inicien por sí mismos la terapia con antibióticos al inicio de los síntomas antes de buscar atención médica inmediata.
El apoyo a la terapia con antibióticos supresores para la prevención de infecciones recurrentes proviene de los siguientes
estudios:
●En un estudio de 209 casos de celulitis, se observaron recurrencias en el 17 por ciento de los pacientes; entre 143
pacientes con erisipela, el 29 por ciento tenía infección recurrente [ 22,23 ]. Los episodios tempranos de celulitis causan
inflamación linfática y las infecciones repetidas pueden provocar linfedema. Los cuidados de apoyo con elevación del área
afectada y el tratamiento de las condiciones predisponentes subyacentes son primordiales. (Consulte "Estadificación
clínica y tratamiento conservador del linfedema periférico" ).
●En una revisión sistemática y metanálisis de cinco ensayos con un total de más de 500 pacientes con al menos un
episodio previo de celulitis, el uso profiláctico de antibióticos redujo el riesgo de celulitis posterior (riesgo relativo [RR]
0,46; IC del 95%: 0,26-0,79 ) [ 24 ]. Los resultados de dos de los estudios incluidos también demostraron que la profilaxis
con antibióticos es rentable [ 25 ].
●En un ensayo aleatorizado posterior que incluyó a 274 pacientes con dos o más episodios de celulitis de las extremidades
inferiores, la penicilina (250 mg por vía oral dos veces al día) redujo casi a la mitad el riesgo de recurrencia durante 12
meses de profilaxis (cociente de riesgo 0,55; IC del 95%: 0,35 a 0,86) , pero el efecto protector disminuyó rápidamente una
vez finalizado el período de profilaxis [ 19 ]. Se observó una menor probabilidad de respuesta entre los pacientes con un
índice de masa corporal ≥33 kg / m 2 , múltiples episodios previos de celulitis o edema de las extremidades
inferiores. Estos hallazgos justifican una mayor investigación ya que los pacientes en estas categorías tienen más
probabilidades de recibir profilaxis a largo plazo.
Descolonización de S. aureus  :  para pacientes con infección recurrente por MRSA a pesar de la optimización de la higiene y / o
si se está produciendo una transmisión continua entre miembros del hogar u otros contactos cercanos, sugerimos
la descolonización de S. aureus ; esto se analiza más a fondo por separado. (Ver "Staphylococcus aureus resistente a meticilina
(MRSA) en adultos: prevención y control", sección sobre "Descolonización" y "Staphylococcus aureus resistente a meticilina
(MRSA) en niños: prevención y control" .)
Infección purulenta  -  infección purulenta se refiere a la presencia de un absceso drenable o celulitis asociada con drenaje
purulento (en ausencia de absceso drenable) (algoritmo 2). Una infección que involucra purulencia (ya sea que el proceso haya
comenzado como un absceso [con celulitis secundaria] o como una celulitis [con purulencia secundaria]) es potencialmente
atribuible a S. aureus , lo que debe reflejarse en la elección del tratamiento antimicrobiano empírico.
Presencia de absceso drenable  : los  pacientes con absceso drenable deben someterse a una incisión y drenaje (algoritmo 2)
[ 26,27 ]. La técnica de incisión y drenaje y la función del cultivo se analizan por separado. (Consulte "Técnicas para el drenaje
de abscesos cutáneos" ).
Las personas con riesgo de endocarditis requieren tratamiento antibiótico empírico antes de la incisión y el drenaje; Se debe
administrar un antibiótico oral con actividad contra MRSA y Streptococcus beta-hemolítico una hora antes del procedimiento
(algoritmo 2) [ 28,29 ]. (Consulte "Profilaxis antimicrobiana para la prevención de la endocarditis bacteriana" ).
Papel de la terapia con antibióticos  :  para los pacientes que se someten a una incisión y drenaje de un absceso cutáneo,
sugerimos un tratamiento con antibióticos. En particular, favorecemos el tratamiento con antibióticos para pacientes con
cualquiera de los siguientes:
●Absceso único ≥2 cm [ 30-32 ]
●Múltiples lesiones
●Celulitis circundante extensa
●Inmunosupresión asociada u otras comorbilidades
●Signos sistémicos de toxicidad (p. Ej., Fiebre> 100.5 ° F / 38 ° C, hipotensión o taquicardia sostenida)
●Respuesta clínica inadecuada a la incisión y al drenaje solos
●Presencia de un dispositivo médico permanente (como una articulación protésica, un injerto vascular o un marcapasos)
●Alto riesgo de resultados adversos con endocarditis (estos incluyen antecedentes de endocarditis infecciosa, presencia de
válvula protésica o material perivalvular protésico, defecto cardíaco congénito no reparado o disfunción valvular en un
corazón trasplantado)
●Alto riesgo de transmisión de S. aureus a otros (como atletas o personal militar)
Sin embargo, dado que muchos abscesos pueden tratarse satisfactoriamente con incisión y drenaje solamente, la opinión de los
expertos varía y es razonable renunciar a la terapia con antibióticos en pacientes por lo demás sanos que tienen pequeños
abscesos (p. Ej., <2 cm) y ninguno de los factores anteriores [ 33 -35 ]. Un enfoque de ahorro de antibióticos puede ser
particularmente convincente en pacientes que tienen múltiples alergias o intolerancias a los antibióticos.
Las directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) de 2014 sobre el tratamiento de las infecciones
de la piel y los tejidos blandos no recomendaban la terapia con antibióticos de rutina para los pacientes con abscesos cutáneos
leves en ausencia de infección sistémica, afecciones inmunodeficientes, edades extremas o abscesos múltiples. basado en datos
anteriores que sugirieron tasas de curación similares con la incisión y el drenaje solamente [ 2 ]. Sin embargo, grandes ensayos
posteriores han indicado un beneficio de la terapia con antibióticos, incluso en pacientes con pequeños abscesos:
●En un ensayo aleatorizado que incluyó a 1220 pacientes> 12 años (mediana de 35 años) con abscesos de 2 a 5 cm de
diámetro que se sometieron a incisión y drenaje, el tratamiento con TMP-SMX (320 mg / 1600 mg dos veces al día)
resultó en tasas de curación más altas. 7 a 14 días después del tratamiento que el placebo (80,5 frente al 73,6 por ciento)
[ 30 ]. Los cultivos de heridas fueron positivos para MRSA en el 45 por ciento de los casos. Un análisis de subgrupos
posterior de esta cohorte también demostró mejores resultados entre los receptores de TMP-SMX [ 32 ].
●En otro ensayo aleatorizado que incluyó a más de 780 pacientes con absceso cutáneo ≤5 cm (el 45 por ciento tenía ≤2
cm) que se sometieron a incisión y drenaje, el tratamiento con TMP-SMX o clindamicina resultó en tasas de curación más
altas a los 10 días que con placebo (82 o 83 por ciento versus 69 por ciento) [ 31 ]. Se aisló MRSA en el 49 por ciento de
los casos.
Los ensayos aleatorizados anteriores se incluyeron en una revisión sistemática y metanálisis de más de 2400 pacientes con
absceso drenado tratados con antibióticos o placebo [ 36 ]. La tasa de fracaso del tratamiento fue menor entre los pacientes que
recibieron antibióticos (7 frente a 16 por ciento); la razón de posibilidades para la curación clínica fue de 2,3 (IC del 95%: 1,7-
3,1). Una revisión sistemática y un metanálisis separados que incluyeron a más de 400 pacientes concluyeron que el tratamiento
con TMP-SMX o clindamicina redujo el riesgo de fracaso del tratamiento en comparación con el placebo, aunque con cierto
riesgo de eventos adversos al fármaco (principalmente gastrointestinales); las cefalosporinas no lograron reducir las tasas de
fracaso del tratamiento [ 37 ].
La terapia antimicrobiana también puede disminuir el riesgo de absceso cutáneo recurrente. En un ensayo aleatorizado, las nuevas
infecciones al mes de seguimiento fueron menos frecuentes entre los que recibieron clindamicina que entre los que recibieron
TMP-SMX o placebo [ 31 ]. En otro ensayo aleatorizado, la probabilidad de formación de abscesos recurrentes fue menor en los
pacientes que recibieron TMP-SMX que en los pacientes que recibieron placebo [ 35 ].
El enfoque para la selección empírica de antibióticos y la duración de la terapia es como se describe a
continuación. (Consulte 'Enfoque de la terapia con antibióticos' a continuación).
Celulitis purulenta (sin absceso drenable)  : los  pacientes con celulitis asociada con drenaje purulento (en ausencia de absceso
drenable) deben tratarse con terapia con antibióticos (algoritmo 2). El enfoque para la selección empírica de antibióticos y la
duración de la terapia es como se describe a continuación. (Consulte 'Enfoque de la terapia con antibióticos' a continuación).
Enfoque de la terapia con antibióticos  :  el enfoque de la selección empírica de antibióticos es el mismo para todos los
pacientes con infección purulenta, que incluyen:
●Pacientes con absceso drenable y criterios clínicos relevantes (ver 'Papel de la terapia con antibióticos' más arriba)
●Pacientes con celulitis y drenaje purulento asociado, en ausencia de un absceso drenable (ver 'Celulitis purulenta (sin
absceso drenable)' más arriba)
Es útil documentar la apariencia inicial de los hallazgos físicos al inicio de la terapia con antibióticos. Se debe tomar una imagen
digital de referencia para monitorear el progreso.
Patógenos a cubrir  : los  pacientes con infección purulenta (como se define en la sección anterior) deben tratarse con terapia
empírica para la infección por MRSA, en espera de los resultados del cultivo (algoritmo 2) [ 1,2 ]. La terapia empírica para la
infección por estreptococos beta-hemolíticos no suele ser necesaria. La selección de la terapia empírica debe adaptarse a los
resultados del cultivo y la susceptibilidad cuando estén disponibles.
Este enfoque está respaldado por los hallazgos de un estudio que incluyó a 422 pacientes con infección purulenta de tejidos
blandos en el que MRSA fue el organismo dominante (aislado del 59 por ciento de los pacientes), seguido por MSSA (aislado del
17 por ciento de los pacientes); Los estreptococos beta-hemolíticos representaron una proporción mucho menor de estas
infecciones (2,6%) [ 38 ].
El tratamiento inicial de los pacientes con infección purulenta en asociación con una úlcera por presión, un sitio de infección
perioral o perirrectal o necrosis cutánea prominente consiste en una terapia antimicrobiana que incluye cobertura empírica para
MRSA, así como microorganismos gramnegativos y anaerobios (pendiente de cultivo). y resultados de susceptibilidad)
(algoritmo 2).
Elección de un agente antibiótico  : las  cuestiones relacionadas con la elección entre terapia oral y parenteral se comentan
anteriormente. (Ver 'Terapia oral versus parenteral' más arriba).
Las opciones para la terapia oral empírica de la infección purulenta (es decir, con actividad contra MRSA)
incluyen clindamicina , TMP-SMX o tetraciclinas ( doxiciclina o minociclina ) (tabla 1 y algoritmo 2). La eficacia de
clindamicina y TMP-SMX para el tratamiento de infecciones cutáneas no complicadas puede considerarse comparable; esto se
ilustró en un ensayo aleatorizado que incluyó a 524 pacientes con infecciones cutáneas no complicadas, que incluían celulitis y
abscesos (las tasas de curación de clindamicina y TMP-SMX fueron del 80 y el 78 por ciento, respectivamente) [ 39 ]. Sin
embargo, para la cobertura oral anti-MRSA, generalmente preferimos TMP-SMX, doxiciclina o minociclina; la clindamicina se
elige con menos frecuencia debido a su mayor riesgo de infección por Clostridioides (antes Clostridium ) difficile [ 40 ]. Además,
debe confirmarse la susceptibilidad in vitro de MRSA a la clindamicina [ 41,42 ].
Las oxazolidinonas ( linezolid o tedizolid ), delafloxacina y omadaciclina son agentes adicionales con actividad contra
MRSA; deben reservarse para circunstancias en las que no se puede utilizar ninguno de los otros regímenes
enumerados. (Ver "Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) en adultos: tratamiento de infecciones de piel y tejidos
blandos" .)
Para los pacientes que están en alto riesgo de un resultado adverso si ocurre endocarditis infecciosa (p. Ej., Individuos con
endocarditis infecciosa previa, material cardíaco protésico, defecto cardíaco congénito no reparado y disfunción valvular en un
corazón trasplantado), estamos a favor de cubrir los estreptococos beta-hemolíticos en además de los datos de cultivo pendientes
de MRSA debido a la posibilidad (aunque pequeña) de afectación estreptocócica. En estos pacientes que se someten a incisión y
drenaje, se deben administrar antibióticos 60 minutos antes de la incisión.
La terapia antimicrobiana con actividad contra MRSA y estreptococos beta-hemolíticos se puede lograr con clindamicina o TMP-
SMX en monoterapia; Puede haber diferencias regionales en la susceptibilidad de MRSA a estos agentes [ 15,43 ]. En una
revisión sistemática que incluyó 10 ensayos aleatorizados que evaluaron la utilidad de TMP-SMX para el tratamiento de
infecciones de piel y tejidos blandos debidas a estreptococos beta-hemolíticos o S. aureus , ocho estudios demostraron la eficacia
de TMP-SMX para estas afecciones, aunque el número El número de casos de celulitis no purulenta en estos ensayos debido a
estreptococos beta-hemolíticos fue limitado [ 15 ]. Los datos de susceptibilidad in vitro apoyan la idea de que TMP-SMX es
activo contra Streptococcus pyogenes [43 ]. Debido a la cobertura estreptocócica incierta con doxiciclina o minociclina ,
agregamos amoxicilina a cada uno de estos agentes para asegurar una actividad antiestreptocócica adecuada.
Las opciones para la terapia parenteral empírica de MRSA incluyen vancomicina y daptomicina (algoritmo 2); Los agentes
parenterales alternativos con actividad contra MRSA se resumen en la tabla (Tabla 2) y se analizan en detalle por separado. Estos
agentes también tienen actividad contra Streptococcus beta-hemolítico . (Ver "Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
(MRSA) en adultos: tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos", sección sobre "Terapia con antibióticos parenterales" ).
Duración de la terapia  :  la duración adecuada de la terapia para el tratamiento de la piel y las infecciones de tejidos blandos
depende de la naturaleza de la presentación clínica, y la respuesta clínica debe guiar la duración de la terapia.
Los pacientes con infección leve que requieren tratamiento ambulatorio con antibióticos orales deben someterse a una evaluación
repetida después de 24 a 48 horas para verificar la respuesta clínica [ 2 ]. Los pacientes con MRSA que responden a la terapia
oral generalmente se tratan durante 5 días; La extensión de la duración (hasta 14 días) puede estar justificada en el contexto de
una infección grave, respuesta lenta al tratamiento o inmunosupresión. La falta de respuesta puede deberse a una infección con
organismos resistentes, una adherencia inadecuada o la presencia de una infección más profunda y grave de lo que se pensaba
anteriormente.
Los pacientes con infección que justifique la terapia parenteral (en ausencia de bacteriemia o afectación más allá de los tejidos
blandos) generalmente se tratan por una duración total de 5 a 14 días. Una vez que hay signos de mejoría clínica sin evidencia de
toxicidad sistémica, los antibióticos pueden pasar de la terapia parenteral a la oral.
Para los pacientes con absceso que se detectó radiográficamente, las imágenes de seguimiento pueden ser útiles para evaluar la
respuesta al tratamiento. (Ver "Celulitis y abscesos cutáneos: epidemiología, microbiología, manifestaciones clínicas y
diagnóstico", sección sobre "Diagnóstico" ).
Infección recurrente  :  el enfoque para el manejo de la celulitis purulenta recurrente es el mismo que el enfoque para el manejo
del episodio inicial.
Un absceso recurrente en un sitio de infección previa debe motivar la consideración de causas adicionales como quiste pilonidal,
hidradenitis supurativa o presencia de material extraño [ 2 ]. Es posible que se justifique la exploración quirúrgica y el
desbridamiento, y los antibióticos supresores pueden ser razonables si no se encuentra una colección drenable o una afección
subyacente tratable. En pacientes con abscesos recurrentes que comienzan en la primera infancia, se justifica la evaluación de un
trastorno de neutrófilos. (Ver "Trastornos primarios del número y / o función de fagocitos: descripción general" ).
Para los pacientes con infección recurrente por S. aureus , es razonable intentar la descolonización; esto se discute por
separado. (Ver "Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) en adultos: prevención y control", sección sobre
"Descolonización dirigida" y "Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) en niños: prevención y control" .)

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el

gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces a las directrices
de la sociedad: infecciones de la piel y los tejidos blandos" ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Los pacientes con infección de la piel y los tejidos blandos pueden presentar celulitis, abscesos o ambos. El enfoque del
tratamiento depende de la naturaleza de la presentación clínica. (Consulte 'Principios generales' más arriba).
●En general, los pacientes con infección leve pueden tratarse con un régimen de antibióticos orales. La decisión de iniciar
la terapia con antibióticos parenterales debe basarse en las circunstancias clínicas individuales, como la gravedad de la
presentación clínica y las comorbilidades del paciente. Recomendamos que los pacientes con signos de toxicidad sistémica
o progresión rápida del eritema sean tratados inicialmente con antibióticos parenterales ( Grado 1B ). La terapia parenteral
también es apropiada para pacientes con persistencia o progresión de los síntomas a pesar de 48 horas de terapia con
antibióticos orales, incapacidad para tolerar la terapia oral o proximidad de la lesión a un dispositivo médico permanente
(p. Ej., Prótesis articular o injerto vascular). (Ver 'Terapia oral versus parenteral' más arriba).
El tratamiento de pacientes con infección no purulenta (es decir, celulitis o erisipela en ausencia de absceso o drenaje
purulento) consiste en terapia con antibióticos (algoritmo 1). (Consulte 'Infección no purulenta' más arriba).
•Los pacientes con celulitis no purulenta (p. Ej., Celulitis sin drenaje o exudado purulento y sin absceso asociado)
deben tratarse con terapia empírica para la infección por estreptococos beta-hemolíticos y Staphylococcus
aureus sensible a meticilina (MSSA); Se justifica una cobertura empírica adicional para S. aureus resistente a
la meticilina (MRSA) en las circunstancias resumidas anteriormente (algoritmo 1). (Consulte 'Celulitis' más arriba).
•Los pacientes con erisipela deben tratarse con terapia empírica para la infección por estreptococos beta-
hemolíticos. (Ver 'Erisipela' arriba).
•La duración de la terapia con antibióticos para el tratamiento de infecciones no purulentas debe individualizarse
según la respuesta clínica. En general, 5 días de terapia son apropiados para pacientes con infección no complicada
que han mejorado dentro de este período de tiempo. La extensión de la duración (hasta 14 días) puede estar
justificada en el contexto de una infección grave y / o una respuesta lenta al tratamiento.
●Las posibles herramientas para la prevención de la celulitis no purulenta recurrente incluyen el alivio de las condiciones
predisponentes, la supresión de antibióticos y la descolonización de S. aureus (consulte "Prevención" más arriba).
•Para los pacientes con episodios recurrentes de celulitis en el contexto de insuficiencia venosa crónica de las
extremidades inferiores y edema, la terapia de compresión es un componente esencial del tratamiento, como se
analiza por separado. (Consulte "Tratamiento médico de la enfermedad venosa crónica de las extremidades
inferiores" y "Terapia de compresión para el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica" ).
•Para pacientes con tres a cuatro episodios de celulitis por año en el contexto de factores predisponentes que no
pueden aliviarse, sugerimos el uso de terapia antibiótica supresora (mientras persistan los factores predisponentes)
( Grado 2B ).
•Para los pacientes con infección recurrente por MRSA a pesar de la optimización de la higiene y / o si se está
produciendo una transmisión continua entre miembros del hogar u otros contactos cercanos, sugerimos
la descolonización de S. aureus ( Grado 2C ).
●El tratamiento de los pacientes con infección purulenta depende de la presencia de un absceso drenable (ver 'Infección
purulenta' más arriba):
•Los pacientes con abscesos drenables deben someterse a una incisión y drenaje (algoritmo 2). (Consulte "Absceso
drenable presente" más arriba y "Técnicas para el drenaje de abscesos cutáneos" ).
 •La función de la terapia antimicrobiana en el contexto de un absceso drenable depende de las circunstancias
clínicas individuales.
-En general, recomendamos la terapia con antibióticos para pacientes con múltiples lesiones, celulitis
circundante extensa, comorbilidades asociadas o inmunosupresión, signos de infección sistémica o respuesta
clínica inadecuada a la incisión y drenaje solos ( Grado 1B ), y sugerimos la terapia con antibióticos para
pacientes con piel absceso ≥2 cm ( grado 2A ), un dispositivo permanente o alto riesgo de transmisión de S.
aureus a otras personas ( grado 2B ). (Consulte 'Papel de la terapia con antibióticos' más arriba).
-Para pacientes por lo demás sanos sin factores de riesgo, sugerimos administrar terapia antimicrobiana
( Grado 2C ). Sin embargo, debido a que muchos abscesos pueden tratarse satisfactoriamente con incisión y
drenaje solamente, la opinión de los expertos varía y es razonable prescindir de la antibioticoterapia en
pacientes por lo demás sanos que tienen abscesos pequeños (p. Ej., <2 cm) y ninguna otra
comorbilidad. (Consulte 'Papel de la terapia con antibióticos' más arriba).
•Los pacientes con celulitis purulenta (es decir, celulitis asociada con drenaje purulento en ausencia de absceso
drenable) deben tratarse con terapia con antibióticos (algoritmo 2). (Ver 'Celulitis purulenta (sin absceso drenable)'
más arriba).
●El tratamiento inicial para los pacientes con infección purulenta que justifiquen la terapia con antibióticos debe consistir
en un tratamiento para MRSA (en espera de los resultados del cultivo y la susceptibilidad) (algoritmo 2). Además, el
tratamiento inicial de los pacientes con infección purulenta en asociación con una úlcera por presión, un sitio de infección
perioral o perirrectal o necrosis cutánea prominente debe consistir en una terapia antimicrobiana que incluya cobertura
empírica para microorganismos gramnegativos y anaerobios (pendiente de cultivo). y resultados de susceptibilidad). La
duración de la terapia debe individualizarse según la respuesta clínica. (Consulte 'Enfoque de la terapia con antibióticos'
más arriba).
●La duración de la terapia con antibióticos para el tratamiento de la infección purulenta debe individualizarse según la
respuesta clínica. Los pacientes con MRSA que responden a la terapia oral generalmente se tratan durante 5 días; La
extensión de la duración (hasta 14 días) puede estar justificada en el contexto de una infección grave, respuesta lenta al
tratamiento o inmunosupresión. Los pacientes con infección que justifique la terapia parenteral (en ausencia de bacteriemia
o afectación más allá de los tejidos blandos) generalmente se tratan por una duración total de 5 a 14 días. Una vez que hay
signos de mejoría clínica sin evidencia de toxicidad sistémica, los antibióticos pueden pasar de la terapia parenteral a la
oral. (Consulte 'Duración de la terapia' más arriba).