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Colecistitis Aguda

Enviado por Dr.Reinaldo Jiménez Prendes


1. Etiología, incidencia y factores de riesgo
2. Clasificación según etiología
3. Clasificación anatomoclinica
4. Fisiopatogenia
5. Cuadro Clínico
6. Exploración Clínica
7. Exámenes Complementarios
8. Complicaciones de colecistitis aguda
9. Tratamiento
10. Clases raras de colecistitis aguda
11. Bibliografía
La Colecistitis Aguda es la afección más espectacular y característica de la
patología de las vías biliares; es un proceso inflamatorio que se desarrolla en la
pared de la vesícula biliar, siendo la complicación más frecuente de la
colecistitis crónica. Constituye uno de los cuadros de urgencia de origen
abdominal más frecuentes superado sólo por la apendicitis aguda.
Etiología,incidencia y factores de riesgo:
La causa principal de la colecistitis aguda es la colelitiásis cuyos cálculos
obstruyen el cístico generando el 95% de los casos. En el 5% la colecistitis aguda
obedece otras causas como el edema de la mucosa del conducto cístico, y este
porcentaje comprende a la colecistitis aguda alitiásica para la cual concurren
otros factores como sepsis, traumatismos, consumo de alcohol, afecciones del
colágeno, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y diabetes.
No debe dejarse de mencionar como propiciadores de la colecistitis aguda,
menos frecuentemente, la volvulación de la vesícula biliar, la angulación del
sifón vesicular, tumores benignos, quistes, el cáncer vesicular, y aun las
anomalías vasculares excepcionalmente. La colecistitis aguda ocurren con más
frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven más comunes con la edad en
ambos sexos.
Clasificación según etiología:
1.Colecistopatía mecánica
2.Colecistopatía séptica
3.Colecistopatía química
4.Colecistopatía isquemia (lesión vascular)
Colecistopatía mecánica
Es la mas frecuente de las colecistitis aguda.
•Causas orgánicas:
Litiasis vesicular
Lesiones cicatrízales del cístico
Neoplasia primitiva vesicular
Neoplasia primitiva hepatocoledoco
Adenopatía metastásica
Vólvulo de la vesícula.
Parasitarias
•Causas espasmódicas:
Espasmo del esfínter de lutkens-Oddis
Colecistopatía séptica:
• Por continuidad canalicular
• Por vía hematógena (metastásica)
• Por contigüidad
Gérmenes mas frecuentes
: Anaerobios Gram negativo,
Proteus,E. col., Klebsiella, Enterobacter y bacteroides fragilis
La frecuencia de infecciones de anaerobios aumenta en los ancianos.
Colecistopatía química:
Es aquella en que se produce penetración del jugo pancreático en su interior por
una perturbación circulatoria biliopancreatica.

Colecistopatía isquémica (Variedad muy rara):


Etiología:
Vólvulos de vesícula con compresión de la arteria cística
Trombosis o embolia capaces de originar infarto de la pared vesicular.
Compresiones extrínsecas de los vasos nutricios por adenopatía o cálculos
enclavados
en el cístico.
Síndrome de (ptosis) apoplejía vísceral de gregoine-couvelaire
Colecistitis disecante exfoliatrices.

CLASIFICACION ANATOMOCLINICA
Vesícula biliar edematos :- Donde la pared presenta un grado variable de edema
y congestión vascular
Vesícula biliar supurada:- Existe infiltración celular inflamatoria importante
con obstrucción de la mucosa que esta en relación con los trastornos vasculares.
Vesícula biliar gangrenosa:- Donde existe infarto hemorrágico agudo con
necrosis y la perforación es la etapa sucesiva.
Vesícula biliar Perforada :-La vesícula se presenta tumefacta, edematosa, con
serosa hiperémica, con áreas de necrosis y pseudo membrana.
En estadios mas avanzados se produce la inflamación e infiltración de los
órganos vecinos dando lugar al Plastrón Vesicular donde participan el colon
transverso, colon derecho y su meso, epiplón mayor, estómago y duodeno y
peritoneo parietal anterior.
Fisiopatogenia
A consecuencia de la obstrucción cística, la vesícula, sea litiásica o alitiásica se
afecta por etapas biofísicas, bioquímicas, hipertensas y bacteriológicas, que
sigue una de dos formas clínicas: una es la regresión fisiopatológicas en un
período de 72 horas de promedio que ocurre en el 90 a 95% de los casos, y la
otra conducta evolutiva es la persistencia y agravamiento de la afección con
complicaciones.
La bilis atrapada se concentra y causa la inflamación química de la mucosa
vesicular por liberación de fosfoquinasa que desdobla los fosfolípidos y causa
acumulación de presión en la vesícula, lo cual puede conducir a la infección
bacteriana con virulencia aumentada y perforación. La producción de moco
aumenta la presión intra vesicular y genera dolor afectando la circulación
venosa y arterial con isquemia de la pared, áreas de infarto, perforación y aun
gangrena de la vesícula. La repercusión sistémica dará lugar a bacteriemia,
fiebre, leucocitosis e incremento de las transaminasas.
Cuadro Clínico:
Síntomas
La colecistitis aguda tiene un complejo sintomático caracterizado por
manifestaciones locales en el hipocondrio derecho y manifestaciones sistémicas
que comprometen el resto del organismo.
Signos y Síntomas Locales:
1. Dolor: Se localiza en el punto de Murphy bajo el reborde costal en la línea
medio clavicular y se irradia hacia el hombro y región escapular homo laterales.
Se presenta generalmente después de comidas ricas en grasas o alimentos no
tolerados por el hígado, es de gran intensidad y se mantiene por varias horas,
generalmente setenta y dos, constituye un buen indicador del proceso, pues
remite si la afección se resuelve o aumenta de intensidad cuando aparece alguna
complicación.
2. Masa Dolorosa Palpable: De localización subcostal en la línea medio
clavicular. Corresponde al fondo de la vesícula biliar inflamada. Es dolorosa a la
palpación. Se presenta del 20 al 33%.
Signos y Síntomas Sistémicos:
1. Náuseas y Vómitos: En el 60% de los casos.
2. Fiebre Moderada: 38 a 39º, con frecuencia de 50 a 60%, eventualmente
acompañada de escalofríos.
3. Ictericia: Aparece en el 20% de los pacientes, es de ligera intensidad. Se la
explica por comprensión de la vía biliar principal por la vesícula tumefacta.
4. Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000 leucocitos, causada por la
proliferación y virulencia de las bacterias del contenido vesicular y la eventual
bacteriemia.
Exploración Clínica:
1.Hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, el epigastrio o en ambos
sitios.
2.Signo de Murphy: Interrupción de la inspiración durante la palpación
profunda del cuadrante superior derecho, no es constante pero si
patognomónico cuando se presenta.
3.Se palpa una tumefacción en región vesicular.
4.Ictericia en el 10% de los casos.
La evolución clínica de la colecistitis aguda es prácticamente periódica. Los
síntomas se mantienen por un término de 72 horas en el 90% de los pacientes,
remitiendo espontáneamente y normalizándose el paciente en el lapso de ocho a
diez días. En cambio, si al contrario el cuadro no remite y se intensifica el dolor,
los signos locales, la fiebre, la leucocitosis y se agrava el estado general del
paciente, debe admitirse la inminencia o que ya se ha instalado muy
probablemente una complicación como empiema, perforación o otra.
Exámenes Complementarios
Radiografía simple de abdomen:
Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona
evidencias específicas de colecistitis aguda. En el 20 % pueden verse los
cálculos, si son radioopacos. En la colecistitis enfisematosa se delineará la
silueta de la vesícula.
Ultrasonografia abdominal:
Es la técnica diagnóstica de elección. Es un método seguro, rápido y exacto para
establecer el diagnóstico de colecistitis aguda, con una sensibilidad que oscila
entre el 90 y el 95 %, y una especificidad entre el 70 y el 90 %. Ésta depende de
una serie de criterios que se clasifican en mayores y menores.
Criterios UTS Mayores:
• Litiasis impactada en el cuello de la vesícula o en el conducto cístico.
• Edema de la pared vesicular mayor de 3 mm.
• Banda intermedia continua y focal hiperecogénica.
• Gas intraluminal con sombra posterior.
• Murphy ecográfico, que consiste en hipersensibilidad vesicular focal bajo el
transductor. Aunque es operador dependiente, tiene un valor predicativo
positivo del 92 %.
• Marcada irregularidad y un engrosamiento asimétrico dela pared vesicular,
presente en la Colecistitis Gangrenosa .
Criterios UTS Menores:
• Presencia de calculo en la vesícula.
• Liquido peri vesicular en ausencia de Ascitis, que puede implicar una
perforación localizada y un absceso.
• Bilis de éxtasis.
• Dilatación de la vesícula y forma esférica.
Gammagrafía:
Utiliza derivados del ácido iminodiacético marcados con 99m Tc. La
sensibilidad oscila entre el 95 y el 97 %; y la especificidad, entre el 90 y el 97 %.
La ausencia de relleno vesicular evidencia la obstrucción del cístico y es la
característica distintiva de la colecistitis aguda, mientras que la visualización de
una vesícula normal la descarta. Es necesario tomar imágenes tardías, ya que en
diversas situaciones, como enfermedad hepática y colédocolitiasis, se puede
rellenar la vesícula después de varias horas.
Para evitar esta demora se puede usar sulfato de morfina i.v. en los pacientes sin
relleno en 30-60 minutos. Esto aumenta la presión del esfínter de Oddi y
favorece el reflujo de bilis hacia la vesícula. Puede haber falsos positivos en la
colecistitis crónica, enfermedad hepática, ayuno prolongado, nutrición
parenteral total y enfermos críticos.
Otras técnicas:
La Colecistografía Oral no es útil en la colecistitis aguda.
La CPRE sólo tiene cabida en los pacientes que tienen además cálculos
impactados
en el colédoco.
La tomografía axial y la Resonancia Magnética sólo estarán indicadas en
el
diagnóstico diferencial de casos muy seleccionados.
Complicaciones de colecistitis aguda
a. Perforación 1. Con acción localizada
2. Con peritonitis generalizada
b. Absceso pericolecístico
c. Empiema
d. Ruptura
e. Gangrena
f. Fistulización 1. Colecistointestinal
a) Colecistoduodenal
b) Colecistoyeyunal
2. Colecistocolónica
3. Colecistoduodenocolónica
g. Íleo Biliar
h. Absceso Subfrenico
a.Perforación
La perforación tiene dos modalidades: con acción localizada y con peritonitis
generalizada.
1.
Perforación con invasión localizada es la localización de la pérdida
alrededor de la vesícula. Se produce cuando hay reacción peritoneal con
concurrencia del epiplón mayor para confinar el pus y originar un absceso
pericolecístico o una peritonitis localizada.
Los signos locales y efectos sistémicos se exacerban; el dolor se intensifica con
reacción peritoneo-parietal de contractura. Los síntomas generales igualmente
aumentan: fiebre, escalofríos y leucocitosis de 20.000 o más. Para el diagnóstico
es útil el ecosonograma.
El tratamiento: Colecistectomía y evacuación del absceso con drenaje, en la base
de antibióticos y bactericidas.
2. Perforación con peritonitis generalizada es la difusión de la biliopus,
al resto de la cavidad peritoneal, se da cuando no hay reacción
peritoneoepiploica tabicante y se contamina toda la cavidad peritoneal
produciendo peritonitis generalizada. Los signos y síntoma son los
correspondientes a esta última afección.
El diagnóstico es clínico e imagenológico, con punción diagnóstica dirigida que
propiciará cultivo y antibiograma del contenido.
El tratamiento es el normativo de peritonitis generalizada con derrame y lavado
peritoneal; y colecistectomía si el estado general lo permite, evacuación del pero
si el riesgo operativo es alto. Si las complicaciones generales del paciente lo
permiten se efectuará colecistectomía. . La mortalidad alcanza el 15 a 20%.
b. Absceso Pericolecístico
Es la más frecuente de las complicaciones. Consiste en la colección de pus
alrededor de la vesícula, proveniente de una perforación de la misma o aun sin
perforación o ruptura vesicular por diapédesis de los elementos contaminantes
a través de la pared vesicularEl diagnóstico es clínico-imagenológico. El
tratamiento consiste en la evacuación, lavado y colecistectomía.
c. Empiema(Piocolecisto)
Es la transformación del contenido de la vesícula en pus. Resulta de la invasión,
proliferación e incremento de la virulencia de las bacterias que contaminan el
contenido de la vesícula, transformándola en una bolsa de pus a tensión.
La sintomatología del empiema corresponde a la infección de la vesícula y sepsis
abdominal con todo el complejo local y sistémico de dolor, fiebre, taquicardia,
escalofríos y leucocitosis de sobre 20.000. Es lo más común de las
complicaciones, alrededor del 50% de ellas, con un índice de mortalidad de un
15%.
El diagnóstico es clínico, ecosonográfico y hemático. El tratamiento consiste en
colecistectomía de urgencia, o colecistostomía si la flogosis local y el mal estado
del paciente requieren un tiempo quirúrgico menor y acción menos
traumatizante.
d. Ruptura de la Vesícula
Se ha descrito como una de las complicaciones más serias. Confluyen
anatomopatológicamente el aumento del contenido vesicular y su acción sobre
las paredes de la misma que experimenta el colapso circulatorio venoso arterial
con presencia de isquemia e infartos múltiples; el aumento de la tensión intra
vesicular actuando sobre una pared debilitada produce la ruptura de la misma.
La salida violenta del contenido vesicular altamente contaminante produce una
reacción peritoneal localizada inicialmente pero que rápidamente se extiende.
El diagnóstico es ecosonográfico. El tratamiento es la colecistectomía con
drenaje. La mortalidad es elevada, alrededor del 20%.
e. Gangrena Vesicular
Es el estado más avanzado de daño de la pared vesicular y clínicamente el más
grave. Se produce por isquemia de la pared y necrosis localizada o total, con
distensión de la vesícula por un contenido empiematoso; pudiendo contribuir la
torsión de la vesícula. Suele presentarse en diabéticos e inmunodeprimidos.
En la presencia bacteriana predominan anaerobios y clostridios.
La gangrena vesicular puede presentar perforación y ruptura con alivio pasajero
del dolor por cese de la distensión que se reactiva por la irritación que produce
el contenido extravasado. El diagnóstico se hace por imágenes y el tratamiento
es la colecistectomía con saturación antibiótica del paciente.
f. Fistulización
Las fístulas constituyen el 2 al 3% de las complicaciones; las más frecuentes son
las colecistoduodenales y las colecistocolónicas constituyendo las primeras el
75% y las segundas el 15% del universo de las fístulas vesiculares. Les siguen en
frecuencia las colecistoduodenocolónicas, colecistogástricas y colecistoentéricas.
Las fístulas se originan por la aposición de la vesícula a una víscera hueca vecina
cuya pared irrita y al producirse la perforación vesicular compromete la pared
de la víscera a que está adherida, circunscribiéndose de adherencias
peritoneales.
Clínicamente son difíciles de diagnosticar, y ocasionalmente pueden descubrirse
por la tinción de las vías biliares en un estudio radiológico gastroduodenal o
colónico. El tratamiento consiste en colescistectomía y rafia del defecto en el
tubo digestivo.(Fistulectomia)
g. Íleo Biliar
Es la complicación originada por el paso de un cálculo biliar de 2 a 2.5
centímetros por una fístula colecistoentérica, sea en el duodeno o en el yeyuno y
el alojamiento o "entrampamiento" del cálculo en el íleon terminal (válvula
ileocecal generalmente) por no poder franquearla. La sintomatología
corresponde a un abdomen agudo obstructivo intestinal.
La imagen radiológica que proporciona el tránsito gastrointestinal se conoce
como de "serpiente con cabeza blanca" por la presencia del medio de contraste
en el íleon y la imagen de substracción producida por el cálculo frente a la
válvula ileocecal. El tratamiento consiste en la extracción del cálculo y sutura de
la incisión. No se efectúa en la misma intervención la reparación de la fístula
colecistoentérica.
El diagnostico se realiza por una triada clínica de neumobilis, radiopacidad en
FID y placa de oclusión intestinal.
En la operación debe explorarse todo el intestino delgado para descubrir si hay
cálculos en el lumen, que si hubieran se los haría progresar hasta el íleon
terminal para utilizar incisión y no hacer otra enterotomía para su extracción. El
íleo biliar no tratado produce 15% de óbitos.
i.Plastrón Vesicular
Es la complicación que se produce cuando se limita un absceso tanto por el
epiplón como la aposición del intestino con producción de fibrina y membranas
fibrinoleucocitarias. El tratamiento consiste en analgesia, hidratación y
Antibioticoterapia con el seguimiento por eritrosedimentación semanal; si
evaluación favorable tto quirúrgico a los 6 meses, si por el contrario aparecen
complicaciones se realiza tto quirúrgico de urgencia.
Tratamiento
El tratamiento de la colecistitis aguda es el punto clave de su estudio. Por
tratarse de una acción compleja e ineludible, hay múltiples criterios en cuanto a
su secuencia.
La escuela europea era partidaria del tratamiento médico y no de la
intervención quirúrgica inicial por la resolución espontánea del 95% de los casos
casi siempre en el término de 72 horas, lo que permite diferir la operación y solo
acometerla inicialmente en las complicaciones. Por su parte la escuela
americana fue siempre mas intervensionista y propugnaba realizar el
tratamiento quirúrgico de entrada.
Al presente se admite que la meta es la solución del problema extirpando la
vesícula biliar, pero siguiendo una secuencia metodológica que tienen dos
etapas o momentos: el tratamiento básico inicial y la intervención quirúrgica
oportuna y definitiva, es decir la colecistectomía. Estos dos momentos son
concordantes y en la práctica se complementan y aun se superponen.
Tratamiento Básico o Inicial
El objetivo es lograr la restauración del paciente combatiendo el dolor, la
infección, el desequilibrio hidroelectolítico y atendiendo la nutrición para la
estabilización del paciente y la curación de la colecistitis aguda. Habrá por tanto
que administrar analgésicos, antibióticos, restablecer el balance
hidroelectrolítico. Estas medidas requieren la observación y atención
permanente del paciente en el área de emergencias. Si en el curso de las
primeras 8 horas los síntomas se acentúan debe intervenirse al paciente para
evitar alguna complicación.
Consta de:
• Signos Vitales cada 2h.
• Sonda nasogastrica aspirando cada 3h y anotando lo drenado en hoja de
balance.
• Hidratación Parenteral.
• Antibioticoterapia.
• Analgésicos y Antiespasmodico
• Medir Diuresis
• Indicar Complementarios.
En conclusión este tratamiento básico inicial puede constituirse en definitivo o
en la primera fase del tratamiento quirúrgico.
Tratamiento Quirúrgico
Se acepta que el tratamiento indicado para la colecistitis aguda es la
colecistectomía, sin embargo las condiciones del paciente de alto riesgo pueden
adquirir distintas técnicas como la colecistostomia. Otra técnica es la
colecistectomía Laparoscopica.
Colecistectomía
Se discute sólo la oportunidad de su ejecución en función de las particularidades
de los pacientes, y puede se:
a. Operación de Urgencia
b. Operación Diferida u Obligadamente Pospuesta
a. Operación de Urgencia:
La obliga la gravedad de la colecistitis aguda; ante la inminencia de
complicaciones o mayormente si ya se han presentado.
b. Operación Diferida u Obligadamente Pospuesta:
Comprende a los pacientes cuya colecistitis aguda tienen caracteres moderados,
son semejantes a los del grupo anterior pero con la agravante de tener
enfermedadescrónicas que incrementan el riesgo quirúrgico y que obligan a
tratar al paciente mejorándolo de su enfermedad para operarlo en un tiempo
prudencial para evitar que sobrevenga otro episodio de colecistitis, antes
estimaba seis semanas, pero hoy lo determina la recuperación del paciente.
Acceden a esta cronología del 15% de los pacientes.
II. Clases raras de colecistitis aguda
a. Colecistitis Enfisematosa
b. Colecistitis Tifoidea
c. Colecistitis por Torsión
d. Colecistitis por Neoplasia
Colecistitis Aguda Enfisematosa
La colecistitis aguda enfisematosa se caracteriza por la presencia de gas en las
paredes y en el interior de la vesícula; este es su signo físico más importante.
Además suele encontrarse aire en los conductos biliares. Es una de las más
graves ocasionando una mortalidad 10 veces mayor que las otros tipos de
colecistitis. El 75% afecta a los hombres y el 25% a mujeres. El 30% de los
afectados son diabéticos.
Etimológicamente, sobre el 50% de los casos origina el clostridium Welchii y se
han cultivado de su contenido: Echerichia Coli, estreptocos anaerobios y
bacterioides frágiles. Predominan las bacterias aerógenas formadoras de gas.
Comúnmente hay gangrena de la pared vesicular y litiasis en el 70% con
obstrucción del conducto Cístico.
Fisiopatogénicamente se produce hipersecreción de la pared y producción de
gases, por los microorganismos areógenos, que distenderá la vesícula, colapsará
la circulación de la pared que se necrosará sumando al enfisema la gangrena y
perforación cuyo contenido expulsando causará peritonitis generalizada.
La sintomatología es la que corresponde a una forma grave de colecistitis aguda
exacerbada por el aporte tóxico de los clostridios e inmunodepresión de la
diabetes cuando está presente en el 40% o de otros factores inmunodepresores.
El diagnóstico es imagenológico. Tanto la radiografía como el ultrasonido y
mayormente TAC definen el componente gaseoso. Puede recurrirse a la
imaginología contrastada para evitar la duda de que el gas corresponda al de las
asas intestinales circundantes. El tratamiento es de colecistectomía en la base de
antibioterapia específica. El pronóstico está afectado por una mortalidad del
40%.
Colecistitis Aguda Tifoídica
Esuna forma de colecistitis aguda poco frecuente pero grave que generalmente
se complica con perforación. Aparece en el curso de la tercera semana de la
tifoidea en las formas clínica o subclínica de la enfermedad. La caracteriza e
identifica encontrar B. De Ebertn en la bilis vesicular de esta colecistitis aguda.
Generalmente son vesículas alitiásicas. También se presenta la colecistitis
tifoídica en paciente sanos de Salmonella Typhi. El tratamiento es la
colecistectomía en al base antibioterapia específica.
Colecistitis Aguda por Torsión
Es una forma rara de colecistitis aguda de sintomatología muy severa pues
puede evolucionar el infarto hemorrágico del órgano.
Su etiopatogenia obedece a una anomalía anatómica de la vesícula con una de
estas dos variables: se trata que no están adosadas al hígado y que penden del
conducto cístico y la arteria cística o se trata de vesículas que poseen un meso
complaciente de uno a dos centímetros.
En ambos casos las vesículas pueden dar una rotación de 180º o más generando
el "bloqueo" de cístico y la arteria cística y conduciendo por torsión al infarto
hemorrágico. Casi siempre son vesículas litiasicas.
La sintomatología de estas colecistitis aguda es muy intensa y es frecuente
palpar semiológicamente la vesícula. El diagnóstico es un imagenológico y el
tratamiento es colecistectomía temprana para evitar la necrosis.
Colecistitis Aguda por Neoplasias
La colecistitis aguda puede ser causada por la presencia y acción ponderal de
neoplasias benignas (mioblastos de células granulares, o pólipos), o neoplasias
malignas (carcinoma) que siendo elementos que ocupan espacio pueden
obstruir el infundíbulo vesicular o el conducto cístico creando las condiciones
anatomopatológicas y etiopatogénicas que producen la Colecistitis aguda.
Por tanto, no nos referimos a la posibilidad de que la neoplasia maligna en su
evolución invada el lumen de al vesícula obstruyéndola, sino a la posibilidad de
que como extraño y estructura volumétrica bloquea el infundíbulo o el conducto
cístico y el drenaje de la bilis originando la colecistitis aguda. El diagnóstico es
ecosonográfico y el tratamiento quirúrgico.
BIBLIOGRAFÍA
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Autores:
Dr. Reinaldo Jiménez Prendes
Especialista en Cirugía General.Hospital de Excelencia de Cienfuegos Cuba.
Rjimenez[arroba]gal.sld.cu
Dr. Jesus Iván González Batista
Dra. Nancy Capín Sarria B

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Criterios intervencionistas en la colecistitis aguda


Un reto para el cirujano
Enviado por Dr. Yandy Rodríguez Acosta
1. Resumen
2. Introducción
3. Material y método
4. Resultados
5. Análisis y discusión
6. Referencias bibliográficas
RESUMEN
Fundamento: La Colecistitis Aguda representa un problema de salud serio a
nivel mundial diagnosticándose cada año alrededor de 800 mil casos nuevos.
Este trabajo se desarrolló con el objetivo de mostrar el impacto del
cumplimiento de los Criterios Intervencionistas en la Colecistitis Aguda.
Método: Se realizó un estudio prospectivo (tipo de estudio descriptivo) donde
se censaron por un método aleatorio por conglomerados en tiempo, todos los
casos que llegaron a cuerpo guardia de cirugía general del Hospital Provincial
Clínico- Quirúrgico Docente Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos ( 100
casos) en el periodo comprendido entre Enero y Diciembre del año 2005.
Resultados Fundamentales: A pesar de la Colecistitis Aguda ser intervenida
de urgencia, teniendo en cuenta los criterios intervencionistas, existieron pocos
aspectos técnicos desfavorables que contraindican el proceder, siendo más
frecuente esta patología en la cuarta y sexta década de la vida y en el sexo
femenino. Además la Colecistitis Aguda operada de urgencia tiene una buena
evolución post-operatoria, necesitando ser reintervenidos pocos pacientes,
lográndose disminuir la estadía hospitalaria y los costos hospitalarios con un
cumplimiento adecuado de los Criterios Intervencionistas.
Palabras claves: Colecistitis aguda. Vía biliar principal. Vesícula.
INTRODUCCIÓN
La Colecistitis Aguda es la complicación más común de los cálculos biliares y
una causa frecuente de urgencias abdominales, en especial en mujeres de edad
madura y avanzada, casi el 20 % de las 500 000 Colecistectomía que se
practican cada año en Estados Unidos es por Colecistitis Aguda.
La inflamación aguda de la vesícula biliar se relaciona con la obstrucción del
conducto cístico, que suele deberse al impacto de un cálculo biliar en el mismo o
en el infundíbulo. No se ha aclarado el mecanismo por el cual se desarrolla la
colecistitis.
Muchos pacientes con Colecistitis Aguda tienen antecedentes de cólico biliar
episódico. El dolor relacionado con la inflamación aguda de la vesícula biliar es
de inicio y carácter similares al cólico biliar pero persiste más de las 4-6 horas
usuales y quizás no vomita durante varios días.
Con el tiempo y la progresión de la enfermedad la vesícula biliar se distiende, la
inflamación se extiende al peritoneo parietal contiguo y el paciente se queja de
un dolor en el cuadrante superior derecho mas localizado.
En el mundo contemporáneo existen dos vertientes en el tratamiento de esta
entidad están los que prefieren el tratamiento medico y posteriormente la
intervención quirúrgica, argumentando que el proceso inflamatorio dificulta el
proceder de urgencia, corriendo el riesgo de mayores complicaciones, y el grupo
que defiende los criterios intervencionistas donde preconizan que el edema de la
pared vesicular por el proceso inflamatorio, ayuda al plano de clivaje para la
disección del órgano, disminuyendo de esta forma la estadía y los costos
hospitalarios.
En nuestro hospital esta entidad constituye una de las enfermedades trazadoras
en la urgencia con más alta morbilidad es por eso que se tuvieron en cuenta los
criterios intervencionistas, mejorando la calidad de vida de estos enfermos. Con
este estudio pretendemos mostrar el impacto del cumplimiento de los Criterios
Intervencionistas en la Colecistitis Aguda.
MATERIAL Y MÉTODO.
Nuestro trabajo es un estudio prospectivo (tipo estudio descriptivo) donde se
censaron por un método aleatorio por conglomerados en tiempo, todos los casos
con diagnóstico de Colecistitis Aguda que llegaron a cuerpo guardia de cirugía
general del Hospital Provincial Clínico- Quirúrgico Docente Dr. Gustavo
Aldereguía Lima de Cienfuegos (100 casos) en el periodo comprendido entre
enero y diciembre del año 2005.
La información se obtuvo mediante encuesta, siendo revisadas las historias
clínicas y contemplándose las siguientes variables: edad, sexo, conducta
quirúrgica, aspectos técnicos quirúrgicos de interés, tiempo quirúrgico
empleado, reintervenciones y sus causas así como la correlación clínico-
patológica y la estadía y costo hospitalario.. Todos estos datos fueron
procesados en una base de datos creada en Epinfo versión 6.0, mostrándose los
resultados en tablas de Microsoft Word del Windows- NT.

RESULTADOS
Los cirujanos que tratan pacientes con un cuadro abdominal agudo encuentran
frecuentemente Colecistitis Aguda. Para exponer nuestros resultados lo
haremos de la siguiente manera:
1. Caracterización general de los pacientes con Colecistitis Aguda (tabla 1.1).
2. Proceder empleado en el seguimiento y tratamiento del paciente con una
Colecistitis Aguda y su impacto en la calidad de vida del mismo (tablas 2.1-
2.5).
3. Relación entre la conducta tomada y la repercusión hospitalaria de los
pacientes con Colecistitis Aguda (tabla 3.1).
Procederes empleados en el tratamiento y seguimiento del paciente
con una Colecistitis Aguda.
En la actualidad existe un argumento firme basado en las mejores evidencias
disponibles de que cuando los enfermos portadores de una Colecistitis Aguda
son tratados e intervenidos de forma urgente (criterios intervencionistas) el
proceder no se dificulta técnicamente ya que el edema de la pared favorece el
plano de clivaje, quedando demostrado en nuestro estudio, haciendo un uso
correcto de la profilaxis antibiótica la infección del sitio operatorio es mínima,
resultados similares obtuvieron Espinosa GR 6 y Fernández Céspedes AL 7.
Los tiempos quirúrgicos en otros estudios se comportaron similares al nuestro
siendo los mismos en su mayoría menores de dos horas donde Apstein MD 1, lo
argumente de esta forma.
Cumpliendo los criterios intervencionistas evitamos la aparición de
complicaciones y nos permite la ubicación del operado en sala abierta y no el
uso de los cuidados progresivos demostrado por Cuschieri A 3.
La correlación clínico patológica es buena, poniendo de manifiesto que esta
entidad no constituye una problemática en su diagnostico y su manejo
quirúrgico de urgencia, donde Brady 2 plantea resultados similares al nuestro.
Cuando el enfermo acude de forma rápida y el cumplimiento de los criterios
intervencionista es adecuado son mínimas las causas que producen una
reintervención, así como la posibilidad de que el enfermo fallezca, de este forma
lo argumenta también Da Silva Alcino L 5.
Relación entre la conducta tomada y la repercusión hospitalaria de
los pacientes con Colecistitis Aguda.
El personal médico establece guías y normasadecuadas basadas en la
experiencia personal y en las evidencias disponibles, así como su cumplimiento
por los médicos es el adecuado, existe un mejoramiento continuo de la calidad
hospitalaria con una repercusión económica para la institución, donde se logra
la disminución de la estadía hospitalaria, los costos y mejor calidad de vida para
el paciente. De esta forma también lo expresa Fernández Céspedes en su trabajo
7
.
Colecistitis aguda
Imágenes

El sistema digestivo
Tomografía computarizada de una colecistitis

Colangiograma de una colecistitis

Colecistolitiasis

Colangiograma de cálculos

Órganos del sistema digestivo

Colecistectomía - Serie

Lea más
Bilis

Cálculos biliares

Dolor abdominal

Empiema

Extirpación laparoscópica de la vesícula biliar

Peritonitis
Instrucciones para el paciente
Alta tras cálculos biliares

Alta tras extirpación abierta de la vesícula biliar

Alta tras extirpación laparoscópica de la vesícula biliar

Es una inflamación repentina de la vesícula biliar que causa dolor abdominal intenso.
Ver también: colecistitis crónica
Causas
En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es causada por la presencia de cálculos
biliares en la vesícula biliar. Una enfermedad grave y, en raras ocasiones, tumores de la
vesícula biliar también la pueden causar.
La colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vesícula. La acumulación de
la bilis ocasiona irritación y presión en la vesícula, lo cual puede conducir a infección
bacteriana y perforación del órgano.
Los cálculos biliares ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres y se
vuelven más comunes con la edad en ambos sexos. La tasa de este tipo de cálculos es
mayor en los aborígenes estadounidenses.
Síntomas
El síntoma principal es el dolor abdominal que se localiza en la parte superior derecha o
media del abdomen. El dolor puede:
• Ser agudo, de tipo cólico o sordo
• Aparecer y desaparecer
• Irradiarse a la espalda o por debajo del omóplato derecho
• Ocurrir en cuestión de minutos después de una comida
Otros síntomas que pueden ocurrir abarcan:
• Llenura abdominal
• Heces de color arcilla
• Fiebre
• Náuseas y vómitos
• Coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los ojos (ictericia)

Pruebas y exámenes
Un examen físico mostrará que el abdomen es sensible al tacto.
El médico puede ordenar los siguientes exámenes de sangre:
• Amilasa y lipasa
• Bilirrubina
• Conteo sanguíneo completo (CSC) : puede mostrar un conteo de glóbulos
blancos más alto de lo normal
• Pruebas de la función hepática
Los exámenes imagenológicos que pueden mostrar cálculos biliares o inflamación son,
entre otros:
• Ecografía abdominal
• Tomografía computarizada abdominal
• Radiografía abdominal
• Colecistografía oral
• Gammagrafía de la vesícula biliar con radionúclidos

Tratamiento
Busque asistencia médica inmediata para el dolor abdominal intenso.
En la sala de emergencias, a los pacientes con colecistitis aguda se les suministran
líquidos por vía intravenosa y antibióticos para combatir la infección.
Aunque la colecistitis se puede resolver por sí sola, se necesita la cirugía para extirpar la
vesícula biliar (colecistectomía) cuando la inflamación continúa o reaparece. Esta
operación se debe realizar lo más pronto posible, aunque algunos pacientes no necesitan
cirugía inmediatamente.
El tratamiento no quirúrgico comprende analgésicos, antibióticos para combatir la
infección y una dieta baja en grasa (cuando se puede tolerar la comida).
La cirugía de emergencia puede ser necesaria cuando se presenta gangrena (muerte del
tejido), perforación, pancreatitis o inflamación del conducto colédoco.
Ocasionalmente, en pacientes muy enfermos, se puede colocar una sonda a través de la
piel para drenar la vesícula hasta que el paciente mejore y pueda someterse a la cirugía.
Pronóstico
Los pacientes a quienes se les practica una cirugía para extirpar la vesícula
generalmente tienen un buen pronóstico.
Posibles complicaciones
• Empiema (pus en la vesícula biliar)
• Gangrena (muerte del tejido) de la vesícula biliar
• Lesión de las vías biliares que drenan el hígado (una complicación rara de una
colecistectomía)
• Pancreatitis
• Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen)

Cuándo contactar a un profesional médico


Consulte con el médico si persiste el dolor abdominal intenso.
Solicite una cita médica si los síntomas de la colecistitis reaparecen después de un
episodio agudo.
Prevención
La extirpación de la vesícula biliar y de los cálculos biliares puede prevenir ataques
posteriores. Siga una dieta baja en grasa en caso de ser propenso a ataques de este tipo
de cálculos.
Nombres alternativos
Colecistitis de tipo agudo
Colecistitis crónica
Imágenes

Tomografía computarizada de una colecistitis

Colangiograma de una colecistitis

Colecistolitiasis

Colangiograma de cálculos

Lea más
Bilis

Cáncer

Colecistitis aguda

Crónico(a)

Extirpación laparoscópica de la vesícula biliar

Pancreatitis

Instrucciones para el paciente


Alta tras cálculos biliares

Alta tras extirpación abierta de la vesícula biliar

Alta tras extirpación laparoscópica de la vesícula biliar

Es la inflamación e irritación prolongada de la vesícula biliar.


Causas
La colecistitis crónica es causada por ataques repetitivos de colecistitis aguda, lo cual
lleva al engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar. La vesícula biliar comienza a
encogerse y finalmente pierde su capacidad para desempeñar su función de concentrar y
almacenar la bilis.
La enfermedad es más frecuente en mujeres que en hombres y la incidencia aumenta
después de los 40 años. Tener antecedentes de colecistitis aguda y la presencia de
cálculos biliares son factores de riesgo para esta enfermedad.
Síntomas
• Náuseas
• Dolor abdominal superior que dura más de una hora
• Vómitos

Pruebas y exámenes
Los exámenes que revelan la presencia de cálculos o una inflamación en la vesícula
biliar son:
• Tomografía computarizada del abdomen
• Ecografía abdominal
• Gammagrafía de la vesícula biliar (gammagrafía hepatobiliar con ácido
iminodiacético: HIDA, por sus siglas en inglés )
• Colecistografía oral

Tratamiento
La cirugía es el tratamiento habitual. La extirpación quirúrgica de la vesícula biliar
(colecistectomía)puede realizarse como un procedimiento abierto o laparoscópico. El
procedimiento abierto requiere una gran incisión. En la cirugía laparoscópica, se utilizan
instrumentos y una pequeña cámara colocada a través de un grupo de pequeñas
incisiones.
A los pacientes que no son buenos candidatos para la cirugía debido a otras
enfermedades o afecciones se les pueden disolver los cálculos.
Pronóstico
La colecistectomía es un procedimiento común que ofrece un riego bajo.
Algunos pacientes continúan experimentando molestia en el abdomen después de la
colecistectomía, pero es probable que esto sea causado por otra afección. En ocasiones,
la colecistectomía causa diarrea crónica.
Posibles complicaciones
• Cáncer de la vesícula biliar (rara vez)
• Pancreatitis
• Empeoramiento de la afección

Cuándo contactar a un profesional médico


Solicite una cita con el médico si presenta cualquier síntoma de colecistitis.
Prevención
Esta enfermedad no siempre puede prevenirse. Sin embargo, el hecho de evitar el
sobrepeso puede ser efectivo.
Nombres alternativos
Colecistitis de tipo crónico
Dr. Carlos Morán Vera
Introducción.-
La Colecistitis Aguda es la afección más espectacular y característica de la patología de las
vías biliares; es la complicación más frecuente de la colecistitis crónica. Dada la versatilidad de
sus síntomas presididos por el dolor es el factor etiológico porcentualmente mayor de abdomen
agudo, superado sólo por la apendicitis aguda. Fig. No. 1

Etiología
La causa principal de la colecistitis aguda es la coletitiasis cuyos cálculos obstruyen el cístico
generando el 95%1 de los casos.2 3 En el 5% la colecistitis aguda obedece otras causas como
el edema de la mucosa del conducto cístico4 5, este porcentaje comprende a la colecistitis
aguda alitiásica para que la concurren otros factores como sepsis, traumatismos, afecciones
del colágeno y aun el síndrome de inmunodeficiencia adquitida6 7, y diabetes.
No debe dejarse de mencionar como propiciadores de la colecistitis aguda, menos
frecuentemente, la volvulación de la vesícula biliar, la angulación del sifón vesicular, tumores
benignos, quistes, el cáncer vesicular, y aun las anomalías vasculares excepcionalmente.8 9

Fisiopatogenia
A consecuencia de la obstrucción cística, la vesícula, sea litiásica o alitiásica10 11, se afecta de
un proceso que cursa con etapas biofísicas, bioquímicas, hipertensas y bacteriológicas, que de
la inflamación o colecistitis aguda sigue una de estas dos formas clínicas: una es la regresión
fisiopatológicaas en un período de 72 horas de promedio que ocurre en el 90 a 95% de los
casos, y la otra conducta evolutiva es la persistencia y agravamiento de la afección con
complicaciones como el empiema, la perforación, la ruptura y aun puede avanzar a la gangrena
vesicular. Fig. No. 2.

La bilis inicia la inflamación química de la mucosa vesicular por liberación de


fosfoquinasa que desdobla los fosfolípidos. La presencia de bacterias con virulencia
aumentada determinan el factor infeccioso.12 Se debe a P. Mirizzi el estudio
bacteriológico de la colecistitis aguda en 1945,13 y a R. Reis la comprobación de que
cuando la concentración bacteriana supera 10.000 bacterias/ml se presentan
complicaciones en el paciente a partir de 72 horas de iniciado el cuadro.