TEMA 3. Trastornos adictivos y relacionados con sustancias DSM 5.
3.1. Introducción y conceptos básicos.
Droga = sustancia que, introducida en el organismo vivo, puede modificar una o más funciones del mismo. Clasificación de las sustancias.
Glosario de conceptos de uso cotidiano en el área de las adicciones.
Distintos tipos de patrones de consumo: • Uso: sustancia no conlleva consecuencias negativas. • Abuso: consumo continuado a pesar de las consecuencias negativas. • Dependencia: uso excesivo con consecuencias - significativas a lo largo de un período de tiempo. Diferentes vías de administración: oral, pulmonar, nasal, intravenosa, intramuscular o subcutánea y rectal. Potencial adictivo de una droga: propensión de la sustancia de crear adicción/dependencia. Craving: deseo de consumir — Criterio diagnóstico DSM. Tolerancia: Estado de adaptación caracterizado por la disminución de la respuesta del organismos ante la administración de la misma cantidad de droga o necesidad de dosis mayor de la misma. 1 Farmacocinética Farmacodinámica Cruzada Inversa Tolerancia (diana. Lo que hace (velocidad. Lo que aguda (aguda) hace el cuerpo con la la sustancia en el
sustancia) organismo)
Sustancia acelera Habituación de los Consumo de una Dosis similares o Nivel de alcohol de mecanismos de lugares de droga interactúa y/o menores producen una noche igual degradación de la recepción de la influye con efectos mismos efectos o pero efectos misma. droga. de otra droga. mayores por disminuyen. acumulación.
Abstinencia: Sx específica tras el cese del consumo.
Patología dual: Coexistencia adicción y patología psíquica. Intervención integral, incluyendo entrevista motivacional, TCC e intervención familiar. 3.2 Enfoques desde la psicología. Modelos psicodinámicos. Adicción debida a variables intrapsíquicas. Freud — droga sustituto gratificación sexual, donde sentimientos autrodestructivos debidos a sentimientos de culpa no superados. Modelo sistémico. Drogodependencia función restablecer equilibrio familiar de forma anómala. Por ejemplo; “sigo consumiendo por que sino mis padres se separarán” Modelos desde el aprendizaje. Condicionamiento clásico: • Síndrome de abstinencia condicionada (Wilker): Disminución consumo (EI), abstinencia (RI). Estímulos ambientales asociados a situaciones de consumo y abstinencia (EC), que podrían provocar la aparición de respuestas de abstinencia (RC).
• Teoría procesos oponentes o de la motivación adquirida (Solomon y Corbit): Tolerancia y
abstinencia como procesos oponentes que buscan la homeostasis. Fenómeno tolerancia condicionada (Siegel). • Fenómeno como el efecto placebo en las drogas. • Efecto fantasía de la aguja: dependientes efectos similares a la droga cuando se inyectaban solución salina. Condicionamiento operante: • Proceso bifásico (Marlatt): Sustancia al principio R+ (no hay dependencia física). Luego, R- para reducir sx abstinencial. 2 Aprendizaje social: modelado (adquisición conducta de búsqueda), reforzado y mantenido por efectos fisiológicos y psicológicos. R- síndrome abstinencia. Modelo social. Drogas como estrategia de afrontamiento. Modelo biológico. Hipótesis de la automedicación: Consumo para tratar trastornos endógenos. Sistema de recompensa cerebral: Constituido por NDA que van del mesencéfalo hasta zona límbica y prefrontal generando: activación (búsqueda), estímulos neutros adquieren propiedades reforzantes condicionadas y estímulos relacionados tras estirón vuelven adquirir propiedades de incentivo. Sistema de opioides endógenos: endorfinas efectos sedativos, analógicos y disminución activación. Implicado en adicción a sedantes y analgésicos.
S. Abstinencia Modelo psicodinámico Condicionamiento clásico Procesos oponentes Efecto placebo E. fantasía de aguja
Condicionamiento Modelo sistémico P. bifásico operante
Aprendizaje social Modelos desde el aprendizaje Automedicación
Modelo social. S. recompensa cerebral
Modelo biológico Opioides endógenos
3 3.3. Modelos generales sobre drogadicción. Graña: clasificación según responsabilidad del sujeto. • Modelo moral (SI - SI): responsable inicio y solución • Modelo iluminativo (SI - NO): responsable inicio pero no de la solución • Modelo médico (NO -NO): no responsable ni de inicio ni de solución • Modelo compensatorio (NO -SI): no responsable del indio pero sí de la solución
3.4. Clasificación diagnóstica.
Dependencia y abuso desaparecen en el DSM-V. Trastornos por consumo de sustancias CIE-10 incluye el concepto de craving (deseo por la sustancia). Tener en cuenta que para diagnosticar dependencia el consumo a de ser la actividad prioritaria del sujeto. En el DSM-IV-TR — Dx de Trastorno de Dependencia a varias sustancias (durante periodo de 12 meses sujeto consume 3 sustancias psicoactivas y no predomina ninguna de ellas) cuando no cumple Trastorno de Dependencia para cada una de ellas. En DSM-V esta posibilidad queda eliminada. Dx de abuso cuando no presenta sx suficientes para el dx de dependencia. En la CIE-10 introduce concepto de “consumo perjudicial” como forma inicial de dependencia. DSM-V, Trastorno por consumo de sustancias como recombinación de los dos anteriores. Trastornos inducidos por sustancias Tanto en DSM-IV-TR como DSM-V, se incluyen intoxicación, abstinencia y trastorno mental inducido por sustancias
4 3.5. Trastornos relacionados con el alcohol. Depresor del SNC: pequeñas dosis produce disminución ansiedad y estado de excitación; a dosis mayores, diminución nivel del conciencia y de la coordinación motriz pudiendo llegar al coma. Lesiones: cuerpo calloso, protuberancia, tálamo, cuerpos mamilares, ensanchamiento surcos cerebrales y cerebelosos. Disminuye densidad prolongaciones dentríticas y el nº neuronas hipocampo y cerebelo, implicadas en aprendizaje y coordinación motora. Prevalencia: 8,5% mayores 18 (12,4% hombre > 4,9% mujeres). Más entre 18 y 29 (16,2%) que en mayores de 65 años. H > M pero mujeres metabolizan peor el alcohol. DSM-V, sx como problemas de conducta, depresión, ansiedad e insomnio suelen acompañar el consumo abusivo e incluso precederlo en ocasiones — mayor comorbilidad con ansiedad. Clasificación tx relacionados con el alcohol en función del patrón de consumo. Trastornos agudos Intoxicación: tx orgánico transitorio debido a ingestión reciente de alcohol. Síndrome abstinencia no complicado: Interrupción del consumo. Sintomatología variada (temblores, hiperactividad SNA, anorexia, náuseas, vómitos, alucinaciones hipna e hipnopómpicas, sensación subjetivas de ansiedad e irritabilidad, insomnio) que aparece entre las 7 y 48 horas después de la ingesta y pico máximo 3º día. Al cabo de una semana sx remite. Delirum Tremens: caracterizado por confusión, desorientación, ansiedad, temblores, conciencia fluctuante, obnubilación y alteraciones perceptivas (alucinaciones visuales). Sx al 2 o 4 día de abstinencia con comienzo gradual. Alucinosis alcohólica: episodio con sx psicóticos (alucinaciones auditivas amenazantes de las que el paciente hace crítica (- elaboradas esquizofrenia)) debido fuerte intoxicación que cesa cuando se suspende la ingesta de alcohol. No desorientación ni pérdida conciencia. Amnesias parciales:
* Amnesias dependientes de estado: no recuerda lo que hizo ebrio pero cuando vuelve a estarlo si. * Amnesia fragmentaria: no hay límites temporales claros de la pérdida de memoria. Paciente presenta islotes de recuerdos preservados de los periodos de amnesia. * Amnesia en bloque: Límites temporales definidos. Se suelen presentar fugas en episodio amnésico. Trastornos del sueño: Disminución actividad EEG y aumento ondas de menor frecuenta y ondas lentas. Sueño REM disminuido. Síndrome abstinencia tardío: disregulaciones del sistema neurovegetativo y funciones psíquicas básicas persistentes una vez lograda la abstinencia. 5 Trastornos crónicos Alteraciones cognitivas: deterioro MCP, trastornos intelectuales y del razonamiento complejo. Encefalopatía Wernicke-Korsakoff. Disfunciones sexuales: en todas fases de la respuesta sexual (atrofia gonadal, disminución esperma y de la producción de testosterona y problemas fertilidad mujer). Alteraciones afectivas y de la personalidad: celos patológicos, injustificados, agresiones físicas, tx depresivos. Tipologías del Alcoholismo
Jellinek Fernández-Ballesteros Cloninger Babor
Alfa: consumo excesivo sin Bebedor excesivo regular: Tipo 1: bebedores limitados Tipo A: Inicio tardío, mejor dependencia por Bebe mucho sin llegar a por el medio. pronóstico. enfermedad física o embriagarse psíquica Beta: bebedores regulares Bebedor alcoholómano Tipo 2: Indiferente el Tipo B: Inicio precoz, pero sin dependencia con (épsilon): consumo contexto. Acompañado de pronóstico. complicaciones alcohólicas irregular, embriagándose conductas antisociales. cada vez. Gamma: Adicto con Bebedor enfermo psíquico pérdida control = Alfa Delta: bebedores sociales, Bebedor alcoholizado = sin abstinencia y sin Gamma. Deterioro global pérdida control ni intoxicación Épsilon: beben de forma esporádica y compulsiva con pérdida control y problemas conductuales
3.6. Trastornos relaciones con la cafeína.
Sustancia estimulante del SNC. Produce tanto intoxicación como abstinencia. Sx: suele durar entre 6-16 horas llevando el consumo excesivo a problemas somáticos y de ansiedad, de alimentación, psicóticos y tx relacionados con sustancias. DSM-V: Abstinencia de cafeína. Prevalencia: 7% intoxicación y 85% abstinencia.
6 3.7. Trastornos relacionados con la nicotina. Sustancia estimulante del SNC cuyas propiedades reforzantes son similares a los opiáceos y cocaína. Presenta abstinencia apareciendo sx entre el 1 y 4 día después del último consumo y duran de 3 a 4 semanas. Prevalencia (DSM-V): 22% fumadores habituales siendo H>M. 3.8. Trastornos relacionados con sedantes, hipnóticos y ansiolíticos. Sustancias depresoras del SNC. El abuso crónico de estas sustancias puede provocar alteraciones neuropsicológicas, déficits de memoria y de coordinación motora. Consumo asociado a personas con rasgos de dependencia, neuroticismo, depresión y ansiedad. Tratamiento: lavado gástrico y carbón activo. 3.9. Trastornos relacionados con opiáceos. Sustancias depresoras del SNC — heroína, morfina, codeína y metadona. Estas sustancias se unen a los receptores opioides endógenos produciendo acción agoniza. El primer consumo sienta mal pero, posteriormente, el consumo produce placer. Tratamiento: administración de naltrexona. 3.10. Trastornos relacionados con inhalantes. Sustancias depresoras SNC, siendo intoxicación similar al alcohol. Su consumo puede originar seculares como déficit capacidad juicio y raciocinio, violencia y psicosis. También lesiones orgánicas. 3.11. Trastornos relacionados con estimulantes. DSM-IV-TR: Tx relacionados con la cocaína y Tx relacionados con las anfetaminas y otras sustancias. Sustancias estimulantes del SNC. La cocaína impide la recaptación de DA, 5HT y NA facilitación la liberación en el espacio sináptico. Elevado grado de dependencia psicológica y poca dependencia física. Las anfetaminas producen efectos más duraderos que la cocaína pero similares. Estas actúan en procesos de liberación y recaptación de DA en el espacio sináptico. Prevalencia: - Anfetaminas: 0,2% > 18 años. - Cocaína: 0,3% > 18 años. Efectos intoxicación de la cocaína dependen de la dosis, la vía de administración y de la experiencia del sujeto. Tres fases en la intoxicación:
• Subida: 15’’ y proporciona euforia. Dura de 60-120.
7 • Bajada: disminución viveza del sujeto, frecuencia cardíaca y tensión arterial. • Fase resaca: Aparece en consumidores crónicos. Tres fases en la abstinencia: • Fase I-Crash: Aparece 6-12 horas y puede durar 4 días. Aparece estado de ánimo depresivo e ideas suicidas. El consumo sirve para evitar esta primera fase. • Fase II-Abstinencia: dura 3-4 meses, sx disfóricos se suavizan y disminuyen, apareciendo anhedonia y tristeza. • Fase III-Extinción: de 3 a 12 meses, deseo de consumir asociado a estímulos condicionados. 3.12. Trastornos relacionados con el cannabis. Sustancia perturbadora del SNC, siendo la droga ilegal más consumida. Su consumo, asociado a T. de conducta. Prevalencia: 3,4% (12-17 años), 1,5% > 18 años. Adultos decrece siendo el pico más alto entre los 18 y 29 años (4,4%). DSM-V inclusión categoría dx abstinencia de cannabis. Otras reacciones descritas por consumo de cannabis. Reacciones de pánico: episodios ansiedad agudos y breves junto ideas paranoides, pseudoalucinaciones y desratización (ocasionalmente) Síndrome de delirio tóxico: remite a los 3-11 días después de la retirada de la sustancia. Obnubilación, alteración memoria, orientación y percepción, cambios conducta motriz y alteración sueño. Síndrome amotivacional (Camí, 1988): apatía, regresión, disminución memoria, infantilismo, pérdida interés… Psicosis cannabica aguda, reacciones eufóricas-disfóricas, flashbacks. 3.13. Trastornos relacionados con alucinógenos (fenciclidina y otros). Sustancias pertubadoras del SNC las cuales producen importantes alteraciones de percepción, pensamiento y estado de ánimo pero no producen confusión mental, pérdida de memoria ni desorientación temporal. Primera experiencia desagradable lo que facilita que no se repitan — NO abstinencia. Consumo de esta sustancia puede producir reacciones agudas de ansiedad, paranoides, antisociales, agresivas y flashbacks (efectos droga sin haber consumido).
8 3.14. Tratamientos. Modelo transteórico del cambio (Prochaska y Diclemente, 1992). Conducta adictiva como continuo, tratándose de un modelo tridimensional integrado por estadios, procesos y niveles de cambio. Enfatiza factores como la motivación para el cambio.
