MICOSIS DEL SNC Cultivos de sangre y test para antígenos séricos Mantenimiento: Fluconazol 100 a 200 mg/día VO.
s séricos Mantenimiento: Fluconazol 100 a 200 mg/día VO. Depende la
La incidencia de las micosis ha incrementado por HIV, trasplante de
órganos, uso de corticoides y quimioterapia.
Solo unos pocos hongos son patógenos para el SNC y usualmente
resultan de una infección sistémica que invade meninges y
parénquima cerebral.
Causan meningitis, meningoencefalitis o abscesos localizados en la
mayoría de los casos.
HONGOS PATÓGENOS DEL SNC
Primarios: Criptococo, Coccidiodes, Histoplasma, Blastomicosis
Secundario: Aspergillus, Zygomicetos, Cándida
Familia: Mucoraceae: comprende zygomicetes, aspergillus y cándida
pueden producir arteritis.
CRIPTOCOCOSIS
Son levaduras redondas u ovales que se reproducen por gemación
única. La cápsula está formada por polisacáridos.
Este hongo tiene metabolismo aerobio, producen ureasa y utilizan
varios hidratos de carbono; usan KNO3 y fenil-oxidasa
Crecen en agar Sabouraud sin cicloheximida, a las 48-72 h de
incubación. (medio Dx estándar).
Epidemiologia
Infección por HIV está asociada al 80% de casos; es oportunista en
pacientes con SIDA con CD4 <100.
▪ Criptococo neoformans causante en inmunocomprometidos
▪ Criptococo gattii causante en inmunocompetentes
CLINICA DE LA CRIPTOCOCOSIS DEL SNC
Síndrome meníngeo crónico que mejora o progresa en al menos 4
semanas.
▪ Hallazgos clínicos no específicos.
▪ Casos agudos: Pocos
▪ Casos subagudos: Mayoría
▪ Casos crónicos: Algunos
▪ Casos corticoterapia/SIDA: severo-reservado
DIAGNOSTICO
Estudios LCR son el Gold estándar
 Cultivo LCR (+) para C. neoformans. En Agar Sabouraud
 Test de aglutinación de látex para antígeno criptococósico, para
evaluar pronostico
 Punción Lumbar: Medir presión inicial ya que puede causas
hipertensión endocraneana; de preferencia después de estudio
por imágenes; células, proteínas y glucosa frecuentemente
normales (SIDA)
 Tinta china (+): 70-90% casos SIDA en emergencia
 Frecuentemente (+) en casos HIV.
 Mayor sensibilidad para diagnóstico meningitis
 Sensibilidad: 91.4%
 Especificidad: 83.3%
Neuroimágenes
 TAC y/o RMN cerebral: usualmente Normales
 Algunos casos: Lesiones captadoras de contraste llamadas
torulomas.
 Pocos casos presentan hidrocefalia o infarto cerebral
 Reforzamiento anormal en leptomeninges
Algunas veces “Pseudoquistes gelatinosos” se aprecian en base del
encéfalo
TRATAMIENTO:
Se divide en 2 fases: agudo (con o sin SIDA) y crónico.
Terapia Aguda Casos SIDA: Anfotericina B 0.7-1.0 mg/kg/día EV +
Flucitosina (5FC) 100 mg/kg/día VO C/6 horas por 2 semanas,
seguidos por Fluconazol 400 mg/día VO hasta completar 10 semanas.
Nota: Terapia aguda debe continuar hasta esterilizar LCR, muchas
veces se puede prolongar hasta >10 chequearlo mediante cultivo,
luego se pasa a mantenimiento
respuesta del manejo de las drogas antirretrovirales.
No iniciar terapia de mantenimiento hasta lograr LCR estéril.
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Terapia de Mantenimiento (Durante toda la vida): Itraconazol 200
mg VO 2 veces/día
Consideraciones
 Fluconazol diario: previene recaídas del cuadro en los protocolos
de mantenimiento.
 Terapia antirretroviral efectiva
 Tratamientos que han mostrado menos eficacia
Tratamiento PIC (PRESIÓN INTRACRANEANA)
Manejo PIC elevadas en casos HIV: Se realizan punciones lumbares
diariamente, drenaje lumbar (en PIC muy severa) y Derivación
Ventrículo-Peritoneal (si no hay control con tratamiento médico).
Factores de Mal Pronóstico
 Estado mental alterado al inicio del cuadro.
 Glóbulos blancos < 20 ul en LCR.
 Título de antígeno criptococósico > 1: 1024. El que más nos
ayuda
 Aumento de la presión intracraneal.
Consideraciones
 Presiones LCR > 350 mm H20: desfavorable.
 Presiones LCR > 250 mm H20: PL diarias
COCCIDIOMICOSIS
En cortes histológicos aparece como
esférulas de 15-60 u de diámetro.
Los hongos tienen doble pared
gruesa, se reproducen por
endosporas y crecen en Sabouraud,
pero en bajo porcentaje.
Las hifas forman artroconidios las
cuales son muy infectantes
Epidemiología
Solo en el hemisferio occidental.
• Coccidiodes en Norteamérica→ C. immitis
• En Sudamérica se ha descrito la variedad posadasii
Los casos de infección diseminada se han multiplicado en los
últimos años.
Se describe como enfermedad ocupacional en personas que están
en contacto con suelos (arqueólogos).
CLÍNICA DE LA COCCIDIOMICOSIS AGUDA
60 % asintomáticos o infección respiratoria banal
Son positivos a Coccidioidina.
Infección respiratoria inferior acompañada de síntomas generales, se
puede desarrollar eritema nodoso (lesiones en la piel).
Ocasionalmente la infección respiratoria aguda no se resuelve y se
desarrolla neumonía
La infección extrapulmonar se desarrolla en 1 de 200 casos ahí si
puede afectar meninges, huesos, articulaciones, piel, tejidos blandos.
CLÍNICA DE LA COCCIDIOMICOSIS CRÓNICA
Pacientes con inmunosupresión como HIV.
Formas Pulmonares: Forma cavidades
Formas Óseas: Se disemina a cráneo o extremidades
Formas Articulares: Provoca Sinovitis
Afección del SNC: Genera Meningitis y formación de granulomas con
cuadros meníngeos.
MENINGITIS POR COCCIDIOIDES
La presentación clínica es variada. El síntoma más común es la
cefalea. Se puede asociar trastorno de sensorio, signos meníngeos,
náuseas, vómitos, trastornos de personalidad y déficit focal.
La Hidrocefalia se puede presentar como una manifestación primaria
o como complicación del cuadro.
LCR: Conteo celular puede variar desde pocas decenas hasta
>10000. La mayoría de las células son linfocitos
Los eosinófilos son altamente sugestivos del diagnostico. Esta es la
única meningitis por hongos que cursa con eosinófilos en el LCR
Las proteínas están usualmente elevadas, usualmente >150 mg/dl
Los niveles de glucosa usualmente están disminuidos.
El cultivo es diagnostico (5-50%)
HISTOPATOLOGÍA
La muestra de histopatología muestra las esférulas a nivel de
parénquima cerebral con las conidias al centro.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Las imágenes son mejores en una RM. Además de los hallazgos
mencionados arriba, puede haber desnivel meníngeo, típico en
meningitis basal.
TRATAMIENTO
Fluconazol es la droga de elección. Dosis: 400 mg/día (A-II) – 800
mg/día (B-III)
Itraconazol también se ha sugerido: 400-600 mg/día (B-II)
También se ha sugerido el uso de Anfotericina intratecal: 0.5-1.5
mg/dosis, continuado con un azol indefinidamente.
Anfotericina B +Voriconazol resulta siendo un poco toxico
El tratamiento es de por vida porque pueden reactivar el cuadro.
CANDIDIASIS DEL SNC
Infección meníngea del sistema nervioso en relación a la presencia
de sepsis y neutropenia.
Se ha relacionado como complicación neuroquirúrgica o en
derivaciones ventriculares.
Produce meningitis y presencia de abscesos.
Tratamiento: Anfotericina B
Mal Pronostico
MUCORMICOSIS
Es conocida popularmente como el hongo negro.
Incluye a la zigomicosis y la ficomicosis
Es una infección micótica maligna que afecta a los vasos
sanguíneos cerebrales.
La infección primaria se encuentra en los senos paranasales con
posterior invasión de tejidos retrorbitarios.
Producen proptosis, oftalmoplejía y edema de parpados.
En el tejido cerebral se suelen complicar con infartos a modo de
vasculitis
Existen factores predisponentes: Diabetes Mellitus e
inmunosupresión como los importantes.
Tienen alta mortalidad y se tratan con Anfotericina B.