ABORDAJE DE LA

NEUTROPENIA
EN PEDIATRÍA

Flor Griselda Estrella Valdez R2P

 Introducción

Neutropenia:
● Recuento absoluto de neutrófilos <1500 / microL (<1,5x109 /L)

Neutrófilos = WBC (células / microL) x porcentaje (PMN + bandas) ÷ 100

● Clasificación:
Grave:
<500/mcl
Moderada:
entre 500 y
Leve: entre 1000/mcl
1000 y
1500/mcl
 Valores normales de neutrófilos

Porcentaje de neutrófilos
Edad Leucocitos (células/microL) Neutrófilos (células/microL)
(aproximado)
Nacimiento 18.100 11.000 61% de leucocitos
(rango de 9.000 a 30.000) (rango de 6000 a 26.000)

24 horas 18.900 11,500 61% de leucocitos

(rango de 9.000 a 34.000) (rango de 5000 a 21,000)

1 semana 12,200 5500 45% de leucocitos

(rango 5000 a 21,000) (rango de 1500 a 10,000)

1 mes 10,800 3800 35% de leucocitos

(rango 5000 a 19,500) (rango de 1000 a 9000)
1 año 11,400 3500 31% de leucocitos
(rango de 6000 a 17,500) (rango de 1500 a 8500)

10 años 8100 4400 54% de leucocitos

(rango de 4500 a 13,500) (rango 1800 a 8000)
 Introducción
● Efecto de la raza o grupo étnico:
○ Raza negra: 4.5%
○ Raza blanca: 0.79%
○ Mexicano-americanos: 0.38%
● Neutropenia familiar benigna
○ Pueden no generar leucocitosis durante una infección
○ Generan fiebre y taquicardia
○ No tienen mayor riesgo
 Riesgo de infecciones
Recuento absoluto de neutrófilos Gestión de riesgos

> 1500 / microL (> 1,5 x 10 9 / litro) Ninguna

1000 a 1500 / microL Sin riesgo significativo de infección; la fiebre se puede controlar de
forma ambulatoria

500 a 999 / microL Algún riesgo de infección; En ocasiones, la fiebre se puede controlar de
forma ambulatoria.

200 a 499 / microL Riesgo significativo de infección; la fiebre siempre debe tratarse de
forma hospitalaria con antibióticos parenterales; pocos signos clínicos de
infección

<200 / microL Riesgo de infección muy importante; la fiebre siempre debe tratarse
de forma hospitalaria con antibióticos parenterales; pocos o ningún
signo clínico de infección
 Fisiopatología

● 3% de los neutrófilos circulan en

sangre periférica

● La mayoría se encuentran de reserva

en médula ósea
 Fisiopatología
● Mecanismos:

1. Disminución de la producción

2. Granulopoyesis ineficaz

3. Desplazamiento de las células PMN circulantes al

endotelio vascular o reservas de tejido

4. Mayor destrucción periférica

 Manifestaciones clínicas

Antecedentes Fiebre
• Infecciones inusuales o • Necesidad de tratamiento
frecuentes, diarrea, retraso del • Periódica: Cíclica
crecimiento • Recurrente: Grave

Gingivitis Úlceras mucosas

• Crónica no tratada • Reserva medular disminuida
• Reserva medular inadecuada
 Manifestaciones clínicas
Dolor abdominal Absceso
• Ulceraciones de la mucosa • Material claro y purulento el
intestinal cualquier lugar (tímpano,
faríngeo, forúnculo)

Esplenomegalia Dismorfia
• Estado inflamatorio crónico y • Insuficiencia medular primaria
sugiere que no es benigna
 Manifestaciones clínicas
● Sitios comunes de infección: Cavidad oral,
membranas mucosas, piel y áreas
perirrectal y genital
● Bacteremia

○ Pulmón 40%

○ Piel y tejidos blandos 30%

○ Tracto urinario

○ Senos paranasales y orofaringe

○ Otros: musculoesquelético, entérico,

meninges y endocardio
 Manifestaciones clínicas
VSG PCR Monocitosis

• Inflamación • Activación • Significativa

de tejidos de monocitos 30-50%:
profundos • Cambia más congénita
• Evaluación y rápido que la
seguimiento VSG
 Diagnóstico
Prueba Comentarios
BH seriada La observación a lo largo del tiempo de BHC y recuento absoluto de neutrófilos suele ser el mejor
método
Velocidad de sedimentación (VSG), proteína Las elevaciones de la VSG y / o PCR en ausencia de cualquier infección manifiesta pueden sugerir
C reactiva (PCR) una inflamación subyacente debido a la neutropenia o la presencia de una enfermedad
autoinmune.
ANA, C3, C4, anti-ADN Pruebas de detección de la presencia de enfermedad vascular del colágeno.
B12, ácido metilmalónico, homocisteína, Indicar anomalías en los micronutrientes que pueden estar asociadas con insuficiencia
cobre, ceruloplasmina, piridoxina medular. El ácido metilmalónico y / o la homocisteína altos sugieren deficiencia de B12 o folato
incluso si los niveles séricos son normales. La ceruloplasmina baja se asocia con neutropenia o
pancitopenia y se corrige con reemplazo de cobre.

Aspirado y biopsia de médula ósea con Pruebas para abordar la posibilidad de malignidad hematológica subyacente, síndrome
citogenética mielodisplásico, detención de la maduración.

CD3 / CD16,56,57, inmunoglobulinas, Células asesinas naturales / subconjuntos de células T citotóxicas. Un clon de > 20% sugiere una
títulos de tétanos enfermedad de linfocitos granulares grandes; la inmunodeficiencia puede presentarse con
neutropenia.
Prueba genética Hay pruebas genéticas específicas disponibles para varias de las neutropenias congénitas.
 Clasificación: Neutropenia adquirida
1. ADQUIRIDA Neutropenia inducida por fármacos Deficiencia nutricional
Infección Clozapina Alcoholismo
Bacteriano Tionamidas
Sulfasalazina Deficiencia de vitamina B12 o folato
Parásito
Rickettsial Autoinmune
Viral: p. Ej., Hepatitis B, virus de Epstein- Benigno de la forma crónica infantil y adulta Deficiencia de cobre con ceruloplasmina
Barr, VIH, VHC baja
Síndrome de linfocitos granulares grandes
Enfermedades vasculares del
Timoma Enfermedades que afectan la médula
colágeno
Síndrome de Felty Neutropenia neonatal isoinmune o ósea *
Lupus eritematoso sistémico autoinmune
Posquimioterapia
Activación del complemento Reacción de transfusión
Hemodiálisis Neutropenia idiopática crónica Hipoplasia (anemia aplásica, anemia
Leucocitaféresis por filtración Aplasia pura de glóbulos blancos de Fanconi)
Síndrome de distrés respiratorio agudo Hiperesplenismo Leucemia aguda y crónica
 Clasificación: Neutropenia congénita
2. CONGÉNITA
• Neutropenia congénita grave (síndrome de
Kostmann)
• Síndrome de Shwachman-Diamond-Oski
• Mieloatexis / neutropenia con leucocitos
tetraploides
• Neutropenia cíclica
• Síndrome de Chediak-Higashi
• Disgenesia reticular
• Disqueratosis congénita
 Neutropenia postinfecciosa
● Causa más común de neutropenia aislada
adquirida
● Infecciones bacterianas, virales,
parasitarias y por Rickettsias
● Mecanismos:
○ Por redistribución, secuestro, agregación y
destrucción por anticuerpos circulantes.
● VHB, VEB y VIH Neutropenia más
grave y prolongada
 Neutropenia por fármacos

● Segunda causa más común de neutropenia

● Requiere que el fármaco se haya administrado en las 4
semanas previas al inicio de la neutropenia
● Clozapina, tionamidas (antitiroideos) y sulfazalazina
● Excluye citotóxicos
 Neutropenia nutricional
Deficiencia de vitamina B12 y folato

• Niños con enfermedades crónicas,

hospitalizaciones frecuentes o prolongadas o
síndromes de mala absorción (incluyendo intestino
corto)
• Solicitar ácido metilmalónico y/o homocisteína
• Puede ocurrir retraso grave en el desarrollo si no se
trata

Deficiencia de cobre

• Disminución de ceruloplasmina
• Síndrome de intestino corto, mala absorción,
Bypass
 Neutropenia cíclica
● Infecciones bucales recurrentes y
oscilaciones regulares en la cantidad de
neutrófilos, monocitos, eosinófilos,
linfocitos y reticulocitos
● Intervalos de aproximadamente 21 días
● Medir neutrófilos 3 veces por semana
durante 6-8 semanas
● El AMO no es útil en este trastorno
● Pruebas para el gen ELANE

● Atención dental regular, enjuagues bucales
Antibioticoterapia de
amplio espectro
• >1000 neutrófilosAmbulatorio
• <500 neutrófilos/mcl
tratamiento intrahospitalario
Tratamiento
Filgastrim (factor Gucocorticoides
estimulante de • No estimulan la producción de
granulocitos: G-CSF) neutrófilos, pero pueden afectar
su distribución y destrucción. 
• Neutropenia grave
• Neutropenia congénita grave,
cíclica, SIDA
• Inducida por quimioterapia
 SÍNDROME
HIPEREOSINOFÍLICO
Flor Griselda Estrella Valdez R2P
 Eosinófilo Eosinofilia
● Leucocito que forma parte de los PMN ● Conteo absoluto de eosinófilos >500 células/mm3
● Tamaño de 8-15 µm, núcleo bilobulado y
citoplasma granular
● Vida media: 48-72 horas
● Recuento normal: <500 células/mm3 Severa:
(Generalmente <3% de los Leu) >5000
Moderada: cél/mm3
1500-5000
Leve: 500- cél/mm3
1500
cél/mm3
Ingesta de medicamentos

● Anticonvulsivantes, antibióticos y suplementos de

hierbas
● Infiltrados pulmonares por nitrofurantoína, AINES,
penicilinas, fenitoína y cimetidina
● Reacción sistémica generalizada: fiebre,
alteraciones hematológicas y linfadenopatías dentro
de 4-12 semanas de iniciado el medicamentos
 Infecciones
● Infección más frecuente a nivel
mundial: HELMINTOS
● Ejemplo: Strongyloides stercolaris,
Coccidioidomicosis y Aspergillus

Otras causas
● Atopia (países industrializados)
● Neoplasias
 Síndrome hipereosinofílico
● Marcada eosinofilia periférica y manifestaciones extremas de órganos
atribuibles a eosinofilia
● Más frecuente en el sexo masculino (relación 9 a 1) y entre los 20-50 años,
aunque aparece incluso en la infancia
 Concepto de Síndrome hipereosinofílico
1975: Chusid
2010: Simon HU, Rotherberg, Bochner
1. Eosinofilia: >1500/mm3 durante más de 6 meses
(incluso muerte antes)
● No deberían observarse por 6 meses, sino
2. Ausencia de causas secundarias
Dx y Tx inmediato
3. Síndromas o signos de disfunción de órgano ● Elevación de Eo >1500/mm3 en al menos 2
blanco (piel, orazón, pulmones, GI, SN)
ocasiones

2006
Se incluyó:
● Granulomatosis eosinofílica ocn poliangeítis
(Antes Sx. Churg-Strauss)
● Eosinofilia crónica con neumonía y trastornos
GI eosinofíicos
 Mecanismos

Proliferación eosinofílica: Anormalidades

Defecto a nivel de las células funcionales en las
madre hematopoyéticas citoquinas

Defectos en la actividad
Sobreproducción de supresiva, sobrevida o
citoquinas: IL-5 activación
 Presentación clínica
● Debilidad y fatiga 26%
● Tos 24%
● Disnea 16%
● Mialgias o angioedema 14%
● Fiebre o exantema 12%
● Rinitis 10%
 Enfermedad pulmonar
● Aprox. 40% de los pacientes
● Disnea y tos no productiva (sin sibilancias) Fibrosis secundaria a
infiltración eosinofílica
● 15-30% de los pacientes pueden desarrollar infiltrados focales o difusos
● Antecedente de rinitis
 Enfermedad neurológica
● Aprox. 50% de los pacientes
● ACV secundario a embolia, neuropatía periférica, encefalopatía, confusión,
alteración del comportamiento o ataxia
● Hemorragias y meningitis eosinofílicas
 Enfermedad cardiovascular
● 40-60% de los pacientes
● Mecanismos de lesión:
○ Daño endocárdico agudo Necrosis
○ Trombos intraventriculares
● Clínica:
○ Dolor de pecho, signos de IC izquierda y congestiva,
soplos e inversión de la onda T
● No suelen encontrarse cambios en el ECG o
Ecocardiograma
● Puede aparecer hasta 5 años después del diagnóstico
 Enfermedad gastrointestinal
● 20-40% de los casos
● Gastritis, enteritis, diarrea, hepato-esplenomegalia,
● Forma de hepatitis crónica y colangitis
● Dolor abdominal insidioso o agudo asociado o no a
ictericia
● Retraso en el desarrollo ponderal, vómitos, diarrea y
disfagia
 Enfermedad cutánea
● 50% de los pacientes
● Eritema, pápulas pruriginosas y nódulos en tronco y
extremidades, urticaria y angioedema
● Intenso prurito Lesiones por rascado
● Enfermedad atópica
● Ulceraciones en mucosas (boca, nariz, faringe,
esófago, estómago, ano y pene)
 Diagnóstico
● Por exclusión
● Biopsia de órgano para evidenciar
infiltración eosinofílica
 Diagnóstico diferencial

Síndrome hiper-IgE Patología alérgica Dermatitis atópica

Síndrome de Job
Rinitis y rinoconjuntivitis alérgica Migración de eosinófilos a piel entre
2-6 horas después del contacto con
A menudo IgE >2000 UI/ml
Asma bronquial alergeno
Infecciones repetitivas y graves de
partes blandas, neumonitis
 Tratamiento

Glucocorticoides Hidroxiurea
Respuesta rápida Segunda línea

Dosis inicial recomendada: 0.5 a 1 mg/kg/día
Inhibición de las citoquinas estimulantes y
redistribución
Dosis de 1 a 2 g/día, comenzando con 0.5/
1g/día y avanzando gradualmente por 2-4
sem
Efecto terapéutico a las 2 semanas
 Tratamiento

Interferón alfa Mesilato de imatinib

Mejora el daño a órganos Inhibdor de la tirosina kinasa

Puede producir síntomas gripales como Rápidamente absorbido por vía oral
fatiga y mialgias inicialmente
Elevada biodisponibilidad 98%