TEMA: NEFROPATIA POR INMUNOCOMPLEJOS

PRESENTACIONES CLÍNICAS DE A ENF GLOMERULAR:

Asintomático:
Proteinuria 150 mg a 30 por día
Hematuria > 2 glóbulos rojos por campo de
alta potencia en orina centrifugada o > 10 x Proteinuria: generalmente < 3 g / día
10 células / litro (glóbulos rojos generalm
dismórficos)
Hematuria macroscópica:
Hematuria indolora marrón / roja (sin
coágulos); normalmente coincide con
infección intercurrente.
Proteinuria hematuria asintomática entre
ataques.
Síndrome nefrótico:
Proteinuria: adulto > 3,5 g/día; niño 40 mg/h
Hipoalbuminemia < 3,5 g/dl
Edema
Hipercolesterolemia
Lipiduria
Síndrome nefrítico:
Oliguria
Hematuria: cilindros de glóbulos rojos
Edema
Hipertensión, inicio abrupto, por lo general
autolimitante
Glomerulonefritis rápidamente progresiva:
Fallo renal durante días / semanas
Proteinuria: generalmente < 3 g / día
Hematuria: cilindros de glóbulos rojos
La presión arterial suele ser normal
Puede tener otras características de
vasculitis.
Glomerulonefritis crónica:
Hipertensión secundaria
Insuficiencia renal
Proteinuria a menudo >3 g / día
Riñones lisos encogidos

CLASIFICACION INMUNOLOGICA
Enf por Inmunocomplejos:
Por Inmunocomplejos circulantes: Nefropatía IgA, Púrpura de Schonlein-Henoch, Nefritis, LES
Endocarditis bacteriana.
Por Inmunocomplejos "In situ": GN post estreptocócica, GN membranosa.
Enf por Ac. Anti membrana basal glomerular: S. De Goopasture, GNRP idiopática
Enf mediada por células: GN a cambios mínimos, GMN focal y segmentaria.
Formación de inmunocomplejos in situ: Inmunocomplejos circulantes:
Anticuerpos circulantes se unen a Exógenos:
antígenos intrínsecos o extrínsecos. o Antidrogas Endógenos:
Ej: Anti-GBM (memb basal glomerular) o Antisuero heterólogo
o Vacunas o DNA
Provoca: Formación de inmunocomplejos o Ribonucleoproteinas
o Ag Alimentarios
Atracción leucocitos o Antimicrobios o Ag tumorales
Activa complemento o Micoplas
ma os itos o Ag Tiroideos
Ej: Glomerulopatia membranosa primaria o Antihong o Ag de GI Rojos
Podocitos, el daño es a través del o Antiparás o Beta 2 micro
receptor fosfolipasa A2. o Antivirus

Desde el punto de vista etiológico estas reacciones pueden estar en relación con:
Infecciones persistentes endocarditis infecciosa, lepra paludismo, hepatitis víricas)
Enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, poliomiositis, LES).
Inhalación de productos antigénicos procedentes de mohos, vegetales o animales

A nivel de la célula:

GMN PROLIFERATIVA EXTRACAPILAR

El aumento en la permeabilidad vascular facilita el depósito de los IC sobre la pared del vaso
con formación de agregados plaquetarios y micro trombos.
Los PMN neutrófilos atraídos al foco por productos de C, liberan enzimas lisosomicas
agravando la lesión.
C5a y C3a son quimioatrayentes de neutrófilos PMN, que llegan al sitio.
Representa el fenómeno estructural más agresivo de las lesiones causadas por
inflamación glomerular.
La glomerulonefritis extracapilar por inmunocomplejos es la causa más frecuente en niños (ej:
postestreptococica). Mientras que en adultos es la pauciinmunitaria.
ETIOLOGIA:
TIPOI o mediado por anticuerpos antimembranosa basal glomerular (AMBG) dirigidas contra el
colágeno tipo IV (2O%) muestra una incidencia con dos máximos: 20 a 30 años y es más
frecuente en varones y a menudo se presenta con hemorragia pulmonar (síndrome de
Goodpasturel). Y otro de 60 a 70 años, más frecuente en mujeres y limitada al riñón.
TIPO II o mediada por inmunocomplejos (40%) presenta pruebas clínicas y analíticas propias de
la GMN primarias.
TIPO III pauciinmune o GMN necrosante idiopática (40%) constituye el tipo más frec en adultos,
sobre todo de edad avanzada.
TIPO IV: 1 + 3
 Para el diagnóstico se precisa la presencia de semilunas en al menos el 50% de los glomérulos
. observados. A mayor número de semilunas observadas y mayor tamaño (circunferenciales
si engloban todo el glomérulo) peor pronóstico. También pueden verse datos de necrosis vascular.
El patrón en la inmunofluorescencia orientará hacia la etiología del proceso.

TIPO III: GLOMERULONEFRITIS RP PAUCIINMUNE

Glomerulonefritis necrotizante
Muy pocos o no depósitos inmunes por inmunofluorescencia o microscopia electrónica.
Vasculitis limitadas al riñón: 75-80% son ANCA - MPO+
Vasculitis sistémica
Granulomatosis de Wegener
Poliangeitis microscópica

DEFINICION:
ANCA: anticuerpos anti-citoplasma del neutrófilo
Vasculitis asociadas a ANCA: son formas de vasculitis que afectan pequeños y medianos vasos,
que comparten características clínicas, patológicas y de laboratorio.

CLASIFICACIÓN DE VASCULITIS:
 CLASIFICACION DE LAS VASCULITIS EN PRIMARIAS/SECUNDARIAS:
Primarias:
Secundarias:
o Arteritis temporal
o Lupus eritematoso sistémico
o Sind de Kawasaki
o Artritis reumatoide
o Sind de wegener
o Infecciones
o Sind de churg straus
o Vasculitias leucocitoclastica primaria
o Pan arteritis nodosa

PRESENTACION CLINICA:
Inicio agudo - subagudo de hematuria, disminución de gasto urinario (oliguria), y edema
Inicio insidioso con los síntomas iniciales como fatiga o edema
Insuficiencia renal está presente en el diagnostico casi la mayoría de los casos
Uroanálisis: hematíes dismorficos, cilindros y grados variables de proteinuria
Síndrome nefrótico es inusual: IR menos severo
Compromiso sistémico. incluyendo órganos extrarenales, común en pacientes con GNRP
pauciinmune (GMN rápidamente progresiva)
Pacientes con enf AC ANTIMBG, presentan el cuadro de:
Hemorragia pulmonar y hemoptisis
Periodos de sangrado prolongado, con anemia y deficiencia de hierro.

Vasculitis: 2 tipos de antígenos el MPO (mieloperoxidasa) y PR3

(proteinasa) Dependiendo del antígeno depende de qué tipo es: ANCA P o
ANCA C. Anticuerpo (anti PR3) esto diferencia a la vasulitis
La expresión de los antígenos por parte de lo neutrófilos que interactuar con los Acs producen el
daño a nivel de la cell endotelial y esto precipita la vasculitis en el tejido. Puede ser netamente
renal o en otros tejs (pulmón).
Hablaremos de la vasculitis cuando afecta al riñón y produce la GMN o pauciinmune.

EVALUACION:

Tests serológicos: Crioglobulinemia

Anca: nos dice si es vasculitis ASO
Anti MBG: demora mas HBSag. Anti HVC
Complejos inmunes: Biopsia de piel: vasculitis leucocitoclastica y
Complemento: C3 o C4 si esta ↓o no depósito de IgA: purpura de Henoch Schonlein
ANA: descartar LUPUS Biopsia renal
 ANCA C: PR3 ANCA P: MPO
Patrón Patrón perinuclear
citoplasmático Tinción alrededor
Tinción difusa en del núcleo
el citoplasma Ac vs AMPO
Ac vs Pr3 (mayoría (mayoría de casos)
de casos)

TRATAMIENTO:
Mal pronostico
Urgencia de tratar precoz y agresivamente
Tratamiento de soporte en la insuficiencia renal aguda
Si se requiere tratamiento sustitutivo, la hemodialisis/hemodiafilfracion es la técnica de elección.
El tratamiento suele ser similar en los 3 tipos, empleándose pautas de prednisona y
ciclofosfamida.
El tratamiento de inducción debe realizarse con pulsos de metilprednisolona (0.5-1 g/día durante 3
días consecutivos) y posteriormente prednisona oral (1 mg/kg/día durante un mes y pauta MANIFESTACIONES CLINICAS:
descendente en 3-4 meses). Simultáneamente debe emplearse ciclofosfamida oral (2 La presentación clásica es el síndrome nefrítico agudo, que puede aparecer con gravedad
mg/kg/día) o intravenosa (ciclos mensuales de 0,5-1 g/m2) en función de los recuentos variable, desde casos asintomáticos hasta insuficiencia renal aguda u oligoanuria.
leucocitarios. El periodo de latencia desde la infección oscila entre 7 y 21 días para las faringltis y entre 14 y
El tratamiento se mantiene 6-12 meses hasta la remisión. 21 días para las infecciones cutáneas.
Un régimen alternativo podría consistir en la administración en la fase de mantenimiento de En las fases iniciales suele existir hipocomplementemia transitoria y con frecuencia se
azatioprina (2mg/kg/día) o micofenolato (1 a 2 g/día) en sustitución de a ciclofosfamida a los 3-6 detectan títulos de antiestreptolisina o (ASLO) elevados.
meses. El pronóstico en general es bueno, pero un pequeño porcentaje desarrolla hipertensión
Se puede utilizar plasmaféris con recambios plasmáticos en tres situaciones: necesidad inmediata arterial, proteinuria e insuficiencia renal terminal.
de hemodiálisis, anticuerpos ant-MBG o hemorragia pulmonar activa.
TRATAMIENTO:
GMN POSTINFECCIOSA Consiste en medidas de apoyo
Afecta principalmente a población infantil Tratamiento de la HTA y la sobrecarga de volumen con diuréticos
Entre los 2 y los 6 años Administración de los ATBs pertinentes, si hay procesos infecciosos.
Puede ser epidémica o esporádica. No existen pruebas que apoyen el uso de agentes inmunosupresores, a no ser que se
Es el prototipo de una GMN asociada a infección, el mecanismo patogénico aún se desconoce. objetive proliferación extracapilar.
Podría ser un efecto toxico directo de una proteína bacteriana (estreptococos o estafilococos
como los más frecuentes) o una lesión mediada por inmunocomplejos. GMN LUPICA
DATOS ESTADISTICOS:
FISIOPATOLOGIA: Compromiso renal al diagnóstico de LES es del 50% y en más del 75% de los casos
Depósito de inmucomplejo se desarrollará en el curso de la enfermedad.
Activación del complemento: hipocomplementemia Difiere con la raza
GMN difusa proliferativa: hipercelularidad – infiltración por neutrófilos. Caucásica (europeos, european americanos: 12-33%)
Negra (afro americanos, Afro-caribeños: 40-69%)
PATOLOGIA: Hispana (36-61%)
Crecimiento glomerular Asiática (indios, chinos; 47-53%)
Hipercelularidad: hay proliferación mesangial, proliferación endotelial y neutrófilo Prevalencia de ERC: dificil de estimar, ERC es común: 30- 70%
y monocitos Con tratamientos actuales la remisión completa solo llega al 50% de casos.
Edema intersticial El hallazgo + frec: proteinuria presente en el 80% de los casos; niveles elevados de Cr se ven en el
Los cambios pueden remitir después de meses. 30% aunque una disminución de la TFG es rara antes del año del dx.
El curso del compromiso renal por LES es dinámico, 50% de px presentan cambios de clase
durante la evolución. TIPOS DE ENFERMEDAD RENAL ASOCIADO A LES:
Enfermedad glomerular por complejos inmunes.
Clasificación de OMS, 6 clases. FISIOPATOLOGIA:
Nomal: mesangial, proliferativa focal, proliferativa difusa, membranosa y esclerosante.
Por nefritis tubulointersticial.
Daño tubular asociado hallazgos glomerulares
Con o sin depósito de complejos inmunes
Severidad de daño tubular correlaciona con pronóstico
Presencia de HTA
Elevación de creatinina.
Curso clínico progresivo
Enfermedad vascular.
Asociado a peor px (vasculopatía necrotizante, trombosis glomerular).
Variedad de compromiso vascular:
Depósito de complejos inmunes
Microangiopatia trombotica
Vasculitis
HTA de difícil control e IRA
Trombosis de vena renal: típicamente nefrótico
GMN necrotizante pauciinmune
LES inducido por drogas
Nefropatía asociada a ANES .
INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL:
PATOGENESIS:
Alteraciones inmunológicas muy heterogéneas lo cual da variedad de presentación clínica;
Proteinuria confirmada >=0.5gr en orina de 24h o cociente proteína/creatinina en muestra matutina
patogénesis conocida de forma incompleta.
>=0.5 o cociente >= 0.5 calculado en orina de 24 horas.
Complejos inmunes:
Sedimento activo (micro hematuria, leucocituria - + de 5 cells por campo,
Los anticuerpos circulantes forman complejos inmunes (lgG Fc) que activan al complemento
cilindruria). Deterioro inexplicado de función renal.
por la vía clásica o alterna y lo consumen, las lesiones se producen por depósitos de
Muestra representativa: 10 glomérulos
complejos inmunes principalmente en el glomérulo.
La biopsia no está indicada para hacer el diagnostico de LES.
Es más importante la fonación in situ de complejos inmunes que el depósito de los complejos
circulantes.
Se observa también una alteración de la depuración de los complejos inmunes. El depósito
de los complejos inmunes en el glomérulo depende de varios factores:
Presión de filtración glomerular.
Tamaño de los inmunocomplejos, fijación del complemento, afinidad de anticuerpos.
Presencia de células del RES. (retículo endoplasmatico) CALSIFI
Alteración de la función de los linfocitos T supresores (LT): Impide que estos regulen producción de CACION
Ac por linfocitos B (LB) produce una actividad incrementada de linfocitos CD4 princ a nivel OMS –
renal. LB producen aumento de Igs y favorecen elaboración de citoquinas inflamatorias. CORREL
Alteraciones de la coagulación: Los anticuerpos antifosfolipidos/anticordiolipinas producen ACION
interferencia con complejos de activación de protrombina (anticoagulante lupico) y estos CLINICA
hallazgos se relacionan con lesiones glomerulares.
Múltiples factores adicionales: apoptosis alterada, alteración en la producción de citoquinas y
linfoquinas, sensibilización al DNA nativo, déficit hereditario del complemento e
inmunoglobulinas.
PRONOSTICO: Supervivencia renal ha mejorado dramáticamente con inmunosupresión (antes supervivencia era
La afectación renal constituye la más frecuente y grave de las complicaciones del LES, puede menor del 25%)
producir insuficiencia renal severa entre el 30-7/0% de los casos. Terapia:
 Presenta una evolución generalmente tórpida y con una alta mortalidad: de las clases
histológicas la GN proliferativa difusa (OMS clase IV) tiene el pronóstico más pobre,
resultando en una progresión a falla renal terminal de 11 a 48% a cinco años. La GN
proliferativa focal (OMS clase III) con mas del 50% de los glomérulos afectados posee un
pronóstico similar a de la clase IV.
El pronóstico en varones de lupus es casi crónico.
Probablemente el compromiso renal en px con LES excede el 90%, ya que la frecuencia de
hallazgos histológicos anormales es mucho mayor.
Existe consenso en realizar biopsia de acuerdo a seguimiento clínico
Biopsia de protocolo, aun en debate.
inicial (inducción):
recomendar: combinación de corticoides (1A) con CFA (1B) o MMF (1B).
sugerir: si px empeora durante primeros 3 meses de tx (elevación de Cr o incremento de
proteinuria), valorar cambio a terapia alterna o repetir Bx renal para reevaluar tx (2D)
mantenimiento:
azatioprina (1.5 a 2.5mg/kg/dl) o MMF (1 a 2g/dl en dosis dividida) + corticoide a dosis
bajas (<10 mg/dl de PDN) (1B). azitromicina, micofenolato
sugerir: Anticalcneurinicos y dosis bajas de corticode pueden usarse en pacienles que no
toleren azatioprina o MM.
Luego de alcanzar la remisión completa, esperar al menos 1 año antes de iniciar
descenso de dosis de inmunosupreslón.

TRATAMIENTO: Si no se ha alcanzado la remisión completa luego del año de tx considerar repetirla bx

Clase I: renal.
MO: Glomérulo normal Si durante descenso de dosis se da incremento de creatinina o de proteinuria, incrementar dosis
IF ME: Depósitos inmunes restringidos al mesangio hasta nivel previo que mostro control de la enfermedad.
Clínica: Sin manifestaciones
No se asocia a compromiso de la función renal Clase V:
No amerita Bx renal MO: engrosamiento de membrana basal glomerular
Tratamiento: De acuerdo a manifestaciones extrarenales. IF/ME: complejos inmunes subepiteliales
Clase II: Si se agrega hipercelularidad endocapilar, se debe admitir una clase III o IV concomitante
MO: Hipercelularidad mesangial y expansión de la matriz Clínica:
IF y ME: Depósitos inmunes mesangiales Proteinuria, frec en rango nefrótico
Clínica: Con o sin hematuria
Habitualmente hematuria y proteinuria no nefrótica Fx renal normal
Infrecuente compromiso de la fx renal Si se asocia a clase III o IV: sedimento urinario más activo, compromiso de fx renal más
Proteinuria nefrótica: podocitopatia frec y puede haber HTA.
Si tiene proteinuria menor a 1g/dl, tratar las manifestaciones extrarenales del LES Recomendar: Fx renal normal y proteinuria no nefrótica: tx antiproteinurico y antihipertensivo,
Si proteinuria mayor a 3 g/dl, tratarlo con corticoides o anticalcineurínicos. corticoides y/o inmunosupresores dependiendo de manifestaciones extrarenales del LES
Sugerimos:
Clase III (focal) y IV (difusa): Proteinuria nefrótica persistente: corticoides e inmunosupresor: CFA, anticalcinerinico,
Terapia inicial: MMF o azatioprina.
MO: Si bien no es tan agresiva como II o IV, se asocia a ERC, sobre todo en presencia de
Clase III tienen < 50% de glomérulos afectados proteinuria importante.
Clase IV tiene > 50% de glomérulos afectados Proteinuria en rango nefrótico habitualmente no tiene resolución espontanea.
Lesiones activas: hipercelularidad mesangial y endotelial, crecientes, necrosis, trombos Existen escasos estudios que comparen corticoides solos vs asociados a
hialinos inmunosupresión, lo mismo para MMF y AZA.
Lesiones crónicas: Ge global y segmentaria No existen estudio de efectividad de terapia a largo plazo.
IF y ME: El pronóstico de la NL V es mejor que la asosiacion con NL III o IV.
Depósitos inmunes subendoteliales y mesangiales significativos. 90% de esclerosis
Clínica: Manejo de manifestaciones extrarrenales
Hematuria microscópica, proteinuria nefrótica, compromiso de fx renal, HTA, dislipidemia Antihipertensivos y antiproteinuricos.
Ajustar terapia a extensión de actividad o presencia o marcadores de cronicidad.
Ambas son agresivas.
CICLOFOSFAMIDA:
Inducción
Cielofostamida en pulsos mensuales por 6 meses
Dosis inicial: TFG >30%:75 gr/m2 y TFG >30%: 0.5gr/m2
Monitoreo de respuesta
Hemograma al día 10 post pulso:
Leucocitos < 1500 reducir la dosis en 0.25 g/m2
Leucocitos > 4000 incrementa dosis hasta 1g/m2
Mantenimiento: Ciclofosfamida en pulsos trimestrales hasta un año después de
remisión. Remisión de actividad renal:
SU inactivo
Reducción de proteinuria a 30% del basal
Normalización de complemento o inactividad extrarrenal.

TERAPIA ADJUNTA EN NEFRITIS LUPICA:

Mecanismos no inmunes como HTA y proteinuria están involucrados en el deterioro de
la función renal, por lo que se deben manejar de forma vigorosa.
Los IECA como antiHTA, antiproteinuricos, reno protección, no ha evaluados
adecuadamente en pacientes con nefritis lupica pero se sugiere su beneficio en
aquellos pacientes con hipertensión
severa y proteinuria.
La terapia hipolipemiante para efectos cardiovasculares secundarios mas no
como medicación específica para LES.