[OFFICIAL]

AA-QLL-SHE-FOR-0040 FOR-0040 FICHA DE DETECCIÓN DE S.A.S. POST Versión: 2

Aprobado INCIDENTE VEHICULAR Fecha: 18/08/2022

1. FILIACIÓN
Apellidos y Nombres Fecha:
DNI F. Nacimiento: Sexo M( ) F( )

2. ANTECEDENTES PERSONALES
Ápnea del sueño Si ( ) No ( ) Último
control:
HTA: Si ( ) No ( ) Medicación: (riesgo >2)

Polisomnografía (PSG) realizada alguna vez: Si ( ) No ( ) Fecha de última PSG:

Antecedente de choque de vehículo: En mina: Si ( ) No ( ) Fuera de mina: Si ( ) No ( )
(si es NO, pase a sección 4) (si es NO, pase a sección 4)
3. ANTEC. FAMILIAR DE ÁPNEA DEL SUEÑO: Si ( ) No ( )
Detalle qué familiar: _________________________________

4. ENTREVISTA AL PACIENTE:
SI NO
En los últimos 5 años, su pareja o esposa le ha comentado que ronca al dormir
En los últimos 5 años, su pareja o esposa le ha comentado que hacer ruidos al respirar mientras duerme
(como casi ahogándose)
En los últimos 5 años, su pareja o esposa le ha comentado que deja de respirar cuando duerme (pausa
respiratoria)
Comparado con sus compañeros, usted siente que tiene más sueño o cansancio que ellos mientras trabaja
Ha tenido algún accidente o incidente vehicular porque se cabeceó
Ha tenido algún accidente o incidente vehicular considerado “por falla humana”
Recibe tratamiento para Ápnea del sueño con CPAP u otro tratamiento
Se le ha realizado una polisomnografía durante el sueño para descartarle un trastorno del sueño
5. PUNTUACIÓN DE LA ESCALA DE EPWORTH 1
(Anote aquí el resultado de la sección 8 del anexo 2) __________________ Puntos
6. EXÁMEN FÍSICO:
Peso (kg): _________ Talla (mts): _________ IMC (Kg/m2): _________
(> 35 es de alto riesgo)
Valor circunferencia de cuello: Varón (menor de 45 cm, es normal) Mujer (menor de 38 cm, es normal)
___________(cm) Normal: Si ( ) No ( ) Normal: Si ( ) No ( )
P. Sistólica: _______ mm Hg P. Diastólica: ______ mm Hg HTA nueva Si ( ) No ( )

Evaluación de vía aérea superior MALLAMPATI (marque con una X)