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DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES
EMPRESA
OCUPACION
FECHA DE EXAMEN
OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES
H52.7 TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO ESPECIFICADO: AMETROPÍA CORREGIDA.
1. FILIACIÓN
Apellidos y Nombres: CATACORA MAMANI JUAN CARLOS Fecha: 2022-04-21
DNI: 43992877 F. Nacimiento: 12/10/1984 Sexo: M
(X)
F
( )
Área de Trabajo: SUPERVISOR OPERATIVO Tipo Licencia:
AII-B
Empresa: KONECRANES PERU SOCIEDAD COMERCIAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA - KONECRANES PERU S.R.L.
Trabaja de noche: Si
(X)
No
( ) días de Trabajo: días de descanso:
Años que trabaja en dicho horario de trabajo : 7 años meses:
2. ANTECEDENTES PERSONALES
Apnea del Sueño Si
( ) No
(X) Último control:
HTA: Si
( ) No
(X) Medicación: (riesgo >2) Si ( ) No (X)
Polisomnografía(PSG) realiza alguna
Fecha de
vez: Si
(
) No
(X) Última PSG:
Antecedentes de
En mina:
Si
( )
No
(X)
(si es NO, pase a sección 4) Fuera de mina: Si
( )
No
(X)
choque de vehículo.
(si es NO, pase a sección 4)
Detalle lo siguiente de los antecedentes del(los) choques (Incidentes o accidentes) del trabajador
Si No
Tuvo un accidente al manejar debido a que se quedó dormido al volante. NO
Tuvo un accidente al conducir manejando solo, en una ruta larga donde chocó frontalmente, o con un poste, vehículo detenido u otro NO
objeto ubicado a un costado de la vía sin frenar o intentar evadir el choque.
Accidente de tránsito donde su vehículo salió del camino sin causa aparente NO
Accidente de tránsito donde chocó frontalmente con otro vehículo sin reaccionar. NO
Accidente ocurrido entre las 0 horas y las 7 de la mañana o entre las 13 y 15 horas (tarde). NO
3. ANTEC. FAMILIAR DE APNEA DEL SUEÑO. SI ( ) NO
(X) Indique:
4. ENTREVISTA AL PACIENTE:
Si No
En los últimos 5 años, su pareja o esposa le ha comentado que ronca al dormir. X
En los últimos 5 años, su pareja o esposa le ha comentado que hace ruidos al respirar mientras duerme. X
En los últimos 5 años, su pareja o esposa le ha comentado que deja de respirar cuando duerme (pausa respiratoria). X
Comparado con sus compañeros, usted siente que tiene mas sueño o cansancio que ellos mientras trabaja. X
Ha tenido algún accidente o incidente vehícular porque se cabeceó. X
Ha tenido algún accidente o incidente vehícular considerado "por falla humana" X
Recibe tratamiento para Apnea del sueño con CPAP u otro tratamiento. X
Se le ha realizado una polisomnografía durante el sueño para descartarle un transtorno del sueño. X
PUNTUACIÓN DE LA ESCALA DE EPWORTH (ESS)
Normal: Si
(X)
No
( ) Normal: Si
( )
No
( )
Criterio A: Excesiva somnolencia determinada (Epworth > 15 o cabeceo presenciado durante espera),
incidente
por somnolencia o con alta sospecha (ultimo año) ( ) (X)
Criterio B: Antecedentes de SAS sin control reciente o sin cumplimiento de tratamiento (con CPAP o cirugía)
RIESGO MEDIO: Apto por 3 meses a renovar luego de ampliación (un criterio positivo)
Criterio C:
Historia de higiene de sueño sugiere SAS (ronquidos + pausas respiratorias + Epworth > 10)
( ) (X)
Circunferencia del cuello anormal.
77887
Observaciones / recomendaciones
Perímetro del Cuello 43 Perímetro de cintura 95 Perímetro de Cadera 105 ICC 0.9
SI NO SI NO
Limitación en fuerza y/o movilidad de extremidades (Mayor a 5
X Presencia de nistagmus X
Kg / fuerza cada mano)
Alteración presente del equilibrio X Anormalidad en movimientosoculares X
Anormalidad en la marcha con ojos cerrados. X Pupilasno CIRLA X
Alteración de la coordinación presente.(dedo nariz) X Anormalidad del Lenguaje X
Asimetria facial X Movimientos Involuntarios X
Detalle información:
5.- CONCLUSIÓN DE LA PRESENTE EVALUACIÓN
SI NO OBSERVADO
APTO PARA CONDUCCIÓN DE VEHICULOS X
6. COMENTARIOS:
NOTA AL PIE: La presente certificación tiene una validez igual a la señalada en CONCLUSION. La aparición de alguna enfermedad NUEVA durante
la duración de esta certificación invalida este permiso
ydeberá ser reevaluado medicamente antes de continuar trabajando sobre los 1.8 metros de
altura.
DIRECCIÓN GENERAL DE AUTORIZACIONES
EN TRANSPORTES
DIRECCIÓN DE CIRCULACIÓN VIAL
RECORD Nº 131881802022
DATOS DE SANCIONES
PERFIL PROFESIONAL
➢ MUNICIPALIDAD DE TORATA
6.- DISPONIBILIDAD