MINISTERIO DE SALUD

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

CENTRO NACIONAL DE SALUD PUBLICA

FICHA DE LABORATORIO PARA DIAGNÓSTICO Y CONTROL DE SÍFILIS

Nombre completo del paciente: NORMA GABRIELA QUISPE QUISPE

DIRESA/GERESA/DIRIS
EE.SS. DNI Fecha de Nacimiento Fecha de Solicitud

JUNIN C.S. CHILCA 99999999 20 / 10 / 2000 28 / 03 / 2023

X
GESTANTE ( ) SEMANA GESTACIONAL: 20 Puerpera ( ) Población de alto riesgo ( ), especifique:…............................................................

Adolescente ( ) Población general ( ) Otros, especifique:…...........................................................................................

Control Fecha de
Prueba de Inmunofluorescencia Indirecta FTA -ABS Dx. Marca
Calidad Lote vencimient Resultado
FTA - ABS IgM ( ) ( ) ( )
FTA - ABS IgG ( ) ( ) ( )
Prueba de Hemaglutinación en Placa
Prueba solicitada TPHA ( X ) ( ) ( )
Prueba Reagina Plasmática Rápida (RPR)

RPR Cualitativo ( X ) ( ) ( ) HUMAN 22009 24/08/30 RVO

RPR Cuantitativo (X ) ( ) ( ) HUMAN 22009 24/08/30 8 Dils
Otros Especificar: Pba. rápida: Marca: ____ Lote: ______ F.V.:_____ Resultado: RVO
Paciente recién diagnosticado con sífilis ( )
Motivo de solicitud
Control periódico de tratamiento ( )
SUERO LCR Otros(Especifique):
TIPO DE MUESTRA
x
OBTENCIÓN DE FECHA HORA
MUESTRA 28/03/23 10:00 hrs Firma y sello de personal que procesa Pba. Rápida
ENVÍO DE MUESTRA 29/03/23 08:00 hrs y
1er control ( ) 2do control ( ) 3er control ( ) Otros controles ( ) Firma y sello de personal que procesa Pba. RPR
Nro. De Control/FECHA / / / / / / Especifique: / / Firma
INDICACIONES: En las pruebas mencionadas una muestra lipémica, hemolizada o turbia, conlleva a resultados falsos positivos y/o falsos negativos.

Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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FICHA DE LABORATORIO PARA DIAGNÓSTICO Y CONTROL DE SÍFILIS

Nombre completo del paciente:

DIRESA/GERESA/DIRIS
EE.SS. DNI Fecha de Nacimiento Fecha de Solicitud

/ / / /
GESTANTE ( ) SEMANA GESTACIONAL: Puerpera ( ) Población de alto riesgo ( ), especifique:…............................................................
Adolescente ( ) Población general ( ) Otros, especifique:…...........................................................................................
Fecha de
Control
Prueba de Inmunofluorescencia Indirecta FTA -ABS Dx. Marca vencimient
Calidad
Lote o Resultado
FTA - ABS IgM ( ) ( ) ( )
FTA - ABS IgG ( ) ( ) ( )
Prueba solicitada Prueba de Hemaglutinación en Placa
TPHA ( ) ( ) ( )
Prueba Reagina Plasmática Rápida (RPR)
RPR Cualitativo ( ) ( ) ( )
RPR Cuantitativo ( ) ( ) ( )
Otros Especificar:
Paciente recién diagnosticado con sífilis ( )
Motivo de solicitud
Control periódico de tratamiento ( )
SUERO LCR Otros(Especifique):
TIPO DE MUESTRA

OBTENCIÓN DE FECHA HORA

MUESTRA
ENVÍO DE MUESTRA
1er control ( ) 2do control ( ) 3er control ( ) Otros controles ( )
Nro. De Control/FECHA / / / / / / Especifique: / / Firma
INDICACIONES: En las pruebas mencionadas una muestra lipémica, hemolizada, o turbia conlleva a resultados falsos positivos y/o falsos negativos.
Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………