MINISTERIO DE SALUD

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

CENTRO NACIONAL DE SALUD PUBLICA

FICHA DE LABORATORIO PARA DIAGNÓSTICO Y CONTROL DE SÍFILIS CONGÉNITA

DIRESA/GERESA/DIRIS JUNIN EE.SS: C.S. CHILCA Fecha de Solicitud:28 / 03 / 23

DNI Fecha de Nacimiento

Nombre completo de la NORMA NORMA QUISPE QUISPE 99999999 20 10 2000

/ /
Madre
Nombre completo del Niño CONTRERAS QUISPE RN 99999999 28 / 03 / 23
Prueba de Inmunofluorescencia Indirecta FTA - Control Fecha de
Dx. Marca Lote Resultado
ABS Calidad vencimiento
FTA - ABS IgM ( x ) ( ) ( )

Prueba solicitada
FTA - ABS IgG ( x ) ( ) ( )

Prueba Reagina Plasmática Rápida (RPR)

RPR Cualitativo ( X ) ( ) ( ) HUMAN 22009 24/08/30 RVO

X )
RPR Cuantitativo ( ( ) ( ) HUMAN 22009 24/08/30 16 Dils
Otros: Pba. rápida: Marca: ____ Lote: ______ F.V.:_____ Resultado: RVO
Paciente recién diagnosticado con sífilis ( )
Motivo de solicitud
Control periódico de tratamiento ( )

SUERO LCR Otros(Especifique):

TIPO DE MUESTRA
X
FECHA HORA
OBTENCIÓN DE MUESTRA 28/03/23 13:30 hrs Firma y sello de personal que procesa Pba. Rápida
ENVÍO DE MUESTRA 29/03/23 9:00 hrs y
Firma y sello de personal que procesa Pba. RPR
1er control ( ) 2do control ( ) 3er control ( ) Otros controles ( )
Nro. De Control/FECHA Firma

INDICACIONES: En las pruebas mencionadas una muestra lipémica, hemolizada o turbia, conlleva a resultados falsos positivos y/o falsos negativos.

Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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FICHA DE LABORATORIO PARA DIAGNÓSTICO Y CONTROL DE SÍFILIS CONGÉNITA

DIRESA/GERESA/DIRIS EE.SS: Fecha de Solicitud: / /
DNI Fecha de Nacimiento
Nombre completo de la
/ /
Madre
Nombre completo del Niño / /
Prueba de Inmunofluorescencia Indirecta FTA - Control Fecha de
Dx. Marca Lote Resultado
ABS Calidad vencimiento
FTA - ABS IgM ( ) ( ) ( )
Prueba solicitada FTA - ABS IgG ( ) ( ) ( )
Prueba Reagina Plasmática Rápida (RPR)
RPR Cualitativo ( ) ( ) ( )
RPR Cuantitativo ( ) ( ) ( )
Otros:
Paciente recién diagnosticado con sífilis ( )
Motivo de solicitud
Control periódico de tratamiento ( )

SUERO LCR Otros(Especifique):

TIPO DE MUESTRA

FECHA HORA
OBTENCIÓN DE MUESTRA
ENVÍO DE MUESTRA
1er control ( ) 2do control ( ) 3er control ( ) Otros controles ( )
Nro. De Control/FECHA Firma
INDICACIONES: En las pruebas mencionadas una muestra lipémica, hemolizada o turbia, conlleva a resultados falsos positivos y/o falsos negativos.

Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………