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DEPARTAMENTO DE SALUD OCUPACIONAL Deteccin de Sndrome de pnea del Sueo

FICHA DE DETECCIN DE S.A.S. (Conductores de maquinaria pesada, transporte de personal, transporte de materiales peligrosos) 1. FILIACIN Apellidos y Nombres Fecha: DNI F. Nacimiento: Sexo M ( ) F ( ) rea de trabajo: Tipo Licencia: Empresa # das trabajo: # das descanso Trabaja de noche Si ( ) No ( ) Aos que trabaja en dicho horario de trabajo _______________ aos 2. ANTECEDENTES PERSONALES pnea del sueo Si ( ) No ( ) ltimo control: HTA: Si ( ) No ( ) Medicacin: (riesgo >2) Fecha de ltima PSG: Antecedente de En mina: Si ( ) No ( ) Fuera de mina: Si ( ) No ( ) choque de vehculo: (si es NO, pase a seccin 4) (si es NO, pase a seccin 4) Detalle lo siguiente de los antecedentes del (los) choques (incidentes o accidentes):
Polisomnografa (PSG) realizada alguna vez: Si ( ) No ( ) SI Criterio 1: Se cabece y por ello le ocurri un accidente (incidente) con un vehculo (alguna vez) Criterio 2 (2 o ms es positivo)
Accidente ocurrido entre las 0 horas y las 7 de la maana o entre las 13 y 15 horas (tarde) No hubo evidencia de maniobra evasiva del chofer para evitar la colisin Colisin frontal del vehculo Vehculo que invadi el otro carril o se desvi sin causa aparente La unidad cay a un barranco, ro o choc contra un poste, puente, edificio u otra estructura esttica sin causa aparente Chofer viajaba solo en el vehculo Chofer no tena copiloto y cumpla o acababa de terminar una jornada larga de trabajo (ms de 8 horas)

NO

Clasificacin del (los) Choques o accidentes vehiculares del postulante (marque solo una categora) Accidente confirmado por Somnolencia (Criterio 1 positivo) Accidente con alta sospecha de somnolencia (Criterio 2 positivo) Accidente con escasa evidencia/ sospecha por somnolencia (solo 1 tem de Criterio 2) No se dispone de datos suficientes para clasificar el (los) incidentes Accidente no debido a somnolencia (informacin suficiente que descarta la somnolencia)

SI

NO

3. ANTEC. FAMILIAR DE PNEA DEL SUEO: Si ( ) No ( ) Indique: 4. ENTREVISTA AL PACIENTE: SI En los ltimos 5 aos, su pareja o esposa le ha comentado que ronca al dormir En los ltimos 5 aos, su pareja o esposa le ha comentado que hacer ruidos al respirar mientras duerme En los ltimos 5 aos, su pareja o esposa le ha comentado que deja de respirar cuando duerme (pausa respiratoria) Comparado con sus compaeros, usted siente que tiene ms sueo o
Declaro que las respuestas son ciertas segn mi leal saber y entender. En caso de ser requeridos, los resultados del examen mdico pueden ser revelados, en trminos generales, al Departamento de Salud Ocupacional de la compaa. Los resultados pueden ser enviados a mi mdico particular de ser considerado necesario.

NO

Firma del trabajador o postulante DNI: ______________________

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cansancio que ellos mientras trabaja Ha tenido algn accidente o incidente vehicular porque se cabece Ha tenido algn accidente o incidente vehicular considerado por falla humana Est recibiendo tratamiento para pnea del sueo con CPAP Se le ha realizado una PSG durante el sueo para descartarle un trastorno del sueo Total puntos (sumatoria) PUNTUACIN DE LA ESCALA DE EPWORTH (ESS) (Nunca=0, poca=1, moderada=2, alta=3) 5. EXMEN FSICO: Peso (kg): _________ Circunferencia de cuello: Talla (mts): _________ Varn (menor de 43,2 cm, es normal)
Normal: Si ( ) No ( )

IMC (Kg/m2): _________


(> 35 es de alto riesgo)

Mujer (menor de 40.6 cm, es normal)


Normal: Si ( ) No ( ) No ( )

P. Sistlica: _______ mm Hg P. Diastlica: ______ mm Hg HTA nueva Si ( ) Evaluacin de va area superior MALLAMPATI (marque con una X)

6. CONCLUSIN DE LA EVALUACIN SI Requiere PSG antes de certificar aptitud para conducir. (un criterio positivo)
Criterio A: Excesiva somnolencia determinada por ESS mayor de 15 o cabeceo presenciado durante la evaluacin (espera), antecedente de accidente por somnolencia o con alta sospecha por somnolencia Criterio B: Antecedentes de SAS sin control reciente o sin cumplimiento de tratamiento (con CPAP o ciruga)

NO

Apto por 3 meses a renovar luego de PSG (un criterio positivo)


Criterio C: Historia de higiene de sueo sugiere SAS (presencia de ronquidos, somnolencia excesiva durante la actividad, pausas respiratorias) Criterio D: Cumple con 2 o ms de los siguientes: IMC mayor o igual a 35 Hipertensin Arterial (nueva, no controlada con una sola medicacin) Circunferencia del cuello anormal Puntuacin de Epworth mayor de 10 y menor de 16 Antecedente de trastorno del sueo (diagnosticado) sin seguimiento ndice de pnea-hipopnea (AHI) mayor de 5 y menor de 30 Criterio E: Evaluacin de va area superior patolgico*
Declaro que las respuestas son ciertas segn mi leal saber y entender. En caso de ser requeridos, los resultados del examen mdico pueden ser revelados, en trminos generales, al Departamento de Salud Ocupacional de la compaa. Los resultados pueden ser enviados a mi mdico particular de ser considerado necesario.

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Apto con bajo riesgo de pnea del sueo (ningn criterio positivo) Nombre y Apellidos del Mdico N de Colegiatura

Observaciones/recomendaciones:

Declaro que las respuestas son ciertas segn mi leal saber y entender. En caso de ser requeridos, los resultados del examen mdico pueden ser revelados, en trminos generales, al Departamento de Salud Ocupacional de la compaa. Los resultados pueden ser enviados a mi mdico particular de ser considerado necesario.

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