CONFORMACIÓN DEL COE Y

BRIGADAS DE EMERGENCIAS
FECHA DE
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21-07-2020

Solicitud 01 19/04/2021
Fecha:
Ingreso No.
Nombre y Apellidos DIONICIO MURILLO
Cargo OFICIAL DE OBRA CIVIL
Área SST
Tiempo de Servicio Sexo: MASCULINO Edad: 35 AÑOS

EXPERIENCIA:
Grupos de socorro a los que ha pertenecido y/o brigadas de emergencias:

Empresa o Institución Ciudad Cargo Tiempo

N/A N/A N/A N/A

CAPACITACION:
Cursos que ha realizado en prevención y atención de emergencias:

Curso Intensidad horaria Entidad

N/A N/A N/A

DEPORTES:
Deportes que práctica con periodicidad y disciplina:
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BRIGADAS DE EMERGENCIAS
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Deportes practicados Intensidad por semana Tiempo de practica
N/A N/A N/A

CONFORMACION DE LA BRIGADA DE EMERGENCIAS:

Información requerida para la conformación de la brigada de emergencias:

¿Por qué desea pertenecer a la Brigada de Emergencias?

PORQUE TENGO LAS CAPACIDADES Y LIDERAZGO COMO GRUPO DE APOYO

DISTRIBUCION DE GRUPOS DE RESPUESTA:

Información requerida para la distribución de los grupos de respuesta de la brigada de
emergencias:

¿A qué grupo de respuesta de la brigada de emergencias le gustaría pertenecer?

Contra Incendios:X Primeros Auxilios: Búsqueda, Rescate y Evacuación:

¿Por qué? POR MANTENER LA CALMA EN CASOS DE EMERGENCIA Y TENER LIDERAZGO.

CONDICIONES DE SALUD:
Marque con una x si ha padecido alguna de las siguientes condiciones de salud, en caso
afirmativo explique cual:

Condición SI NO ¿De qué tipo?

Enfermedades Cardiacas X
Epilepsia X
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Asma, Asfixia X
Diabetes o problemas de azúcar X
Claustrofobia X
Hernias X
Alergias X
Problemas de columna X
Fractura o problemas de huesos X
Problemas musculares X
Usa algún tipo de prótesis X
Tiene alguna limitación física X

Tiene alguna restricción medica X

Esta tomando algún medicamento X

CONCEPTOS DE LA EMPRESA:
Espacio para validación de la información anterior y determinación de la asignación del
brigadista:

CARGO CONCEPTO Vo. Bo.

WALTER LANDAZURY
Jefe inmediato JEFE INMEDIATO.

Residente SISO ADRIANA MENDOZA INSPECTORA SST.

Comité de
Emergencias

DETERMINACION DE ASIGNACION:
La determinación de aceptación del trabajador como brigadista y la asignación al grupo de
respuesta de la brigada de emergencias depende de la evaluación de los datos suministrados
en el diligenciamiento del presente formato, del concepto del jefe inmediato, médico (Sólo si es
requerido o autorizado por las directivas de la empresa) y del Comité de Emergencias de la
empresa.

Aceptado X Aplazado Rechazado

Grupo asignado: GRUPO DE APOYO PARA CONTROL Y COMBATE DE INCENDIO
Observaciones:
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Firma brigadista Fecha: 19/04/2021

Solicitud 02 19/04/21
Fecha:
Ingreso No.
Nombre y Apellidos ANGEL NERY CASTRO
Cargo AUXIAR DE OBRA CIVIL
Área SST
Tiempo de Servicio Sexo: MASCULINO Edad: 44 AÑOS

EXPERIENCIA:
Grupos de socorro a los que ha pertenecido y/o brigadas de emergencias:
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11
21-07-2020
Empresa o Institución Ciudad Cargo Tiempo
N/A N/A N/A N/A

CAPACITACION:
Cursos que ha realizado en prevención y atención de emergencias:

Curso Intensidad horaria Entidad

N/A N/A N/A

DEPORTES:
Deportes que práctica con periodicidad y disciplina:

Deportes practicados Intensidad por semana Tiempo de practica

CICLISMO DIARIO 2 HORA

CONFORMACION DE LA BRIGADA DE EMERGENCIAS:

Información requerida para la conformación de la brigada de emergencias:

¿Por qué desea pertenecer a la Brigada de Emergencias?

PORQUE CUENTO CON EL CONOCIMIENTO Y QUIERO PERTENECER COMO GRUPO DE
APOYO EN CASO DE EMERGENCIA

DISTRIBUCION DE GRUPOS DE RESPUESTA:

Información requerida para la distribución de los grupos de respuesta de la brigada de
emergencias:
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BRIGADAS DE EMERGENCIAS
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11 ¿A
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qué grupo de respuesta de la brigada de emergencias le gustaría pertenecer?
Contra Incendios: X Primeros Auxilios: Búsqueda, Rescate y Evacuación:

¿Por qué? PARA OBTENER MAS ESPERIENCIA Y COLABORARA EN CASO DE INCENDIOS.

CONDICIONES DE SALUD:
Marque con una x si ha padecido alguna de las siguientes condiciones de salud, en caso
afirmativo explique cual:

Condición SI NO ¿De qué tipo?

Enfermedades Cardiacas X
Epilepsia X
Asma, Asfixia X
Diabetes o problemas de azúcar X
Claustrofobia X
Hernias X
Alergias X
Problemas de columna X
Fractura o problemas de huesos X
Problemas musculares X
Usa algún tipo de prótesis X
Tiene alguna limitación física X

Tiene alguna restricción medica X

Está tomando algún medicamento X

CONCEPTOS DE LA EMPRESA:
Espacio para validación de la información anterior y determinación de la asignación del
brigadista:

CARGO CONCEPTO Vo. Bo.

Jefe inmediato WALTER LANDAZURY JEFE INMEDIATO

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SISO INSPECTORA SST
ADRIANA MENDOZA

Comité de
Emergencias

DETERMINACION DE ASIGNACION:
La determinación de aceptación del trabajador como brigadista y la asignación al grupo de
respuesta de la brigada de emergencias depende de la evaluación de los datos suministrados
en el diligenciamiento del presente formato, del concepto del jefe inmediato, médico (Sólo si es
requerido o autorizado por las directivas de la empresa) y del Comité de Emergencias de la
empresa.

Aceptado X Aplazado Rechazado

Grupo asignado: BRIGADA CONTROL DE INCENDIO.
Observaciones:

Firma brigadista Fecha:

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21-07-2020

Solicitud 01 19/4/2021
Fecha:
Ingreso No.
Nombre y Apellidos WILLSON TENORIO
Cargo MAESTRO DE OBRA
Área SST
Sexo:
Tiempo de Servicio Edad: 33 AÑOS
MASCULINO

EXPERIENCIA:
Grupos de socorro a los que ha pertenecido y/o brigadas de emergencias:

Empresa o Institución Ciudad Cargo Tiempo

N/A N/A N/A N/A

CAPACITACION:
Cursos que ha realizado en prevención y atención de emergencias:

Curso Intensidad horaria Entidad

N/A N/A N/A

DEPORTES:
Deportes que práctica con periodicidad y disciplina:

Deportes practicados Intensidad por semana Tiempo de practica

N/A N/A N/A
 CONFORMACIÓN DEL COE Y
BRIGADAS DE EMERGENCIAS
FECHA DE
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21-07-2020

CONFORMACION DE LA BRIGADA DE EMERGENCIAS:

Información requerida para la conformación de la brigada de emergencias:

¿Por qué desea pertenecer a la Brigada de Emergencias?

PORQUE TENGO LAS CAPACIDADES Y LIDERAZGO COMO GRUPO DE APOYO

DISTRIBUCION DE GRUPOS DE RESPUESTA:

Información requerida para la distribución de los grupos de respuesta de la brigada de
emergencias:

¿A qué grupo de respuesta de la brigada de emergencias le gustaría pertenecer?

Contra Incendios: Primeros Auxilios: Búsqueda, Rescate y Evacuación: X

¿Por qué? BUSQUEDA,RESCATE Y EVACUACION

CONDICIONES DE SALUD:
Marque con una x si ha padecido alguna de las siguientes condiciones de salud, en caso
afirmativo explique cual:

Condición SI NO ¿De qué tipo?

Enfermedades Cardiacas X
Epilepsia X
Asma, Asfixia X
Diabetes o problemas de azúcar X
Claustrofobia X
Hernias X
Alergias X
Problemas de columna X
Fractura o problemas de huesos X
Problemas musculares X
Usa algún tipo de prótesis X
Tiene alguna limitación física X
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BRIGADAS DE EMERGENCIAS
FECHA DE
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11
21-07-2020
Tiene alguna restricción medica X
Esta tomando algún medicamento X

CONCEPTOS DE LA EMPRESA:
Espacio para validación de la información anterior y determinación de la asignación del
brigadista:

CARGO CONCEPTO Vo. Bo.

Jefe inmediato WALTER LANDAZURY JEFE INMEDIATO

ADRIANA MENDOZA
SISO INSPECTORA SST

Comité de
Emergencias

DETERMINACION DE ASIGNACION:

La determinación de aceptación del trabajador como brigadista y la asignación al grupo de

respuesta de la brigada de emergencias depende de la evaluación de los datos suministrados
en el diligenciamiento del presente formato, del concepto del jefe inmediato, médico (Sólo si es
requerido o autorizado por las directivas de la empresa) y del Comité de Emergencias de la
empresa.

Aceptado X Aplazado Rechazado

Grupo asignado: GRUPO DE BRIGADA BUSQUEDA RESCATE Y EVACUACION.
Observaciones:
 CONFORMACIÓN DEL COE Y
BRIGADAS DE EMERGENCIAS
FECHA DE
Pág. 11 de
F-GI-120 VERSION: 01 ACTUALIZACIÓN:
11
21-07-2020

Firma brigadista Fecha: 19/4/2021